Vårdvalsreformen några socialmedicinska aspekter Bo Burström, professor/överläkare Karolinska institutet Institutionen för folkhälsovetenskap Avdelningen för socialmedicin
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).
Sociala skillnader i hälsa sociala skillnader i vårdutnyttjande Personer i lägre socioekonomiska grupper är oftast sjukare än personer i högre socioekonomiska grupper Idag underutnyttjande av sjukvård i förhållande till grad av sjuklighet Lägre utnyttjande av vård bland boende i glesbygd och bland lågutbildade
Sämre självskattad hälsa och andel höginkomsttagare, SLL 2006 NORRTÄLJE NORRTÄLJE SIGTUNA SIGTUNA VALLENTUNA VALLENTUNA UPPLANDS-BRO UPPLANDS VÄSBY ÖSTERÅKER UPPLANDS-BRO UPPLANDS VÄSBY ÖSTERÅKER SOLLENTUNA TÄBY SOLLENTUNA TÄBY JÄRFÄLLA DANDERYD VAXHOLM JÄRFÄLLA DANDERYD VAXHOLM SUNDBYBERG SOLNA LIDINGÖ SUNDBYBERG SOLNA LIDINGÖ EKERÖ EKERÖ NACKA VÄRMDÖ NACKA VÄRMDÖ SALEM HUDDINGE TYRESÖ SALEM HUDDINGE TYRESÖ NYKVARN NYKVARN BOTKYRKA BOTKYRKA SÖDERTÄLJE SÖDERTÄLJE HANINGE HANINGE NYNÄSHAMN NYNÄSHAMN Andel (%) 18-84 år som anger mindre än god hälsa 18-22 23-26 27-30 31-36 37-44 Andel (%) manliga höginkomsttagare 3-16 17-26 27-34 35-43 44-54 Självskattad hälsa från Folkhälsoenkäten 2006 Höginkomsttagare, män 20-64 år 2006
Hälsans bestämningsfaktorer (Efter Dahlgren, Whitehead 1991)
Vissa steg som föregår vårdkonsumtion Ekonomi, kulturella faktorer, bemötande Hälsans bestämningsfaktorer Hälsotillstånd Behov Efterfrågan Vårdkonsumtion Tillgång till vård Utbud av vård
Vårdutnyttjande Ohälsa 180 45 160 40 140 35 120 30 100 25 Vårdtillfällen/1000 inv 80 60 40 Förgymnasial utbildning Gymnasial utbildning Eftergymnasial utbildning Procent 20 15 10 Förgymnasial utbildning Gymnasial utbildning Eftergymnasial utbildning 20 5 0 25-44 45-64 25-44 45-64 Kvinna Man Akutsomatik 0 18-44 45-64 18-44 45-64 Kvinnor Kvinnor Män Män
Andel som avstått vård, läkemedel 40 trots upplevt behov 35 30 Avstått sjukvård pga dålig ekonomi Avstått från läkemedel pga dålig ekonomi Andel (% 25 20 15 10 5 0 Befolkningen 18-64 å Utlandsfödda Förtidspensionäre Ensamstående mödr Arbetslösa unga vuxn Utsatta personer Hemlösa persone Ekonomiskt bistånd
God hälsa och vård på lika villkor Olika behov/grad av sjuklighet => kräver omfördelning av resurser om målet är en god hälsa och vård på lika villkor Efterfrågan speglar inte alltid behov Löser marknadsorientering problemen? Styrning av resurser och utbud till individer/områden med större behov (?)
Marknadsorientering i vården Mål: - Ökad tillgänglighet - Ökad effektivitet - Minskade kostnader Problem: - marknad kräver ökat utbud (kostnad) - marknad kräver reglering (kostnad) - krävs ökad information för val (kostnad) - asymmetrisk information - externa effekter
Marknadsorientering i vården Valfrihet ett mål i sig - ökad patientmakt - rösta med fötterna - informerad patient Thomson S, Dixon A. Choices in health care: the European experience. J Health Serv Res Policy 2006;11:167-171. Fotaki M, Roland M, Boyd A, McDonald R, Scheaff R, Smith L. What benefits will choice bring to patients? Literature review and assessment of implications. J Health Serv Res Policy 2008;13:178-184
Marknadsorienterad vård fördelar/nackdelar Effektiv Konkurrens minskar kostnad Responsiv ökar patientens makt Krav på vinst ökar kostnad Cream skimming Kvalitetsbrister Kräver reglering
Erfarenheter av valfrihet i vård i andra länder Inget starkt tryck från patienter Önskemål att välja om lokal service inte fungerar bra I teorin möjlig kvalitetsförbättring I praktiken - ökad kostnad - inte ökad kvalitet - ökad ojämlikhet
forts. Erfarenheter Ökad valfrihet gynnar mest yngre, välutbildade och friskare personer Kan försämra för individer med komplexa problem kan fragmentisera vården och försvåra samordning Behov av ökad information, stöd till de som inte annars kan göra informerade val
Primärvårdens övriga uppgifter förutom direkt patientkontakt Primärvårdens områdesansvar Samverkan med Försäkringskassa, arbetsgivare, kommunala verksamheter Familjecentraler Lokalt primärpreventivt folkhälsoarbete
Ersättningssystemens betydelse Kapitering kontra besöksersättning? Många korta eller färre och längre besök? Fokusering på läkare eller teamarbete med andra personalkategorier? Betydelse för patient-läkarrollen? Hälsofrämjande/förebyggande arbete? Fri etablering var blir det lönsamt för läkare att arbeta?
Gynnas dessa grupper av Vårdvalsreformen? Personer med kroniska sjukdomar med större behov av vård? Personer som bor i glesbygd? Socialt och ekonomiskt utsatta grupper? Nyanlända invandrare/flyktingar?
Evidens för Vårdvalsreformen? Hur har man beaktat erfarenheter från andra länder? Har man analyserat möjliga effekter av Vårdvalsreformen för utsatta grupper? Hur tillgodoses vård efter behov? Medför Vårdvalsreformen en vård på lika villkor enligt Hälso- och sjukvårdslagen 2?
Läkarförbundets vårdvalsenkät (jan 2009) Halland, Stockholm, Västmanland - vårdtunga grupper får stå tillbaka Stockholm - många korta besök premieras - svårare att prioritera patienter med stora kroniska vårdbehov - ersättningssystemet premierar inte hälsofrämjande och förebyggande arbetssätt
Hälsofrämjande/förebyggande/ uppsökande insatser Hälsofrämjande/ förebyggande/ uppsökande insatser Ekonomi, kulturella faktorer, bemötande Hälsans bestämningsfaktorer Hälsotillstånd Behov Efterfrågan Vårdkonsumtion Tillgång till vård Utbud av vård
Hur åstadkommer man en bra primärvård i glesbygd? Vad karakteriserar en bra primärvård? Är det samma i tätort som i glesbygd? Hur tillförsäkras boende i glesbygd en god hälsa och vård på lika villkor? Kommer Vårdvalsreformen att underlätta eller försvåra?