Hjälpmedel. - prioriteringar och individuella behov

Hjälpmedel - prioriteringar och individuella behov

Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2006 Författare: Greger Olsson, hjälpmedelsstrateg, Hjälpmedelsverksamheten, Umeå Ansvarig handläggare: Peter Lorentzon Ansvarig informatör: Ulla-Jane Saxberger URN:NBN:se:hi-2006-06351-pdf Best nr: 06351-pdf Publikationen är utgiven endast i elektronisk form och kan hämtas i pdf-format på HIs webbplats, www.hi.se/publicerat. Den kan också beställas i alternativa format från HI.

Hjälpmedel prioriteringar och individuella behov Greger Olsson Hjälpmedelsinstitutet

Förord Det pågår på många håll en diskussion om utvecklingen inom hjälpmedelsområdet. För att stimulera denna diskussion har HI vidtalat Greger Olsson, hjälpmedelsstrateg i Västerbottens läns landsting, att ta fram ett material som beskriver och analyserar denna utveckling. Resultatet har blivit rapporten Hjälpmedel prioriteringar och individuella behov. Rapporten inleds med en beskrivning av hur efterfrågan på hjälpmedel ökat och faktorerna bakom detta. Därefter redogörs för riksdagens beslut om prioritering inom hälso- och sjukvården och användning av hjälpmedel relateras till de olika prioriteringsgrupperna liksom till de olika begrepp som prioriteringsbesluten använder; hälsa, livskvalitet, behov och nytta. Hjälpmedel behandlas sedan som en del av rehabilitering och omvårdnad och begreppet egenansvar diskuteras. I ett avslutande diskussionsavsnitt presenteras två olika aspekter av hjälpmedelsbehov och hur hjälpmedel bör ses i folkhälsoperspektiv. Det avslutas med en diskussion om prioritering av hjälpmedel. Författaren sammanfattar själv att syftet med dokumentet är att aktualisera frågeställningar om hjälpmedelsverksamhetens roll i hälso- och sjukvården. Vad innebär det t.ex. för hjälpmedelsområdet om vi följer beslutade prioriteringsprinciper och honnörsorden hjälpmedel efter individuellt behov? Finns det behov av omprioriteringar inom hälso- och sjukvården? Med tanke på den utveckling som finns inom hjälpmedelsområdet är det hög tid att öppet diskutera hur vi ska hantera framtiden. Det är vår förhoppning av rapporten ska stimulera den diskussion om hjälpmedelsverksamheten som pågår runt om i landet. Stockholm, november 2006 HJÄLPMEDELSINSTITUTET Susann Forsberg Avdelningschef

Innehåll Förord 2 Syfte 4 Bakgrund Volymutveckling Krav-/efterfrågeutveckling Ekonomiutveckling Utvecklingstendenser 4 4 5 9 9 Prioritering generellt Riksdagsbeslutet etisk plattform och prioriteringsgrupper Prioritering begrepp 9 9 12 Hälsa, livskvalitet, behov och nytta Hälsa Livskvalitet Behov Nytta 13 13 13 14 15 Rehabilitering Rehabilitering och prioritering Rehabilitering och hjälpmedel _Toc150743128 Omvårdnad 16 16 16 17 Egenansvar 17 Diskussion Hjälpmedelsbehov Folkhälsoperspektiv Hjälpmedelsprioritering 18 18 21 22 Sammanfattning 24 Referenser 26 3

Syfte Inom hälso- och sjukvården diskuteras ofta prioriteringar och att insatser som t.ex. hjälpmedel ska ges efter individuella behov. Kopplingen till dessa styrparametrar är dock inte så tydlig när det i praktiken kommer till reella beslut. Syftet med rapporten är att belysa vad det finns för faktorer att ta hänsyn till i prioriteringsfrågor inom hjälpmedelsområdet. Ett annat syfte är att stimulera till en diskussion om vad det skulle betyda i praktiken om man följer prioriteringsbeslut och prioriteringsprogram samt att stimulera till en diskussion om hur man ska värdera uttrycken behov och nytta inom hjälpmedelsområdet. Bakgrund Volymutveckling Det har under de senaste tio åren skett en ständig ökning av efterfrågan på hjälpmedel inom alla hjälpmedelsområden. Ökningen har ibland varit mer och ibland något mindre. Trenden med en uppåtgående volymutveckling har dock varit stabil. Som en följd av detta har även sjukvårdshuvudmännens kostnader inom hjälpmedelsområdet ökat. Det finns inga tecken som pekar på att utvecklingen kring hjälpmedel kommer att förändras. Behoven och kraven kommer att fortsätta att stiga. Då resurserna är begränsade är frågan hur det offentliga systemet ska möta denna utveckling. Alternativen kan grovt delas in i att minska utbudet eller att öka tillgången till resurser. Effektivisering av hjälpmedelsverksamheterna har pågått ett antal år och kommer fortsättningsvis inte att räcka till. Hjälpmedelsstatistik 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Antal hjälpmedel hos brukare Antal förskrivna hjälpmedel/år Källa: Hjälpmedelsverksamheten Västerbotten 4

Generellt har volymerna inom Hjälpmedelscentralens verksamhet i Västerbotten ökat med drygt 30 % under senaste tioårsperioden. Kostnaderna för hjälpmedel har under samma period stigit med i stort sett samma procentandel. Om man tar hänsyn till penningvärdesförändringen är kostnadsökningen cirka 22 %. De senaste tre åren har volymen ökat 4,8 % medan kostnaderna stigit med 4,4 %. Krav-/efterfrågeutveckling Vad har hänt i samhället i övrigt under samma tid? Vårdtider och vårdplatser på sjukhusen i landet har minskat. Nedgången var starkare under 90-talet men fortfarande syns en viss minskning. Samtidigt har produktionen av operationer och läkarbesök ökat eller hållit sig på ungefär samma nivå. Fler personer besöker hälso- och sjukvården och får en insats polikliniskt eller med en kortare vårdtid. Mer av rehabiliteringsarbetet ska ske i hemmiljön. Rehabiliteringspersonal i form av arbetsterapeuter och sjukgymnaster har blivit fler och gjort att nätverket kring personer med funktionshinder blivit tätare. Det är nyckeltal som alla medverkar till att efterfrågan på hjälpmedel ökar. Medelvårdtid i dagar 40,0 30,0 20,0 Långtids- sjukvård 10,0 0,0 1995 1997 1999 2001 2003 Medelvårdtid i dagar 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 M edicinsk ko rttidsvård Kirurgisk ko rttidsvård So matisk ko rttidsvård 1985 1992 1996 1998 2000 2002 5

Vårdplatser i Sverige 14 0 0 0 12 0 0 0 10 0 0 0 8 000 6 000 4 000 2 000 0 M edicinsk ko rttidsvård Kirurgisk ko rttidsvård Långtidssjukvård 1994 1 996 1998 2000 2002 Operationer på patienter som skrivits ut från sluten vård 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 1987 1992 1996 199 9 2001 2003 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1992 1994 Läkarbesök (i tusental) 1996 1998 2000 2002 2004 to talt o ffentlig o ch privat vård Landstingsanställd personal (årsarbetare) 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1994 1996 1999 2002 2004 A rbetsterapeuter Sjukgymnaster Källor: Socialstyrelsen: Statistik om hälso- och sjukvårdens verksamhet Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok Sveriges Kommuner och Landsting: Statistik om hälso- och sjukvård 6

Antalet personer över 65 år har blivit fler. Äldre personer och personer med funktionsnedsättningar lever ett mer aktivt liv idag. Man reser, deltar i olika aktiviteter, kurser, läger m.m. Det ställer större krav på de hjälpmedel som man använder. Till detta kommer åldersutvecklingen i samhället där vi får fler och fler äldre personer i befolkningen. De som räknas till äldre-äldre ökar successivt i antal. Ju högre upp vi kommer i åldrarna ökar antalet med demens, stroke, tumörsjukdomar osv. Dessa personer kräver mer av vård, omvårdnad och hjälpmedel. Drygt 70 % av de hjälpmedel som förskrivs varje år går till brukare som är äldre än 65 år. Bryter man ut gruppen 80 år och äldre så går cirka 45 % av hjälpmedlen till dessa. Kostnadsmässigt står den äldsta gruppen för cirka 24 % av kostnaderna och de mellan 65-79 år för 23 %. I studier i Göteborg (Dahlin-Ivanoff och Sonn) konstaterade man att av boende i ordinärt boende använde 46 % av 76-åringarna något hjälpmedel. Av 85-åringarna var det 74 % och av 90-åringarna 92 % som använde hjälpmedel. Åldersfördelning i % 25 20 15 10 5 > 85 år 75-84 år 65-74 år 0 1970 1981 1990 2000 2010 2015 2020 Förskrivning av hjälpmedel per åldersintervall (i %) 50 45 40 35 30 25 20 15 2001 2002 2003 2004 2005 > 80 år 65-79 år Källa: SCB, Befolkningsstatistik Källa: Hjälpmedelsverksamheten i Västerbotten Till detta kommer också en allmänt ökad kravnivå i samhället i stort. Man vill ha bra fungerande produkter där design och utseende får allt större betydelse. Det slår även igenom på hjälpmedelsområdet. Den tekniska utvecklingen har gett möjligheter att använda hjälpmedel till fler olika använd 7

ningsområden. Den har även gett fler personer med olika funktionsnedsättningar möjlighet att använda hjälpmedel. Kommunerna har under de senaste åren börjat minska sina platser för särskilt boende. Fler personer bor kvar i sina egna boenden och får stöd med hjälp av hemtjänst. Här finns en utveckling där personalen inom hemtjänsten blir mer medvetna och ställer högre krav på att deras arbetsmiljö ska vara väl fungerande för att man ska undvika arbetsskador. Särskilda boendeplatser i Sverige 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0 1998 2000 2001 2002 2003 2004 Personer över 65 år m hemtjänst 140 000 130 000 120 000 110 0 0 0 100 000 2000 2001 2002 2003 2004 Källa: Sveriges kommuner och Landsting, Aktuellt om äldreomsorgen Sammantaget bidrar alla de ovan uppräknade trenderna till krav på ökad tillgång till hjälpmedel. 8

Ekonomiutveckling Den dominerande frågan inom landsting och kommuner är hur man ska klara verksamheten med de ekonomiska resurser som står till buds. Tillgången till ekonomiska resurser räcker inte till för den ökande efterfrågan som finns på hälso- och sjukvård. Trots effektiviseringar, skattehöjningar och andra åtgärder så har man svårt att få nollresultat i sina bokslut. Många olika verksamheter växer och utvecklas och konkurrerar om de resurser som finns inom det offentliga systemet. Situationen med begränsade resurser är även den stabil och gör prioritering av insatserna inom hälso- och sjukvården nödvändig. Utvecklingstendenser En utveckling med ökad efterfrågan på hjälpmedel samt begränsade resurser gör det nödvändigt att, som i övriga hälso- och sjukvården, prioritera. En viktig uppgift blir därför att skapa ett bra underlag för prioriteringsdiskussioner om hjälpmedel. Hur ska ett sådant underlag se ut? Vilka frågor är viktiga att ställa och besvara såväl på samhällsnivå som på individnivå? Är resursfördelningen mellan hjälpmedelsområdet och övriga delar inom hälso- och sjukvården på en korrekt nivå? Prioritering generellt Riksdagsbeslutet etisk plattform och prioriteringsgrupper Riksdagsbeslutet kring prioriteringar inom hälso- och sjukvården består av en etisk plattform och fyra prioriteringsgrupper. Den etiska plattformen grundas på tre etiska principer: Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst och där man inte gör sig hörd. Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder. Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Konkret innebär det att svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården av de svåra sjukdomarna kostar mycket mer. Det är oförenligt med de etiska principerna att låta en människas behov stå tillbaka på grund av t.ex. hans/ hennes ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska förhållanden. Människo 9

värdesprincipen ger inget underlag för någon prioritering inom sig. Däremot ska patientens förmåga att dra nytta av behandlingen vägas in i bedömningen. Behovs-/solidaritetsprincipen utgår från att de med mindre behov, av solidaritet, ska avstå resurser till de med större behov. Dessutom anger principen en skyldighet att särskilt beakta behoven hos de svagaste (de som inte själva förmår att göra sig hörda). Resursfördelning inom hälso- och sjukvården har behov som utgångspunkt. Kostnadseffektivitetsprincipen anger att hälso- och sjukvården har ett ansvar att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt. Detta utan att vårdens grundläggande uppgifter, förbättrad hälsa och/eller höjd livskvalitet åsidosätts. I principen finns en etisk dimension. Eftersom tillgängliga resurser i varje given situation alltid är begränsade så är det inte etiskt försvarbart att slösa. Varje fördelning eller nyttjande av resurser som inte sker effektivt innebär att resurser undandras från att tillgodose ytterligare behov. Hushållning med knappa resurser är den gemensamma utgångspunkten mellan den etiska plattformen och god ekonomi. Utifrån de etiska riktlinjerna har man därefter lagt fast riktlinjer för prioriteringar som delats in i fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad: Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ (lindrande) vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Prioriteringsutredningen uttryckte i sitt slutbetänkande att behovstäckningen skulle vara högre i de högsta prioriteringsgrupperna och lägre i de lägsta prioriteringsgrupperna. Hur hög behovstäckningen skulle vara i den enskilda prioriteringsgruppen var en fråga som ytterst skulle avgöras utifrån vilka resurser som hälso- och sjukvården förfogade över. 10

Livshotande tillstånd bryter all turordning och måste tas om hand omgående. I prioriteringsgrupp I ingår också svåra kroniska sjukdomar, som ofta är livslånga och där vårdens uppgift inte blir att bota utan att lindra. Vården måste dock vara både ändamålsenlig och meningsfull. Patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgivningen är svaga i den meningen att de tillfälligt eller varaktigt är ur stånd att uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människovärdig tillvaro. Det kan exempelvis vara människor som är medvetslösa, dementa, utvecklingsstörda eller som drab bats av talsvårigheter. Även barn kan räknas hit. I prioriteringsgrupp II ingår rehabilitering enligt det som stadgas i HSL 3b dvs. - habilitering och rehabilitering vid till exempel syncentraler, hörcentraler eller särskilda kunskapscentra - hjälpmedel för funktionshindrade - tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade Prioriteringsgrupp III innehåller hela vardagssjukvården liksom vård av kroniska sjukdomar som antingen är mindre allvarliga eller är i sådana skeden att de inte betraktas som högst prioriterade. Vård i prioriteringsgrupp IV ska i princip inte finansieras med offentliga medel. Den etiska plattformen och riksdagens riktlinjer är grunden för öppna prioriteringar. Ställningstaganden om val och inriktning av olika verksamheter eller insatser ska grundas på väl kända beslut och ge möjligheter till offentlig insyn och offentlig debatt. Hälso- och sjukvården måste kunna visa hur resurserna används i förhållande till behoven hos olika grupper och vilken nytta de gör. Befolkningen, som finansierar vården, och patienterna, som kanske inte fullt ut får sina förväntningar uppfyllda, måste ha möjlighet att förstå resonemangen bakom. Dilemman som ska hanteras i prioriteringssituationen är bl.a. - att rädda liv i förhållande till att öka livskvaliteten - att hjälpa många med något i förhållande till att hjälpa få med mycket - att tillgodose mindre allvarligt sjukas behov i förhållande till att tillgodose stora tidskrävande, komplexa behov - evidensproblemet - hur vet vi att behandlingen ger nytta Hjälpmedel finns specifikt omnämnda i prioriteringsgrupp II i samband med rehabilitering och habilitering. Eftersom hjälpmedel är en integrerad del i hälso- och sjukvården kommer de även naturligt att finnas med, som en del av insatserna i prioriteringsgrupp I och III. I palliativ vård och vård av 11

t.ex. kroniska sjukdomar eller personer med nedsatt autonomi finns hjälpmedel med som en naturlig del av insatsen utan att det är knutet till rehabilitering. Prioritering begrepp Att prioritera innebär att ge företräde åt eller förtur åt någon eller något. Begreppet kan dels användas för att beskriva en rangordning där mer angelägna åtgärder och verksamheter sätts före mindre angelägna. Det kan också användas för att beskriva en avgränsning av en verksamhet. Att prioritera betyder därför alltid att samtidigt som något väljs så väljs något annat bort eller senareläggs. Andra viktiga begrepp är vertikala respektive horisontella prioriteringar. Den vertikala prioriteringen sker mellan insatser inom ett verksamhetsområde t.ex. mellan enskilda patienter och patientgrupper. Vid horisontell prioritering är besluten mer målgrupps- eller befolkningsinriktade. Då fattas beslut om resursfördelning mellan olika verksamhetsområden eller mellan stora sjukdomsgrupper. Närbesläktade begrepp till prioritering Det finns flera begrepp för att beskriva åtgärder vid resursbrist inom hälsooch sjukvården. Ett av dessa är effektiviseringar som avser förbättringsarbeten i vården (t.ex. i form av ändrade rutiner) som gör det möjligt för patienter att oförändrat få sitt vårdbehov tillgodosett trots minskade resurser. Det kan också innebära att vården med oförändrade resurser kan göra mer för pengarna. Ett annat begrepp som förekommer är ransonering. Det innebär att en begränsning görs av den vård som är möjlig att ge. Man väljer medvetet att inte åtgärda vissa behov optimalt. Exempel på ransoneringar är när man sätter lägre mål för behandlingen, som att patienten ska klara det mest kroppsnära i personlig vård och att det som har att göra med fritiden faller utanför vårdgivarens verksamhet. Ransoneringar kan också handla om tid genom att man minskar tillgängligheten genom minskade mottagningstider eller förlängda köer. Ett sätt att spara inom vården kan vara en utbudsminskning (eller utbudsbegränsning) genom att ställa vissa vårdbehov utanför och inte åtgärda dem alls. 12

Hälsa, livskvalitet, behov och nytta Hälsa Syftet med hälso- och sjukvård är att skapa hälsa och livskvalitet. Vad är då hälsa och hur skapas den? Vid en genomsökning i litteraturen kan man hitta en mängd beskrivningar av vad hälsa är, t.ex.: WHO:s definition från 1948: ett tillstånd av fysisk, psykisk och social balans WHO:s Ottawadeklaration från 1986: en resurs i vardagslivet som kännetecknas av sociala och personliga resurser och fysisk förmåga att identifiera sina mål och möta och bemästra de utmaningar som man möter Inge Lönning (som lett de norska prioriteringsutredningarna): människors förmåga att klara de påfrestningar som livet ger I en uppslagsbok beskrivs ordet hälsa så här: tillstånd av välbefinnande och fullgoda kroppsfunktioner. Ordboken definierar ordet välbefinnande som: känslan av att må bra. En annan definition av hälsa är att det är en resurs i människors vardagsliv, som ger oss möjlighet att förverkliga våra mål. Hälsan är medlet, inte själva målet med livet. Den finländske sociologen Erik Allardt talar om having loving being: Människan, säger han, måste ha något att leva av, någon att leva med och något att leva för. Livskvalitet Termen livskvalitet är, liksom hälsa, svår att ge en bestämd definition. Båda begreppen är mångsidiga och anknyter till välbefinnande, men livskvalitet har ett bredare innehåll. Begreppet handlar om livsstandard, livstillfredsställelse och anger det relativa värde som en person sätter på sin tillvaro. Upplevelsen påverkas av förändringar i en rad faktorer, som t.ex. behov, förväntningar, fysisk och psykisk funktionsförmåga, relationer till andra, till samhället och till materiell standard. Livskvaliteten är personlig, subjektiv och ändras beroende på tid, plats och omständighet. En annan beskrivning av definitionen är att livskvalitet är individens egen värdering av sin fysiska och psykiska hälsa och tillfredsställelse med sin sociala situation. Enligt WHO:s definition är livskvalitet the individuals perception of their position in life in the context of the culture and value system and in the relation to their goals, expectations, standards and concerns. It incorporates in a complex way individuals physical health, psychological state, level of 13

independence, social relationships, personal beliefs and their relationships to salient features of the environment. Behov Behov har vi av det vi far illa av att vara utan. Detta citat av filosofen Georg Henrik von Wright användes i prioriteringsutredningen. I samman hanget konstateras också att behov inte är lika med efterfrågan utan ett snävare begrepp. Vi efterfrågar mer än vi behöver och mycket mer än det vi far illa av att vara utan. Vi har heller inte behov av det som vi inte har nytta av. Behov som hälso- och sjukvården har kunskap och teknologi att tillgodose karaktäriseras som hälsorelaterade behov. Hälso- och sjukvårdens resurser ska användas för att tillgodose hälsorelaterade behov. Vårdbehov blir ett snävare begrepp och är liktydigt med hälsorelaterade behov som kan eller bör tillgodoses med vårdinsatser som t.ex. behandling eller rehabilitering. Vården gör nytta när den skapar ökad hälsa och livskvalitet. Hushållningen med resurserna består i att göra en avvägning mellan behandlingsmöjlig heter, kostnader och insatsernas effekt i form av ökad hälsa och livskvalitet i förhållande till vårdbehoven. Behovet är ett gap mellan ett aktuellt tillstånd hos individen och en norm som föreskriver något önskvärt eller ett mål. När det gäller vårdbehov finns det ett ohälsogap mellan aktuellt hälsotillstånd och önskvärt hälsotillstånd eller mål. Gränsen mellan behov och efterfrågan skiftar mellan patienter i olika ålders grupper och under olika levnadsomständigheter. Behovsbedömningar görs också på gruppnivå. En bedömning av vårdbehov i befolkningen kräver både att det finns hälsomål och att det finns en kunskap om hälsoläget i befolkningen. Behovsbedömningen består då i att fastställa om det finns ett gap mellan mål och hälsoläge. Om så är fallet krävs också en bedömning av vad som krävs för att eliminera eller minska gapet. Inom hjälpmedelsområdet ska gapet mellan aktuellt funktionstillstånd och det önskvärda funktionstillståndet eller målet utvärderas i det första steget. Ett ytterligare steg sker genom att bedöma vad personen har behov av. Det handlar då om att bedöma vilka medel eller vilka åtgärder som är nöd vändiga för att eliminera eller minska gapet, dvs. närma sig eller uppnå målet. För att göra en fullständig behovsbedömning är det nödvändigt att ha kunskap om dessa tre komponenter: - Vilket är det aktuella hälsotillståndet? - Vilket är det önskvärda tillståndet (målet)? - Vilken är den nödvändiga åtgärden för att minska gapet (åtgärdsbehovet)? Bedömningen av det aktuella tillståndet berör i huvudsak rena faktafrågor. Här krävs därför professionell kompetens av olika slag. Att fastställa det 14

önskvärda tillståndet eller behovets mål innebär i stor utsträckning att värderingar kommer till uttryck. Behovets mål är inget vi upptäcker utan något vi väljer och valen är baserade på värderingar. Värderingarna finns i samhället, hos sjukvårdshuvudmannen, hos vårdpersonalen och hos den enskilde patienten. Bedömningen av åtgärdsbehovet är en kombination av professionell kompetens och värderingar. I vissa fall finns möjligheter att göra val mellan olika åtgärder som ska tillfredsställa åtgärdsbehovet. Här finns en enighet om att man bör välja den mest kostnadseffektiva åtgärden. Frågeställningar som dyker upp i samband med behovsbedömningar är: - Vad krävs för att åtgärda behovet? - Vad ska hälso- och sjukvården tillhandahålla? - Vad kräver hälso- och sjukvårdens kompetens? Prioriteringsutredningen använder begreppet behov i förhållande till hälsa och livskvalitet. Det innebär att man har större behov ju svårare sjukdom eller skada man har, men också att man inte har behov av åtgärder som inte förbättrar hälsan eller livskvaliteten. Det största behovet av hälso- och sjukvård har de patienter i prioriteringsgrupp I som kan tillgodogöra sig de insatser som krävs för att bota, lindra eller trösta. Nytta Vården gör nytta när den skapar ökad hälsa och livskvalitet sägs det i prioriteringsutredningen. Behandlingen ska alltid vara ändamålsenlig och meningsfull. Att ge vård som inte uppfyller dessa krav är oetiskt. Målen för hälso- och sjukvården har i Västerbotten som på många andra ställen utvecklats mot ett folkhälsoperspektiv där landstinget är en aktör bland andra som t.ex. ska öka befolkningens hälsa och minska ojämlikhet i hälsa. I NYSAM, en samverkan kring nyckeltal mellan ett antal landsting, används följande förslag till mål för hälso- och sjukvården: - att få leva ett långt liv utan att riskera förtida död i en åtgärdbar dödsorsak - att få ha ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar som går att förebygga och behandla - att kunna möta livets utmaningar utan att drabbas av handikapp vid bestående funktionsnedsättning - att kunna leva ett liv med autonomi, trygghet och värdighet vid långvarig och svår sjukdom - att ojämlikhet i hälsa eller i konsekvenser av nedsatt hälsa ska minska I denna målbeskrivning syns tydligt hur hjälpmedel kan stödja måluppfyllelsen genom att göra det lättare att klara livets utmaningar eller minska ojämlikhet som konsekvens av nedsatt hälsa. 15

Rehabilitering Rehabilitering och prioritering Habilitering och rehabilitering är högt rangordnade när det gäller prioritering men även inom rehabiliteringsområdet behövs val av vad som är viktigast att genomföra. Prioriterade områden skulle kunna vara insatser som främjar människovärdet t.ex. att äldre i större utsträckning kan klara sig själva, att personer med funktionsnedsättningar kan få större personlig frihet och att yrkesaktiva kan komma tillbaka på arbetsmarknaden insatser som är kostnadseffektiva, dvs. stor effekt på hälsa och livskvalitet till så låg kostnad som möjligt Rehabilitering och hjälpmedel Hjälpmedel är en del av insatserna inom habilitering och rehabilitering. Omfattning och innehåll i dessa insatser styr hur behovet av hjälpmedel ska se ut. Väl genomfört rehabiliteringsarbete kan minska hjälpmedelsbehovet både inledningsvis och på längre sikt. Samtidigt finns exempel där hjälpmedel får ersätta rehabiliteringsinsatser pga. bristande resurser. Hjälpmedel blir integrerat i rehabilitering när t.ex. en gåbock eller rollator används för att träna upp gångförmågan och en del av rehabiliteringen är också att lära sig att använda hjälpmedlet. Rehabilitering av en person som råkat ut för en skada eller en sjukdom kan styras ur flera perspektiv. Ur samhällets synpunkt kan en aspekt vara att det är billigast och enklast om personen blir kvar på sjukhuset så kort tid som möjligt och sedan kan bo kvar hemma. Hjälpmedel är i det fallet en insats som kan stötta rehabiliteringsarbetet samt stärka och snabba på möjligheterna för personen att klara sig så självständigt som möjligt i sin hemmamiljö. (se Fig. 1) Skada, sjukdom behandling rehabilitering hjälpmedel Mål: att kunna bo kvar hemma längre - hålla nere behovet av särskilda boendeformer, stöttar rehabarbetet angeläget ur ett rehab-perspektiv - hålla ner behovet av vårdplatser (samhällets perspektiv) Figur 1 16

Omvårdnad Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död. Med omvårdnad inom hälso- och sjukvård avses hjälp till personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte själva klarar att planera och/eller genomföra handlingar som hör till deras dagliga liv. Socialstyrelsen delar in omvårdnad i två begrepp; allmän omvårdnad och specifik omvårdnad. Allmän omvårdnad är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling, medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver inte bara kunskap om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen och dess behandling. Allmän omvårdnad utförs av all personal i hälso- och sjukvården medan specifik omvårdnad kräver speciell kompetens. Många av omvårdnadsinsatserna handlar om grundläggande och basala behov som t.ex. personlig hygien, sömn, vila, tillförsel av vätska och behov av tröst. I dessa insatser är hjälpmedel en naturlig del som stöd eller för att minska behovet av omvårdnad. En arbetsgrupp med representanter från Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska Läkaresällskapet har i ett projekt kring insatser vid stroke visat att det är möjligt att även prioritera omvårdnadsinsatser. Den slutliga rangordningen baserades på en sammanvägning av omvårdnadsproblemet, evidens för metodens effekt, uppskattad resursförbrukning, hälsovinst och konsekvens av utebliven insats. Hjälpmedel är en del av insatserna inom omvårdnad och prioriteras ihop med andra typer av åtgärder. Förutsättningen för att göra prioritering av omvårdnadsinsatser är delvis annorlunda än för medicinska insatser. Egenansvar Begreppet egenansvar används för att beskriva t.ex. vilka problem eller vilka hjälpmedel som den enskilde själv får ordna en lösning på. Hur man definierar egenansvar ser olika ut i olika delar av landet. En gemensam definition för att underlätta i gränslandet mellan det offentligas och den enskildes åtagande skulle vara en styrka i det praktiska prioriteringsarbetet. 17

Samtidigt som kraven på den offentliga verksamheten växer så investerar många medborgare ganska stora belopp ur egen ficka i hälsosektorn. En egenansvarsprincip skulle kunna fastställa vilka vårdbehov och vårdåtgärder som individen själv ska ta ansvar för. Inom Hälso- och sjukvårdsberedningen i Sveriges Kommuner och Landsting har man diskuterat följande kriterier för en sådan princip: Det ska handla om vardagliga och allmänt omfattade behov. Förutsättningarna ska vara förutsägbara och öppet redovisade. Det ska finnas alternativ att välja mellan. Det ska vara en reellt fungerande marknad för tjänster och produkter. Den egna ekonomiska insatsen ska vara rimlig. Begreppet egenvård handlar om att vårda sig själv och sin kropp och att behandla sig själv vid lättare sjukdomsbesvär. Det kan vara huskurer, receptfria läkemedel och naturläkemedel. Det finns även mycket man kan göra i egenvårdssyfte för att förebygga olika typer av besvär. Diskussion Hjälpmedelsbehov Behovet av hjälpmedel kan betraktas utifrån två olika aspekter, där den ena är att hjälpmedel är en del i en vård-/behandlingskedja. I samband med operationer, rehabilitering vid stroke, tumörbehandling eller andra behandlingsperioder kan det bli aktuellt att använda hjälpmedel för att personen ska klara sitt dagliga liv eller för att underlätta rehabiliteringsarbetet. I många fall är hjälpmedel en förutsättning för att man ska kunna förkorta behandlingstiden på sjukhuset eller för att man ska klara sig med färre vårdpersonal i hemmet. Det är t.ex. viktigt att en behandlingsperiod för trycksår på sjukhuset kan få sin fortsättning i hemmet. Trycksårsbehandling kostar mycket per insats och kan vara bortkastad om det inte finns kontinuitet i den med t.ex. trycksårsmadrasser även i hemmet. Behov av hjälpmedel som t.ex. gånghjälpmedel och hygienhjälpmedel finns vid rehabilitering efter stroke liksom kryckor och rollatorer vid operation av höfter, knän och fötter. Vid utredning och behandling av sömnapné används CPAP-apparater som behandlingsmetod. Vård av personer med ALS kommer i prioriteringsgrupp I. Vården ser olika ut i olika skeenden av sjukdomen. Hjälpmedel för kommunikation, förflyttning eller lägesändringar är viktiga delar för att ge en bra och trygg vård. Här syns tydligt kopplingen mellan olika vårdinsatser där hjälpmedel är en del bland andra insatser och bör prioriteras högt. Ett annat exempel där hjälpmedel kommer in bland andra insatser i prioriteringsgrupp I är vid den 18