Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2015 Handlingsplan Ledningskraft 2015 Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. Om jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg och vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam. Målgrupp Mest sjuka äldre är personer 65 år och äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Förslag på prioriterade aktiviteter: Samordnad individuell plan (SIP) Hembesök; planerade och akuta besök Läkemedelsgenomgång Utskrivningsrutiner Uppföljningssamtal inom 72 h Webbkollen återinlagda Hemtagningsteam Brukarmedverkan Utbildningsinsatser 1
Mål: God vård i livets slutskede Samtliga kommuner och sjukhus ska registrera, analysera och förbättra den palliativa vården med hjälp av Svenska Palliativregistret. Primärvården utgör en viktig samarbetspartner för möjligheten till att uppnå resultat i förbättringsarbetet. Minst 70 procent av alla inträffade dödsfall per folkbokföringskommun ska vara inrapporterade till Svenska palliativregistret oavsett vem som vårdat den sista tiden. Utfall gällande följande indikatorer i resultatspindeln ska förbättras i enlighet med de målnivåer som fastställs i den lokala handlingsplanen rörande: Brytpunktssamtal Smärtskattning Munhälsa Ordination av injektionsmedel mot ångest Även övriga indikatorer i resultatspindeln ska uppmärksammas Uppföljning av prestation och resultat sker i löpande dialog i Ledningskraftsteamen. Kommun Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Ansvar Vem/vilka? Brukarinflytande Brukare, anhöriga involverade? Tidsplan Genomfört när? Primärvård 2
Sjukhus 2015-03-25 Registrering sker i Palliativa registret. Täckningsgrad för 2014 i genomsnitt på 97% Brytpunktssam tal: 39% Smärtskattning 61,8% Munhälsa 48,5% oh ångestlindring 63,2%. Hålla täckningsgraden och förbättra resultatet i alla mätparametrar. Uppföljning varje månad av vår statistik. Har under 2014 startat ett palliativt nätverk på medarbetarnivå men också på chefsnivå. 2-3 träffar/termin. 1 gång/vecka konsulterar läkare och sjuksköterska från ASIH på sjukhuset för stöd och råd. Medarbetare från Hälsostaden ingår i ett förbättringsarbete Palliativ Syd med handledning från utvecklingscentrum. Områdeschef Christel Nilsson Enhetschefer Hälsostaden, inte i dagsläget. Uttag av statistik varje månad. Pågår, 2015 Pågår och genomfört oktober 2015. Mål: Preventivt arbetssätt Det vardagliga arbetet med äldre ska vara hälsofrämjande och de förebyggande insatserna ska öka. Enheterna ska använda sina resultat gällande riskbedömningar och åtgärder i förbättringsarbeten. Särskilda boenden och korttidsboenden oavsett utförare ska delta i punktprevalensmätningar av trycksår och fall i den form som sker i regi av Senior alert. 3
Riskbedömningar och planering av förebyggande åtgärder med registrering i Senior alert ska göras för minst 90 procent av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform. Arbete ska påbörjas gällande riskbedömningar, planering av förebyggande åtgärder och uppföljning med registrering i Senior alert när det gäller hemtjänst och hemsjukvård. Arbete ska påbörjas gällande riskbedömningar, planering av förebyggande åtgärder och uppföljning när det gäller vårdcentral, exempelvis gällande fall, undernäring, tryckskada. Registrering i journalsystem för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, tryckskada. Bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior Alert Under 2015 ska det i Skåne genomföras utbildning av Instruktörer i Otago träningsprogram. Dessa instruktörer ska i sin tur utbilda Otagoledare, som ska bidra till att sprida kunskap om evidensbaserad fallpreventiv träning. Hälsoinriktade insatser ska erbjudas. Uppföljning av prestation och resultat sker i dialog i Ledningskraftsteamen. Kommun Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Ansvar Vem/vilka? Brukarinflytande Brukare, anhöriga involverade? Tidsplan Genomfört när? Primärvård Sjukhus 2015-03-25 Hälsostadens mål är att alla 4
patienter över 65 år ska riskbedömas och ha en riskvårdplan inom 24 timmar i fall, tryck samt nutrition. Uppföljning för januarifebruari 2015 Uttag av statistik varje vecka/ enhet. Fall 75 % är riskbedömda och 81 % av patienterna har en riskvårdplan. Tryck 73 % är riskbedömda och 74 % av patienterna har en riskvårdplan. Öka kunskap och kompetens bland medarbetarna på enheterna om vikten att göra riskbedömningar och riskvårdplaner. Grupper tillsatta ute i verksamheterna som arbetar med tryck, fall och nutrition. Utbildningar och föreläsningar inom respektive område. Patientsäkerhet ssamordnare Marie Falkheden KTC 2 gånger/termin. Under 2015 Nutrition 68 % är riskbedömda och 83 % av patienterna har en 5
riskvårdplan. Mål: God vård vid demenssjukdom Genom systematisk utveckling av vård och omsorg skapas förutsättningar för ett gott och värdigt liv för den demenssjuka. Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) drabbar någon gång de flesta som lever med en demenssjukdom. Dessa symptom kan vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och vårdpersonal. Viktiga mål är: Att kommuner vars utförare (oavsett driftsform) inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrerar i BPSD-registret. BPSD-registret ska användas som ett verktyg för kvalitetsförbättringar Att personer som nyinsjuknat i demenssjukdom i ökad omfattning erhåller utredning och får diagnos på en primärvårdsenhet (vårdcentral, oavsett driftsform) och registreras i Svenska Demensregistret (SweDem). Att personer med demensdiagnos i ökad grad erhåller uppföljning i primärvården med registrering i SveDem. Att sjukhus vid identifierad kognitiv svikt uppmärksammar primärvården på behovet av uppföljning. Uppföljning av prestation och resultat sker i löpande dialog i Ledningskraftsteamen. Kommun Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Ansvar Vem/vilka? Brukarinflytande Brukare, anhöriga involverade? Tidsplan Genomfört när? Primärvård 6
Sjukhus 150326 Spec.minnesmottagninen i ängeholm har startat ett sammarbete, med våc Laxen som går ut på att öka kvalitéten i den basalademensu tredningen samt i övertagandet av återremmitera de patienter. PV basaldemensutred ningar. Kvalitén i röntgenremissern a. Stöd till Pv läkarna från spec. minnesmottagnin gen. Kliniska konferenser på vårdcentralen Utbildning i hur man kan få svar på det man önskar ur en hjärnavbildning, skärpta frågeställningar ger skärpta svar. Konsult telefon direkt till spec.minnesmottagninge n Återremisser tas upp på kliniskkonferens Återremitterade ärenden återföljs av tydliga förslag till uppföljning och fortsatt handläggning Söl Per Johansson Öl Moa Wibom Påbörjat på vårdcentralen Laxen. Utökning till ytterligare minst två våc från hösten -15 Helt genomfört tidigast 2017. Detta är även en resursfråga. 7
Mål: God läkemedelsbehandling för äldre Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen Andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång ska öka Återkoppling ska ske från slutenvård till primärvård, då tvärprofessionell läkemedelsgenomgång gjorts på sjukhuset Användningen av potentiellt olämpliga läkemedel för äldre ( 75 år) ska minska Indikatorn läkemedel mot psykos äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling Användningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre ska minska Det ska finnas rutiner i slutenvård för hur utskrivningsinformation skrivs och förmedlas samt rutiner i primärvård och inom kommun för hur utskrivningsinformationen tas emot. En förutsättning för att rutiner ska tas fram i primärvård är att initierade regionala riktlinjer är beslutade. För ytterligare information inom läkemedelsområdet se Vårdgivare i Skåne, http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/ Uppföljning av prestation och resultat sker i löpande dialog i Ledningskraftsteamen Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Ansvar Vem/vilka? Brukarinflytande Brukare, anhöriga involverade? Tidsplan Genomfört när? 8
Kommun Primärvård Sjukhus Andelen patienter som får en läkemedelsge nomgång (LMG) ska öka 2015-03-26 Under nuvarande bemanning har farmaceuterna kapacitet att göra LMG på 30-40% av 75+/5LM+ (på grund av många andra viktiga uppgifter) Ökad bemanning. Utöka så att fler patienter kan få genomgång För att möta behovet Utöka/ändra målgrupp för LMG (mottagningar, yngre pat, färre än 5 LM)? klinikapotekar na nej nej snarast vb Eget Mål: Förbättra läkemedelssä kerheten Brister i ordinationslist orna, 17 % är korrekta vid inläggning. Detta skall Förbättra inskrivningsrutine rna. Projekt på akuten startar 5/5. Carl Vigre? Peter Kalén? (arbetsgrupp med SSK, apotekare, läkare och sekr Implementeras under Q2-3 9
förbättras. Flera delprojekt planeras. finns) Återkoppling ska ske från slutenvård till primärvård, då tvärprofessio nell läkemedelsge nomgång gjorts på sjukhuset Görs endast via epikris/remiss/ utskrivningsinf ormation från slutenvården Kvalitetsgrans kning av utskrivningsinf ormation pågår. Apotekarnas anteckningar behöver utvecklas. (använda LM-info primärvård/komm un?) Ökad kvalité och därmed bättre läkemedelsanvän dning för pat Beslut angående apotekarnas rutiner och arbetssätt. Inklusive hur överföringen till primärvården ska ske samt hur den tas emot. Pågående? + apotekarna + PV Apotekare Anette Ohlson samt enheten för läkemedelsstyr ning Snarast Klart dec -15 Användninge n av potentiellt olämpliga läkemedel för äldre ( 75 år) ska minska identifieras i samband med LMG och läkare informeras Fler olämpliga läkemedel bör seponeras. Nyinsättningar ska undvikas. Följ rekommendationer (alt dokumentera orsak för indikation i journal). Regelbunden utvärdering av dylika behandlingar. Utbildningsinsatser! Följs upp regionalt/nationellt. Identifieras av apotekarna samt läkarna. Åtgärdas av läkarna.? (samhällsinformation) pågående Indikatorn läkemedel mot psykos äldre patienter med se ovan, psykosläkeme del till äldre vid fel indikation går - Följs upp regionalt/nationellt. - - Pågående 10
neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling in under potentiellt olämpliga läkemedel för äldre. Användninge n av antiinflamma toriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre ska minska se ovan, NSAID till äldre vid fel indikation går in under potentiellt olämpliga läkemedel för äldre. - Följs upp regionalt/nationellt. - - Pågående Det ska finnas rutiner i slutenvård för hur utskrivningsi nformation skrivs och förmedlas samt rutiner i primärvård och inom kommun för hur utskrivningsi nformationen tas emot. En förutsättning Kvalitetsgrans kning av utskrivningsinf ormation pågår. Ökad kvalité och därmed bättre läkemedelsanvän dning för pat Pågående Apotekare Anette Ohlson samt enheten för läkemedelsstyr ning nej Klart dec -15 11
för att rutiner ska tas fram i primärvård är att initierade regionala riktlinjer är beslutade. Mål: Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. Behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården ska tillgodoses. För den äldre patienten är kontinuitet och samverkan av stor vikt. Samverkan mellan huvudmännen underlättas om det finns en fast vårdkontakt vid omfattande behov av vård och omsorg. Lagändringen i hälso- och sjukvårdslagen om fast vårdkontakt är inte särskilt väl känd inom vården och bland brukare/patienter, det finns ett stort behov av information och utbildning. Vårdgivarna behöver även införa rutiner för att tydliggöra hur fast vårdkontakt ska fungera i praktiken. Andra områden som behöver uppmärksammas är psykisk hälsa hos äldre och identifiering av vårdbehov hos äldre med annan etnisk bakgrund. Samtliga verksamheter inom vård och omsorg som drivs på uppdrag av Region Skåne och kommuner ska samverka så att vård och omsorg om svårt sjuka äldre bedrivs på den mest effektiva vårdnivån Lokala Ledningskraftsteam ska samverka kring det gemensamma arbetet med en långsiktig utveckling av sammanhållen vård Rutiner för fast vårdkontakt ska finnas Samordnad Individuell Plan (SIP) ska göras för identifierade personer med behov av samverkan. Antal planer i Skåne ska öka. Minskning av undvikbar slutenvård Minskning av oplanerade återinläggningar Uppföljning av prestation och resultat sker i löpande dialog i Ledningskraftsteamen 12
Kommun Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Ansvar Vem/vilka? Brukarinflytande Brukare, anhöriga involverade? Tidsplan Genomfört när? Primärvård Sjukhus 2015-03-25 Uppringning inom 72 timmar av patienter som skrivits ut från slutenvården. Förbättra statistiken så att merparten av alla patienter rings upp inom 72 timmar. Följa statistik av antalet utskrivningar mot antal uppringda patienter. Sjuksköterskor inom slutenvården Fortlöpande 2015 Säkra informations överföringen mellan kommun och primärvård. 100 % av patienterna ska ha utskrivningsinfor mation vid hemgång. Informera ut vikten av att alla patienter har en utskrivningsinformation vid hemgång. Ansvarig läkare på slutenvården. Fortlöpande 2015 13
86% av patienterna får utskrivningsinf ormation vid hemgång. Styra patientflöde och ge vård på rätt nivå. Minskning av oplanerade inläggningar i slutenvården. patientbesök/mån ad. 2014-06-01 startade vårt akuta mobila team i Hälsostaden i syfte att minska oplanerade inläggningar i slutenvården. Teamet började på 50 % men har sedan i höst uppgraderats till 100 % dagtid månd-fred. Starta upp ytterligare ett hemteam Närsjukvårdsteam. Utökning av patientkriterierna och kommuner i NVS. Koordinator Marie Bladh och VC Maria Olsson Koordinator Marie Bladh och VC Maria Olsson Fortlöpande 2015 2015-02-01 Mål: Psykisk Hälsa Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen 14
Äldres psykiska ohälsa är ett område som under lång tid varit eftersatt trots att behoven är stora och förekomsten av depressionssjukdom relativt vanlig. Kunskap och handlingsberedskap hos personal som möter äldre i sitt dagliga arbete i Skåne gällande äldres psykiska hälsa och ohälsa ska öka. Syftet med inriktningen är att göra personal trygga i mötet med psykisk ohälsa, kunna prata om självmord och stödja den enskilde att ta kontakt med rätt vårdnivå. Uppmärksamma och öka kunskapen om äldres psykiska hälsa och ohälsa Under 2015 ska det i Skåne genomföras ytterligare utbildningar i "Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre" Arbetssättet kring Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre ska spridas och implementera Att äldre som målgrupp beaktas i de lokala överenskommelser som ska tas fram utifrån Ramöverenskommelsen om samverkan mellan Region Skåne och Skånes kommuner gällande personer med psykisk funktionsnedsättning samt barn och ungdom som har eller riskerat att utveckla psykisk ohälsa (20130610) Kommun Nuläget Var står vi idag? Ange datum Delmål Vad behöver förbättras? Aktiviteter/processer Hur går vi tillväga? Påbörjas när? Ansvar Vem/vilka? Brukarinflytande Brukare, anhöriga involverade? Tidsplan Genomfört när? Primärvård Sjukhus 15
16