Bruksanvisning för inmatning i Compos Gäller förautism 6 år. Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: EBH deltagande: Ja Nej Hälsouppföljning av barn och ungdom med Autism Uppgifterna finner Ni under tabben Hälsoupp 6 år Checklista Signatur Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare Kognition Psykolog Annan person Vineland Psykolog Annan person TOM, tal,språk,komm,funktion Logoped EQ-5D-Y Kurator MPOC skickat Antal kontakter med Habiliteringen: Definition av antal kontakter/insatser under 1 år: 1 = 0, 2 = 1-10, 3 = 11-20, 4 = 21-40 och 5 = 41-uppåt. Landstingen i Kalmar, Östergötland, Jönköping och Uppsala, Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelningen Sjukgymnastik. 1(14)
Uppgifterna finner Ni under: Redigera basdata Demografiska data Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Familj Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej Fadern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej 2(14)
Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon: Syskon (hel eller halv biologiska) Ja Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Uppgifterna finner Ni under: Tabben DemoGr Vårdbidrag Ja Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Ja Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Ja Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Ja Nej Personlig assistent Ja Nej Antal timmar/vecka < 10 > 10-20 > 20-40 > 40 Ledsagarservice Ja Nej Kontaktperson Ja Nej Avlösarservice i hemmet Ja Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Ja Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Ja Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Ja Nej 3(14)
Personlig assistans enligt LASS Ja Nej Antal timmar/vecka 20-40 40-60 >60 Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Ja Nej Färdtjänst Ja Nej Bilstöd Ja Nej Individuell plan enligt LSS 10 Ja Nej Habiliteringsplan enl HSL Ja Nej Skola Vistelse dagtid: Hemma Förskola Familjedaghem Skolverksamhet: Skolbarnsomsorg/fritids Förskoleklass Specialförskola Grundskola Särskola Grundsär Särskola Träningsskola Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Extra resurser i skola/barnomsorg: Ja Nej Om ja, vad Stöd av specialpedagog/speciallärare Assistent/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assistent enligt LSS/LASS 4(14)
Fritid Deltar barnet i några fritidsaktiviteter? Ja Nej Om ja, vilka aktivteter Hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Träffar barnet andra barn/ungdomar på sin fritid för att leka eller umgås? Ja Nej Om ja, hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Kompisnätverk: 1 kompis 2-3 kompisar 4 kompisar eller fler 5(14)
Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Uppgifterna finner Ni under: Redigera basdata Diagnoser Autismdiagnos ICD-10 DSM-IV Autism i barndomen F 84.0 299.00 Tilläggsdiagnoser Tal- och/eller språkstörning (F 80) Ja Nej Epilepsi Ja Nej Terapiresistent epilepsi (> 1g/mån, trots 2 års behandling) Ja Nej ADHD (F90) Ja Nej Lindrig utvecklingsstörning (F 70) Ja Nej Måttlig till svår utvecklingsstörning F71-73) Ja Nej Övriga medicinska och neurologiska diagnoser (Text och nummer enl ICD 10/BAD 97) Skriv diagnostext + kod Anamnes Ärftlighet Syskon Förälder Annan släkting Autismspektrumstörning hos Andra utvecklingsavvikelser (ADHD, utvecklingsstörning, dyslexi) hos Barnets sjukhistoria Prenatala problem av betydelse Ja Nej Perinatala problem av betydelse (0-7 dgr) Ja Nej Postnatala problem av betydelse (7 dgr 2 år) Ja Nej Beskriven tillbakagång i utvecklingen? Ja Vid vilken ålder? år Nej 6(14) Medicinsk utredning
Klinisk bedömning av barnläkare Ja Nej Genetisk utredning Kromosomanalys Påbörjad Ja Nej Ua DNA-analys F-X Påbörjad Ja Nej Ua Mikroarray Påbörjad Ja Nej Ua Annat. Påbörjad Ja Nej Ua Fynd: Andra medicinska utredningar som visat avvikelser av betydelse Fynd: Fynd: Annat Syn Hörsel Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag 0.1-0.3 Döv Blind<0.1 Cochleaimplantat Vet ej Vet ej Övriga problemområden av betydelse för barnet och/eller familjen Uppgifterna finner Ni under: Tabben MBD Autism Sömnsvårigheter Ja Nej Vet ej Nutritionsproblematik Ja Nej Vet ej Urininkontinens (enures) Ja Nej Vet ej Blåstömningsrubbning Ja Nej Vet ej Tarminkontinens (enkopres) Ja Nej Vet ej Förstoppning Ja Nej Vet ej Perceptuella avvikelser: Taktil Ja Nej Vet ej Auditiv Ja Nej Vet ej Visuell Ja Nej Vet ej Längd cm Vikt kg BMI (kg/m2) * cm kg * vikten / kroppslängden x kroppslängden = BMI Uppgifterna finner Ni under tabben: BMI 7(14)
Kognitiva funktioner Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts vid bedömningen Hänthet Hö Vä Ambidexter Uppgifterna finner Ni under: Tabben KognFunk Begåvningsnivå Metod WPPSI-III WISC-IV Ja Ja Annan bedömning: Merill-Palmer Ja del av test Griffith s Ja del av test Leiter Ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability Ja del av test Annat Ja del av test Annan metod, vad: Ja Enbart observation/klinisk bedömning Ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig, svår eller grav utvecklingsstörning (F71-73) 8(14)
Uppgifterna finner Ni under: Tabben WPPSI Uppgifterna finner Ni under: Tabben WISC WPPSI-III skalpoäng WISC-IV skalpoäng *Bl *In *Ma *Or *Br Sy *Sl *Ko Fö Bk Li Oi Fi Bb *Bl *Li *Sr *Br *Ko *Or *Bs *Ma *Fö *Sy Bk Sl *Obligatoriska uppgifter för summering av domäner Dj In Ar Med tidsasp Utan tidsasp WPPSI-III Summa: Skalpoäng WISC-IV Summa: Skalpoäng Verbal Verbal Performance Perceptuell Snabbhet Snabbhet Hela skalan Arbetsminne Basalt språk Hela skalan 9(14)
Skattad bedömning Testning signifikansnivå p<0.05 Ja Klinisk observation Ja Verbal funktion > Perceptuell funktion Ja Perceptuell funktion > Verbal funktion Ingen signifikant skillnad Ja Ja
10(14) Vineland-II Score summary (Swedish version) Skattning via föräldraintervju: Datum för bedömning: Barnets ålder vid bedömningstillfället Tolk har använts År Mån Dag År Mån Subdomain/Domain Scores Subdomain/ Raw score Domain Receptive Expressive Written Maladaptive Behaviour Index Internalizing Externalizing Raw Score Communication Sum: Personal Domestic Community Daily Living Skills Interpersonal rel. Play and Leisure time Coping Skills Socialization Gross Fine Motor Skills Sum: Sum: Sum: Vi väntar på svensk version 11(14)
Generell självskattad hälsa Uppgifterna finner Ni under: Tabben EQ 5D Y Mätning av hälsorelaterad livskvalitet bland barn Tolk har använts Proxy-skattning av förälder: Barnets ålder vid skattningstillfället Ja År Mån Kunna röra sig 1-3 Ta hand om sig själv 1-3 Göra vanliga aktiviteter 1-3 Ha ont eller ha besvär 1-3 Känna sig orolig eller ledsen 1-3 VAS (mm) 12(14)
Uppgifterna finner Ni under: Tabben TOM Kommunikation språk - ätande Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ * 1 2 3 5 effektivitet Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delaktighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. 13(14)
Utredningsenkät för nytillkomna barn Information om utredning av diagnos DSM IV 299.00, ICD-10 F 84.0. Datum vid diagnos: Utredningsenhet: Remissdatum: Delaktiga i diagnosställande: Läkare Psykolog Kurator Specialpedagog Logoped Arbetsterapeut Sjukgymnast Uppgifterna finner Ni under: Redigera diagnos Utredning för autism: ADI-R ja ADOS ja DISCO ja CARS ja Endast klinisk bedömning enligt DSM IV/ICD10 ja Annat: Autismutredning utförd av: Habiliteringen Annan instans Begåvningsnivå: WPPSI-III ja del av test Merill-Palmer ja del av test Griffith s ja del av test Leiter ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability ja del av test Annan metod, vad: Enbart observation/klinisk bedömning Pedagogisk bedömning: Observation PEP ja ja ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 vid inklusion Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig, svår eller grav utvecklingsstörning (F71-73) Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans 14(15)
Uppgifterna finner Ni under: Tabben MII Mångsidiga intensiva insatser, MII För att erhålla definition gå till Metodpärmen. I Metodpärmen under flik 19 finns definition av MII samt blanketter (Vårdkontakter i registret, Tidsrapportering i registret, Veckoregistreringsblankett) till Er hjälp. Läs gärna rekommendationerna i sin helhet på Föreningen Sveriges Habiliteringschefers hemsida: http://www.habiliteringschefer.se/ebh/autism/autism.html 15(15)