Vårdpersonalens erfarenheter av att möta våldsutsatta kvinnor

15hp Vårdpersonalens erfarenheter av att möta våldsutsatta kvinnor Författare: Anne Sarenbo och Handledare: Karin Weman Examinator: Pauline Johansson Termin: HT16 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Kandidatexamen Kurskod: 2VÅ60E

Abstrakt Bakgrund: Våld mot kvinnor i nära relation är ett globalt hälsoproblem och allvarligt samhällsproblem. Konsekvenserna av våld i nära relationer kan vara oönskad graviditet, dråp, suicid och allvarliga kroppskador. Kvinnorna kan känna skam och skuld för händelsen som har inträffat och kan försöka förneka eller dölja det. Det kan vara svårt för familjen och sjukvården att upptäcka när kvinnor blir utsatta för våld i sin relation. Många våldsutsatta kvinnor upplever att de inte får den stöd och hjälp de behöver från sjukvården. Syfte: Syftet var att belysa vårdpersonalens erfarenheter av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. Metod: Systematisk litteraturstudie där artiklar valdes ut och kvalitetsgranskades. Totalt 11 artiklar analyserades enligt en manifest innehållsanalys där meningsenheter plockades ut, översattes, kondenserades och kodades. Därefter skapades underkategorier och huvudkategorier. Resultat: Resultatet presenteras i tre huvudkategorier: vårdpersonalens professionella förhållningssätt, vårdpersonalens hinder i att möta utsatta kvinnor och vårdpersonalens agerande. Det visade sig att vårdpersonalen hade olika attityder och känslor som påverkade mötet med våldsutsatta kvinnor. Personalen upplevde ofta tidspress och kände att de inte hade beredskap att identifiera och hjälpa kvinnorna. Det framkom att det fanns stora skillnader i strategierna som användes vid identifiering och hantering av kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. Slutsats: De största hindren för vårdpersonal att möta utsatta kvinnor är brist på tid och kunskap om ämnet samt avsaknad av handlingsplan. All vårdpersonal är i behov av utbildning om våld i nära relation och hur de ska möta våldsutsatta kvinnor, oavsett land och kultur. Nyckelord Våld i nära relationer, vårdpersonal, våldsutsatta kvinnor, utbildning Tack Vi vill tacka Karin Weman för dina synpunkter och ditt stöd under vårt arbete. Vi vill även tacka våra familjer för deras stöd under detta examensarbete.

Innehåll 1 Inledning 1 2 Bakgrund 1 2.1 Våld i nära relation 1 2.2 Begreppsdefinitioner 2 2.3 Konsekvenser av våld i nära relation 3 2.4 Kulturella aspekter 4 2.5 Den utsatta kvinnans möte med vården 5 2.6 Teoretisk referensram 7 3 Problemformulering 8 4 Syfte 9 5 Metod 9 5.1 Sökningsförfarande 9 5.2 Urval 10 5.3 Kvalitetsgranskning 10 5.4 Författarnas förförståelse 11 5.5 Analys 11 5.6 Forskningsetiska överväganden 12 6 Resultat 12 6.1 Vårdpersonalens professionella förhållningssätt 12 6.1.1 Känslor och erfarenheter 12 6.1.2 Attityder 13 6.2 Vårdpersonalens hinder i att möta utsatta kvinnor 15 6.2.1 Tidsbrist och okunskap 15 6.2.2 Andra hindrande faktorer 16 6.3 Vårdpersonalens agerande 17 6.3.1 Identifiering av våldsutsatta kvinnor 17 6.3.2 Strategier efter identifiering 18 7 Metoddiskussion 20 8 Resultatdiskussion 22 8.1 Kunskapsbrist 22 8.2 Förhållningssätt 23 8.3 Agerande 24 9 Slutsats 25 Referenslista 27 Bilagor Bilaga 1 Artikelsökning i Cinahl I Bilaga 2 Artikelsökning i PsycINFO II Bilaga 3 Artikelsökning i PubMed III Bilaga 4 Granskningsmall för kvalitativa studier IV Bilaga 5 Granskningsmall för kvantitativa studier V Bilaga 6 Artikelmatris över valda artiklar VI Bilaga 7 Exempel på analysprocess VII

1 Inledning Våld mot kvinnor är ett globalt samhällsproblem som bör uppmärksammas av all vårdpersonal. Vårdpersonalens uppgift är att främja hälsa och lindra lidande men brist på kunskap för att kunna möta utsatta kvinnor kan leda till konsekvenser för kvinnorna. Kulturella och sociala normer influerar attityder och beteende som kan antingen skydda eller uppmuntra till våld mot kvinnor. Det finns tre olika typer av våld i nära relation; fysiskt, psykiskt och sexuellt våld, vilka kan vara svåra att upptäcka då det inte alltid behöver synas på kvinnan. Det är viktigt att vårdpersonalen är observanta vid undersökningar och har tillräckligt med kunskaper för att kunna identifiera samt behandla kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. I det här examensarbetet undersöker vi vårdpersonalens erfarenheter av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation. 2 Bakgrund 2.1 Våld i nära relation Våld mot kvinnor i nära relation är ett världsomfattande hälsoproblem och en kränkning mot kvinnors mänskliga rättigheter (WHO, 2016). Globalt utsätts 35 % av alla kvinnor för psykisk, fysisk eller sexuellt våld i nära relation och det förekommer i alla länder, samhällsklasser och kulturer. Riskfaktorer som är associerade med våld i parrelationer är låg utbildning, alkoholmissbruk och icke jämställdhet i landet (WHO, 2016). Våld i relationer är ett allvarligt problem i samhället även i Sverige, enligt Brottsförebyggande rådet (2014). År 2012 uppgav 7 % av kvinnorna i Sverige att de hade blivit utsatta för våld i en nära relation. Under en livstid beräknas 25 % av alla kvinnor ha varit offer för våld i ett förhållande. Efter våld i relation behövde 29 % av kvinnorna sjukvård. Enligt Nationella Trygghetsundersökningen (Brottsförebyggande rådet, 2015) uppgav 1,8 % av kvinnorna att de blivit utsatta för sexualbrott och 15 % av sexualbrotten skedde hemma i bostaden. Statistik av sexualbrott är sällan korrekt då många inte anmäler händelser eller väljer att inte svara på undersökningar gällande ämnet. Många av de utsatta kvinnorna uttryckte i undersökningen att de inte hade fått den hjälp eller det stöd som de behövde från sjukvården och socialtjänsten (Brottsförebyggande rådet, 2014). 1

Det finns olika teorier som kan förklara varför våld sker i nära relationer Anne Sarenbo (Socialstyrelsen, 2016b). Det kan ses ur ett strukturellt perspektiv där våldet beror på ojämställdhet och maktobalans mellan könen. Ur ett samhällsperspektiv kan våld i nära relationer förklaras av sociala förhållanden till exempel klass, sexualitet, etnicitet, ålder med flera och ur ett socialt psykologiskt perspektiv förklaras det bero på olika faktorer i relationen mellan partnerna. Det kan även ses ur ett personligt psykologiskt perspektiv där det är faktorer hos individen som är orsaken till våld i nära relationer. FN och WHO förklarar problemet ur ett holistiskt perspektiv där de olika perspektiven och faktorerna ses som gemensamma orsaker till att våld sker i nära relationer (Socialstyrelsen, 2016b). Åberg, Hansson Pourtaheri och Jalmert (2014) skriver att kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation får ofta mer hjälp hos kvinnojoursföreningar än från andra aktörer i samhället. Kvinnorna blir ofta ifrågasatta till exempel av sjukvården, domstolen, polisen, och socialsekreteraren. Det händer ofta att de utsatta kvinnorna måste svara på anklagande frågor, till exempel; varför gjorde du inte motstånd?, varför berättade du inte tidigare?, varför lämnar du inte honom? och har du försökt prata med honom?. Frågor av denna typ kan förvärra kvinnans situation och hon kan känna sig ännu mer skuldbelagd vilket kan leda till isolering och större svårigheter för omgivningen att uppmärksamma problemet (Åberg et al., 2014). 2.2 Begreppsdefinitioner Fysiskt våld Holmberg och Enander (2010) menar att fysiskt våld delas in i passivt och aktivt. Passivt fysiskt våld innebär att den psykiska misshandeln kvinnan utsätts för blir försatt i ett långvarigt psykiskt stresstillstånd som medför konsekvenser för kvinnans fysiska hälsa. Aktivt fysiskt våld definierar alla typer av våld med fysisk kontakt, det vill säga allt i från en örfil till ett knivhugg. IPV Intimate partner violence saknar en bra motsvarighet i det svenska språket och därför använder vi istället denna engelska förkortning. Benämningen betyder våld i parrelationer. 2

Nära relation Anne Sarenbo I denna studie används definitionen av nära relation från Brottsförebyggande rådet (2014), som en pågående eller avslutad parrelation som pågått minst en månad. Psykiskt våld Det psykiska våldet omfattar verbala kränkningar, försök till isolering, hot, förstörelse av ägodelar, och utpressning (Holmberg & Enander, 2010). Screening Socialstyrelsen (2016a) avser screening som en systematisk undersökning för att identifiera personer som löper hög risk för framtida ohälsa. Syftet är att upptäcka tillstånd som kan innebära allvarliga konsekvenser för individen och målet är att åtgärda tillståndet i ett tidigt skede och minska risken för de konsekvenser det leder till. I detta arbete syftar screening på att identifiera kvinnor som utsätts för våld i nära relationer. Sexuellt våld Sexuellt våld definieras som en sexuell handling utförd mot den ena partnerns vilja (Brottsförebyggande rådet, 2014). Grovt sexuellt våld definieras som en sexuell handling där ena partnern har blivit tvingad, hotad eller utnyttjad till att utföra den. Våld mot kvinnor FN (1993) definierar våld mot kvinnor som en våldshandling som resulterar i psykiskt, fysiskt eller sexuellt lidande för kvinnan. Hot om våldshandlingar, tvång eller frihetsberövande i det offentliga eller privata livet ingår också i definitionen. Vårdpersonal Vi har i denna studie definierat vårdpersonal som läkare, allmänsjuksköterskor och undersköterskor. 2.3 Konsekvenser av våld i nära relation Våldsutsatta kvinnor drabbas ofta av psykiska, fysiska, sociala och ekonomiska konsekvenser (Socialstyrelsen, 2014). Det kan vara svårt att söka hjälp på grund av de känslomässiga, ekonomiska eller praktiska (till exempel att kvinnan måste flytta) 3

aspekterna i en relation. Några av följderna som kan inträffa av våld i parrelationer är psykisk ohälsa, isolering, försämrad förmåga att ta hand om sitt eller sina barn, skuldsatthet och sjukskrivning. En del kvinnor känner skam och skuld för händelsen som har inträffat och kan försöka förneka eller dölja det. Det kan vara svårt för omgivningen, familjen och sjukvården att upptäcka när kvinnor blir utsatta för våld i sin relation (Socialstyrelsen, 2014). För att förebygga våld i relationer måste diskriminering mot kvinnor uppmärksammas och support måste finnas tillgänglig för att hjälpa de utsatta (WHO, 2016). Konsekvenserna av våld i nära relationer kan vara dråp, suicid, allvarliga skador, oavsiktlig graviditet, inducerad abort och sexuellt smittsamma sjukdomar. Kvinnor som blivit utsatta för våld har en ökad risk för att bli drabbade av depression och utveckla alkoholmissbruk. Hälsan påverkas negativt av våld och följderna medför ofta smärtor i rygg, buk och övriga delar av kroppen (WHO, 2016). 2.4 Kulturella aspekter Kulturella och sociala normer påverkar individers beteende och attityder gentemot våld i nära relation (WHO, 2009). Kulturella normer kan antingen skydda mot våld eller uppmuntra till det. I vissa kulturer anses våld vara ett accepterat sätt att till exempel lösa konflikter. Social tolerans av våld erfars ofta som barn då man blir utsatt för våld som straff, blir vittne till våld i hemmet eller i en annan miljö. Kulturella normer är regler för eller förväntningar på en folkgrupp. Normerna motsvarar inte alltid individens egna känslor och attityd gentemot något men influerar de i stor grad (WHO, 2009). Risken för att bli utsatt för våld i en nära relation varierar beroende på kultur och religion. I en studie av Abramsky et al. (2011) visade det sig att kvinnor som blivit bortgifta blev utsatta för våld av partnern i större utsträckning än kvinnor som själva valt partner. I de kulturer där familjen ger hemgift till det nygifta paret förekommer en högre frekvens av våld i relationen. Polygamiska relationer där mannen har fler än en fru var också associerade till mer våld än de som hade en monogam relation (Abramsky et al., 2011). I Asay, DeFrain, Metzger och Moyer (2015) studie undersöktes och jämfördes våld i nära relation i 16 länder och 17 olika kulturer. Det visade sig att våld i relationer är kopplat till patriarkaliska samhällen i till exempel Sydafrika, Israel och Sydkorea där mannen är högst upp i hierarkin och kvinnan ses som ett objekt och mannens egendom. I dessa samhällen har våld mot kvinnor förekommit sedan långt tillbaka i tiden och 4

föreställningar om att patriarkat håller samman familjen är vanligt. Traditionella Anne Sarenbo föreställningar stödjer ett mansdominerat samhälle där männen styr politik, regering, religion, skolsystem, och sjukvården. Det finns mellan länder och kulturer gemensamma faktorer som är associerade till våld i relationer. Länders ekonomi och populationens utbildningsnivå påverkar förekomsten av våld i invånarnas relationer. När ländernas ekonomi blir bättre och utbildningsnivån ökar får kvinnorna mer makt och kan bli mer självständiga (Asay et al., 2015). Samhällsutvecklingen som stödjer kvinnorna hamnar ofta i konflikt med traditionella föreställningar och tro som stödjer våld i relationer. De traditionella föreställningarna är det största hindret till en förändring i samhället. I de patriarkaliska samhällena anses familjeangelägenheter som privata och inget som angår andra utanför familjen. Våld mot kvinnorna sker bakom stängda dörrar och det förekommer ofta att kvinnorna anser att det är deras egna problem och söker därför inte hjälp. I flera länder och kulturer är dessutom våld i relationer inget brott och våldsutövningen kan fortsätta utan att våldsutövaren blir straffad. Detta är en av orsakerna varför kvinnor inte vågar lämna sin partner då situationen blir förvärrad och kvinnan utsätts för ännu mer våld. Samhällen som präglas av ekonomiska problem, kriminalitet, alkohol- och drogmissbruk och epidemier av HIV/AIDS har en höjd frekvens av våld i nära relationer jämfört med mer stabila samhällen (Asay et al., 2015). Våld mot gravida kvinnor är vanligt förekommande och kan medföra allvarliga konsekvenser för den blivande modern och barnet (WHO, 2011). En undersökning visar att förekomsten av fysiskt våld mot gravida kvinnor varierar i olika länder. De länder med högst frekvens av våld mot gravida kvinnor var Egypten, Indien, Saudi-Arabien och Mexiko. Graviditet är inte en skyddande faktor mot våld men forskning har inte påvisat att det skulle kunna trigga våld mot kvinnor. Mödrahälsovården kan vara betydelsefull vid identifiering av våldsutsatta kvinnor (WHO, 2011). 2.5 Den utsatta kvinnans möte med vården Bradbury-Jones, Duncan, Kroll, Moy och Taylor (2011) gjorde en studie om kvinnor som blivit utsatta för våld i en nära relation och undersökte deras upplevelser av mötet med sjukvårdspersonal. Många kvinnor uttryckte att sjukvårdspersonalen var oskickliga på att dela information mellan varandra om situationen. De utsatta tyckte det var emotionellt påfrestande att behöva upprepa historien om vad som hade hänt om och om igen till olika vårdgivare vilket skapade en negativ upplevelse av vården. Vissa 5

deltagare i studien uttryckte att de fick känslan av att de slösade bort sjuksköterskans tid med sina problem. De kvinnor som hade positiva erfarenheter av att få sjukvård hade fått kontakt med sjuksköterskor som uppmärksammade deras problem och gav dem det stöd som behövdes. Kvinnorna tyckte det var svårt att våga lita på personalen och berätta om situationen de befann sig i. Många av kvinnorna talade inte sanning för sjukvårdspersonalen när de ställde frågor om de hade blivit utsatta för våld i en relation eftersom deras partner förbjöd dem att prata om våldet och hotade med att situationen skulle bli värre. Det första mötet med sjukvårdspersonalen var dock viktigt och de utsatta kvinnor som träffat en sjuksköterska som tog sig tid att lyssna och ge support hjälpte kvinnorna till att förändra sin situation (Bradbury-Jones et al., 2011). Enligt Reisenhofer och Seibold (2012) möts många våldsutsatta kvinnor av okunskap och brist på adekvat utbildning hos personalen när de söker vård, de fysiska skadorna behandlas men möjligheten att diskutera de psykiska skadorna saknas. För kvinnorna är det viktigt att känna förståelse, stöd och bekräftelse av sjuksköterskan och när det brister kan kvinnorna känna sig ännu mer kränkta, generade och sårbara. Det i sin tur kunde resultera i att kvinnan tog avstånd från sjuksköterskan och valde att själv ta på sig ansvaret för att ha blivit utsatt för våld i sitt förhållande (Reisenhofer & Seibold, 2012). Grände, Lundberg och Eriksson (2014) beskriver att en av orsakerna till att personal på arbetsplatser inte vågar fråga kvinnan vad hon har varit med om är för att de inte vet hur de ska hantera situationen om hon svarar ja. Det är viktigt att ha grundläggande kunskaper om våld mot kvinnor i nära relationer inom alla verksamheter där man arbetar med människor. Våldsutsatta kvinnor söker oftare vård än andra, de kan söka för skador som frakturer, sår och skallskador och uppger ibland en förklaring till skadorna som inte stämmer överens med de skador som uppvisas. Det finns många signaler som kan vara tecken på våld i förhållandet som kan tydas exempelvis genom att kvinnan ändrar personlighet eller beteende, talar nedvärderande om sig själv, påtalar svårigheter att komma hemifrån och uppvisar psykosomatiska symtom som magont, huvudvärk, oro, sömnsvårigheter och depression. Många utsatta kvinnor gör allt för att det inte ska synas utåt, vissa kvinnor uppvisar inga tecken eller tydliga signaler på att något är fel. Däremot är våldsutsatta kvinnor positiva till att man frågar, även om det tar flera gånger innan kvinnorna vågar svara (Grände et al., 2014). 6

Vårdpersonal kan använda sig av olika hjälpmedel för att identifiera våldsutsatta kvinnor. Professionella organisationer rekommenderar universal screening och Anne Sarenbo nolltolerans för våld mot kvinnor (Hindin, 2006). Med universal screening menas att vårdpersonal ska fråga alla kvinnor från 14 år och äldre om de har blivit utsatta för våld av sin partner oavsett socioekonomisk status, etnicitet och utbildningsnivå. Den universella metoden innefattar att vårdpersonalen ska ställa samma direkta frågor oavsett om kvinnan uppvisar symtom eller om vårdpersonalen misstänker att kvinnan blivit utsatt för våld. Vårdgivaren ska även ställa frågan direkt till kvinnan, tala med henne i enrum utan partner eller barn över två år samt ställa frågan efter den standardiserade metoden: Abuse Assessment Screen (Hindin, 2006). Abuse Assessment Screen (AAS) är ett verktyg som är utvecklat för att underlätta för vårdpersonal att fråga om våld i nära relation (Hinsaw, Feetham & Shaver, 1999). AAS utvecklades först av Nursing Research Consortium on Violence and Abuse och är ett frågeformulär med olika frågor som ska ställas till kvinnor som misstänks blivit utsatta för våld. Frågeformuläret har sedan modifierats och finns i olika former och språk beroende på var det används någonstans (Hinsaw et al., 1999). 2.6 Teoretisk referensram I det här arbetet använder vi Joyce Travelbees teori om mellanmänskliga aspekter i omvårdnaden. Den mellanmänskliga processen sker genom omvårdnad där den professionella omvårdnadspraktikern hjälper individen, familjen eller samhället att förebygga eller övervinna upplevelser av lidande och sjukdom samt finna mening i dessa upplevelser (Kirkevold, 2000). De viktigaste begreppen i teorin är människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer samt kommunikation. I Travelbees teori ses människan som en unik individ som endast existerat en gång i denna värld och är olik varje person som någon gång har levt. Lidandet ses som en allmänmänsklig erfarenhet vilken är en ofrånkomlig del av människans liv, förr eller senare får alla människor erfara lidandets innebörd. Det är viktigt som sjuksköterska att inte förhålla sig till sin egen erfarenhet kring lidande och sjukdom, utan till individens personliga upplevelse (Kirkevold, 2000). Ett viktigt syfte gällande omvårdnad är att emellertid hjälpa individen att finna mening i sina livserfarenheter, att hitta det som gör livet värt att leva. Ett annat syfte inom teorin och i omvårdnaden är att uppnå en mellanmänsklig relation vilken delas in i fem faser; det första mötet, framväxt av identitet, empati, 7

sympati, ömsesidig förståelse och kontakt. Ett av de viktigaste verktygen för att uppnå en mellanmänsklig relation är kommunikation, vilket är en förutsättning för individen att lyckas övervinna sjukdom, lidande och finna mening i sin situation. Kommunikation är det som sker mellan två människor både verbalt och icke-verbalt där syftet är att lära känna patienten, utforska och tillgodose hans eller hennes behov (Kirkevold, 2000). Meleis (2012) beskriver också omvårdnad ur Travelbees teori. För att kunna hjälpa andra människor är det viktigt att sjuksköterskan finner en mening i varje möte med en individ. Sjuksköterskan bör inte vara rädd för att bli känslosam, personlig och involverad i patientens situation. Det är empati, sympati och förtroende som skapar relationer och band mellan människor. Relationer mellan individer hjälper människan att hantera lidande. Den första fasen för att skapa en sjuksköterska-patient relation är det första mötet där målet är att se människan i patienten och vice versa. I den andra fasen återgår sjuksköterskan och patienten till sin roll samt tar del av varandras unika kunskaper. Följande fas består av empati vilket innebär att försöka få en förståelse för varandras livsvärld och behov. Den fjärde fasen innebär att ta del av varandras känslor och sjuksköterskans mål är att omsätta sympati till omvårdnadshandlingar. Den sista fasen innebär att sjuksköterskan och patienten har ett mellanmänskligt band där båda kan obehindrat kommunicera (Meleis, 2012). 3 Problemformulering Våld i nära relation är ett globalt samhällsproblem som kan leda till allvarliga konsekvenser för kvinnor. Våld i nära relationer sker runt omkring oss i samhället i alla kulturer och länder men det syns inte alltid på kvinnan och därför kan det vara svårt för omgivningen att upptäcka vad som pågår. Det är angeläget att kvinnan uppmärksammas redan vid första kontakten med sjukvården. Det är också viktigt att alla utsatta kvinnor blir bemötta och får vård på lika villkor, oavsett land och kultur. Många utsatta kvinnor anser att de inte får den hjälp och stöd de behöver från sjukvården. Okunskap och osäkerhet kring ämnet hos vårdpersonalen kan leda till att de inte frågar den utsatta kvinnan vad hon har varit med om vilket kan innebära att kvinnans situation ignoreras och hon får inte hjälp. I arbetet som vårdpersonal kan man möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation och det är viktigt att ha kunskap om hur dessa kvinnor ska mötas. Vårdpersonalens erfarenheter av att möta våldsutsatta kvinnor bör belysas för att minska de utsatta kvinnornas lidande. 8

4 Syfte Syftet var att belysa vårdpersonalens erfarenheter av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. 5 Metod En systematisk litteraturstudie valdes som metod till det här examensarbetet vilket innebär att syftet besvarades genom att relevanta forskningsartiklar identifierades, kvalitetsgranskades, analyserades och användes i resultatet. Inklusions- och exklusionskriterierna som användes under sökningsförfarandet har redovisats och motiverats samt sökstrategin med valda sökord har presenterats så att en annan individ kan upprepa sökningarna. Metoden styrks av Forsberg och Wengström (2015). 5.1 Sökningsförfarande De databaser som användes vid sökningarna var Cinahl, PubMed och PsycINFO. Provsökningar utfördes för att få fram information kring det valda ämnet och för att se hur väl beforskat det var. Sökningarna begränsades till åren 2011-2016 för att inkludera nyare studier. Endast artiklar som hade blivit peer-reviewed valdes och då ingen peerrewied-funktion finns i PubMed kontrollerade vi att tidskrifterna var vetenskapliga genom att söka på tidskriftens namn i Ulrich's Periodicals Directory. Inledningsvis användes sökorden nurses och health personnel som ämnesord samt nurse* och health care professionals i fritextsökning och dessa kombinerades med booleska operatorn OR. Därefter användes orden experience*, attitude*, view*, perspective*, perception* i fritextsökning och dessa kombinerades med OR. Sedan användes ämnesorden domestic violence, intimate partner violence, battered women/females samt ipv* i fritextsökning och kombinerade dessa på samma sätt som tidigare sökning. Slutligen kombinerades de olika ordgrupperna med AND och NOT child* adderades i sökningen för att få fram relevanta artiklar samt exkludera artiklar som innefattar barn. Sökningen begränsades ytterligare med ålder 19+ i PubMed, Adulthood (18 yrs & older) i PsycINFO och all adults i Cinahl. Den sista sökningen resulterade i 56 artiklar i Cinahl, 101 i PsycINFO samt 154 i PubMed. Sökresultaten presenteras i bilaga 1, 2 och 3. 9

5.2 Urval Anne Sarenbo Artiklar skrivna på engelska eller svenska inkluderades men sökningarna begränsades inte geografiskt. Studier som involverade barn och ungdomar exkluderades eftersom det inte svarade på vårt syfte och därför begränsades artiklarna till all adults i databaserna. För att stärka trovärdigheten i arbetet valdes endast vetenskapliga artiklar som var peer-reviewed. För att sortera ut vilka artiklar som var relevanta för vårt arbete lästes abstrakten av alla tillgängliga artiklar skrivna på engelska eller svenska, var abstraktet relevant lästes sedan hela artikeln för att se om den i sin helhet passade att användas i resultatet. Sammanlagt lästes 56 artiklar i fulltext och totalt inkluderades 15 artiklar som var adekvata utifrån vårt syfte och urvalskriterier. Många artiklar som exkluderades belyste perspektivet av våldsutsatta kvinnor, andra professioner eller inkluderade barn samt ungdomar. Manuell filtrering gjordes för att exkludera specialistvårdprofessioner till exempel barnmorskor, terapeuter och psykiatripersonal. Endast de artiklar som besvarade vårt syfte och innefattade vår definition av vårdpersonal inkluderades till kvalitetsgranskning. 5.3 Kvalitetsgranskning De artiklar som valdes granskades efter egna granskningsmallar, en för kvantitativa och en för kvalitativa artiklar, inspirerade av Forsberg och Wengström (2015) och SBU (2014). Granskningsmallarna modifierades av anledningen att få en heltäckande granskningsmall som enligt författarna var lättare att använda för att bedöma vetenskapliga kvaliteten på artiklarna. Modifieringen utfördes genom att omvandla alla frågor till ja -och nej frågor, där varje ja gav ett poäng och nej gav noll poäng. Maxpoäng för kvalitativa artiklar var 26 poäng motsvarande 18 poäng för kvantitativa artiklar. Artiklar med medelhöga (>60%) eller höga (>80%) poäng inkluderades medan de med låga (<60%) poäng exkluderades. Enligt forskningsetiska principer ska studien vara av god vetenskaplig kvalité, handla om relevanta frågeställningar och blivit genomförd på ett etiskt sätt (Kjellström, 2012). Grunderna i forskningsetiska principer är att studierna utförs på ett sätt där människans integritet samt värde bevaras och inte utnyttjas eller skadas. Etiskt övervägande gjordes för att öka det vetenskapliga värdet i denna studie och vi har endast inkluderat artiklar som har blivit godkända av en etisk kommittee. Kvalitetsgranskningen utfördes enskilt och totalt 11 artiklar blev godkända i granskningen. De godkända artiklarna presenteras i bilaga 6. Artiklarna som inte blev 10

godkända i granskningen fick låga poäng eller var inte godkända av en etisk kommitté och valdes därför att exkluderas från studien. De exkluderade artiklarna var DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner och Rohs (2013), Efe, Taskin (2012), Hay-Yahia (2013) och Mørk, Andersen, och Taket (2014). Granskningsmallarna presenteras i bilaga 4 och 5. 5.4 Författarnas förförståelse Vi har valt att presentera vår förförståelse för ämnet eftersom det kan påverka analysen och resultatet i arbetet. Under vår sjuksköterskeutbildning har vi endast haft en kort föreläsning gällande våldsutsatta patienter. Författarna har aldrig medvetet mött eller arbetat med kvinnor som har blivit utsatta för våld i nära relation. Den uppfattningen vi hade innan påbörjandet av detta arbete var att det troligtvis förekommer våld i nära relationer oftare än vad många tror och att utsatta kvinnor har svårt för att söka hjälp. Vi föreställde oss även att sjukvårdspersonalen hade svårt att hantera situationer där kvinnor blivit utsatta för våld. 5.5 Analys En manifest kvalitativ innehållsanalys valdes som vetenskaplig analysmetod. Inledningsvis lästes de valda artiklarna igenom för att få en helhetsuppfattning. Därefter lästes resultatet noggrant igenom på nytt för att komma i underfund med innehållet i det. Kvantitativa artiklars resultat omvandlades till kvalitativ text. Meningsenheter som svarade på syftet i denna studie identifierades, översattes till svenska och kondenserades. Efter att alla meningsenheter var kondenserade tilldelades de en kod. För att gruppera liknande koder färglades varje grupp med en egen färg. Därefter sammanfördes koderna i underkategorier och slutgiltiga huvudkategorier. Kategorierna utgjorde studiens resultat som presenterades på en beskrivande nivå. Artiklarna analyserades först separat och sedan diskuterades kodningen samt indelningen av kategorier i en form av triangulering. Exempel på analysprocessen presenteras i bilaga 7. Enligt Lundman och Graneheim Hällgren (2012) inriktar sig kvalitativ innehållsanalys på att finna likheter och variationer i textinnehåll som sedan beskrivs eller tolkas i olika kategorier eller teman. Manifest innehållsanalys fokuserar på att finna det uppenbara i texten och presentera det på en beskrivande nivå (Lundman & Graneheim Hällgren, 2012). 11

5.5 Forskningsetiska överväganden Detta examensarbete är en systematisk litteraturstudie och vi har gjort ett etiskt Anne Sarenbo övervägande för att öka det vetenskapliga värdet i vår studie. Metoden som är använd i denna studie är beskriven och plagierat material förekommer inte. Vi har efter vår bästa förmåga presenterat artiklarnas innehåll utan att ha förvrängt resultatet. I en god etisk forskning förekommer inte fusk, plagiat av material och förvrängning av forskningsprocessen (Forsberg & Wengström, 2015). 6 Resultat Utifrån studiens resultat skapades tre huvudkategorier, vårdpersonalens professionella förhållningssätt, vårdpersonalens hinder i att möta utsatta kvinnor och vårdpersonalens agerande. Varje huvudkategori delades in i två underkategorier. 6.1 Vårdpersonalens professionella förhållningssätt Resultatet visade att vårdpersonalen hade olika förhållningssätt till våldsutsatta kvinnor utifrån attityder, känslor och erfarenheter. 6.1.1 Känslor och erfarenheter Enligt Williston och Lafreniere (2013) upplevde många av den kanadensiska vårdpersonalen att det kändes som att kliva på okänd mark vid frågor och avslöjanden hos våldsutsatta kvinnor. Osäkerheten kring vad personalen skulle få veta gjorde dem obekväma (Williston & Lafreniere, 2013). Att höra kollegors erfarenheter kring IPV och utsatta kvinnors historier för första gången gjorde personalen rädda och de chockerande detaljerna upplevdes som plågsamma för vårdgivaren (Van der Wath, Van Wyk & Rensburg, 2013). Att bevittna utsatta kvinnors lidande, sårbarhet och maktlöshet hade en inverkan på personalen och känslor som depression, sorg, rädsla, chock, sympati, ilska, maktlöshet och oro kunde uppkomma (Salcedo-Barrientos, Orchiucci Miura, Dias Macedo & Yoshikawa, 2014; Van der Wath et al., 2013; Vieira, Dos Santos & Ford, 2012). Vårdpersonalen kände liknande känslor som den utsatta kvinnan, till exempel ilska mot förövaren som är relaterade till sympatiska känslorna, menar Van der Wath et al. (2013). Konsekvenserna av våldet på kvinnan såsom ärr och vanställdhet, upplevdes hemska och traumatiska att bevittna för personalen, särskilt påfrestande var att erfara om offret drabbats av funktionsnedsättning till följd av våldet. 12

Oron för den utsatta kvinnan kunde kännas som ett tryck mot bröstet, förklarade Anne Sarenbo personalen, vilket gav antingen en plötslig och intensiv känslomässig påverkan eller en långvarig och tung påverkan. Traumatiska händelser dröjde sig kvar i deltagarnas tankar och minnen kunde vara återkommande och utlösas av liknande fall. Personalens känslomässiga påverkan kunde även ha inverkat på deras familj. För att undvika dessa smärtsamma känslor, associerade med sympati, kunde personalen uppvisa likgiltighet vilket gav vårdgivaren känslor av maktlöshet (Van der Wath et al., 2013). Många vårdgivare kände sig oroade över att handskas med patientens behov och såg sina insatser till att förbättra patientens liv som verkningslösa, de var oroliga för missförstånd hos patienten på grund av deras egna känslor eller att de frågade för mycket om gärningsmannen (Papadakaki et al, 2014; Williston, & Lafreniere, 2013; Zakar, Zakar, & Kraemer, 2011). Usta, Feder och Antoun (2014) menar att vårdpersonalen i Libanon var rädda för att få en stämpel på sig för att fråga för personliga frågor och bli involverade i personliga problem vilket skulle kunna avskräcka kvinnorna från att våga komma tillbaka till kliniken. Många var även oroliga över risken att bli indragna i religiösa diskussioner som skulle kunna äventyra deras liv, speciellt de religiösa lagarna som styr familjerelationer. Van der Wath et al. (2013) påstår däremot att personalen ansåg att de inte kan se bort hur illa det än är, de måste möta konsekvenserna av våld i nära relationer. För att hjälpa patienten behövde personalen lösgöra sina direkta känslor och förbereda sig känslomässigt innan de skulle möta och vårda en utsatt kvinna, vilket gjorde det mer bekvämt att fråga och hantera patientens svar menar Williston och Lafreniere (2013). Personligt obehag sågs inte som ett hinder, personliga erfarenheter av övergrepp ökade personalens kapacitet att möta utsatta kvinnor och kunde ge en positiv inverkan på screeningen. Att sedan se den utsatta kvinnan bli bättre gav vårdgivaren en känsla av lättnad (Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen & MacMillan, 2012; Van der Wath et al., 2013) 6.1.2 Attityder Vårdpersonalens attityder påverkar mötet med den våldsutsatta kvinnan. Många av vårdpersonalen anser att det inte är deras professionella roll att hjälpa utsatta kvinnor (Salcedo-Barrientos et al., 2014; Usta et al., 2014; Vieira et al., 2012; Zakar et al., 2011). Enligt Zakar et al. (2011) bemötte läkarna i Pakistan inte de våldsutsatta kvinnorna på ett professionellt och enhetligt sätt. De ansåg att det inte var deras ansvar 13

att fråga om orsaken till kvinnans trauma och att det inte var nödvändigt att screena eventuellt utsatta kvinnor. Vårdpersonalen uppgav att de inte ville blanda sig i sociala problem och ansåg att det var socialarbetare och psykologernas uppgift. Få ville bemöta offren med sunt förnuft och erfarenhet men kunde inte behålla sin professionalism i situationen (Zakar et al., 2011). Personalen betraktade våldet ur ett medicinskt perspektiv, att de endast skulle behandla fysiska skador, medan psykiskt våld i nära relation ansågs vara ett socialt problem (Usta et al., 2014; Vieira et al., 2012). Många av vårdpersonalen lade ofta skulden på de utsatta kvinnorna och tog dem inte på allvar (Ben Natan, Ben Ari, Bader & Hallak, 2012; Ramsay et al. 2012; Sridharan Chibber, Krishnan & Minkler, 2011; Vieira et al., 2012; Zakar et al., 2011). Personalen menade att kvinnorna förtjänade våldet och var själva ansvariga för att bli utsatta för våld av sina partner på grund av olämpligt beteende alternativt att de tyckte om det (Vieira et al., 2012; Zakar et al., 2011). Enligt Zakar et al. (2011) togs inte många utsatta kvinnor på allvar av läkarna i Pakistan. Läkarna försökte skilja mellan riktiga offer och pseudo-fall (låtsas fall) och gav dessa olika behandlingar utifrån sin bedömning. Vårdpersonalen bedömde kvinnorna efter social status, utbildning och efter deras mäns professioner. De utsatta kvinnor som blev bedömda som pseudo-fall behandlades med placebopreparat och hänvisades till psykiatrin. De offer som hade allvarliga skador orsakade av våld i nära relation behandlades enligt standard som vilken annan patient. Offer som hade små eller obefintliga skador togs inte seriöst (Zakar et al., 2011). Många av vårdpersonalen ansåg att våld i nära relation är kvinnans och parets privata angelägenhet som ska lösas sinsemellan de och inte av utomstående personer (Vieira et al., 2012; Zakar et al., 2011). Få ur vårdpersonalen uttryckte omedvetenhet kring problemet, ansåg att våld inte är ett hälsoproblem och att det fanns viktigare problem än våld samt förnekade att våld mot kvinnor ens existerar (Ben Natan et al., 2012; Vieira et al., 2012; Zakar et al., 2011). Enligt Usta et al. (2014) ansåg läkarna i Libanon att våld mot kvinnor är accepterat enligt religionen och att religiösa läror tillåter slag. Även indiska läkare uttryckte att våld i nära relationer sker i alla hem och att mindre problem med våld inte behöver uppmärksammas (Sridharan Chibber et al., 2011). Få av de brasilianska sjukvårdarna visade förståelse för problemet och flera brydde sig inte överhuvudtaget (Salcedo-Barrientos et al., 2014). De hade en förvrängd uppfattning om våld i nära relationer och såg mannen som stark och mäktig och kvinnan 14

som en underlägsen reproduktiv varelse. Den professionella attityden förstärkte Anne Sarenbo svårigheterna att möta utsatta kvinnor och sjukvården tog inte ansvar för populationens problem (Salcedo-Barrientos et al., 2014). Annan inställning visade majoriteten av brasilianska vårdpersonalen i Vieira et al. (2012) studie, att det ingår i deras professionella roll att inte endast behandla skadorna orsakade av våld men även att fråga kvinnor som misstänks blivit utsatta för våld av en partner. De ansåg att våld i nära relation var mannens fel och att det inte var ett problem som endast skulle lösas mellan kvinnan och mannen. Majoriteten ansåg att det var deras uppgift att vara uppmärksam på tecken för identifiering av den utsatta kvinnan och uppmuntra henne till att lämna våldssituationen i hemmet (Vieira et al., 2012). 6.2 Vårdpersonalens hinder i att möta utsatta kvinnor Resultatet visade att vårdpersonalen upplevde många olika hinder och svårigheter i att möta den utsatta kvinnan. De största hindren för vårdpersonalen var tidsbrist samt okunskap men även andra hindrande faktorer upptäcktes. 6.2.1 Tidsbrist och okunskap Tidsbrist är den vanligaste svårigheten för vårdpersonalen att kunna bemöta och hjälpa kvinnor som är utsatta för våld i nära relation (Beynon et al., 2012). Vårdpersonalen uttryckte att tidsbristen var associerat med hög arbetsbelastning. Enligt Papadakaki et al. (2014) ansåg den grekiska vårdpersonalen att screening för att identifiera utsatta kvinnor var för tidskrävande. Det pressade schemat på kliniken var ett hinder och identifieringen av utsatta kvinnor var inte prioriterat. Det pressade schemat innebar korta möten med patienterna och personalen ansåg att de inte hade tid att ställa frågor eller hantera situationer med våld i nära relationer (Zakar et al., 2011). Vårdpersonalen fastställde att de inte har tid för att bedöma fall där våld i nära relationer förekommer (Ben Natan et al., 2012; Usta et al., 2014; Vieira et al., 2012). Enligt Williston och Lafreniere (2013) var den kanadensiska vårdpersonalen utbildad till att lösa problem men hade ofta svårt att använda sina färdigheter för att hantera våld i nära relationer vilket skapade osäkerhet hos personalen. Salcedo-Barrientos et al. (2014) menar att det fanns brist på förberedelser gällande våld i nära relationer, 15

sjukvårdspersonalen var inte förberedda för att ta hand om kvinnor som blivit utsatta för våld. Vidare anser de att brist på förberedande kurser och utbildningar inom ämnet hindrade konfrontationen och gjorde att personalen hade svårigheter med att identifiera patienter utsatta för våld (Salcedo-Barrientos et al., 2014). Personalen ansåg sig själva ha otillräcklig utbildning gällande våld i nära relationer och att det fanns för få möjligheter till adekvat utbildning nära till hands, vilket medförde att många kände sig osäkra på hur man frågar om kvinnan har blivit utsatt för våld utan att förolämpa henne (Beynon et al., 2012; Ramsay et al 2012; Zakar et al., 2011). Brist på kunskap ledde till att viss personal inte hanterade situationer med våld i nära relation på ett korrekt sätt och ansåg själva att de inte kunde behandla våldsoffer, de såg inte sig själva som tillräckligt skickliga hur många gånger de än hade hjälpt utsatta kvinnor (Williston & Lafreniere, 2013; Zakar et al., 2011). Ramsay et al. (2012) menar också att få är medvetna om att den största risken för skador inträffar vid tidpunkten när kvinnan avslutar förhållandet med en man. Vieira et al. (2012) belyser att brist på kunskap kan medföra rädsla hos personalen att bli involverade i farliga situationer. 6.2.2 Andra hindrande faktorer Majoriteten av brasilianska vårdpersonalen uppgav att det finns institutionella, professionella och kulturella hinder gällande i mötet med utsatta kvinnor (Vieira et al., 2012). Få av personalen ansåg att det inte finns några hinder alls. Ett annat hinder var brist på resurser och många i personalen visste inte vilka resurser på kliniken som fanns tillgängliga för utsatta kvinnor (Beynon et al., 2012; Sridharan Chibber et al., 2011). Vårdpersonalen upplevde att den utsatta kvinnans partner var ett hinder för att kunna fråga om våld i nära relation. Brist på utrymme och sekretess samt närvarande partner försvårade arbetet med att identifiera och hjälpa kvinnan (Beynon et al., 2012). Enligt Papadakaki et al. (2014) medförde bristen på sekretess på klinikerna i Grekland att personalen kände sig osäkra för att dokumentera fall där våld i nära relation förekom och personalen kände sig oskyddade och rädda för våldsutövaren. Deltagarna kände sig osäkra med att remittera patienter då de inte visste om det skulle hjälpa patientens situation. Även bristen på samarbete mellan vårdaktörer och professioner upplevdes som ett hinder (Papadakaki et al., 2014; Zakar et al., 2011). Vårdpersonalen ansåg det var svårare att hantera psykosociala problem än rena fysiska problem (Williston & Lafreniere, 2013). 16

6.3 Vårdpersonalens agerande Anne Sarenbo Resultatet visade att vårdpersonalen hade olika strategier och tillvägagångsätt att möta, identifiera och hantera utsatta kvinnor. 6.3.1 Identifiering av våldsutsatta kvinnor Enligt Sridharan Chibber et al. (2011) förekommer upptäckandet av indikationer och identifiering av våld i nära relationer omedvetet för många vårdare. Majoriteten screenade och identifierade kvinnor som blivit utsatta för våld och vårdpersonalen trodde att rutinmässig screening underlättade frågandet och identifieringen (Ben Natan et al., 2012; Beynon et al., 2012). Ramsay et al. (2012) påtalar att rutinfrågor inte används överallt, endast hälften av brittiska personalen frågade sina patienter vid tecken på våld medan ett fåtal alltid frågade patienter med skador om IPV. Många vårdgivare skulle inte konfrontera offret om kvinnan själv inte avslöjat det och personalen skulle inte heller fråga rakt ut om kvinnan blivit utsatt för våld (Vieira et al., 2012). Ramsay et al. (2012) menar att det inte var möjligt att identifiera IPV på kvinnors beteende utan att fråga henne och endast ett fåtal deltagare ansåg att de skulle kunna identifiera IPV om kvinnan söker vård för huvudvärk eller depression. Frekvensen av att fråga om våld i hemmet var låg vid andra tecken än fysiska skador. Sridharan Chibber et al. (2011) påstår däremot att personalen kunde märka på kvinnan om hon ville avslöja något genom hennes kroppsspråk och vid observationer av vaga symtom, så som huvudvärk, aptitlöshet, sömnlöshet eller liknande, vidtog personalen åtgärder och rapporterade observationerna. De mest frekventa observationerna var oförklarliga fysiska åkommor hos kvinnorna, då använde personalen direkta frågor om IPV (Papadakaki et al., 2014; Sridharan Chibber et al., 2011). En strategi för identifiering var att personalen använde indirekta frågor om patientens situation och relationer för att avslöja IPV. En annan strategi var att använda kreativa åtgärder vid undersökningar ifall kvinnans partner var närvarande under vårdbesöket. Genom att be partnern att vänta utanför rummet av olika anledningar, exempelvis för att rummet var för litet. En tredje strategi var att vänta med screening till ett senare besök för att etablera en relation med kvinnan och skapa ett förtroende hos henne samt - för att se eventuella mönster i kvinnans liv (Sridharan Chibber et al., 2011). Papadakaki et al. (2014) beskriver en strategi där personalen, vid starka misstankar om IPV, sökte 17

information hos vänner och familj istället för att fråga patienten direkt. Williston och Lafreniere (2013) upplyser att det krävdes en försiktighet hos personalen vid samtal gällande IPV, att fråga patienten om våld i hemmet beskrevs som att börja en resa med kvinnan för att nå ett avslöjande. Personalen hade förståelse för att utfrågning av kvinnan kunde göra henne obekväm och därför hindra ett avslöjande. Vårdgivaren behövde därför närma sig patienten från olika håll för att nå avslöjandet och vara noga med att inte göra henne obekväm, defensiv eller skrämma bort henne. Utsatta kvinnor gjorde ofta motstånd till avslöjandet och personalen ansåg att det krävdes samarbete för att kunna fastställa om patienten blivit utsatt för våld eller ej. Personalen behövde ta hänsyn till patientens förutsättningar i vårdandet och om samarbetet misslyckades kunde relationen mellan vårdgivare och patient upplösas (Williston & Lafreniere, 2013) 6.3.2 Strategier efter identifiering Efter identifiering hade vårdpersonalen varierande tillvägagångssätt med att hjälpa eller inte hjälpa de utsatta kvinnorna. Enligt Williston och Lafreniere (2013) försökte vårdpersonalen se ur patientens perspektiv och det ansågs vara nödvändigt för att kunna hjälpa kvinnorna. Personalen försökte se patientens värld och förstå dennes beslut från patientens synsätt. Genom detta tillvägagångssätt fick vårdpersonalen en förståelse för kvinnornas motvillighet att ta emot hjälp samt kunde möta kvinnorna individuellt beroende på deras situation (Williston & Lafreniere, 2013). Flera av vårdpersonalen uppgav att de inte brukade dokumentera fall där våld i nära relation förekommer trots att de var skyldiga att göra det enligt lag (Vieira et al., 2012). Efter identifiering av den utsatta kvinnan brukade personalen rekommendera psykoterapi för kvinnan eller paret. Många av vårdgivarna uppgav att de brukade skicka vidare patientfallet till en annan kollega i personalen eller skicka remiss till andra vårdaktörer eller andra hjälporganisationer i samhället (Ramsay et al., 2012; Vieira et al., 2012). Flera av vårdpersonalen uppgav att de antingen skulle försöka sammanföra de båda parterna och diskutera med mannen för att lösa parets problem, diskutera problemet med kvinnans släkt eller prata endast med mannen (Sridharan Chibber et al., 2011; Usta et al., 2014; Vieira et al., 2012). Denna åtgärd kunde öka risken för våld för både den utsatta kvinnan och vårdpersonalen (Vieira et al., 2012). Enligt Usta et al. (2014) uttryckte vårdpersonalen i Libanon ovilja kring att rapportera fall där kvinnor blivit utsatta för våld av sin partner. De skulle däremot uppmuntra rättsmedicinska 18

läkare eller kvinnan själv att rapportera till myndigheten. Personalen beskrev att de istället skulle uppmana kvinnan att tolerera situationen och ge råd om hur hon skulle undvika våldet eller skriva ut lugnande och antidepressiva läkemedel (Usta et al., 2014). I Ben Natan et al. (2012) studie uppgav majoriteten av vårdpersonalen i Israel att de brukade dokumentera patientfall med våldsutsatta kvinnor. Efter identifiering av utsatta kvinnor gav personalen information om hjälp och rådgivning till kvinnorna samt bokade in ett uppföljningsbesök på kliniken (Ben Natan et al., 2012). Enligt Ramsay et al. (2012) uppgav få av vårdpersonalen att de brukade ge information om rådgivning till utsatta kvinnor men majoriteten ansåg att det fanns något att göra även om kvinnan inte skulle avslöja sin våldssituation. Många av vårdpersonalen mötte patienterna ur ett biologiskt perspektiv där psykosociala förhållanden åsidosattes, men deltagarna uppgav att de försökte ändra på det perspektivet och även uppmärksamma icke medicinska faktorer (Salcedo-Barrientos et al., 2014). Efter identifiering av utsatta kvinnor eftersträvade personalen att skapa förtroende och respekt hos patienten (Salcedo-Barrientos et al., 2014). Enligt Papadakaki et al. (2014) kände sig personalen besvärade vid mötet med den utsatta kvinnan och var rädda för att kränka patientens privatliv. I vissa fall kände de sig frestade att pressa kvinnan att vidta åtgärder för hennes bästa men undvek ofta att göra det för att inte förlora patientens förtroende eller förvärra hennes situation (Papadakaki et al., 2014). Majoriteten av personalen i Sridharan Chibber et al. (2011) studie beskrev att efter identifiering av utsatta kvinnor försökte de bekräfta kvinnorna genom att lyssna aktivt, ge tröst, bekräfta orättvisan och uppmuntra dem till att vara hoppfulla. Vårdpersonalen ansåg att det var deras plikt att informera våldsutsatta kvinnor om deras rättigheter, val och möjligheter för att få hjälp hos stödorganisationer och att både kvinnor och män förtjänar lika rättigheter (Sridharan Chibber et al., 2011). Även i Zakar et al. (2011) studie ansåg läkarna att de utsatta kvinnorna hade rätt till att bli behandlade med värdighet och respekt. De flesta av vårdpersonalen instämde att det var komplicerat att möta våldsutsatta kvinnor och att det krävdes mer försiktigt närmande än när de hanterade fysiska hälsoproblem (Williston & Lafreniere, 2013). Personalen insåg att de inte kunde kontrollera patienten huruvida hon skulle ta emot hjälpen. De flesta accepterade att utsatta kvinnor inte alltid ville ta emot hjälp eller råd och insåg att deras stöd dock hjälpte patienten i hennes val. En upprepad känsla hos personalen var 19