Ransonering och ordnad utmönstring hur kan det gå till? Lars Sandman professor, etisk rådgivare, PrioriteringsCentrum

Ransonering och ordnad utmönstring hur kan det gå till? Lars Sandman professor, etisk rådgivare, PrioriteringsCentrum

Ransonering och ordnad Ransonering Beror på resursbrist Granskning av behov, effekt och kostnadseffektivitet Profession / etik / politik utmönstring Utmönstring finns etablerade åtgärder med bättre effekt Ej beroende på resursbrist Endast granskning av effekt Professionsintern bedömning Ej införande / borttagande av andra etiska skäl Ej beroende på resursbrist Granskning av allmänetiska aspekter Profession / etik / politik Utmönstring skadlig effekt / ingen eller mycket liten effekt Ej beroende på resursbrist Endast granskning av effekt (om det finns alternativa åtgärder) Professionsintern bedömning

Kriterier för ransonering utifrån den etiska plattformen Ransonering baseras på prioritering och den etiska plattformen ger ramen för prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård Den etiska plattformen alltför abstrakt för att ge konkret vägledning i ransoneringssituationer Tolkas Konkretiseras

Kommande rapport Rangordna för ransonering Medförfattare: Gustav Tinghög Olika typer av ransonering Nivåransonering Tidsransonering Indikationsransonering

Människovärdesprincipen Ramkriterier för vad vi inte får ta hänsyn till vid en ransonering Kön Kronologisk ålder Självförvållade skador och skadlig livsstil Social och ekonomisk ställning

Behovs- och solidaritetsprincipen Vårdbehov Vårdbehov = behov av en vårdåtgärd för att uppnå en viss nivå av livskvalitet / en viss livslängd Nuvarande / framtida behov Livskvalitetsbehov / livslängdsbehov Bedömning av storlek För livskvalitet - kopplat till en gemensamt accepterad nivå av livskvalitet gånger den tid som behovet kvarstår För livslängd - kopplat till återstående livslängd om inget görs Påträngande- och akuthetsgrad

Behovs- och solidaritetsprincipen Olika kriterier för rangordning mellan olika typer av behov Livslängd - kortare återstående livslängd ges högre rangordning är längre återstående livslängd Livskvalitet - större gap mellan nuvarande nivå och den gemensamt accepterade nivån rangordnas högre än ett mindre gap Lika stora livskvalitetsbehov - väga in påträngandegrad och vid en ransonering ransonera det som har lägre påträngandegrad (dvs. effekt på marginalen) Akuthetsgrad kan endast ge upphov till tidsransonering Livskvalitetsvariationer och acceptabel miniminivå för livskvalitet

Kostnadseffektivitetsprincipen Ransonera åtgärder som understiger en viss minimieffekt eller vars negativa bieffekter inte motiverar den positiva effekten Bästa möjliga effekt = effekt som undanröjer vårdbehovet Åtgärder utan alternativ Kostnadseffektivitet beroende på hög kostnad / dålig effekt

Rangordning och ransonering Rangordna efter storleken på behov Sänk rangordningen efter hur mycket effekten avviker från bästa möjliga effekt Sänk ytterligare om hög till väldigt hög kostnad per effekt Saknas alternativa åtgärder - effekten ges mindre vikt Ransonera det på lägsta rangordningsnivå enligt följande ordning: Litet behov Liten effekt Hög kostnad per effekt Om ransonering av åtgärder mot stora behov kompensatoriska åtgärder Beslutsmodell Framtida forskning = titta vidare på detta med egenvård och egenansvar som möjliga ransoneringsalternativ

Etisk analys av utmönstring/ ransonering vid SU Analysen har baserats på ovanstående beslutsmodell Inte ta hänsyn till kronologisk ålder, kön, social och ekonomisk ställning, tidigare livsstil Acceptabel livskvalitet Mycket liten eller negativ effekt Rangordna och därefter ransonera: Litet behov Dålig effekt Låg kostnadseffektivitet

Metod Analysen av processens metodologi Analys av de 156 borttagna åtgärderna Jämförande analys mellan de 156 åtgärderna och de åtgärder som dessa valdes ut från i sista prioriteringsledet

Resultat processen Beskrivningarna av angelägenhets- / svårighetsgrad respektive patientnytta /effekt av åtgärd uppvisar ett motsägelsefullt samband med att åtgärderna har tagits bort och även med den överordnade rangordningssiffra som satts Problem: Fasta kategorier Bedömer grundtillstånd och inte det som påverkas av åtgärden Framhåller patienten utan att tänka relativt Rangordning efter alternativ handläggning eller inte?

Resultat 156 åtgärder Ineffektiva åtgärder - utmönstring Minskad uppföljning av stabila tillstånd - nivåransonering Åtgärder av kosmetisk karaktär nivå- /indikationsransonering Bedömning av livskvalitet vs medicinska tillstånd Litet behov - nivåransonering Åtgärder med mycket liten effekt - utmönstring Patienten får nöja sig med en sämre åtgärd - nivåransonering

Resultat 156 åtgärder Människovärdesprincipen Kronologisk ålder Tidigare livsstil Social och ekonomisk ställning Tidigare orsakade skador / sjukdomar Ersättning med egenfinansiering

Resultat jämförande analys Bristande konsistens Åtgärder av kosmetisk karaktär Kronologisk ålder Svaga grupper Uppföljande åtgärder Vårdnivå Tveksam patientnytta

Förslag för den fortsatta processen Inkonsistenser i metodologin Information om fallgropar Revidering av underlag i takt med process Slutlig genomgång för att identifiera inkonsistenser och ge transparens för det slutliga beslutet Människovärdesprincipen Information om fallgropar och implicita hänsynstaganden

Förslag för den fortsatta processen Inkonsistenser mellan borttagna åtgärder och åtgärder som behållits Slutlig genomgång innan beslut Dokumentation av skäl för och emot att ta bort åtgärder Bedömning av behov Information om fallgropar Möjlighet till inledande diskussion kring hur behov ska tolkas