Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(10) Smärta Dessa rekommendationer gäller för vuxna. För rekommendationer till barn se Rekommenderade läkemedel för barn. Smärta är en subjektiv upplevelse och definieras av IASP (International Association for the Study of Pain) som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada alternativt hotande vävnadsskada eller är beskriven i termer av sådan skada. Det grundläggande målet med all smärtbehandling är att minska lidandet. Det är viktigt att tänka på att smärta kan behandlas med många olika metoder, och att farmakologisk behandling inte alltid är lämpligast. Gör alltid en smärtanalys! Behandlingstidens längd anpassas efter förmodad läkningstid för underliggande skada, i de flesta fall 4 8 veckor när det gäller nociceptiva tillstånd. Vid neuropatiska tillstånd kan behandlingstiderna bli längre. Om ett behandlingskrävande tillstånd kvarstår efter förmodad läkning måste en förnyad smärtanalys göras. De vanligaste smärttyperna är: 1. Nociceptiv smärta som uppkommer genom kemisk, mekanisk eller termisk retning av nociceptorer. 2. Neuropatisk smärta som uppkommer genom direkt påverkan på nervsystemet. Den åtföljs ofta av neurologiska symtom i form av dysestesier, allodynier eller liknande. Nociceptiv smärta Analgetika och antipyretika paracetamol* buprenorfin ibuprofen* naproxen* Norspan * tillhör utbytesgrupp Paracetamol är förstahandsmedel vid behandling av hög feber och lätta måttliga smärtor. Medlet ska i regel prövas i fulldos (1 g x 4) innan byte till, eller tillägg av, centralt verkande medel sker. Ger ej ökad blödningsbenägenhet. Substansen har dock i enstaka fall interagerat med Waran så att antikoagulantiaeffekten ökat varför PK-INR bör kontrolleras. Vid intoxikation finns risk för livshotande leverskador. En förbättrad 24 timmars täckning kan uppnås med Alvedon 665 mg i doseringen 2 x 3. Vid sen kvällsdosering kan effekten kvarstå till morgonen. Det medför för vissa patientgrupper en förbättrad smärtlindring under morgontimmarna.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(10) Paracetamol givet intravenöst är ett specialistpreparat som kan användas inom slutenvården med goda effekter. Ibuprofen har analgetisk effekt och är ett alternativ vid lätta och medelsvåra smärtor. Effekter och biverkningar är av samma typ som för acetylsalicylsyra. Frekvensen gastrointestinala besvär är dock lägre och trombocytfunktionen påverkas kortare tid (c:a 1 dygn i engångsdos). Lägre toxicitet vid överdosering än för paracetamol och acetylsalicylsyra. Naproxen har fördelen att det endast doseras två gånger per dag. Det tar dock lite längre tid att komma upp i steady state för naproxen. Naproxen ökar inte risken för hjärt-kärlhändelser. NSAID till äldre har dock kontraindikationer och biverkningar. NSAID beskrivs även i kapitel M och Äldre. Innan nästa steg på smärttrappan rekommenderas att kombinationen paracetamol och NSAID provas. Buprenorfin är en partiell opioidagonist som verkar på my-opioidreceptorn. Depotplåster finns för behandling av långvariga smärttillstånd, där smärtan är opioidkänslig och inte svarar adekvat på icke opioida smärtstillande medel. Buprenorfin är lämpligt då smärtan är av måttlig och stabil karaktär, t.ex. vid icke-maligna smärttillstånd hos äldre. Buprenorfin kan även vara ett alternativ vid sväljsvårigheter. För att bedöma opiodkänslighet innan Norspan ordineras kan man prova med snabbverkande morfin i lågdos. Vid insättning av Norspan uppnås önskad smärtlindring först efter 3-4 dagar, ev initial kombination med po Morfin kan användas för snabbare effekt. Buprenorfin kan ges även om njurfunktionen är nedsatt. Doseringsintervall på sju dagar och mindre missbrukspotential jämfört med andra godkända opioider talar till preparatets fördel. Kodein är centralt verkande analgetika av morfintyp men har en svagare smärtlindrande effekt. Indikationen är akut måttlig opioidkänslig smärta. Kodeins effekt uppkommer helt eller delvis genom omvandling till morfin. För en mindre del av befolkningen sker inte denna omvandling vilket gör att de bara får biverkningar och ingen effekt. Några få med snabb omvandling kan istället få morfinbiverkningar, vilket också kan gälla ammade barn. Medlets vanligaste biverkningar är dåsighet, yrsel, illamående och gastrointestinala besvär samt tycks det oftare än övriga substanser ge förstoppning och gallvägsspasm. Kodein finns även i en fast kombination med paracetamol. Obs! Risk för överdosering föreligger om kombinationspreparat okritiskt ges tillsammans med rent paracetamol. Tidig tillförsel av acetylcystein minskar levertoxiciteten. (Se överdoseringskapitlet i FASS.) Tramadol är ett centralt verkande analgetikum av morfintyp, som dessutom är en hämmare av noradrenalin- och serotoninåterupptag. Indikationen är måttlig till svår smärta. Yrsel och illamående är vanliga biverkningar, särskilt hos äldre, varför en långsam dosökning rekommenderas. Användandet av depåpreparat förefaller minska biverkningar något. Gemadol finns som 50 mg depotkapsel och kan åtminstone teoretiskt vara en fördel för äldre. Illamåendet är i regel övergående (7 10 dagar) men viktigt att informera om. Tramadol kan utlösa epileptiska anfall, särskilt i kombination med läkemedel som sänker kramptröskeln (t ex SSRI). Även risken för hallucinationer och förvirring ökas av kombinationen psykofarmaka (t.ex. SSRI) och tramadol. Kodein och tramadol har en tillvänjningsrisk som bör beaktas.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(10) Opioider morfin oxikodon ketobemidon ketobemidon + spasmolytika fentanyl* Morfin Morfinhydroklorid APL supp (apoteksberedn) Dolcontin oxikodon generiskt Ketogan Novum Ketogan * tillhör utbytesgrupp Obs! Antidot till analgetika av morfintyp är naloxon. Då halveringstiden är relativt kort måste upprepade injektioner vanligen ges. Morfinderivat är förstahandsmedel vid svåra smärtor, men bör inte ges då GFR är 30 ml/min eftersom morfin har en aktiv metabolit som utsöndras via njurarna. Samtliga opioidanalgetika är beroendeframkallande och bör användas på strikta indikationer men detta får inte utgöra hinder för adekvat smärtlindring. Morfinderivat kan också vara indicerat vid opioidkänslig kronisk benign smärta. Generellt sett är det, om möjligt, viktigt med en och samma förskrivare som har enklare att tidigt intervenera vid ett eventuellt missbruk. Vid iatrogent beroende kan regionens beroendeenhet konsulteras. Innan kontakt tas ska försök till utsättning ha gjorts av ordinarie läkare, se rutin Läkemedelsnedtrappning på Hälsocentral och Beroendecentrum, Region Gävleborg. Alternativ till morfin Det kan i enskilda fall, vid problem, löna sig att byta mellan olika opioider, en så kallad opioidrotation (morfin, oxikodon, ketobemidon, metadon). Det kan då vara viktigt att, förutom dosjustering enligt ekvipotens, inledningsvis sänka dosen på grund av att toleransutvecklingen kan vara olika. Oxikodon (OxyContin, OxyNorm) kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfinbiverkningar kvarstår trots individanpassad dos eller om GFR är 30 ml/min. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njurinsufficiens. Vid sväljningssvårigheter kan man använda transdermalt fentanyl. Sedan länge har fentanyl (Leptanal) använts inom anestesiologin för att ge smärtlindring och sedering. Det är en opioid med mycket kort verkningstid men kan även ges transdermalt i form av fentanyl depotplåster. Det används framför allt som ersättning för kontinuerlig, subkutan tillförsel av opioider och
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(10) ger något mindre illamående och förstoppning än morfin. Indikation är konstant smärta. Lämplig plåsterstyrka ska alltid först titreras ut med vanligt kortverkande morfin och sådant ska dessutom alltid finnas till hands i adekvat dos för smärtgenombrott. Behandling med plåster bör inte påbörjas i terminala stadier. Som tumregel motsvarar 25 µg/tim ungefär 60 mg peroralt morfin vilket gör att extradosen vid genombrottssmärta hos patient med 25 µg-plåster bör vara ca 10 mg peroralt morfin. Var observant på att nikotinanvändare och magra personer kan ha sämre resorption från plåster. Vid dålig effekt av hittills nämnda opioider kan Metadon provas eller så kan en låg dos Metadon läggas till. Metadon är den av alla starka opioider som har den största effekten på den s.k. NMDA-receptorn. Morfin har så gott som ingen effekt på nämnda receptor. NMDAreceptorn är starkt involverad i smärtöverledningen samt den obehandlade smärtans egenförstärkning, wind up. Metadon har en mycket hög biotillgänglighet. Full effekt kan ta 3-10 dagar att uppnå vid dosering två gånger per dag, men därefter föreligger en stabil serumkoncentration av preparatet. Detta innebär att man bör vänta in effekten och utvärdera smärtlindringen innan eventuell dosökning görs. Metadonbehandling bör endast initieras av läkare väl förtrogen med preparatet. En välinställd Metadonbehandling kan skötas av primärvården. Ketobemidon (Ketogan Novum) är ungefär ekvipotent med morfin och rekommenderas i de fall då kontraindikation för morfin föreligger (exempelvis njurinsufficiens, gallsjukdom). Suppositorier (Ketogan) innehåller en kombination av ketobemidon samt ett spasmolytikum. I övriga beredningsformer saknas spasmolytikakomponenten. Den biologiska tillgängligheten vid oral och rektal tillförsel av ketobemidon är 30 respektive 40 %. Ketobemidon är starkt beroendeframkallande på grund av snabbt tillslag, kort halveringstid och den starkt stämningshöjande effekten varför preparatet inte är något förstahandspreparat. Oxikodon/naloxon (Targiniq) är ett kombinationspreparat, där opioidantagonisten naloxon avses motverka opioidinducerad förstoppning hos patienter som redan behandlas med opioid och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Targiniq är ett specialistpreparat. Tapentadol (Palexia depot) är en ny stark opioid som har en dubbel effekt. Molekylen aktiverar my-opiodreceptorn samt hämmar återupptaget av noradrenalin. Klinisk erfarenhet av Palexia depot är begränsad varför det initialt bör betraktas som ett specialistpreparat. Konvertering av opioid-doser Jönköpings län har utarbetat en guide när opioiddoser behöver konverteras. Länk för konvertering av opioder hittas här. Långvarig smärta Användning av starka opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta bör betraktas som undantagsbehandling. Smärtans diagnos och mekanism ska fastställas innan eventuell behandling initieras, och smärtan ska ha visats vara opioidkänslig. Andra
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(10) behandlingsalternativ ska dessutom ha bedömts ej ge tillfredsställande smärtlindring. Behandling med opioider bör endast omfatta orala beredningsformer och vid start av behandling bör det sättas ett slutdatum för utvärdering av behandlingen. Biverkningar Obstipation följer regelmässigt av opioider och profylax ska därför alltid ges. Laktulos kan ibland behöva ges två gånger per dygn. Om laktulos inte hjälper alt vid problem såsom gasbildning eller buksmärtor, kan som alternativ prövas makrogol. Bulklaxativ och fiberrik kost skall undvikas i terminalvård. Behandling med opioider förorsakar alltid förlångsammad tarmpassage varför ett motorikstimulerande laxantium (natriumpikosulfat) som tillägg skall övervägas. Metylnaltrexon (Relistor inj) är en opioidantagonist, med indikationen opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom (palliativ behandling), då effekten av vanliga laxermedel är otillräcklig. Naloxegol (Moventig) är en perifier opioidreceptorantagonist med indikationen opioidorsakad förstoppning hos vuxna patienter med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel. Natriumpikosulfat laktulos* makrogol* Metoklopramid Cilaxoral Primperan * tillhör utbytesgrupp Muntorrhet uppstår alltid av opioider. Denna åtgärdas med ständig tillgång till dryck samt att vid behov fukta med vatten eller isbitar. Vid kvarvarande funktion i körtelvävnaden kan salivstimulerande medel vara förstahandsalternativ, t ex Proxident m fl. Illamående vid opioidbehandling uppstår hos c:a 1/3 av patienterna, och ev. behandling ges som metoklopramid (Primperan) 10 mg x 3. Ett alternativ kan vara meklozin (Postafen) 25 mg x 2 (sederingsrisk). Utsättningsförsök kan sedan ske efter 1 2 veckor eftersom illamåendet som regel avtar. Vid besvärligt illamående fungerar haloperidol i låg dos 1,5 2 mg/dygn i allmänhet bra utan att ge för uttalade biverkningar.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(10) Neuropatisk smärta amitriptylin* gabapentin gabapentin generiskt * tillhör utbytesgrupp Denna smärttyp är betydligt svårare att behandla eftersom den som regel svarar dåligt på sedvanlig analgetikabehandling. Pröva i första hand TENS (transkutan elektrisk nervstimulering). Tricykliska antidepressiva utgör farmakologiskt förstahandsval vid neuropatisk smärta. Bäst lämpar sig läkemedel med effekt på både serotonin- och noradrenalinomsättningen i CNS. I första hand används amitriptylin. Doseringen är initialt 10 25 mg/dygn och den kan trappas upp med 10 25 mg var tredje dag till 30 75 mg/dygn. Hela dosen ges till kvällen (4-6 timmar innan sänggående). Alternativt används klomipramin som doseras som amitriptylin. Antiepileptika är andrahandsmedel vid neuropatiska smärttillstånd (undantaget trigeminusneuralgi där karbamazepin fortfarande är förstahandsmedel). För gabapentin kan en underhållsdos på 1200 mg/dygn titreras fram på tre dagar. Ofta behöver man komma upp till 2400 mg/dygn men en del patienter kan vara nöjda med så liten dos som 300 mg/dygn. Generiskt gabapentin rekommenderas av prisskäl. OBS! Byts inte ut automatiskt på apotek. Observera att gabapentin behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. För doseringsrekommendationer se FASS. Ett alternativ är pregabalin (Lyrica), som subventioneras vid neuropatisk smärta endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med TCA eller gabapentin. I tredje hand rekommenderas SNRI (serotonin-noradrenalin-upptagshämmare), d.v.s. duloxetin (Ariclaim) eller venlafaxin. Duloxetin har mer omfattande dokumentation vid neuropatisk smärta. Det finns även preparat för lokalbehandling såsom t ex lidokain plåster (Versatis). Capsaicin (Qutenza) är ett preparat i form av ett plåster. Användes för perifer, lokaliserad nervsmärta. Verkningsmekanismen är ej helt klarlagd men består bland annat av påverkan och tillbakabildning av c-fibrer. Kan vara ett alternativ till patienter som inte tål eller inte får tillräcklig smärtlindring av amitriptylin eller gabapentin. Plåstret ska appliceras av sjukvårdspersonal enligt särskild instruktion. Starka opioider kan prövas på neuropatiska smärtor men är ej förstahandsmedel. Inled behandlingen som vid nociceptiva smärttillstånd och gå över till depåberedning om effekt erhålls. Regionens smärtenhet har stor kunskap som kan nyttjas i frågor kring val av smärtbehandling samt nedtrappning/utsättning.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 7(10) Vård i livets slutskede I livets slutskede är det viktigt förutom en god smärtlindring, att även avsluta behandlingar som patienten inte är betjänt av. Exempelvis kan perorala antidiabetika vara aktuella att avsluta till förmån för insulin om blodsockret fortsatt behöver regleras, Waran kan behöva bytas till lågmolekylärt heparin (ex. Fragmin) för att göra det enklare och säkrare för patienten, Trombyl och lipidsänkande läkemedel kan vara aktuella att avsluta. Smärtbehandlingen är en del i konceptet palliativ vård som bl.a. avhandlas i skriften Lilla Smärtis (Bertil Axelsson). I första hand rekommenderas perorala beredningar av analgetika. Förstå Smärtanamnesen måste vara noggrann. Man måste analysera smärtans karaktär, intensitet, relation till rörelse/vila, vad som utlöser den och vad som kan förbättra den. Det är också viktigt att förstå vad smärtan betyder för patienten beroende på tidigare erfarenheter. De flesta patienter i livets slutskede har smärta av flera olika typer, vilka ibland ska ha olika behandling. Obs: smärtbilden kan förändras över tiden! Förklara För att smärtbehandlingen ska bli optimal måste orsaken och behandlingen förklaras både för patient och anhörig, gärna i ett samtal tillsammans med båda. Behandla Tre etappmål på vägen att nå smärtfrihet är att först att åstadkomma en smärtfri sömn, sedan att uppnå smärtfrihet dagtid i vila, och slutligen att uppnå smärtfrihet när patienten är i rörelse. Behandlingen kan således vara effektiv för något av delmålen och patienten kan uppleva behandlingen som positiv, men ytterligare justeringar och åtgärder kan behövas innan behandlingen ger maximal smärtfrihet. Nociceptiv smärta vid livets slut Behandlas i första hand med NSAID och/eller paracetamol i adekvata doser (t ex paracetamol 1 g x 4). Prostaglandinhämmare (NSAID) har oftast en mycket god effekt mot skelettmetastassmärtor men även mot många mjukdelssmärtor på grund av cancer och kan med fördel kombineras med opioider. Om ovanstående inte ger tillfredsställande smärtlindring lägger man till en opioid, i första hand morfin (se sid. 3 för alternativ till morfin). Vid stabil smärtlindring kan man exempelvis vid sväljsvårigheter göra utsättningsförsök av paracetamol då tilläggseffekten till morfin är oklar. Det är ofta lämpligt att börja med morfin 10 mg 4 6 gånger dagligen. Alternativt kan medicinering vid behov fungera bra hos vissa patienter för att titrera dygnsdosen. Hos äldre eller nedsatta personer kan det vara klokt att halvera dosen i början. Samtidigt som opioider sätts in kontinuerligt ges alltid obstipationsprofylax (se biverkningar).
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 8(10) Generellt gäller att om gastrointestinalkanalen fungerar ska opioiderna ges peroralt. Vid peroral administrering uppgår den biologiska tillgängligheten av morfin till c:a 35 % och durationen av den analgetiska effekten är 4 6 timmar. Den maximala analgetiska effekten uppnås efter 1 2 timmar. Vanligen ökar känsligheten för opioider med ökande ålder. Muntorrhet och obstipation är konstanta bieffekter, men även illamående och kräkningar kan förekomma. Andningsdepression utgör däremot inget kliniskt problem. Morfin depottabletter och depotgranulat (Dolcontin) innehåller morfinsulfat och är långverkande med en effektduration på 12 timmar. Depotmorfin kan därför doseras var 12:e timme och är ett alternativ för att minska antalet dostillfällen. Behovet av morfin titreras bäst fram med konventionella morfinberedningar varefter dygnsdosen omräknas till depotmorfin. Det rekommenderas att ge den första depottabletten i nära anslutning till den sista dosen av kortverkande morfin. Depottabletter sväljes hela. Ibland kan andra alternativ vara att föredra exempelvis strålbehandling, cytostatika, kirurgi mm. Smärta utlöst av skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi eller med radioaktivt strontium. Kontakt bör tas med onkologmottagningen för diskussion. Vid skelettmetastaser, framför allt osteolytiska, har bisfosfonater visat sig ha en smärtdämpande effekt genom sin hämning av osteoklastaktiviteten men även genom andra mekanismer. Vid cancersmärta är en grundläggande princip för användning av starka opioider att ge tillräckligt stora doser med fasta doseringsintervall för att hela tiden hålla patienten smärtfri. Morfin har ingen maxdos och missbruksrisken är i detta sammanhang obefintlig. Eftersom det föreligger stora interindividuella skillnader i farmakokinetik, toleransutveckling, smärtintensitet etc. är det viktigt att individualisera den perorala opioidbehandlingen och titrera ut den för den enskilde patienten optimala doseringsregimen. Information ska också alltid ges om att illamående kan uppstå. Vid besvärligt illamående kan behandling övervägas (patienter med stor benägenhet för illamående kan eventuellt ges behandling som profylax). Genombrottssmärta Patienten bör ha kortverkande morfin tillgängligt mot genombrottssmärta. Dosering: 1/6 av dygnsdosen depotmorfin. Dosen kortverkande morfin ska justeras då dosen långverkande morfin ändras. Exempel depotdos 240 mg ger en vid behovsdos på 40 mg vid smärtgenombrott. Vid problem med peroral administrering ska övergång ske till parenteral tillförsel. Då måste mängden morfin inledningsvis minskas med c:a 50 % pga. att den biologiska tillgängligheten för peroralt morfin endast är 20 40 %. Vid övergång från parenteral till peroral tillförsel bör dosen, av samma skäl, inledningsvis dubbleras. Vid höga doser morfin i injektionsform subkutant kan det av volymskäl vara en fördel att byta till hydromorfon som är c:a 5 gånger mera potent per viktenhet än morfin.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 9(10) Smärtpumpar/infusorer används allt oftare i öppen vård och ger en bra möjlighet för patienter att kunna vara hemma. Tekniken är enkel, säker och beprövad och det är viktigt att ha den i åtanke. Vid parenteral administrering är subkutant att föredra pga. färre biverkningar, lägre toleransutveckling och jämnare upptag. Regionens palliativa team samt smärtenheten har stor kunskap som kan nyttjas. Neuropatisk smärta vid livets slut Liksom vid övrig behandling för neuropatisk smärta provas TENS i första hand. Farmakologiskt förstahandsval är amitriptylin och i andra hand gabapentin. Tilläggsbehandling i livets slutskede Glukokortikoider kan vara mycket värdefulla som komplement till övrig smärtbehandling. Genom sin antiinflammatoriska effekt minskas ödem, t.ex. vid nerver, och dessutom påverkas frisättningen av smärtstimulerande faktorer. Förutom den antiinflammatoriska effekten ger kortikosteroider en signifikant ökning av aptiten och en förhöjd sinnesstämning hos patienten. Bensodiazepiner kan ge god ångestlindring. Ofta finns också ett inslag av muskelspasm, t.ex. vid skelettmetastaser, som lindras av bensodiazepiner. Neuroleptika gavs tidigare för att potentiera analgetika. Det finns inga hållpunkter för en sådan mekanism. Någon gång kan man behöva neuroleptika för att behandla morfinutlösta konfusionstillstånd eller hallucinationer av plågsam typ. Då används t.ex. haloperidol i dosen 1 4 mg/dygn. Lokalanestetika Mepivakain mepivakain + adrenalin Lidokain ropivakain* lidokain + prilokain Carbocain Carbocain adrenalin Xylocain Xylocain viskös EMLA * tillhör utbytesgrupp
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 10(10) Anestesigel vid uretraanestesi lidocain Xylocain utan kons.medel förfylld spruta för engångsbruk De olika lokalanestetika för injektion skiljer sig beträffande anslagstid, duration och toxicitet. Adrenalintillsats förstärker och förlänger effekten genom vasokonstriktion. Som rutinmedel rekommenderas mepivakain. Mepivakain har snabb verkan, kort duration och relativt låg toxicitet. Lidokain utan konserveringsmedel finns som 10 ml plastampull. Bupivakain har längre duration men högre toxicitet. Med prilokain finns en viss risk för methemoglobinemi, framför allt hos barn.