Bilaga 5. Kartläggning av receptfria läkemedel: Konsumenters biverkningsrapporter Dnr 4.3.1-2014-104307 2015-05-22 Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax: +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: registrator@mpa.se
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...3 2. Bakgrund...3 2.1. Konsumenternas rapportering...3 2.2. Biverkningar av receptfria läkemedel...4 3. Syfte...5 4. Metod...5 5. Resultat...6 5.1. Inköpsställen för de rapporterade läkemedlen...6 5.2. Utvecklingen över tid i antalet rapporter...6 5.3. Typ av inrapporterade biverkningar...8 5.4. Misstänkta receptfria läkemedel...9 6. Slutsats...10 7. Referenser...10 Mallversion 2009-05-12 2(11)
1. Sammanfattning Under tidsperioden juni 2008 till och med december 2012 har allmänheten skickat in totalt 5 011biverkningsrapporter till Läkemedelsverket. Av dessa gäller 4 % (187) receptfria läkemedel som köpts utan recept. Tretton procent av dessa har bedömts som allvarliga. Huvuddelen av de rapporterade läkemedlen var köpta på apotek. Majoriteten av biverkningsrapporterna rörde kvinnor. I genomsnitt angavs 2,3 biverkningar per rapport och den vanligaste rapporterade biverkningen var besvär i magtarmkanalen (30 %). I 10 % av biverkningsrapporterna har konsumenten rapporterat sjukskrivning som följd av biverkningen. Eftersom antalet rapporter var få kan inga slutsatser dras om biverkningsmönster. 2. Bakgrund Som underlag för godkännande av ett läkemedel genomförs kliniska prövningar i en relativt liten skala under kontrollerade förhållanden. Efter godkännandet fortsätter data att samlas in om biverkningar. Dels behövs kunskap om förekomst och omfattning av redan identifierade biverkningar, dels behövs kunskap om eventuellt nya biverkningar. Ovanliga biverkningar kan först upptäckas efter att läkemedelet använts under en längre tid i större populationer. Biverkningsrapportering, från såväl vårdpersonal som konsumenter är därför av stor betydelse för fortsatt säkerhetsövervakning av såväl receptbelagda som receptfria godkända läkemedel. 2.1. Konsumenternas rapportering Traditionellt har endast hälso- och-sjukvårdpersonal rapporterat biverkningar. Konsumentrapportering infördes på 1960-talet först i Nya Zeeland, USA och Kanada. På 2000- talet började en del länder i Europa att samla in konsumenternas biverkningsrapporter. I Sverige inleddes konsumentrapportering 2008. Efter krav i nya EU lagstiftningar (Europaparlamentets och Rådets förordning (EU) nr 1235/2010 och direktiv 2012/84/EU), har numera samtliga europeiska länder skapat system där konsumenterna har möjligheten att rapportera in sina biverkningar. Enligt en EMA rapport från 2013, har antalet biverkningsrapporter mest ökat från konsumenter [1]. Allmänhetens biverkningsrapportering har diskuterats ur olika synvinklar och både positiva och negativa åsikter har framförts beträffande nyttan av denna rapportering. Det har bland annat framförts att det finns en risk för att patientens självrapportering inte ger en korrekt bild av sambandet mellan intag av läkemedel och en uppkommen upplevd biverkning [2, 3]. Konsumenternas rapportering av upplevda biverkningar utgör både ett komplement till professionens rapportering samt ett värdefullt bidrag till den samlade biverkningsrapporteringen. Konsumentrapportering kan bidra till signalspaning och identifiering av en del allvarliga tidigare okända biverkningar [4-6]. Det finns studier som bl.a. har visat att konsumenternas rapporter återspeglar en noggrannare beskrivning av de symtom som personen i fråga upplever än vad som återges av sjukvården samt att de rapporterar andra typer av biverkningar och även uppgifter om återhämtning [7, Mallversion 2009-05-12 3(11)
8]. Andra positiva aspekter är att allmänheten kan rapportera en biverkning utan att belasta sjukvården, speciellt vad gäller lindrigare symtom eller när det gäller användning av receptfria läkemedel. Konsumentrapportering är ett verktyg för att få in biverkningar om receptfria läkemedel som oftast inte rapporteras in av professionen. Det är väl känt att sjukvårdens personal av olika skäl bl.a. tidsbrist inte rapporterar alla biverkningar som kommer till deras kännedom [9, 10]. Likväl som för professionens biverkningsrapportering, är det okänt hur stor del av alla biverkningar som inte rapporteras in av konsumenter. Det finns även studier där man studerat patienternas åsikter och erfarenheter om rapportering av biverkningar [11, 12]. Bland annat har gjorts en kvalitativ studie för att studera hur patienter identifierar sina biverkningar [13]. En annan studie har visat att motivationen för rapportering är relaterad till svårighetsgraden av den upplevda biverkningen och konsumenternas behov av att dela erfarenheten. Konsumenten rapporterar på grund av oro över den uppkomna biverkningen eller för att den inte fanns med i läkemedlens produktinformation [14]. Internationellt har det studerats och diskuterats fördelar och brister avseende patienternas möjlighet att rapportera biverkningar [15, 16]. Uppföljning och utvärdering av läkemedelsanvändning har traditionellt i första hand berört läkemedel som förskrivs inom hälso- och sjukvården. 2.2. Biverkningar av receptfria läkemedel Under de senaste åren har det blivit vanligare i många länder inklusive Sverige att flera tidigare receptbelagda läkemedel har blivit receptfria [17]. Beslutet om receptfriheten fattas i de flesta fall på nationell nivå i respektive land. Receptfria läkemedel är lättare tillgängliga än receptbelagda. I Sverige, ökade tillgången till receptfria läkemedel ytterligare 2009 då apoteksmarknaden omreglerades, vilket ledde till att vissa receptfria läkemedel fick säljas i vanliga butiker utanför apotek. Receptfria läkemedel utgör en viktig del av behandlingen av lindrigare åkommor och kan innebära positiva hälsoeffekter i samhället genom lindring av befolkningens åkommor utan att behöva anlita sjukvården [18]. I och med att konsumenten själv i de flesta fall ställer diagnos och tar beslut om behandlingen är det viktigt att dessa läkemedel används på rätt sätt och att eventuella biverkningar rapporteras in. Det är oklart i vilken utsträckning användning av receptfria läkemedel leder till biverkningar och hur stor andel av dessa biverkningar som beror på felaktig användning av dessa läkemedel. Av denna anledning är det av värde att göra en kartläggning av biverkningsrapporter med fokus på receptfria läkemedel. Mallversion 2009-05-12 4(11)
3. Syfte Syftet är att kartlägga konsumenters rapporter om misstänkta biverkningar av receptfria läkemedel som har inkommit till Läkemedelsverket från juni 2008 till och med december 2012 för att kunna få svar på följande frågor: Hur ofta har allmänheten rapporterat? Vad är könfördelning och åldersfördelning på personerna som rapporterade? Hur stor andel av dessa biverkningsrapporter bedömdes som allvarliga? Vilka läkemedel och vilka biverkningar rapporterades? Hade dessa biverkningar någon inverkan på vardagen? Vilka negativa förlopp rapporterades? 4. Metod Kartläggning av biverkningsrapporter för receptfria läkemedel gjordes via insamling av biverkningar som rapporterades till Läkemedelsverket under juni 2008 december 2012. Vid rapportering av en misstänkt biverkning, ombeds konsumenter att med egna ord beskriva vilka biverkningar som hon/han har fått och vilka läkemedel som misstänkts (ett eller flera). För varje misstänkt läkemedel anges vilket eller vilka biverkningar man fått. Den information som efterfrågas på blanketten är: Konsumentens kön och ålder Biverkning Om biverkning försvunnit vid utsättning Om biverkningen haft inverkan på vardagen Eventuella händelseförlopp som blev följden av biverkningen med följande möjliga alternativ: sjukskrivning, sjukhusvistelse, förlängd sjukhusvistelse, intensiv vård, livshotande reaktioner, missbildning och dödsfall Vilket/a läkemedel som misstänks ha orsakat biverkningen; namn, styrka, dosering, indikation samt behandlingslängden Inköpsstället och om det rapporterade läkemedel var receptförskrivet eller köptes receptfritt Övriga läkemedel Konsumenternas biverkningsrapporter granskas, bedöms och kodas av Läkemedelsverket varefter data matas in i biverkningsdatabasen. Det görs även en allvarlighetsbedömning av inkomna rapporter. Utgångspunkten är de biverkningar som rapporteras och det händelseförlopp de leder till. För att en rapport eller biverkning ska klassas som allvarlig ska den orsakat sjukhusinläggning eller förlängd sådan, bestående men, missbildning, dödsfall eller en allvarlig medicinsk händelse. Mallversion 2009-05-12 5(11)
Ur Läkemedelsverkets förteckning över alla godkända läkemedel i december 2012 sorterades aktuella receptfria substanser fram. Det fanns 224 aktiva substanser som ingick i receptfria läkemedel under 2012. Det kan finnas flera produkter som innehåller dessa substanser varav en del, i viss styrkor eller förpackningsstorlek, tillhandahålls endast på recept. I biverkningsdatabasen genomfördes en sökning på alla inkomna rapporter under tidsperioden 10 juni 2008 till och med 2012 där något av dessa receptfria läkemedel rapporterats som misstänkt läkemedel. Endast rapporter gällande receptfria läkemedel som köptes utan recept inkluderades. Alla data som använts i studien har levererats till projektledningen i avidentifierad form. Data presenterades antingen i form av den aktiva substansen för respektive receptfria läkemedel eller i form av läkemedelsgrupp baserad på ATC kod (Anatomic Therapeutic Chemical classification system som används av WHO). 5. Resultat Totalt har 5 011 rapporter om misstänkta läkemedelsbiverkningar inkommit från konsumenter till Läkemedelsverket under tidsperioden juni 2008 till och med december 2012 varav 146 av dessa rapporter rör receptfria läkemedel som köptes på recept. I ytterligare 39 rapporter anger personen som fått biverkning att hon inte vet om det misstänkta receptfria läkemedlet var förskrivet på recept eller om det köptes receptfritt. Resterande 187 biverkningsrapporter gäller receptfria läkemedel som köptes utan recept. I denna studie inkluderades endast de sistnämnda, det vill säga biverkningsrapporter rörande läkemedel som köptes utan recept, vilka utgör 4 % av alla inkomna biverkningsrapporter under studieperioden. I de 187 biverkningsrapporterna har 190 läkemedel rapporterats vars användning, enligt konsumenterna har gett upphov till 431 symtom/biverkningar. I genomsnitt har 2,3 symtom/biverkningar angetts per rapport (431/187). I de flesta rapporter, har konsumenten angivit endast ett läkemedel som misstänkt läkemedel. 5.1. Inköpsställen för de rapporterade läkemedlen Majoriteten, 96 %, av de receptfria läkemedel som misstänktes ha gett upphov till biverkningar, uppgavs ha köpts på apotek. Ett läkemedel köptes via internet, 3 köptes i annan butik och 4 läkemedel köptes på hälsobutiker. 5.2. Utvecklingen över tid i antalet rapporter Som framgår av Figur 1 har antalet biverkningsrapporter från allmänheten som gäller receptfria läkemedel ökat från 32 till 69 rapporter per år under denna tidsperiod. Den andel rapporter som bedömdes som allvarliga har också ökat. Den totala försäljningen för receptfria läkemedel har ökat marginellt under tidsperioden 2010 2012. Summan av försäljningsvärdet för receptfria läkemedel totalt räknad i AUP inklusive moms har ökat med 7 % från 2010 till Mallversion 2009-05-12 6(11)
och med 2012. Ökningen av antalet försålda receptfria förpackningar totalt under motsvarande period är 6 % medan försäljningen totalt beräknad i DDD har ökat med 2 %[19]. Antal rapporter Antal rapporter 80 70 60 50 40 30 20 10 0 69 44 32 27 10 7 2 4 2009 2010 2011 2012 Rapporter som bedömdes som allvarliga Figur 1. Totalt antal inkomna biverkningsrapporter till Läkemedelsverket från konsumenter/allmänheten. 76 % av biverkningsrapporter avseende receptfria läkemedel gäller kvinnors användning av receptfria läkemedel. De flesta biverkningsrapporter som bedömdes som allvarliga rör kvinnor. De flesta inkomna biverkningsrapporter rör åldersgruppen 31 50 år (se Tabell 1). Antalet biverkningsrapporter var lägst i åldersgruppen 65 80 år och för barn. Tabell 1. Åldersfördelningen för inkomna biverkningsrapporter avseende receptfria läkemedel, 2008 2012. Åldersgrupp Inkomna rapporter Allvarliga 0 17 20 1 18 30 48 8 31 50 72 7 51 64 33 7 65 80 14 1 81 och äldre Totalt 187 24 Mallversion 2009-05-12 7(11)
5.3. Typ av inrapporterade biverkningar Flest rapporterade symtom/biverkning gäller mag-tarmkanalen, cirka 30 %. Allmänna symtom och fynd, hudbiverkningar utgör var för sig cirka 14 % av alla rapporterade biverkningar (Tabell 2). Allergiska reaktioner ingår i kategorin allmänna symtom och fynd. Neurologiska biverkningar som t.ex. huvudvärk är också bland symtom som rapporterades i stort antal. Däremot är det endast en rapport som rör biverkningar med påverkan på blod. Tabell 2. Rapporterade biverkningar som angavs vid användning av receptfria läkemedel. Biverkning gällande Antal rapporterade Mag-tarmkanalen 127 Huden 60 Allmänna symtom och fynd 60 Neurologiska funktioner 51 Luftvägarna 35 Psykiska funktioner 25 Muskler och skelett 15 Ögonen 10 Kvinnliga reproduktionsorgan 8 Hjärtat 7 Undersökningar 6 Immunsystemet 6 Cirkulationsorganen 6 Infektioner 4 Urinvägarna 4 Metabolism 3 Öronbiverkningar 2 Blodorganen 1 Skador, förgiftningar och komplikationer 1 Totalt 431 Totalt anger konsumenterna i cirka hälften (90/187) av rapporterna att biverkningarna försvårat eller omöjliggjort vardagliga sysslor. Mallversion 2009-05-12 8(11)
5.4. Misstänkta receptfria läkemedel Som framgår av Tabell 3, anges i de 187 rapporterna totalt 190 misstänkta läkemedel. Tabell 3. Rapporterade läkemedelsgrupper Rapporterade läkemedelsgrupper, ATC grupp Antal rapporterade läkemedel R- Andningsorgan 90 M- Rörelseaparaten 27 A-Matsmältningsorgan och ämnesomsättning 17 N- Nervsystemet 16 G- Urin-och könsorganen samt könhormoner 15 D- Hudpreparat 14 P- Antiparasitära, insektdödande och repellerande medel 5 C-Hjärta och kretslopp 2 B- Blod och blodbildande organ 2 S- Ögon och öron 2 Totalt 190 Läkemedel som tillhör ATC koderna R, M, A, N, G och D står för 94 % av rapporterade läkemedelsgrupper. Flera receptfria läkemedel ingår i ATC gruppen R (andningsorganen) bland annat receptfria läkemedel mot hosta, allergiska besvär och nässprayer mot förkylning och allergiska reaktioner. I den här gruppen är det noskapin och nässprayen xylometazolin som rapporterades mest (Tabell 4). Icke steroida antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, är de receptfria läkemedel som ingår i ATC gruppen M (rörelseaparaten). Som framgår av Tabell 4 är ibuprofen det läkemedel som rapporterades mest i denna grupp, 13 gånger varav 5 rapporter bedömdes som allvarliga. Därefter är det diklofenak som rapporterades i störst antal. Receptfria läkemedel som tillhör ATC gruppen A (matsmältningsorgan och ämnesomsättning) består av många läkemedel med olika användningsområde bland annat läkemedel mot sura uppstötningar och även förstoppning. Resultatet visar att enskilda läkemedel inom denna ATC grupp har rapporterats enstaka gånger, inte fler än 4 rapporter var. Inom ATC gruppen N (nervsystemet) har paracetamol rapporterats 6 gånger varav 2 bedömdes som allvarliga. Mallversion 2009-05-12 9(11)
De rapporterade receptfria läkemedel som ingår i ATC gruppen G (urin-och könsorganen) består av framför allt läkemedel mot klimakteriet och torra slemhinnor samt premenstruellt syndrom (PMS besvär). Receptfria läkemedel inom ATC gruppen D (hudpreparat) består av fler rapporterade läkemedel som var och en rapporterades enstaka gånger. Tabell 4. Rapporterade receptfria läkemedel. läkemedelssubstanser Antal Allvarliga noskapin 46 5 Ibuprofen 13 5 xylometazolin 11 2 estriol 8 0 diklofenak 6 1 paracetamol 6 2 övriga medel för gynekologiskt bruk 6 2 dimenhydrinat 6 0 cetirizin 6 0 benzydamin 5 0 övriga rapporterades < 5 gånger 77 7 Totalt 190 24 Under denna period har varken dödsfall eller missbildning i samband med användning av receptfria läkemedel rapporterats av allmänheten. I 10 % av biverkningsrapporter har konsumenten rapporterat sjukskrivning som följd av biverkning orsakade av läkemedel inköpta utan recept. I cirka tre fjärdedelar av rapporter angavs inget händelseförlopp. 6. Slutsats Eftersom antalet rapporter var få så är det svårt att dra slutsatser om biverkningsmönster. 7. Referenser 1. Annual report om EudraVigilance for the European Parliament, the Council and the Commission. 2014. 2. Mitchell, A.S., et al., Patients as a direct source of information on adverse drug reactions. BMJ, 1988. 297(6653): p. 891-3. 3. van Grootheest, K., L. de Graaf, and L.T. de Jong-van den Berg, Consumer adverse drug reaction reporting: a new step in pharmacovigilance? Drug Saf, 2003. 26(4): p. 211-7. 4. van Hunsel, F., et al., Experiences with adverse drug reaction reporting by patients: an 11- country survey. Drug Saf. 35(1): p. 45-60. 5. van Hunsel, F., et al., The proportion of patient reports of suspected ADRs to signal detection in the Netherlands: case-control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 20(3): p. 286-91. Mallversion 2009-05-12 10(11)
6. Hazell, L., et al., How do patients contribute to signal detection? : A retrospective analysis of spontaneous reporting of adverse drug reactions in the UK's Yellow Card Scheme. Drug Saf. 36(3): p. 199-206. 7. de Langen, J., et al., Adverse drug reaction reporting by patients in the Netherlands: three years of experience. Drug Saf, 2008. 31(6): p. 515-24. 8. McLernon, D.J., et al., Adverse drug reaction reporting in the UK: a retrospective observational comparison of yellow card reports submitted by patients and healthcare professionals. Drug Saf. 33(9): p. 775-88. 9. Fernandopulle, R.B.M. and K. Weerasuriya, What Can Consumer Adverse Drug Reaction Reporting Add to Existing Health Professional-Based Systems? Focus on the Developing World. Drug Safety, 2003. 26(4): p. 219-225. 10. Hazell, L. and S.A. Shakir, Under-reporting of adverse drug reactions : a systematic review. Drug Saf, 2006. 29(5): p. 385-96. 11. McLernon, D.J., et al., Patient views and experiences of making adverse drug reaction reports to the Yellow Card Scheme in the UK. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 20(5): p. 523-31. 12. Lorimer, S., A. Cox, and N.J. Langford, A patient's perspective: the impact of adverse drug reactions on patients and their views on reporting. J Clin Pharm Ther. 37(2): p. 148-52. 13. Krska, J., et al., How patient reporters identify adverse drug reactions: a qualitative study of reporting via the UK Yellow Card Scheme. Drug Saf. 34(5): p. 429-36. 14. van Hunsel, F., et al., Motives for reporting adverse drug reactions by patient-reporters in the Netherlands. Eur J Clin Pharmacol. 66(11): p. 1143-50. 15. Blenkinsopp, A., et al., Patient reporting of suspected adverse drug reactions: a review of published literature and international experience. Br J Clin Pharmacol, 2007. 63(2): p. 148-56. 16. Inch, J., M.C. Watson, and S. Anakwe-Umeh, Patient versus healthcare professional spontaneous adverse drug reaction reporting: a systematic review. Drug Saf. 35(10): p. 807-18. 17. Bond, C. and P. Hannaford, Issues related to monitoring the safety of over-the-counter (OTC) medicines. Drug Saf, 2003. 26(15): p. 1065-74. 18. Svensson Marianne, A.A., Värdet av receptfria läkemedel-ett hälsoekonomiskt perspektiv, in IHE e-rapport 2008:1. 2008. 19. Renberg, T., Nationell läkemedelsstatistik. 2013, ehälsomyndigheten. Mallversion 2009-05-12 11(11)