Prevalens av och orsak till synnedsättning hos ghanansk population

Fakulteten för hälso- och livsvetenskap Examensarbete Prevalens av och orsak till synnedsättning hos ghanansk population Författare: Ida Oxelgren Ämne: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2016:012

Prevalens av och orsak till synnedsättning hos ghanansk population Ida Oxelgren Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Karthikeyan Baskaran Institutionen för medicin och optometri PhD, Universitetslektor Linnéuniversitetet 391 82 Kalmar Examinator: Peter Gierow Institutionen för medicin och optometri Professor, FAAO Linnéuniversitetet 391 82 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp(grundnivå) Sammanfattning Syfte: Syftet med studien var att undersöka prevalensen av synnedsättning hos hjälpsökande i Ghana under en resa med Vision for All. Vilken är den vanligaste orsaken till synnedsättning? Metod: Mätningarna genomfördes runt olika städer i Ghana under månadsskiftet mars/april 2016. 228 personer deltog i studien, varav 96 män och 132 kvinnor. Medelåldern hos deltagarna var 51 ± 17 år. Åldersspridning hos alla deltagare var 6-86 år. Synskärpa undersöktes med hjälp av en Snellen-tavla med E-hakar, och med hjälp av provbåge med tillhörande provglas korrigerades eventuella synfel. Vid eventuell synnedsättning undersöktes deltagaren med ett oftalmoskop för att hitta synliga hinder för synskärpan. Deltagarna kategoriserades efter World Health Organizations kategorisering av synnedsättning och blindhet. Resultat: Totalt 41 personer hade synnedsättning innan korrektion för synfel, vilket ger en prevalens av 18,0%. Av dessa 41 personer var 19 män och 22 kvinnor. Inget signifikant samband hittades mellan kön och synnedsättning. Monokulär och binokulär synnedsättning varierade mellan de olika kategorierna. Totalt 16 (39,0%) personer har en synnedsättning till följd av katarakt, 10 (24,4%) av okorrigerade synfel, 3 (7,3%) av kongenitala omständigheter, 3 (7,3%) av korneal opacitet, 2 (4,9%) av pterygium, 1 (2,4%) av misslyckad kataraktoperation, 1 (2,4%) av mässling, 1 (2,4%) av trauma och 1 (2,4%) av tumör. Slutsats: Studien visar en prevalens av synnedsättning på 18,0%. Inget signifikant samband mellan kön och synnedsättning hittas. Den vanligaste orsaken till synnedsättning hos deltagarna var katarakt, och den näst vanligaste okorrigerade synfel. i

Abstract The aim of this study was to investigate the prevalence of visual impairment of a ghanaian population seeking visual aid during a trip with Vision for All. In addition, to evaluate the most common causes for visual impairment in that population. Measurements were performed in different cities around Ghana during a period of three weeks. In total 228 persons participated in this study, out of these 96 were men and 132 were women. The average age of the participants were 51 ± 17 years, and the age ranged from 6 to 86 years old. Visual acuity was measured using a Snellen E-chart and uncorrected refractive errors were corrected using either trial lenses or flippers. If any visual impairment was present the participant was further examined with an ophtalmoscope to identify its cause. The participants were divided according to WHO s categorization of visual impairment and blindness. 41 persons out of 228 had a visual impairment before accounting for uncorrected refractive error which gives a prevalence of 18.0%. Out of these 41 persons 19 were men and 22 women. No significant correlation between gender and visual impairment was found. Monocular and binocular visual impairment varied between the different categories. In total 16 (39.0%) persons had a visual impairment due to cataract, 10 (24.4%) due to uncorrected refractive errors, 3 (7.3%) due to congenital conditions, 3 (7.3%) due to corneal opacities, 2 (4.9%) due to pterygium, 1 (2.4%) due to a failed cataract surgery, 1 (2.4%) due to measles, 1 (2.4%) due to trauma and 1 (2.4%) due to a tumour. The prevalence of visual impairment in this study was 18.0%. No significant correlation between gender and visual impairment was found. The most common cause of visual impairment was due to cataract, and the second most common cause was due to uncorrected refractive errors. ii

Nyckelord Synnedsättning, Ghana, Vision for All, WHO Tackord Ett stort tack till alla som deltagit i detta arbete, och ett extra stort tack till: Min handledare Karthikeyan Baskaran för alla bra idéer, handledarskap och hjälp med statistik. Lions Club för att ni bistod med ett betydande bidrag som möjliggjorde denna resa. Vision for All som planerade och anordnade en oförglömlig resa. Min vän och resekamrat, Elin Asplund, för att allt bra arbete i Ghana under resan och för all peppning under arbetets gång. Min vän, Jonna Lindell, för all motivation under skrivandets gång. Tack till Elin och Jonna för att ni gjorde dessa tre år tillsammans till de bästa! Min pojkvän Stijn Boons för all hjälp hemma och för att du alltid ställer upp. Min Mamma för att du alltid finns där och stöttar mig. iii

Innehåll Table of Contents 1 Inledning 1 1.1 Refraktionsfel 1 1.1.1 Myopi 2 1.1.2 Hyperopi 3 1.1.3 Astigmatism 3 1.1.4 Sfärisk Ekvivalens 4 1.1.5 Presbyopi 4 1.2 Opaciteter i främre segmentet 4 1.2.1 Pterygium 4 1.2.2 Kornea 5 1.2.3 Katarakt 6 1.3 Sjukdomar i bakre segmentet 6 1.4 Ultraviolett strålning 7 1.5 Ghana 8 1.6 Vision for All 8 1.7 Tidigare studier 9 2 Syfte 11 3 Material och metod 12 3.1 Plats och urval 12 3.2 Deltagare 12 3.3 Material 12 3.4 Metod 12 3.5 Dataanalys 13 4 Resultat 14 5 Diskussion 18 6 Slutsats 21 Referenser I Bilagor IV Bilaga A Journalblad Vision for All IV Bilaga B Journalblad för statistik och analys V iv

1 Inledning World Health Organisation(WHO) uppskattade 2010 att ungefär 285 miljoner människor med synnedsättning fanns i världen, varav 39 miljoner människor med blindhet. 80% av alla orsaker till blindhet skulle kunna förhindras. Åtgärder för att implementera tillgänglig vård är lösningen för att kontrollera synnedsättning och blindhet. De två största orsakerna till synnedsättning i världen är okorrigerade synfel och katarakt. 90% av alla personer med synnedsättning lever i utvecklingsländer (WHO, 2013). I Geneva år 2003 framställde WHO den nuvarande definitionen för synnedsättning (se tabell 1). För synnedsättning vid avståndssende gäller visus < 0,3 i det bäst seende ögat eller binokulärt (WHO, 2003). Kategori Visus med bästa korrektion Sämre än Lika med, eller bättre än 0 0,3 1 0,3 0,1 2 0,1 0,05 3 0,05 0,02 4 0,02 eller fingerräkning @ 1m P/L(Light Perception) 5 Ingen P/L 9 Okänt, eller ospecifierat Tabell 1, World Health Organizations definition av synnedsättning och blindhet. 0 = Lindrig eller ingen synnedsättning, 1 = Måttlig synnedsättning, 2 = Svår synnedsättning, 3, 4 & 5 = Blindhet, 9 = Obestämd synnedsättning (efter World Health Organization, ICD 10) 1.1 Refraktionsfel Refraktionsfel påverkar en stor andel människor världen över. Refraktionsfel som myopi, hyperopi, astigmatism och presbyopi är enkelt diagnostiserade och kan korrigeras med hjälp av glasögon. Om de inte korrigeras kan refraktionsfel spela en stor roll i att förorsaka blindhet och synnedsättning. Synnedsättning på grund av detta kan ha konsekvenser hos personers socioekonomiska tillstånd eftersom det på lång sikt kan 1

resultera i förlorad skolgång och arbetsmöjlighet (Resnikoff, Pascolini, Mariotti & Pokharel, 2008). 1.1.1 Myopi Myopi, även kallat närsynthet, är den ametropi där parallella strålar från ett objekt på avstånd avbildas framför näthinnan (se figur 1). Desto högre refraktivt fel desto längre fram hamnar avbildningen (Rabbets, 2007, s. 67). Myopi korrigeras med hjälp av negativa linser som divergerar det parallellt inkommande ljuset (Grosvenor, 2007, s. 14). Vid antagande av att det finns en normal brytning av parallellt infallande ljus i ögat och en normal axiallängd hos ögat hittas myopi i två grova former. Myopi kan bero av att infallande ljus bryts mer än normalt, och för vad som krävs för att ljuset ska fokusera på näthinnan, eller att ögats axiallängd är längre än vad som anses normalt. Vid myopi -4,00 Dioptrier (D) är det sannolikt axiallängden som är längre än normalt (Grosvenor, 2007, s. 13). I en studie av Xiaogang Wang, Jing Dong och Qiang Wu från 2015 jämfördes axiallängder hos högmyopa (> -6,00 D) och patienter med normal myopi (< - 5,00 D). Studien visade att deras högre myopa patienter hade i medel 3,6 mm längre axiallängd än patienterna med mindre myopa ögon (Wang, Dong & Wu, 2015). En studie från 2015 visar att det finns en starkt samband mellan närarbete och myopi. Studien gjordes i Kina på barn i 12 års ålder och visar på att visuella beteenden och miljö är viktiga faktorer vid progressionen av myopi ( Li et al., 2015). 2016 publicerades en studie där prevalensen av myopi globalt undersöks. Studien uppskattar även prevalensen av myopi i framtiden. I studien uppskattas att prevalensen av myopi 2010 globalt var 22,9 %, och i östra Afrika 5,2 %. Det är troligt att prevalensen av myopi ökar i framtiden (Holden et al., 2016). Figur 1, Schematisk bild, strålgång i ett myopt öga, parallellt inkommande strålar fokuserar framför näthinnan(efter Grosvenor, 2007, s. 14) 2

1.1.2 Hyperopi Hyperopi eller hypermetropi är den ametropi där parallella strålar från ett objekt på avstånd avbildas bakom näthinnan(se figur 2). Hyperopi beror av att parallella strålar bryts mindre än normalt eller att ögats axiallängd är kortare än normalt. Vid hyperopi +4,00 beror synfelet av en kombination av dessa, men vid +4,00 är det sannolikt att axiallängden hos ögat är kortare än hos ett normalt öga (Grosvenor, 2007, s. 16). Utan någon form av korrigering ses egentligen inga objekt på avstånd eller nära klart, men med hjälp av ögats förmåga att ackommodera kan avbildning ske på näthinnan. En emmetrop, utan synfel, behöver endast ackommodera vid nära avstånd medan en hyperop måste ackommodera på avstånd och ännu mer vid närarbete. Unga hyperoper med små synfel gör detta utan problem, och det refraktiva felet behöver inte märkas av (Rabbetts, 2007, s. 68-71). Hyperopa patienter med högre styrkor eller stor skillnad mellan ögonen riskerar att utveckla amblyopi eller esotropi om synfelet inte korrigeras (Webber, 2011). Hyperopi korrigeras med positiva linser som konvergerar det parallellt inkommande ljuset som sedan fokuserar på näthinnan (Rabbetts, 2007, s. 68-71). I en studie från Etiopien utförd 2012 undersöktes prevalensen av refraktionsfel hos skolbarn. Studien hittade att totalt 46 högerögon och 39 vänsterögon var hyperopa hos de 139 deltagarna (Yared, Belaynew, Destaye, Ayanaw & Zelalem, 2012). Figur 2, Schematisk bild, strålgång i ett hyperopt öga, parallellt inkommande strålar fokuserar bakom näthinnan(efter Grosvenor, 2007, s. 16) 1.1.3 Astigmatism Astigmatism är en ametropi där parallellt inkommande ljus inte fokuserar på en punkt längs synaxeln. Detta sker då ögat har olika refraktiva fel i olika meridianer, av att kornea och linsen inte är helt sfärisk (Goss & West, 2002, s. 139-140). Astigmatismens två meridianer är vanligtvis 90 grader från varandra, och det är vanligt förekommande att den största refraktiva styrkan ligger vertikalt. Detta kallas med-regeln-astigmatism. 3

Mot-regeln-astigmatism är närvarande då den största refraktiva styrkan istället ligger horisontellt. Om astigmatismen inte är närvarande i varken 180 eller 90 grader utan vid 45 eller 135 grader kallas den istället oblique (Remington, 2005, s. 9). Astigmatism korrigeras med hjälp av så kallad cylindrisk korrektion (Rosenfield, Logan & Edwards, 2009, s. 360). 1.1.4 Sfärisk Ekvivalens Sfärisk ekvivalens används då astigmatism inte kan korrigeras. Sfärisk ekvivalens är medelvärdet av de två refraktionsfelen i ögat och ger bästa möjliga avbildning utan att korrigera för astigmatismen. Detta räknas ut genom att addera halva cylinderstyrkan till sfären (Goss & West, 2002, s. 141). 1.1.5 Presbyopi Presbyopi uppkommer normalt med åldrande. Då den kristallina linsen växer blir dess fiber mer komprimerade och bidrar till att linsen blir stelare och att dess ackommodationsförmåga försämras successivt. Presbyopi infaller då ackommodationsförmågan avtar till den grad att det är svårt eller omöjligt att utföra närarbete (Grosvenor, 2007, s. 19). Presbyopi kan definieras till den punkt då patienten endast har 5,00 D ackommodationsamplitud kvar. Detta är vanligt vid 40-45 års ålder (Goss & West, 2002, s. 205). 1.2 Opaciteter i främre segmentet Katarakt, pterygium och keratit är till viss del relaterade till UV-exponering och kan inskränka på synskärpan eller orsaka smärta. De står tillsammans för en stor andel av synnedsättningen och blindheten i världen (WHO, 1999). 1.2.1 Pterygium Pterygium är den vanligast förekommande förändringen på konjunktiva (Young, 1994), och är en inväxning av vaskulär degenerativ vävnad från den bulbära konjunktivan över limbus på hornhinnan (Kanski, 2011, s. 163). Inväxningen är relaterad till torra miljöer och varma klimat, även UV-strålning anses vara en stor riskfaktor. Det är fortfarande oklart om pterygium är ärftligt. Prevalensen för pterygium är högre med stigande ålder, och anses inte ha någon korrelation till kön (Saw & Tan, 1999). Pterygiums inväxning 4

på cornea är oftast progressiv och växer främst klockan 3 och klockan 9 i den palpebrala öppningen (Remington, 2005, s. 171). Namnet pterygium kommer från grekiskans pterygos som betyder "vinge" och beskriver den form som förändringen tar då den växer över hornhinnan (Saw & Tan, 1999). Det är pterygiums apex, även benämnt som huvud, som växer in i hornhinnan och som är den punkt där pterygiet fästs vid hornhinnan. Denna del består av epitelceller från limbus från förändrade basalstamceller. Då pterygium närmar sig synaxeln och täcker pupillen, orsakar betydande astigmatism eller stör kosmetiskt avlägsnas den med hjälp av operation. Det är dock svårt att avlägsna alla celler från ögat och det är därför vanligt att förändringen återkommer (Remington, 2005, s. 171). Patienter med pterygium bör använda solglasögon för att skydda ögat från ytterligare påverkan från Ultraviolett(UV) ljus och för att förhindra ytterligare tillväxt (Kanski, 2011, s. 163). En teori om varför pterygium ofta växer nasalt kallas coroneo effect och beskriver hur UV-ljus som infaller från sidan fokuserar på limbuskanten genom det främre segmentet. Där träffar det corneas stamceller bakifrån där det inte kan skyddas av korneas epitelceller (Coroneo, 1993). 1.2.2 Kornea Kornea består av fem större zoner, epitelcellagret, Bowmans lager, stroma, Descemets membran och endotelcellagret (Cullen, 2002). Kornea absorberar allt UV-ljus under ungefär 280 nm, och det är epitelet som absorberar den största andelen. Korneas respons på UV-exponering varierar i akuta och kroniska tillstånd. Akuta tillstånd är exempelvis keratit av UV-ljus. Keratit av UV-ljus, snöblindhet eller engelskans photokeratitis uppkommer vid hög exponering av UV-ljus och kan ge akut allvarliga skador i epitel, delar av stroma och endotel. Symptomen uppkommer vanligtvis flera timmar efter exponering och resulterar i grumlighet hos ögats yttre vävnader och försämring av synen. Läkning hos kornea sker snabbt och vanligtvis försvinner symptomen inom 2 dagar (Cullen, 2002). Ett kroniskt tillstånd är klimatisk dropp-keratopati, eller climatic drop keratopathy (CDK). Det är ett tillstånd där kornea degenerar vilket karaktäriseras av grumlighet i Bowmans lager. I en studie gjord i östra Afrika från 1991 undersöktes prevalensen av CDK. CDK visade sig vara mycket vanligare hos invånare på 5

landsbygden (2,8%) jämfört med invånare i stadsmiljö (0,5%). Prevalensen var högst hos befolkningen i nära relation till havet (Resnikoff, Filliard & Dell Aquila, 1991). 1.2.3 Katarakt Den näst främsta orsaken till synnedsätting och främsta orsaken till blindhet i världen är katarakt. Det beräknas att ungefär 20 miljoner människor har en blindhet orsakad av katarakt, vilket representerar ungefär 33% av synnedsättningen och 51% av blindheten i världen (Pascolini & Mariotti, 2012). Det är en förändring av linsens metabolism som gör den opak. Riskfaktorerna är många och inkluderar ärftlighet, trauma, sjukdom, kongenitala faktorer, UV-strålning och normalt åldrande. Stigande ålder anses vara den främsta orsaken till katarakt (Remington, 2005, s. 98). Katarakt benämns efter var opaciteten uppkommer. Då opaciteten lokaliseras i linsens centrum, nukleus, kallas den nukleär katarakt. Den påverkar linsens refraktionsindex och ofta förändras linsens refraktiva fel mot myopi. Grumligheten är till en början gul, och blir brunaktig då den mognar (Kanski, 2011, s. 270-271). Kortikal katarakt lokaliseras i linsens kortex och ger en opacitet i linsens ytterkanter. Kortikal katarakt ger oftast inte synnedsättning initialt men kan ge påverkan på synen då pupillen dilaterar (Grosvenor, 2007, s. 430). Långsam progression är vanlig och opaciteten följer formen av fibrerna i linsen (Remington, 2005, s. 98). Vid subkapsulär katarakt uppkommer en opacitet i den linskapsel som omger linsen. Då grumligheten förekommer i bakre delen av linsen påverkar den synen då pupillen drar ihop sig, på nära avstånd och vid starkt ljus (Kanski, 2011, s. 270). Katarakt behandlas genom operation där linsen ersätts. Den vanligaste indikationen till kataraktoperation är att synskärpan försämrats. Kataraktoperation kan också användas som behandling vid glaukom (Kanski, 2011, s. 273). 1.3 Sjukdomar i bakre segmentet Blindhet till följd av sjukdomar i bakre segmentet som glaukom, åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) och diabetesretinopati representerar en stor andel av blindheten globalt. WHO uppskattade år 2002 att ungefär 12 % av blindheten är till följd av primär glaukom, 8,7 % till följd av åldersrelaterad makula degeneration och 5 % till följd av diabetesretinopati (WHO, 2016). 6

Glaukom är en progressiv sjukdom som ger skador på synnerven och retinas nervfiberlager, vilket kan resultera i begränsat synfält. Öppenvinkelglaukom är den vanligaste formen och relateras till högt intraokulärt tryck. Sjukdomen behöver inte ge symptom, och ibland märks den inte av förrän den är långt gången. Riskfaktorer inkluderar bland annat hereditet, högt intraokulärt tryck, ålder, andra okulära sjukdomar, rökning och alkohol (Kanski, 2011, s. 340-342). Trångvinkelglaukom innebär att trabekelverket vid irisroten är blockerat och på så sätt hindrar att kammarvatten passerar. Progressionen är vanligtvis mycket snabbare än hos öppenvinkelglaukom (Kanski, 2011, s. 348). Diabetesretinopati klassificeras efter två grupper, diabetes typ 1 och typ 2. De största riskfaktorerna hos retinopatin är tid, hur länge patienten haft diabetes, och hur stabil blocksockernivån hålls. Kliniska fynd hos diabetesretinopati är exempelvis mikroaneurysmer, exsudat, neovaskularisationer och punktblödningar. Mer allvarliga fynd är slingrande blodkärl och stora blödningar (Rosenfield, Logan & Edwards, 2009, s. 150-151). Åldersrelaterad makuladegeneration är den främsta anledningen till blindhet i västvärlden och finns i två former. Den torra, icke-exsudativa, formen är den vanligaste och motsvarar ungefär 90 % av fallen. Drusen och atrofi av näthinnan är förekommande symptom. Ingen behandling finns för den torra formen. Den våta, exsudativa, formen av AMD karaktäriseras av neovaskularisation där kärlen ibland blöder. Behandling av den våta formen är exempelvis laserbehandling och anti-vegf (Vascular Endothelial Growth Factor) behandling (Rosenfield, Logan & Edwards, 2009, s. 148-149). 1.4 Ultraviolett strålning Ultraviolett strålning delas in i olika grupper beroende av vilken våglängd, hur energirik, den är. UVC är den mest energirika strålningen. Den påverkar människan dock inte eftersom att den absorberas i atmosfären och därav inte når markytan. UVA-strålning har den längsta våglängden med 320-400 nm och är minst energirik. Den främsta delen UV-strålning som når jordytan består av UVA. UVA tränger längre in i huden och kan få den att åldras i förtid, samt orsaka hudcancer. Endast 5 % av den UV-strålning som når markytan är UVB med 280-320 nm. Det är främst UVB-strålning som orsakar skador på vårt DNA och orsakar brännskador vid för mycket exponering. UVB har också påverkan på hudens åldrande och kan ge upphov 7

till hudcancer. Det är också UVB-strålning som ökar kvantiteten av pigment i huden och startar D-vitamin produktionen (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2016). Små doser av UV-strålning är välgörande för kroppen och kan hjälpa till att behandla sjukdomar som psoriasis och eksem. Det är långvarig exponering av UV som är skadlig mot kroppen och ögat. I världen beräknas 12-15 miljoner människor årligen förlora synen av katarakt varav upp till 20 % av dessa kan vara förstärkta av UV-exponering. (WHO, 1999) I de flesta fall av solljus-relaterade sjukdomar sker en progressiv försämring som resulterar i synnedsättning eller tillväxt. Dessa kroniska tillstånd tar ibland år innan nedsättning märks av. UV-ljus kan ge upphov till sjukdomar eller tillväxter som pterygium, keratit och katarakt (Young, 1994). 1.5 Ghana Ghana fick sin självständighet år 1957 efter att ha varit en brittisk koloni i mindre än 100 år under namnet "Guldkusten". Accra är Ghanas huvudstad. Befolkningen, som till största delen tillhör Akanfolken, livnär sig främst på jordbruk och boskapsskötsel. Det beräknas att ungefär 45 procent av den arbetsföra befolkningen är engagerad i agrikultur. De ledande exportvarorna är kakao, guld och timmer. På senare tid har exportvarorna varierat från de traditionella exportvarorna i form av olika frukter och nötter. Ghana har under 2000-talet förbättrat sin socioekonomiska situation, även om det ännu idag är en stor andel människor i Ghana som lever i fattigdom. Det beräknas att ungefär häften av Ghanas invånare lever på mindre än 2 US dollar om dagen. Även utbildningsnivån i Ghana har ökat över de senaste 15 åren. Grundskolan har exempelvis officiellt blivit obligatorisk (Nationalencyklopedin, 2016 ). 1.6 Vision for All Vision for All grundades 1997 och är en ideell organisation som arbetar med att samla in begagnade glasögon. Dessa glasögon mäts sedan upp och följer med Vision for All till utvecklingsländer där de delas ut. Organisationens mål är att göra det möjligt för dem som inte har råd att uppsöka en optiker men har ett behov av glasögon för att kunna fortsätta studera och arbeta (Vision for All, 2016). 8

1.7 Tidigare studier En studie gjord år 1991 hade som syfte att utreda prevalensen av blindhet i Ghana. 1425 personer medverkade i studien från Wenchi-distriktet, där alla var 30 år eller äldre. Personernas fria visus screenades med hjälp av en Snellen-syntavla med E-hakar. Vid otillräcklig synskärpa utreddes patienten ytterligare med en enklare undersökning. Då korrigerad visus föll under 0,3 undersöktes anledning till synnedsättning. Totalt fanns 14 (1,7%) personer med bilateral blindhet, 29 (2,0%) personer med bilateral synnedsättning, 35 (2,5%) personer med unilateral blindhet samt 30 (2,1%) med unilateral synnedsättning. Totalt hittades 88 (6,2%) personer med synnedsättning eller blindhet, och 1337 (93,8%) personer utan synnedsättning. Den främsta orsaken till blindhet och synnedsättning, både bilateralt och unilateralt, var katarakt. Den näst främsta anledningen till synnedsättning i studien var korneal opacitet, följt av okorrigerade synfel och onchocerciasis (Moll et al., 1994). 2001 utfördes en studie runt tre distrikt i Volta-regionen, Ghana. Studien hade som syfte att utreda prevalensen av blindhet och glaukom i de tre distrikten. Kvinnor och män vid 40 års ålder eller äldre deltog i studien. Totalt undersöktes 2298 personer. Utan korrektion hittades 1723 (75%) personer med synskärpa 0,3. Med korrektion eller pinhole hittades 1872 (81,5%) personer med synskärpa 0,3. Hos de 102 (4,4%) personer som okorrigerat hade visus 0,1 i ett öga eller båda ögonen var katarakt den största orsaken till synnedsättning, med 55 (53,9%) personer med katarakt. Den näst största orsaken till synnedsättning hos dessa individer var glaukom med 21 (20,6 %) personer. 7 personer (6,9%) hade synnedsättning till följd av korneal opacitet (Guzek, Anyomi, Fiadoyor & Nyonator, 2005). Under 2013 och 2014 utfördes en studie på första års studenter 16-39 år gamla på Cape Coast University i Ghana. Medelåldern hos de totalt 3437 patienterna var 21,9 år. Studiens syfte var att undersöka prevalensen av synnedsättning av refraktiva fel och andra orsaker hos ghananska ungdomar. I studien gjordes synundersökning tillsammans med undersökning av patienternas generella ögonhälsa. 106 av deltagarna hade någon form av bilateral synnedsättning (visus 0,3), vilket ger en prevalens av 3,08 %. Endast 4 (0,1 %) av deltagarna var blinda. Bland de 106 deltagarna med bilateral synnedsättning var 96,2% av refraktiva fel och 3,8% av corneala opaciteter. Bland de 27 deltagarna med unilateral synnedsättning var 12 (44,4%) av refraktiva fel, 5 (18,5%) makuladegeneration och 4 (14,8%) av retinala sjukdomar. Ingen större association mellan kön och synnedsättning hittades i denna studie (Abokyi et al., 2016). 9

Pascolini och Mariotti, delvis på uppdrag av the International Agency for the Prevention of Blindness, samlade under 2012 in information från 39 olika länder och sammanställde resultaten för att få en siffra på synnedsättning och blindhet globalt. Studien uppskattar att ungefär 285 miljoner personer med synnedsättning varav 39 miljoner personer med blindhet finns världen över. I Afrika uppskattas 5,9 (15%) miljoner av världens blinda, och 26,3 (9,2%) av världens synnedsatta finnas. Globalt sett är de största orsakerna till synnedsättning okorrigerade synfel (43%) och katarakt (33%). Andra orsaker är glaukom (2%), makuladegeneration (1%), diabetesretinopati (1%) och korneala opaciteter (1%). En stor del av synnedsättningen är av okänd orsak (18%). Blindhet globalt sett beror främst av katarakt (51%), glaukom (8%), åldersrelaterad makuladegeneration (5%) och okorrigerade synfel (3%). 21% av blindheten är av okända orsaker. I Afrika beräknas prevalensen av synnedsättning vara 3,3% (Pascolini & Mariotti, 2012). 10

2 Syfte Syftet med studien var att undersöka prevalensen av synnedsättning hos hjälpsökande i Ghana under en resa med Vision for All. Vilken är den vanligaste orsaken till synnedsättning? 11

3 Material och metod 3.1 Plats och urval Undersökningarna utfördes på flera olika platser i de nordliga och östra delarna av Ghana. Patienterna uppsökte undersökningsplatserna själva och valdes för undersökning i den mån det fanns tid. Lokal för undersökning blev oftast kyrkor eller utomhus under träd (se bild 1 & 2). 3.2 Deltagare I studien deltog 228 personer varav 96 var män och 132 var kvinnor. Medelålder för alla deltagare var 51 ± 17 år. Den äldsta deltagaren var 86 år gammal och den yngsta 6 år gammal. Hos kvinnorna var medelåldern 51 ± 17 år, och för män 50 ± 18 år. 3.3 Material Undersökning gjordes med Snellen-syntavla med E-hake anpassad för 5 meters avstånd och på nära med en bibel som läsprov. Refraktion gjordes med provbåge och tillhörande provlåda tillsammans med flipprar i styrkorna +1,00/+1,50 och +2,00/+2,50. Varje patient fick ett journalblad(se bialaga A) med sig till undersökningen. Ett oftalmoskop användes för att undersöka patienternas främre och bakre segment. Cirka 8 000 par glasögon transporterades under resan med varierande styrkor, med max -0,75 i cylinder, för att lämnas ut till patienterna. 3.4 Metod Stationer för undersökning sattes upp på platser med skydd för solen och där ljusförhållanden var tillräckliga för patienten att se syntavlan ordentligt. Då dessa stationer placerades utomhus sattes syntavlorna på en bil för att kunna flytta stationen då solen ändrade läge under dagen. För en avgift på 3 GHS, motsvarande ungefär 6,50 SEK, får patienterna ett patientkort innehållande uppgifter om deras namn, kön, ålder och om de kan läsa. Avgiften är till för att förhindra att de eventuella glasögon som patienten får ta emot säljs vidare. Därefter följer undersökning där patientens monokulära samt binokulära fria visus på avstånd kontrolleras. Refraktion görs om patienten har visus < 0,5 och därmed faller under VFAs egna gräns för tillräcklig synskärpa. Refraktion görs först 12

stegvis i hela dioptrier och sedan i halvdioptrier binokulärt för att hitta den bästa synskärpan med sfärisk ekvivalent. Då patienten har svårt att läsa eller arbeta nära mäts även närkorrektion. Om visus inte förbättras till 0,5 undersöks patienten med ett oftalmoskop för att kontrollera om där finns några synliga problem eller opaciteter i ögats främre segment som förhindrar synskärpan. Detta antecknas tillsammans med informationen på patientkortet. Patienten får sedan ta med sitt patientkort till utlämningsstationen för glasögon. Vid utlämningen hjälper assistenterna patienten att prova 3-4 par glasögon för att hitta ett par patienten ser så bra som möjligt med. I slutet av dagen samlas journalbladen ihop och informationen antecknas på ett annat nytt journalblad (se bilaga B) för att underlätta analys av statistik. I den här studien används WHOs definition av synnedsättning, där visus < 0,3 innebär synnedsättning. Bild 1 & 2, foto av undersökningsplatserna. 3.5 Dataanalys Dataanalys av insamlad data gjordes med hjälp av Microsoft Excel och IBM SPSS. 13

4 Resultat Totalt undersöktes 228 personer på olika orter i Ghana. Innan korrektion för eventuella synfel hade totalt 41 (18,0%) personer, varav 19 män och 22 kvinnor, någon form av synnedsättning (se tabell 2). 187 (82,0%) personer hade inte någon synnedsättning. Av de 19 män med synnedsättning föll 3 personer under kategori 1: måttlig synnedsättning och 16 under kategori 2: svår synnedsättning. Bland kvinnorna föll 7 personer under kategori 1: måttlig synnedsättning, 13 personer under kategori 2: svår synnedsättning, 1 person under kategori 3: blindhet och 1 person under kategori 4: blindhet. Chi-square test visar att där inte finns något signifikant samband mellan kön och synnedsättning (p = 0,41). Kategori Tabell 2 1(Måttlig) 2(Svår) 3(Blindhet) 4(Blindhet) 0(Lindrig/Ingen) Innan korrektion Män(antal) 3 16 0 0 77 Kön Kvinnor(antal) 7 13 1 1 110 Totalt 10 29 1 1 187 Tabell 2, visar prevalens av synnedsättning hos män och kvinnor, och graden av den, innan någon korrektion för eventuella synfel gjorts. Personerna delas in i olika grupper beroende av visus hos det sämst seende ögat. Kategori 1 = 0,3> visus 0,1, Kategori 2 = 0,1> visus 0,05, Kategori 3 = 0,05> visus 0,02, Kategori 4 = 0,02/fingerräkning @ 1m till P/L och Kategori 0 = 0,3. Synnedsättning hos dessa personer var uppdelad efter binokulär eller monokulär synnedsättning. Av totalt 10 personer graderade till kategori 1: måttlig synnedsättning var 3 monokulära, och 7 binokulära. I kategori 2: svår synnedsättning var 20 monokulära, och 9 binokulära av totalt 29. I kategori 3: blindhet var 1 binokulär synnedsättning av totalt 1, och i kateogori 4: blindhet var 1 monokulär synnedsättning av totalt 1. Totalt hade 24 personer monokulär synnedsättning och 17 personer binokulär synnedsättning (se graf 1). 14

Antal personer 30 Innan korrektion 25 20 15 10 Totalt Monokuär Binokulär 5 0 Kategori 1(Måttlig) Kategori 2(Svår) Kategori 3(Blind) Kategori 4(Blind) Kategorier Graf 1, visar fördelning och grad av monokulär och binokulär synnedsättning innan korrigering för eventuella synfel gjorts. Kategori 1 = 0,3> visus 0,1, Kategori 2 = 0,1> visus 0,05, Kategori 3 = 0,05> visus 0,02, Kategori 4 = 0,02/fingerräkning @ 1m till P/L och Kategori 0 = 0,3. Efter att korrigering av synfel gjorts återstod 31 (75,6%) personer av de med synnedsättning som inte korrigeras med hjälp av glasögon. 10 (24,4%) personer hade en synnedsättning som kunde korrigeras med hjälp av glasögon. Vid korrigering av synfel hade 197 (86,4%) personer inte synnedsättning, återstående var 31 (13,6%) personer med synnedsättning. Av dessa 10 personer hade 6 personer tidigare en synnedsättning graderad till måttlig synnedsättning, och 4 personer tidigare en synnedsättning graderad till svår synnedsättning. Återstående personer med synnedsättning som inte kunde korrigeras med hjälp av glasögon var 4 personer under kategori 1, 25 personer under kategori 2, 1 person under kategori 3 och 1 person under kategori 4 (se tabell 3). Av totalt 4 personer i kategori 1 hade 1 person monokulär synnedsättning, och 3 personer binokulär synnedsättning (se graf 2). Anledning för synnedsättning för samtliga var katarakt. 15

Antal personer Kategori Tabell 3 Efter korrektion 1(Måttlig) 2(Svår) 3(Blindhet) 4(Blindhet) 0(Lindrig/Ingen) Män(antal) 1 14 0 0 81 Kön Kvinnor(antal) 3 11 1 1 116 Totalt 4 25 1 1 197 Tabell 3, visar prevalens av synnedsättning hos män och kvinnor, och graden av den, efter korrektion för eventuella synfel gjorts. Personerna delas in i olika grupper beroende av visus hos det sämst seende ögat. Kategori 1 = 0,3> visus 0,1, Kategori 2 = 0,1> visus 0,05, Kategori 3 = 0,05> visus 0,02, Kategori 4 = 0,02/fingerräkning @ 1m till P/L och Kategori 0 = 0,3. 30 Efter korrektion 25 20 15 10 5 Totalt Monokulär Binokulär 0 Kategori 1(Måttlig) Kategori 2(Svår) Kategori 3(Blind) Kategori 4(Blind) Kategorier Graf 2, visar fördelning och grad av monokulär och binokulär synnedsättning efter korrigering för eventuella synfel gjorts. Kategori 1 = 0,3> visus 0,1, Kategori 2 = 0,1> visus 0,05, Kategori 3 = 0,05> visus 0,02, Kategori 4 = 0,02/fingerräkning @ 1m till P/L och Kategori 0 = 0,3. Totalt 25 personer graderades till kategori 2 där 20 personer hade monokulär synnedsättning, och 5 personer binokulär synnedsättning. Bland de 25 monokulära synnedsättningarna berodde 8 av katarakt, 3 av kongenitala orsaker, 2 av pterygium, 2 16

av korneal opacitet, 1 av misslyckad kataraktoperation, 1 av mässling, 1 av trauma, 1 av tumör och 1 av okänd orsak. Bland de 5 binokulära synnedsättningarna beror 4 av katarakt och 1 av okänd orsak. Hos den person graderad till kategori 3 var synnedsättningen binokulär. Synnedsättningen berodde av corneal opacitet. 1 person var graderad till kategori 4 och synnedsättningen var monokulär. Orsaken var okänd. Efter korrigering av eventuella synfel var totalt 22 monokulär synnedsättning och 9 binokulär synnedsättning. Av totalt 41 synnedsättningar var totalt 16 (39,0%) av katarakt, 10 (24,4%) av okorrigerade synfel, 3 (7,3%) av kongenitala orsaker, 3 (7,3%) av korneal opacitet, 3 (7,3%) av okänd orsak, 2 (4,9%) av ptergyium, 1 (2,4%) av misslyckad kataraktoperation, 1 (2,4%) av mässling, 1 (2,4%) av trauma och 1 (2,4%) av tumör. 17

5 Diskussion Den här studien visar på att prevalens av synnedsättning är högre än studien från 1994 (Moll et al., 1994), högre än studien från 2012 (Pascolini och Marotti, 2012) och några procent lägre än studien från 2005 (Guzek et al., 2005). Prevalens av synnedsättning i denna studie var även högre än studien från 2016 (Aboyki et al., 2016). Resultatet i denna studie är problematisk att jämföra med andra studier och skiljer sig troligtvis från studier där urval av patienter väljs ut. I denna studie har deltagare själva sökt sig till undersökningsplatserna vilket kan resultera i att symptomatiska personer framför allt söker. Detta kan ge en högre prevalens av synnedsättning i denna studie. Studien från 1994 (Moll et al., 1994) visar på en låg andel personer med synnedsättning och blindhet i jämförelse med denna studie. Detta kan bero av att nästan en tredjedel av de deltagande i den äldre studien inte aktivt deltog. Hos dessa personer uppskattades deras synskärpa med hjälp av de frånvarandes familjemedlemmar. Detta kan ha gett förändrade resultat. Resultaten i de olika studierna skiljer sig åt gällande vilka de främsta orsakerna till synnedsättning är. Gemensamt för dessa studier, med undantag för studien från 2016 (Aboyki et al., 2016), är att de har dragit slutsatsen att katarakt är den främsta anledningen till synnedsättning. Vad som skiljt dem åt är den näst främsta anledningen. Enligt studien från 2005 (Guzek et al., 2005) var glaukom den nästa främst orsaken till synnedsättning, medan studien från 1994 (Moll et al., 1994) hittade att korneal opacitet var den näst främsta orsaken och studien från 2012 (Pascolini & Marotti, 2012) menar att okorrigerade synfel är den näst främsta orsaken. I studien från 1994 (Moll et al., 1994) var även okorrigerade synfel och onchocerciasis en del av orsakerna till synnedsättning. Anledning till att de nyare studierna inte hittat onchocerciasis beror troligtvis av att WHO aktivt lagt upp strategier i ett försök att eliminera parasiten, och därmed reducerat blindhet och synnedsättning orsakat av den (WHO, 2013). Glaukom har inte kunnat konstateras ge synnedsättning i denna studie. Patienter har rapporterat att de har blivit diagnostiserade med glaukom men har inte haft visade inskränkningar på synen vid undersökningstillfället. Glaukom är en svår diagnos att ställa med endast ett oftalmoskop att tillgå. Många patienter har också haft opaciteter i linsen som försvårat undersökning av ögats inre, även om dessa inte gett stor påverkan på deras synskärpa. Detta faktum har även försvårat processen att fastställa orsaken till deltagarnas synnedsättning, då en eventuell underliggande orsak till deras synnedsättning göms bakom en grumlig lins. Språkförbistringar gjorde även att 18

deltagarna ibland hade svårt att förklara om de hade blivit diagnostiserade, och i så fall med vilken sjukdom. Då undersökningsplatserna ställdes upp på plats var det svårt att kontrollera ljusnivåerna, speciellt då de var placerade utomhus. Detta försvårade också undersökning med oftalmoskop. I studien från 2016 (Aboyki et al., 2016) hittas att okorrigerade synfel är den främsta orsaken till synnedsättning hos yngre personer i Ghana. Detta är liknande det resultat som denna studie visar. I denna studie är okorrigerade synfel den näst främsta orsaken till synnedsättning. Att dessa studier har liknande resultat beror troligtvis av att även yngre personer undersökts till skillnad från de äldre studierna. Prevalensen av synnedsättning och blindhet ökar med stigande ålder (Pascolini & Mariotti, 2012) vilket ger en förklaring till att prevalensen hos studierna med en högre ålder som målgrupp hittar en högre prevalens av blindhet och synnedsättning än studien med yngre personer. Att katarakt inte är en orsak till synnedsättning i studien från 2016 har givetvis med den yngre målgruppen att göra då katarakt är högst åldersberoende. En faktor som kan skilja dessa studier åt är antalet deltagare och urval. De tidigare studierna undersökte en större grupp än vad denna studie gjort. Högre antal deltagare ger ett mer pålitligt resultat. De andra studierna har även begränsat sitt urval av deltagare till ålder, där de två äldre studierna undersökt personer över 30 (Moll et al., 1994) och 40 år (Guzek et al., 2005), och den senare studien från 2016 (Aboyki et al., 2016) har undersökt yngre personer. Denna studie har inte begränsat sin målgrupp för att underlätta undersökningen och sammanställningen av resultatet. En faktor som kan ge en betydande skillnad i resultaten i de olika studier är tillgången till synhjälpmedel hos den ghananska befolkningen. Att landets ekonomi förändrats under senare år, och synhjälpmedel troligtvis är mer tillgängliga än förut, kan påveverka resultatet. Detta kan även påverka vilka som söker sig till undersökningsplatserna. Kategorisering av deltagarna med synnedsättning har också visat sig ha vissa svårigheter. Detta beror främst av att Snellen-tavlan som tejpades fast och användes vid undersökning inte hade rader för visus < 0,1. Hos en del deltagare kunde fingervisning hjälpa att förstå vad de såg, men språkförbistringar begränsade även detta. Detta gjorde att undersökaren kunde konstatera att deltagaren hade visus < 0,1 om de inte såg den översta optotypen, men gjorde det svårt för undersökaren att konstatera den exakta synskärpan. Deltagare som egentligen ska kategoriseras i kategori 3 eller kategori 4 kan därför ha hamnat i kategori 2. 19

Vid upprepning av denna studie hade det varit intressant att undersöka en större målgrupp och under kontrollerade förhållanden. Det hade även varit intressant att med bättre hjälpmedel undersöka vilka de vanligaste orsakerna till synnedsättning är. 20

6 Slutsats Denna studie visar att prevalensen av synnedsättning i Ghana är 18,0 %. Tidigare studier visar att katarakt, okorrigerade synfel och korneal opacitet är en stor andel av orsakerna till synnedsättning, vilket liknar resultatet i denna studie. Den främsta orsaken till synnedsättning i den här studien är katarakt, och den näst främsta är okorrigerade synfel. 21

Referenser Abokyi, S, Ilechie, A, Nsiah, P, Darko-Takyi, C, Abu, E, Osei-Akoto, Y, & Youfegan- Baanam, M 2016, 'Original Article: Visual impairment attributable to uncorrected refractive error and other causes in the Ghanaian youth: The University of Cape Coast Survey', Journal of Optometry, 9, pp. 64-70 Coroneo, MT 1993, 'Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation: a hypothesis', The British Journal of Ophthalmology, 77, 11, pp. 734-739 Cullen, AP 2002, 'Photokeratitis and Other Phototoxic Effects on the Cornea and Conjunctiva', International Journal of Toxicology, 21, 6, pp. 455-464 Goss, D, & West, R 2002, Introduction to the Optics of The Eye, n.p.: Oxford: Butterworth-Heinemann, 2002 Grosvenor, TP 2007, Primary Care Optometry, n.p.: St. Louis, Mo. : Butterworth- Heinemann/Elsevier, c2007 Guzek, J, Anyomi, F, Fiadoyor, S, & Nyonator, F 2005, 'Prevalence of blindness in people over 40 years in the volta region of ghana',ghana Medical Journal, 39, 2, pp. 55-62 Holden, B, Fricke, T, Wilson, D, Jong, M, Naidoo, K, Sankaridurg, P, Wong, T, Naduvilath, T, & Resnikoff, S 2016, 'Original article: Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050',Ophthalmology, 123, pp.1036-1042 Kanski, J, Bowling, B, Nischal, K, & Pearson, A 2011, Clinical Ophthalmology : A Systematic Approach, n.p.: Edinburgh : Butterworth-Heinemann, 2011 Li, S, Li, S, Kang, M, Zhou, Y, Liu, L, Li, H, Wang, Y, Zhan, S, Gopinath, B, Mitchell, P, Wang, N, & Null, n 2015, 'Near Work Related Parameters and Myopia in Chinese Children: the Anyang Childhood Eye Study', Plos ONE, 10, 8, pp. 1-13 Moll, A, van der Linden, A, Hogeweg, M, Schader, W, Hermans, J, & de Keizer, R 1994, 'Prevalence of blindness and low vision of people over 30 years in the Wenchi district, Ghana, in relation to eye care programmes', The British Journal of Ophthalmology, 78, 4, pp. 275-279 Nationalencyklopedin(2016) Ghana. Tillgänglig på: http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/ghana [2016-04-27] Pascolini D, Mariotti S. Global estimates of visual impairment: 2010. British Journal Of Ophthalmology. May 2012;96(5):614 I

Rabbetts, RB 2007, Bennett & Rabbetts' Clinical Visual Optics, n.p.: Edinburgh ; New York : Elsevier/Butterworth Heinemann, 2007 Remington, LA 2005, Clinical Anatomy Of The Visual System, n.p.: St. Louis; Mo : Elsevier Butterworth Heinemann, cop. 2005 Resnikoff, S, Filliard, G, & Dell'Aquila, B 1991, 'Climatic droplet keratopathy, exfoliation syndrome, and cataract', The British Journal of Ophthalmology, 75, 12, pp. 734-736 Resnikoff, S, Pascolini, D, Mariotti, S, & Pokharel, G 2008, 'Global magnitude of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004', Bulletin Of the World Health Organization, 86, 1, pp. 63-70 Rosenfield, M, Logan, N, & Edwards, K 2009, Optometry : Science, Techniques And Clinical Management, n.p.: Edinburgh ; New York : Butterworth Heinemann Elsevier, 2009 Saw, S, & Tan, D 1999, 'Pterygium: prevalence, demography and risk factors, Ophthalmic Epidemiology, 6, (3), pp. 219-228 Strålsäkerhetsmyndigheten (2014) UV-strålning. Tillgänglig på: http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/start/sol-och-solarier/njut-av-solen/uvstralning/ [2016-04-29] Strålsäkerhetsmyndigheten(2015) Research 2015:16, International conference on UV radiation-induced disease. Tillgänglig på: http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/global/publikationer/rapport/stralskyd d/2015/ssm_rapport_2015_16_webb.pdf [2016-04-29] Vision for all (2015) [Hemsida] http://www.visionforall.org/ [2016-04-28] Wang, X, Dong, J, & Wu, Q 2015, 'Corneal thickness, epithelial thickness and axial length differences in normal and high myopia', BMC Ophthalmology, 15 Webber, A 2011, 'Paediatric hyperopia, accommodative esotropia and refractive amblyopia', Clinical & Experimental Optometry, 94, 1, pp. 108-111 WHO (1999) Ultraviolet radiation: solar radiation and human health. Tillgänglig på: http://www.who.int/uv/resources/archives/fs227/en/ [ [2016-04-29] WHO (2003) Consultation on development of standards for characterization of vision loss and visual functioning. Tillgänglig på: http://apps.who.int/iris/handle/10665/68601 [2016-04-29] WHO (2013) Universal eye health: A global action plan 2014-2019. Tillgänglig på: http://www.who.int/blindness/actionplan/en/ [2016-04-29] II

WHO (2016) [Hemsida] Priority eye diseases. Tillgänglig på: http://www.who.int/blindness/causes/priority/en/index1.html [2016-04-29] Yared, A, Belaynew, W, Destaye, S, Ayanaw, T, & Zelalem, E 2012, 'Prevalence of Refractive Errors Among School Children in Gondar Town, Northwest Ethiopia', Middle East African Journal of Ophthalmology, 19, (4), pp. 372-376 Young, R 1994, 'The family of sunlight-related eye diseases', Optometry And Vision Science, 71, (2), pp. 125-144 III

Bilagor Bilaga A Journalblad Vision for All IV

Bilaga B Journalblad för statistik och analys V

Linnéuniversitetet Kalmar Växjö Lnu.se VI