Levertransplantation som rikssjukvård Utvärdering 2011 till 2013
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-231-6 Artikelnummer 2014-10-44 Publicerad www.socialstyrelsen.se, oktober 2014
Förord Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, beslutar Socialstyrelsen om vilken hälso- och sjukvård som ska vara rikssjukvård. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd. Socialstyrelsen beslutar genom Rikssjukvårdsnämnden, efter ansökan från landsting, om tillstånd och villkor (9 a och b HSL). Rikssjukvårdnämnden beslutade den 19 november 2008 att definiera levertransplantationer som rikssjukvård. Efter påföljande tillståndsutredning beslutade Rikssjukvårdsnämnden, den 14 oktober 2009 att ge Västra Götalandsregionen, genom Sahlgrenska universitetssjukhuset, och Stockholms Läns Landsting, genom Karolinska universitetssjukhuset, tillstånd att bedriva levertransplantationer som rikssjukvård från den första juli 2010 till och med den 30 juni 2015. I maj 2013 förlängde Rikssjukvårdsnämnden tillstånden till och med 30 juni 2016. Denna rapport är en utvärdering av den första tillståndsperiodens verksamhet och en bedömning av tillämbarheten av den nu gällande definitionen av levertransplantationer som rikssjukvård. Utvärderingen ska även ge underlag till beslut om fortsatt process inför den andra tillståndsperioden som inleds den första juli 2016. Denna rapport har författats av Katarina Fredriksson, Socialstyrelsen. Som medicinskt sakkunnig har Lennart Christiansson, Socialstyrelsen, medverkat. Lars Erik Holm Generaldirektör
Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 8 Bakgrund... 8 Levertransplantationer som rikssjukvård... 9 Definitionen...10 Syfte och avgränsning...10 Metod och arbetsprocess... 11 Bedömning av villkorsuppfyllelse...11 Inhämtning av underlag för utvärdering...11 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård... 15 Vårdkedjan...15 Säker hälso- och sjukvård... 18 Lex Maria och patientnämndsärenden...19 Patientfokuserad hälso- och sjukvård... 20 Information till patienter och närstående...20 Möte med patientförening...21 Jämlik hälso- och sjukvård... 22 Samarbete mellan rikssjukvårdsenheterna...23 Hälso- och sjukvård i rimlig tid... 24 Kunskapsspridning till landsting och regioner... 25 Patientdata och statistik... 26 Resultatjämförelse... 31 Forskning och utveckling... 32 Pågående forsknings- & utvecklingsprojekt...33 Kvalitetsregister...33 Framtidens sjukvård... 35 Bedömning av villkorsuppfyllelse... 36 Stockholms läns landsting villkorsuppfyllelse...36 Västra Götalandsregionens villkorsuppfyllelse...38 Definitionsutvärdering... 41 Sammanfattande bedömning och slutsats... 42 Bedömning av villkorsuppfyllelse...42 Förbättringsområden och bedömning...42 Definitionsutvärdering...43 Slutsats...43 Referenser... 44
Bilagor... 46 Bilaga 1... 47 Definition av levertransplantationer som rikssjukvård... 47 Bilaga 2... 48 Remittentenkät levertransplantationer som rikssjukvård... 48 Bilaga 3... 58 Ettårsöverlevnad efter levertransplantation i USA och i Europa... 58
Sammanfattning Sedan den 1 juli 2010 bedrivs levertransplantationer som rikssjukvård vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge (Stockholm). Denna rapport är en utvärdering av verksamhetsåren 2011 till 2013 för rikssjukvårdsområdet levertransplantationer inklusive en utvärdering av den nu gällande definitionens funktionalitet. I utvärderingen har även de villkor som ålagts verksamheterna vid tillståndets utfärdande följts upp och verksamheternas resultat har bedömts. Socialstyrelsens underlag för granskning och bedömning har baserats i huvudsak på rikssjukvårdsenheternas redogörelse i årlig uppföljning, vid utförarmöte och kompletterande information, remittenternas åsikt genom en enkät och patientperspektivet har belysts genom möte med patientförening. Det internationella kunskapsläget har inhämtats via vetenskaplig litteratur. Socialstyrelsen bedömer att den vård som ges inom ramen för levertransplantationer som rikssjukvård håller en hög kvalitet. De villkor och förbättringsområden som är förenade med rikssjukvårdstillståndet har granskats. Majoriteten av villkoren bedöms vara uppfyllda, men ett fåtal har bedömts vara delvis eller inte uppfyllda. Socialstyrelsen har även identifierat ett antal förbättringsområden som kan komma att införas som villkor vid kommande tillståndsperiod. Bland annat kan ett nationellt vårdprogram för vården i omedelbar anslutning före, under och efter en levertransplantation inkluderande uppföljning av levande donatorer förbättra vården ytterligare. För att öka kunskapsspridningen i landet ytterligare skulle ett ökat deltagande vid auskultationer och utbildningar samt förbättrade rutiner och anvisningar till de remittenter som sköter utredningen själva vara värdefullt. Den nu gällande definitionen av levertransplantationer som rikssjukvård bedöms vara funktionell och Socialstyrelsen föreslår därför att definitionen ska stå kvar i nuvarande form. Denna utvärdering av levertransplantationer som rikssjukvård ska ge Rikssjukvårdsnämnden underlag till beslut om fortsatt process inför den andra tillståndsperioden som inleds den första juli 2016. De identifierade förbättringsområdena kommer att återkopplas till de landsting som har tillstånd att bedriva rikssjukvård samt till rikssjukvårdsverksamheterna. Slutsatserna i utvärderingen kommer också att utgöra underlag för de krav och villkor som kommer att ställas upp för att få bedriva levertransplantationer som rikssjukvård under kommande tillståndsperiod. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 7
Inledning Socialstyrelsen beslutar om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård samt att denna vård ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Det framgår av 9 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Av 9 b i HSL framgår att Socialstyrelsen beslutar om tillstånd och villkor, efter ansökan från landsting som avser att bedriva rikssjukvård. Vidare ska det finnas ett särskilt beslutsorgan inom Socialstyrelsen, Rikssjukvårdsnämnden, som har till uppgift att besluta om rikssjukvård enligt 9 a och b HSL. Det framgår av 17 förordningen med instruktion för Socialstyrelsen (2009: 1243). Rikssjukvårdsnämnden beslutade att bevilja Västra götalandsregionen, genom Sahlgrenska universitetssjukhuset och Stockholms läns landsting genom Karolinska universitetssjukhuset tillstånd att bedriva levertransplantationer som rikssjukvård. En central del av Socialstyrelsens arbete med rikssjukvård är att utvärdera rikssjukvårdsverksamheternas resultat och huruvida de uppställda villkoren förenade med tillstånden har uppfyllts [1]. Den här rapporten är en utvärdering av rikssjukvårdsverksamheten inom levertransplantationsområdet för den första perioden 2011 till och med 2013. Fortsättningsvis kommer tillståndsinnehavarna att benämnas riksenhet följt av geografisk placering (dvs. riksenheten i Göteborg respektive riksenheten i Stockholm). Bakgrund Levertransplantation var en av de kirurgiska verksamheter som fanns upptagna i Vårdkatalogen som användes fram till 2003. Vårdkatalogen var en förteckning över vårdverksamheter som koncentrerats till en eller ett fåtal enheter i landet, så kallad högspecialiserad vård av rikskaraktär. I regeringens proposition 2005/06:73, som baseras på slutsatserna i den utredning om högspecialiserad vård som startades 2002, föreslogs en lagändring i hälsooch sjukvårdslagen som ledde till att rikssjukvården startade [2]. När Socialstyrelsen fick uppdraget att utreda rikssjukvården 2007 var levertransplantation ett av de prioriterade områdena. En utredning om definition och avgränsningar av levertransplantationer som rikssjukvård startades och Rikssjukvårdsnämnden beslutade den 19 november 2008 att levertransplantationer skulle definieras som rikssjukvård [3]. Efter att beslut om definitionen fattats skickades ansökningshandlingar om att få bedriva levertransplantationer som rikssjukvård ut till samtliga landsting. Tre ansökningar inkom till myndigheten från Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen och landstinget i Uppsala. Efter en tillståndsutredning beslutade Rikssjukvårdsnämnden den 14 oktober 2009 att bevilja Stockholms läns landsting, genom Karolinska universitetsjukhuset i Huddinge, och Västra Götalandsregionen, genom Sahlgrenska universitetssjukhuset tillstånd att bedriva levertransplantationer som rikssjukvård [4,5,6]. Den första tillståndsperioden inleddes den första juli 2010 och pågår till den 30 juni 2016 med ett års förlängning [7,8]. 8 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Under tillståndsutredningen identifierades ett antal förbättringsområden som omsattes i villkor förenade med de givna tillstånden [5,6]. En bedömning av om verksamheterna uppfyller villkoren ingår i denna utvärderingsrapport. Levertransplantationer som rikssjukvård Den första levertransplantationen på människa genomfördes 1963, men det var inte förrän i början av 80-talet som levertransplantationerna fick sitt genombrott som medicinsk behandlingsmetod. Den första levertransplantationen i Sverige utfördes 1984 på dåvarande Huddinge sjukhus, nuvarande Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge (Stockholm). Levertransplantationer genomförs vid akut eller kronisk leversvikt, vid vissa sjukdomar i gallgångarna eller i leverns blodkärl samt vid vissa typer av tumörsjukdomar i levern. Den vanligaste diagnosen är primär skleroserande kolangit (PSC), men även Hepatit C och levercellscancer är vanliga diagnoser hos svenska patienter [3]. Patienterna genomgår först en omfattande utredning av hälsotillståndet som slutar med en bedömning av om patienten är lämplig som mottagare av en ny lever. Vid utredningen vägs patientens allmäntillstånd och behov av en ny lever in liksom levnadsvanor och förmåga att upprätthålla den medicinering som krävs efter en levertransplantation. De patienter som bedöms vara lämpliga sätts upp på en väntelista i väntan på att en passande lever ska bli tillgängligt. Placeringen på väntelistan tar hänsyn till hur akut behovet av en ny lever är, men i övrigt sätts patienterna upp efter hand de genomgått en levertransplantationsutredning. Då de flesta organ som transplanteras kommer från avlidna givare, vilka under pågående intensivvård diagnosticerats som hjärndöda, är tillgången på organ den begränsande faktorn. Levern har dock en unik förmåga att reparera sig efter en skada och kan växa ut till normal storlek igen på en-två månader. Detta har gjort det möjligt att dela på en donerad lever och transplantera de båda delarna till två patienter i behov av en ny lever. Det har även medfört att en levande donator kan ge en del av sin lever till en svårt sjuk patient, vanligast är att släktingar och närstående donerar. Fördelen med en donation från en levande donator är att ingreppet kan planeras och att organet har en god kvalitet. Nackdelen är att en fullt frisk person utsätts för en komplicerad operation och donation från levande donator måste därför vara helt frivilligt. Utöver dessa tekniker sker även så kallade dominotransplantationer. Detta innebär att patienter med Familjär Amyloidos med Polyneuropati (FAP/Skellefteåsjukan) som behöver en ny lever för att bromsa sjukdomsförloppet kan donera sin gamla lever till en svårt sjuk mottagare. Patienter med FAP har en genetisk avvikelse som gör att levern producerar ett defekt protein (transtyretin) som lagras in i kroppen och leder till vitt skilda symptom, allt från hjärtsvikt till neurologiska problem. FAP-patientens lever erbjuds till patientgrupper som har behov av snabb transplantation, men långtidsresultaten är inte lika goda för dessa patienter och patienten får därför själv bestämma om de ska sättas upp på väntelistan för en vanlig lever eller acceptera dominotransplantationen. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 9
Efter en levertransplantation behandlas patienten under resten av sitt liv med immunförsvarsdämpande mediciner för att inte stöta bort det nya organet. Patienterna följs även upp vid regelbundna kontroller och genomgår livslång uppföljning efter en levertransplantation. Enligt patientregistret genomfördes 320 transplantationer under perioden 1 juni 2010 till 31 december 2012, statistiken för 2013 var ännu inte inkommen vid denna rapports skrivande. Enligt de resultatindikatorer som verksamheterna rapporterar årligen till Socialstyrelsen har 161 levertransplantationer genomförts 2013. Båda rikssjukvårdsenheter rapporterar att antalet transplantationer ökat något under tillståndsperioden, den största ökningen har skett vid riksenheten i Stockholm. Definitionen Den nu gällande definitionen av levertransplantationer som rikssjukvård omfattar samtliga varianter av det kirurgiska ingreppet vid en levertransplantation samt uttag av lever från levande donator [Bilaga 1]. Förutom levertransplantationen ingår även den vård som sker i direkt anslutning före och efter transplantationen. Syfte och avgränsning Syftet med denna rapport är att utvärdera och följa upp den första tillståndsperioden av levertransplantationer som rikssjukvård samt att utvärdera om definitionen av levertransplantationer som rikssjukvård är tydlig och ändamålsenlig. Utvärderingen inkluderar inte finansiering av rikssjukvård eller de ekonomiska konsekvenser som införandet av rikssjukvård kan ha förorsakat. 10 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Metod och arbetsprocess Under arbetet med denna utvärdering har ett flertal delmoment identifierats och information har samlats in från flertalet olika källor. Delmomenten beskrivs under respektive avsnitt av rapporten, och nedan följer en beskrivning av hur informationsinhämtningen gått till. Vidare ingår en definitionsutvärdering inför den andra tillståndsperioden och en bedömning av om rikssjukvårdsenheterna har uppfyllt de villkor som satts upp vid tillståndsgivningen. Bedömning av villkorsuppfyllelse Vid tillståndsgivning har ett antal villkor satts upp för respektive verksamhet. Villkoren bygger på den information som verksamheterna lämnat vid ansökan om tillstånd att få bedriva levertransplantationer som rikssjukvård. Vid granskningen av ansökan har en bedömning gjorts av verksamheternas förutsättningar att leva upp till de krav som ställs på god vård enligt SOSFS 2005:12 1, i de fall där behov identifierats har verksamheterna ålagts att genomföra åtgärder för att se till att villkoren uppfylls [5,6,9]. För att bedöma om villkoren uppfyllts har Socialstyrelsen begärt information från verksamheterna i årlig uppföljning, vid utförarmöte samt genom kompletterande information. Inhämtning av underlag för utvärdering Årlig uppföljning Rikssjukvårdsenheterna har årligen inlämnat en uppföljning till myndigheten. Blanketten för årlig uppföljning har utarbetats av Socialstyrelsen tillsammans med en expertgrupp och består av frågor inom fem områden: ledningssystemet för god vård [9], resultatindikatorer, samarbete mellan enheterna, forskning och kunskapsspridning samt villkorsuppföljning. God vård aspekten syftar till att säkerställa att verksamheterna uppfyller hälso- och sjukvårdslagens krav på att bedriva god vård enligt Socialstyrelsens tidigare föreskrift SOSFS 2005:12 1 och vägledningen God Vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet [9]. Utförarmöte I början av mars 2014 kallade Socialstyrelsen till ett möte med de båda tillståndsinnehavarna för att beskriva processen i utvärderingen och börja hämta in information från verksamheterna till utvärderingen. De båda tillståndsinnehavarna ombads att presentera sin verksamhet, och i samband därmed delge Socialstyrelsen och varandra information om följande punkter: 1. SOSFS 2005:12 har ersatts med SOSFS 2011:9 och trädde i kraft den 1 januari 2012 UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 11
Remissflöden, vårdvolym och vårdtyngd under tillståndsperioden Verksamhetens förutsättningar (organtillgång, personal, vårdplatser, kritiska funktioner) Forskning och utveckling av verksamheten Internationellt samarbete och nyheter inom kunskapsområdet Efter presentationerna från verksamheterna följde en diskussion utifrån de presentationer som skett. Socialstyrelsen gick igenom och presenterade de delmoment som ingår i utvärderingen och som belyses i denna rapport för att inhämta synpunkter och information från verksamheterna i ett tidigt skede. Komplettering av insamlade data Under arbetet med utvärderingen ombads verksamheterna komplettera och kommentera viss information som saknats i årlig uppföljning och som inte framkommit under utförarmötet. Denna information skickades till verksamheterna som fick två veckors tid på sig att besvara de kompletterande frågeställningarna. Remittentenkät För att belysa remittenternas perspektiv på vården av levertransplanterade patienter tog Socialstyrelsen fram en webenkät med frågor kring följande områden: definitionen av levertransplantationer som rikssjukvård vårdkedjan med frågor kring utredningen inför och eftervården efter en levertransplantation samt uppföljningen av patienterna efter utskrivning tillgänglighet och kunskapsöverföring Vidare ställdes bakgrundsfrågor kring antalet patienter som remitterats under perioden första juni 2010 till och med maj 2014 samt vilken rikssjukvårdsenhet som remittenterna skickat sina patienter till. De båda rikssjukvårdsenheterna ombads att skicka en lista med kontaktuppgifter till sina remittenter. Riksenheten i Stockholm skickade en lista med namn och kontaktuppgifter till 26 remittenter medan riksenheten i Göteborg skickade en lista med 29 remittenter. Fem remittenter återfanns på båda listorna. I de fall remittenterna tillhörde samma organisatoriska enhet skickades enkäten till verksamhetschefen för hela kliniken. Enkäten skickades till 45 remittenter och svar inkom från 35 av dessa, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 78 procent. Av de svarande hade en inte remitterat några patienter under tillståndsperioden och behövde därför bara besvara den första frågan. Av de återstående 34 remittenterna hade fyra remitterat mellan en och tre patienter, 19 hade remitterat mellan fyra och tio patienter medan 11 remitterat fler än tio patienter under undersökningsperioden. Av de svarande uppgav åtta att levertransplantation av patienter från deras klinik genomförs på båda rikssjukvårdsenheterna, 14 att levertransplantation 12 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
genomförs vid Karolinska universitetssjukhuset och 12 att levertransplantation genomförs vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Bilaga 2. Patientföreningar Vid utförarmötet bad Socialstyrelsen rikssjukvårdsenheterna att identifiera vilka patientföreningar som kunde vara lämpliga att kontakta för att belysa patienternas perspektiv. De två föreningar som identifierades var Riksförbundet för Leversjuka och FAMY (Föreningen mot Familjär Amyloidos). FAMY består egentligen av två föreningar som samarbetar (FAMY Skellefteå och FAMY Norrbotten). Socialstyrelsen har pratat med båda föreningarna. De patienter som dessa båda patientföreningar representerar utgör en liten grupp av antalet levertransplanterade patienter, det är bara mellan fem och sju patienter med denna diagnos som levertransplanteras per år. Lex Maria och patientnämndsärenden En begäran om Lex Maria anmälningar har skickats till IVO som bistått med alla Lex Maria ärende som handlat om transplantationer vid de båda rikssjukvårdsenheterna. De anmälningar som Socialstyrelsen tagit del av har gåtts igenom och granskats, det framgår inte alltid i beskrivningen av händelseförloppet vilken typ av transplantation som berörd patient har genomgått varför det är svårt att dra slutsatser. Ärenden som inkommit till patientnämnderna i Stockholm och Göteborg har också begärts ut och granskats. Vårdvolymer och resultatdata Verksamheterna har inrapporterat resultatindikatorer i årlig uppföljning. Resultatindikatorerna har framtagits i samverkan mellan Socialstyrelsen och experter från verksamheterna. Vid utförarmötet gicks samtliga indikatorer igenom tillsammans med verksamheterna för att säkerställa att de redovisas på samma sätt av båda tillståndsinnehavarna. Ett utdrag ur patientregistret (PAR) har genomförts i syfte att kvalitetssäkra data. PAR är Socialstyrelsens hälsodataregister och innehåller individbaserade uppgifter om vårdtillfällen. Informationen rapporteras in från samtliga landets vårdgivare som vårdar patienter inom slutenvård och innehåller information om exempelvis vårdtid, diagnos och åtgärdskoder. Verksamheterna rapporterar till internationella kvalitetsregister och resultaten från dessa finns att hämta på respektive hemsida. Socialstyrelsen har inhämtat information från Scandiatransplant och de årsrapporter som presenteras av Nordic Liver Transplant group (NLTR) som är en nordisk samarbetsgrupp inom Scandiatransplant. Verksamheterna rapporterar även till European Liver Transplant Registry (ELTR), men ingen begäran om utdrag ur detta register har genomförts till denna utvärdering. Organdonation Antalet möjliga levertransplantationer är direkt kopplade till antalet tillgängliga organ. En djupanalys av det rådande läget i landet samt bedömning av förutsättningarna för donationsfrämjande insatser belyses inom den pågående statliga utredningen Utredning om donations- och transplantationsfrågor. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 13
Resultatjämförelse Verksamheterna har ombetts göra sin egen resultatjämförelse. Denna har granskats och sammanställts av Socialstyrelsens medicinskt sakkunnige. 14 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård De båda tillståndsinnehavarna rapporterar i årlig uppföljning att det inte finns något nationellt vårdprogram för levertransplantationen som sådan. Gemensamma kriterier för indikationer för levertransplantation finns framtaget sedan 2011 enligt riksenheten i Göteborg. Ett nationellt vårdprogram för levercellscancer finns sedan 2011 och under tillståndsperioden har nationella riktlinjer för uppföljningen av levertransplanterade patienter utvecklats av en arbetsgrupp inom Svenska Gastroenterologisk Förening [10,11]. Riksenheten i Stockholm rapporterar vidare att det inom sjukhuset finns vårdprogram för pre-, per- och postoperativ vård (före, under och eftervård) av levertransplanterade patienter samt att dessa uppdateras regelbundet. Riksenheten i Göteborg har rapporterat att det inte finns något nationellt eller regionalt vårdprogram för levertransplantationer men att de följer de nationella vårdprogrammen kring uppföljning och behandling av levercancer samt Läkemedelsverkets rekommendationer kring behandling av hepatit B och C. Likaså följs practice guidelines från The American Association for the Studies of Liver Diseases (AASLD) och The European Association for the Studies of Liver Diseases (EASL) [12,13]. Framtagandet av ett specifikt vårdprogram för pediatrisk levertransplantation uppges ha initierats under tillståndsperioden. Vårdprogrammen revideras och uppdateras kontinuerligt. Vårdkedjan I definitionen av levertransplantationer som rikssjukvård ingår inte vårdkedjan annat än vården omedelbart före och efter en levertransplantation. Vårdkedjan belyses nedan då det är viktigt att hela kedjan fungerar för att patienten ska få den bästa vården. Rikssjukvårdsenheterna har redovisat sin vårdkedja vid uppstartsmötet och genom den kompletterande informationen som Socialstyrelsen begärt in. Båda riksenheter har i stort liknande vårdkedja, men skiljer sig på vissa punkter. Remittenterna har i enkäten tillfrågats om hur vårdkedjan fungerar, se bilaga 2. Utredningen inför en levertransplantation genomförs till största delen på hemortssjukhuset om patienten transplanteras på riksenheten i Göteborg. Riksenheten i Stockholm uppger själva att de gör fler utredningar, men även att Akademiska sjukhuset i Uppsala gör utredningar på patienter från det egna landstinget och från de som remitterar patienter via Uppsala. De remittenter som uppgett att de sköter utredningen på hemkliniken anser samtliga att rikssjukvårdsenheterna lämnar tydliga instruktioner och anvisningar gällande patientens levertransplantationsutredning. De allra flesta anser också att rikssjukvårdsenheterna är behjälpliga med stöd och rådgivning under levertransplantationsutredningen. En remittent har i enkäten kommenterat att enheten i Stockholm ofta gör om undersökningar som gjorts på hemorten och att det därför är bättre för patienten att låta riksenheten sköta hela utredning- UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 15
en. En annan remittent har uppgivit att riksenheten i Göteborgs organisation ter sig rörig vad gäller dokumenthantering. Ytterligare en remittent anser att ansvarsfördelningen är oklar vad gäller om det är remittenten eller riksenheten som avgör om gråzonspatienterna (dvs gamla och svårt sjuka) ska utredas för levertransplantation. Slutbedömningen av om patienten som ska levertransplanteras görs av rikssjukvårdsenheterna. På riksenheten i Stockholm görs bedömningen på en leverkonferens där även patient och anhöriga kan närvara. På riksenheten i Göteborg sköts diskussionen även där vid en leverkonferens men utan patienten närvarande. De patienter som accepteras för transplantation och sätts upp på väntelistan får istället ett utförligt samtal med läkare och patientkoordinator direkt efter transplantationskonferensen. Under tiden på väntelistan sköts patienten antingen på riksenheten eller av hemortsläkare. Patientens tillstånd samt kliniska data inrapporteras till riksenheten en gång per månad under väntetiden och patienten har kontakt med riksenheternas patientkoordinatorer. Direkt efter transplantationen vårdas patienten på intensivvårdsavdelning någon/några dagar och sedan på vårdavdelning. Den totala vårdtiden i samband med en levertransplantation ligger på i snitt 25 dagar på de båda riksenheterna enligt uppgifter från patientregistret. Vid riksenheten i Göteborg överförs sedan patienten till hemortssjukhuset (utomlänspatienter) eller direkt till hemmet med återbesök 2-3 ggr/vecka till mottagningen på hemorten eller på Transplantationscentrum. 29 procent av remittenterna har uppgett att de på hemortssjukhuset sköter eftervården. Samtliga remittenter som sköter eftervården själva anser att riksenheterna lämnar tydliga och ändamålsenliga anvisningar samt att de finns tillgängliga för stöd och rådgivning under eftervården av levertransplanterade patienter. Uppföljning av transplanterade patienter sker inom öppenvården på Transplantationskirurgiska kliniken i Stockholm under tre månader (utomlänspatienter), sex månader (barn under 16 år), ett år (patienter med Primär Skleroserande Kolangit, PSC) respektive tre år (övriga patienter). Återremittering sker därefter till hemortskliniken eller gastrocentrum på sjukhuset. Vid riksenheten i Göteborg görs uppföljning på samtliga patienter tre och 12 månader efter transplantation, och om kliniskt motiverat görs extra kontroller. 78 procent av remittenterna uppger att de sköter uppföljningen av levertransplanterade patienter på hemortskliniken. Majoriteten anser att riksenheterna lämnar tydliga och ändamålsenliga anvisningar gällande patientens uppföljning samt att riksenheterna är behjälpliga med stöd och rådgivning under uppföljningen. De remittenter som uppger att deras patienter kommer till riksenheten i Stockholm via remiss till Uppsala är mindre nöjda med kontakten med riksenheten, något som övriga remittenter inte kommenterat alls. Uppföljningen av levande donatorer efter att de gett en del av sin lever anser 78 procent av remittenterna ska göras av rikssjukvårdsenheterna. Vid utförarmötet diskuterades frågan om uppföljning av levande donator och verksamheterna ansåg att ansvarsfördelningen var otydlig. Detta ansågs kunna lösas genom nationella riktlinjer för uppföljning av levande donator. Det finns även ett EU-direktiv kring uppföljningen av dessa patienter. 16 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Barnperspektivet Vid utförarmötet diskuterades barnperspektivet med de båda rikssjukvårdsenheterna. Det görs i snitt 14 levertransplantationer per år på barn under 16 år på de båda rikssjukvårdsenheterna. Riksenheten i Stockholm har under tillståndsperioden transplanterat totalt 30 barn, varav tre transplanterades 2010, sex 2011, åtta 2012 och 13 barn under 2013. Riksenheten i Göteborg har transplanterat totalt 26 barn, varav fem transplanterades 2010, sju 2011, åtta 2012 och sex barn 2013. De barn som transplanteras vid riksenheten i Stockholm opereras på vuxenavdelningen men med transplantationskirurger med långvarig erfarenhet av att transplantera barn. Endast barn som kräver långvarig dialys eller ECMObehandling remitteras till en intensivvårdsavdelning för barn på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Efter transplantation behandlas barnen på barnhepatologen i Huddinge. Vid riksenheten i Göteborg sker transplantationen av barn istället på barnsjukhuset och transplantationskirurgerna beger sig dit för att genomföra operationen och de dagliga ronderna av barnpatienterna. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 17
Säker hälso- och sjukvård De båda riksenheterna har inom ramen för den årliga uppföljningen rapporterat antalet registrerade avvikelser och hur dessa har återförts till verksamheterna samt hur de arbetat med att säkerställa att en säker vård kan ges. I tabell 1 redovisas antalet avvikelser vid Transplantationskliniken, Karolinska universitetssjukhuset samt vid Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Sjukhusens interna avvikelsehanteringssystem möjliggör inte specifikt uttag av avvikelser gällande levertransplanterade patienter varför siffrorna speglar samtliga avvikelser vid respektive klinik. Tabell 1: Antalet rapporterade avvikelser Totala antalet avvikelset som rapporterats i sjukhusets avvikelsehanteringssystem för hela kliniken (ej specifikt för levertransplanterade patienter) 2011 2012 2013 Transplantationskliniken i Stockholm Transplantationscentrum i Göteborg 188 111 144 134 249 308 Källa: Årlig uppföljning från de båda rikssjukvårdsenheterna avseende verksamhetsåren 2011, 2012 och 2013 för hela kliniken *Kliniken har i årlig uppföljning endast lämnat skattade data & ombetts korrigera data vid kvalitetssäkring Riksenheten i Göteborg redovisar fler avvikelser, men transplantationscentrum genomför ungefär dubbelt så många transplantationer, av olika slag, som transplantationskliniken i Stockholm. Båda enheter uppmuntrar personalen att rapportera in avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. Riksenheten i Stockholm uppger att de sedan 2013 rapporterat rent operationella avvikelser på förbättringstavlor som ett alternativ till inrapportering i avvikelsehanteringssystemet och upplever att detta ger en snabbare och effektivare återkoppling. Riksenheterna redovisar sina avvikelsehanteringssystem och hur återkoppling av avvikelser görs till personalen. Riksenheten i Stockholm rapporterar att de genomfört ett flertal åtgärder för att säkerställa att en säker vård kan ges. Detta innefattar bland annat strukturerad journalgranskning, kommunikationssystem enligt SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation), daglig avvikelserapportering under morgonmötena, checklistor för kritiska moment så som övergångar och undersökningar, riskbedömning avseende fall och undernäring har lagts in i journalmall, alla pre-, per- och postoperativa förlopp (inklusive ev. komplikationer) registrerats i klinikens kvalitetsregister. Riksenheten i Göteborg rapporterar att de infört ett hjälpmedel för personalen att bedöma patientens vitala funktioner och på så sätt snabbare kunna möta upp vid försämringar i patientens tillstånd, det så kallade Modified Early Warning Score" (MEWS) som utarbetats av The Royal College of Physicians i London. Vidare rapporteras att ett koncept för att förstärka följsamheten avseende medicinering har införts under tillståndsperioden. 18 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Lex Maria och patientnämndsärenden Under tillståndsperioden har två Lex Maria ärenden som tillskrivs rikssjukvården gjorts av Karolinska universitetssjukhuset. Båda ärenden tillskrivs rikssjukvården då incidenterna skedde under vården som gavs i anslutning till levertransplantation. Det ena ärendet gällde komplikation efter en levertransplantation då en ledare som använts vid kateterinläggning blivit kvar i patientens blodbana. Detta ledde till att patienten fick extraslag på hjärtat samt onödig läkemedelsbehandling för hjärtproblem, men inte några bestående negativa effekter. Vårdgivaren har utrett ärendet och genomfört omfattande förbättringar av sina rutiner med anledning av det inträffade. [14]. Det andra ärendet gällde en patient som varit inlagd i slutenvården i väntan på en re-transplantation av lever. Tillståndet försämrades och patienten avled under natten. I vårdgivarens egen utredning framfördes att patientens hastigt försämrade tillstånd borde lett till vård på annan avdelning med intensivare övervakning. Vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet och förhindra liknande händelser i framtiden. [15]. Riksenheten i Göteborg har under tillståndsperioden inte haft några lex Mariaanmälningar som kan fastställas röra levertransplanterade patienter. Patientnämnderna i Stockholm och Göteborg har inga formella anmälningar som rör levertransplantation. Patientnämnden i Stockholm har dock fått klagomål per telefon från patienter angående bristande kommunikation, bemötande och informationsgivning i samband med levertransplantation vid riksenheten i Stockholm. Då ingen formell anmälan gjorts har patientnämnden heller inte viditagit några åtgärder eller återkopplat till verksamheten. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 19
Patientfokuserad hälso- och sjukvård Båda rikssjukvårdsenheterna genomför årligen patientenkäter och förbättringsåtgärder vidtas utefter de synpunkter som framkommer. Båda enheterna listar förbättringsarbeten som föranletts av resultaten i patientenkäten i årlig uppföljning. Riksenheten i Stockholm har infört en kontaktsjuksköterska för patienter som står på väntelista liksom riktlinjer till inremitterande för kontroller under väntetiden. Under 2012 har en personbunden mottagning inom öppenvården skapats liksom en multidisciplinär team-mottagning där sjukvårdspersonal med olika specialiteter samlas för att patienterna ska slippa vandra mellan olika avdelningar vid sina besök på sjukhuset. Riksenheten i Göteborg har förutom patientenkät även en hälsoenkät som patienterna fyller i inför transplantationsutredning. Enheten uppger att arbete pågår med att förbättra informationen till patienter som av olika skäl fått en undersökning senarelagd samt förbättra kontinuitet och bemanning inom öppenvård. Detta arbete har pågått under hela tillståndsperioden. Under 2013 har ett värdegrundsarbete påbörjats där både klinikens personal och patienter fått besvara frågor kring hur de ser på verksamheten samt hur de vill att den ska vara och utvecklas. Information till patienter och närstående Riksenheterna rapporterar i årlig uppföljning att de både informerar patienterna individuellt och i grupp, samt att ett skriftligt informationshäfte delas ut till samtliga patienter där utförlig information finns rörande utredning inför transplantation, tiden på väntelista, operationen, eventuella komplikationer och uppföljning efter transplantation. Vidare uppger båda enheter att samtliga patienter och anhöriga erbjuds en interaktiv internetutbildning där de kan lyssna på tidigare transplanterade patienters berättelser (OTIS- Organ Transplant Information System) [16]. Riksenheten i Stockholm rapporterar att flera informationssamtal med patienter och anhörig genomförs under utredningsfasen inför en transplantation. Utredningen avslutas med en behandlingskonferens där patient och närstående har möjlighet att ställa frågor till kirurg, leverspecialist och narkosläkare. Om patienten accepteras för transplantation får patient och anhöriga träffa patientkoordinator inför uppsättning på väntelistan för ytterligare information. Under transplantationsförloppet informeras patienten dagligen. Före utskrivning har patient och anhöriga ett längre utskrivningssamtal och ytterligare information förmedlas vid uppföljningsbesöken som sker initialt en gång per vecka. Patienter med långvarig IVA-vård erbjuds uppföljande kontakt med intensivvårdsläkare efter utskrivning. Under 2013 har ett särskilt fokusarbete inletts för att delge patienterna information kring vikten av regelbunden medicinering mot avstötning efter transplantation. För patienter som övergår från barnvård till vuxenvård har en överföringsmottagning star- 20 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
tats där patient och närstående får träffa både barn- och vuxenhepatolog. Alla patienter tilldelas en fast vårdkontakt i form av erfaren patientkoordinator. Riskenheten i Göteborg rapporterar att levertransplanterade patienter får daglig information samt att enheten startat kompetensutveckling i grupp för både patienter och anhöriga. Under 2013 uppges att en compliance sjuksköterska finns tillgänglig för telefonuppföljning av patienterna samt att en sjuksköterskemottagning startats där patienten tillsammans med sjuksköterska går igenom livssituation och medicinering enligt Transplant 360. Tansplant360 är ett sätt att intervjua patienten och syftar till att ta reda på patientens följsamhet till medicinering och behandling [17]. Möte med patientförening Två patientföreningar återkom med information, FAMY Skellefteå och FAMY Norrbotten. Båda föreningar anser att vården är mycket god och håller hög kvalitét. Patienterna har tillgång till information och läkarna tar sig tid att sitta ner med patienter och anhöriga om de har frågor. Några patienter hade upplevt obehag under uppvaknandet efter transplantationen som de inte varit beredda på. Detta hade eventuellt kunnat förebyggas med information inför sövningsproceduren. FAMY Norrbotten framförde att det under 2013 varit rörigt på avdelningen på Karolinska universitetssjukhuset där två medlemmar legat för eftervård efter transplantation. Vidare framfördes att den sjukgymnastik som ges på riksenheten helt saknas efter utskrivning och att detta var något som patienterna skulle behöva fortsatt hjälp med under rehabiliteringen efter en levertransplantation. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 21
Jämlik hälso- och sjukvård Rikssjukvårdsenheterna rapporterar att samtliga remisser behandlas på samma sätt och prioriteras efter medicinsk förtur, oberoende av patientens bostadsort, kön, härkomst, ålder osv. Riksenheten i Stockholm rapporterar vidare att beslut om recipient baseras på kroppsvikt, blodgrupp, medicinsk prioritering och tid på väntelistan. De båda enheternas sjukhusledningar stämmer av väntelistan inför levertransplantation regelbundet, om signifikanta skillnader i väntetid noteras mellan enheterna jämnas detta ut genom överföring av organ eller patienter. Riksenheten i Stockholm rapporterar att utomlänspatienter vårdplaneras till inneliggande vård medan inomlänspatienter ges dagvård vid utredning och uppföljning. Generellt är det fler män som levertransplantateras, men det beror på sjukdomsbilden då det generellt är fler män som drabbas av levercancer och alkoholmissbruk. Vid utförarmötet diskuterades upptagningsområdena för de båda rikssjukvårdsenheterna. Det framkom då att remitteringen bara delvis styrs genom avtal och att vissa landsting remitterar till båda riksenheter. Dels styrs upptagningsområdet genom donationsområdena i landet. Hur donerade organ skickas över landet styrs till stor del av professionen och inte av landstingsledningarna. Vid utförarmötet redovisade verksamheterna att de får ca 100 remisser per år till varje riksenheten och i årlig uppföljning redovisades vilka landsting som remitterat patienter till respektive rikssjukvårdsenhet. Rapporteringen visar att majoriteten av patienterna kommer från det egna landstinget. Till riksenheten i Stockholm har följande landsting remitterat under perioden 2011 till 2013: Dalarna Gotland Gävleborg Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Till riksenheten i Göteborg har följande landsting remitterat under perioden 2011 till 2013: Blekinge Halland Jämtland Jönköping Kronoberg Västra Götalandsregionen 22 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Landsting som remitterat till båda riksenheter under perioden 2011 till 2013: Kalmar Norrbotten Skåne Västerbotten Västernorrland Östergötland Hur många patienter som remitteras från respektive landsting går inte att utläsa ur de båda riksenheternas rapporter i de årliga uppföljningarna. Örebro och Västmanland har inte remitterat patienter alla år, medan övriga landsting har samtliga remitterat en eller flera patienter per år under de tre år som årlig uppföljning genomförts. Riksenheten i Stockholm uppger även att barn har remitterats från landstingen i Blekinge och Jönköping. Samarbete mellan rikssjukvårdsenheterna I rikssjukvårdsuppdraget ingår samarbete mellan riksenheterna för att säkra att alla patienter får lika god vård oavsett var de behandlas. Rikssjukvårdsenheterna tillsammans med företrädare för sjukhusledningen träffas två gånger per år och går igenom enheternas väntelistor, de resultatindikatorer som används i Socialstyrelsens årliga uppföljning och diskuterar gemensamma forskningsprojekt. Utöver det träffas enheterna vid möten med Nordic Liver transplant Group (NLTG - en undergrupp till Scandiatransplant) som sker två gånger per år tillsammans med representanter från de andra nordiska länderna. De träffas även vid de årliga Gastrodagarna samt på respektive enhets årliga utbildningsdagar för remittenter (Leverveckan i Stockholm och Rolf Olssondagarna i Göteborg) där representanter från båda enheterna deltar och föreläser. Vid behov och eventuella önskemål från patienter erbjuds second opinion vid den andra rikssjukvårdsenheten, på beslut kring levertransplantation som fattats på den ena rikssjukvårdsenheten. Samarbetet mellan de båda enheterna uppges ha utvecklats avsevärt under tillståndsperioden. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 23
Hälso- och sjukvård i rimlig tid De båda rikssjukvårdsenheterna rapporterar att kapaciteten begränsas av tillgången på donerade organ och att inte alla patienter som står på väntelistan hinner få organ i tid. Under åren 2011 till och med 2013 har inga patienter nekats transplantation på grund av bristande kapacitet vid rikssjukvårdsenheterna. Rikssjukvårdsenheterna har varsin väntelista för levertransplantation. Enheterna uppger att de bevakar och jämför väntetiderna inför levertransplantation samt dödlighet på väntelistan för att vid behov balansera eventuella skillnader. Om det inte finns lämplig recipient hos den enhet som först erbjuds levern skickas det donerade organet i första hand till den andra rikssjukvårdsenheten. Därefter erbjuds levern till grannländerna i norden genom Scandiatransplant. 95 procent av de remittenter som besvarat enkäten anser att rikssjukvårdsenheterna tar emot patienterna för levertransplantationsutredning inom medicinskt motiverad tid. Det noteras dock att tio procent eller två av de remittenter som skickar patienter till riksenheten i Göteborg instämmer till liten del i påståendet att patienterna tas emot för utredning inom medicinskt motiverad tid. Transplantationsutredningen av patienter som levertransplanteras vid riksenheten i Göteborg sköts till största delen av hemortskliniken, riksenheten kontrollerar att allt är utfört och genomför bedömning och uppsättning på väntelista. Riksenheten menar att i de fall utredningen dragit ut på tiden har orsaken varit att inte alla undersökningar som krävs för bedömning har genomförts innan remittering. 24 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Kunskapsspridning till landsting och regioner Som en del i rikssjukvårdsuppdraget ska riksenheterna verka för kunskapsspridning kring levertransplantationer för att kompetensen ska främjas nationellt och för att det initiala omhändertagandet ska kunna säkras. De båda riksenheterna håller årligen utbildningar för inremitterande läkare under den så kallade leverveckan i Stockholm och Rolf Olsson-dagarna i Göteborg. Båda genomför också så kallade utomlänsmottagningar där personal från riksenheterna besöker inremitterande kliniker för genomgång av transplanterade patienter, bedömning av patienter på plats samt informationsöverföring. En lärobok i Gastroenterologi och Hepatologi har tagits fram i samarbete mellan flera universitetskliniker i landet. Riksenheten i Stockholm har inrättat videolänkmottagning som genomförs en gång per månad mot mindre sjukhus och ordnade alla tre åren SK-kurser och en post-graduate -kurs under 2011. Båda riksenheter uppger att de har jourtelefon för dygnet runt konsultation. Riksenheten i Göteborg uppger att de ordnar vidareutbildning och auskultationer för läkare och sjuksköterskor från andra landsting och regioner. Av resultaten i remittentenkäten framgår att riksenheterna är tillgängliga för konsultation. Endast ett fåtal remittenter har haft personal som auskulterat vid riksenheten, i enkätkommentarerna har en remittent skrivit att möjlighet till auskultationer skulle vara av mycket stort värde. Vidare har en stor andel remittenter deltagit vid de utbildningstillfällen som riksenheterna anordnar varje år, men 32 procent av remittenterna har inte haft personal som deltagit vid utbildningarna under tillståndsperioden. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 25
Patientdata och statistik I de årliga uppföljningarna som de båda riksenheterna rapporterat in till Socialstyrelsen varje år har ett antal resultatindikatorer redovisats. I tabellerna ett till tio nedan följer en sammanställning av de inrapporterade resultatindikatorerna. Klinikerna har fått möjlighet att korrigera fakta och kvalitetssäkra sina egna data inför publikationen av denna rapport. Då rikssjukvårdsverksamheten startade i halvårsskiftet 2010, redovisas endast helårsdata från 2011 till och med 2013. Totala antalet transplantationer och patienter I tabell 2 redovisas totala antalet transplantationer som rikssjukvårdsenheterna har genomfört per år samt det totala antalet för respektive enhet och per år. Tabell 2. Antalet levertransplantationer per år vid riksenheterna 2011 2012 2013 Totalt Karolinska US 73 74 80 227 Sahlgrenska US 83 79 81 243 Totalt i landet 156 153 161 470 Källa: Årlig uppföljning för verksamhetsåren 2011-2013 avseende verksamheten levertransplantationer som rikssjukvård Av det totala antalet levertransplantationer har 412 utgjorts av transplantation av hel lever och 58 av delad lever. Kombinerade transplantationer där ytterligare organ transplanterats till patienten samtidigt med levern har genomförts 14 gånger vid de båda rikssjukvårdsenheterna under perioden 2011 till 2013. Transplantation med split-teknik, då en lever delas mellan två patienter, har under perioden 2011 till 2013 genomförts 43 gånger vid de båda rikssjukvårdsenheterna. Under perioden 2011 till och med 2013 har 16 transplantationer från levande donator och 13 dominotransplantationer genomförts [18]. I tabell 3 redovisas antalet patienter som levertransplanterats under respektive år. Alla typer av transplantationer beskrivna ovan ingår i redovisningen och ingen skillnad görs mellan re-transplantationer, transplantationer från levande donator, avliden donator eller dominotransplantationer. Tabell 3. Antalet patienter som fått en ny lever 2011 2012 2013 Totalt Karolinska US 71 73 76 220 Sahlgrenska US 75 78 80 233 Totalt i landet 146 151 156 453 Källa: Årlig uppföljning för verksamhetsåren 2011-2013 avseende verksamheten levertransplantationer som rikssjukvård 26 UTVÄRDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD
Malignitet som indikation för levertransplantation Antalet genomförda transplantationer på patienter med malign sjukdom (cancer) har redovisats i årlig uppföljning. Uttalade cellförändringar (dysplasier) i levern har i årlig uppföljning räknats som maligna endast om de enligt patologisk-anatomisk diagnos (PAD) ska canceranmälas. Under perioden 2011 till 2013 har vid riksenheten i Stockholm i snitt 25 procent av de genomförda transplantationerna utförts på patienter med malign sjukdom i levern. Antalet har varierat från 26 procent 2011via 27 procent 2012 till 21 procent 2013. Vid riksenheten i Göteborg har i snitt 23 procent av de som levertransplanterats haft en malign sjukdom i levern. Variationen har varit något större; från 23 procent 2011, via 15 procent 2012 till 31 procent 2013. Patientmortalitet, graftöverlevnad och reoperationer I årlig uppföljning har rikssjukvårdsenheterna redovisat andelen patienter som avlidit efter en levertransplantation, hur stor andel av de transplanterade organen som fortfarande fungerar inom 30 dagar och inom ett år samt antalet re-operation till följd av komplikationer efter levertransplantation. I tabell fyra redovisas de patienter som dött efter en levertransplantation på de två rikssjukvårdsenheterna. Data är hämtade från årlig uppföljning och indikatorn är formulerad som antalet döda till och med 30 dagar och 365 dagar efter levertransplantation. Således ingår de som avlidit inom 30 dagar även i rapportering av antalet avlidna inom 365 dagar. Rapporterade data visar endast den observerade mortaliteten utan någon riskjustering eller justering för om patienten avlidit av annan orsak än följderna av levertransplantationen. Tabell 4. Antalet avlidna I antal patienter och andel i procent(%) av det totala antalet levertransplanterade patienter 2011 2012 2013 Karolinska US Inom 30 dagar 1 (1,4 %) 2 (2,7 %) 1 (1,3 %) Inom 365 dagar 3 (4,2 %) 5 (6,8 %) Sahlgrenska US Inom 30 dagar 1 (1,3 %) 2 (2,6 %) 2 (2,5 %) Inom 365 dagar 5 (6,7 %) 8 (10 %) Källa: Årlig uppföljning för verksamhetsåren 2011-2013 avseende verksamheten levertransplantationer som rikssjukvård I tabell fem redovisas antalet oplanerade re-operationer som i årlig uppföljning har beskrivits som andelen levertransplantationer som medfört oplanerad reoperation under vårdtillfället i efterförloppet till levertransplantationen till följd av uppkommen komplikation. UTVÄREDERING AV LEVERTRANSPLANTATIONER SOM RIKSSJUKVÅRD 27