REMISSYTTRANDE Datum 2011.12.30 Er referens 847/2011 Riksförbundet Noaks Ark Smittskyddsinstitutet Jukka Aminoff Enheten för hivprevention 08 700 46 16 och sexuell hälsa jukka.aminoff@noaksark.org Nobels väg 18 171 82 SOLNA Nationell handlingsplan mot hiv och andra STI bland homo och bisexuella män och andra män som har sex med män (MSM) Riksförbundet Noaks Ark arbetar för en begränsning av hivepidemin och dess följder för enskilda och samhället. Vi bidrar till förebyggandet av hiv och andra blodburna och sexuellt överförbara infektioner. Vi verkar för ökat välbefinnande hos hivpositiva och närstående. Genom opinionsbildning vill vi öka medvetenheten om hiv och lindra hivpositivas utsatthet i samhället. Regionala Noaks Ark föreningar verkar i Norra Norrland, Södra Norrland & Dalarna, Stockholm & Gotland, Östergötland, Småland & Halland samt Skåne & Blekinge. Övergripande kommentar Noaks Ark har tagit del av remissversionen av den nationella handlingsplanen mot hiv och andra STI bland homo och bisexuella män och andra män som har sex med män (MSM). Vi vill framföra vår uppskattning över det arbete som över ett flertal år lagts ned på handlingsplanen. Planen lyfter fram på ett förtjänstfullt sätt många aspekter som har stor betydelse för hiv och STI prevention bland MSM och tjänar väl som arbetsmaterial för en vidare dialog om hur hälsoläget bland män som har sex med andra män på bästa sätt kan förbättras. Vi ser fram emot att kunna stå till tjänst med den kunskap i och erfarenhet av preventions och stödarbete bland homo och bisexuella män vi bedrivit sedan mitten av 80 talet. Epidemiologisk analys Vi har med glädje sett att Smittskyddsinstitutets roll i hivarbetet blivit mera framträdande än tidigare varit fallet. Vi efterlyser dock ett tydligt avtryck av myndighetens epidemiologiska expertis i den föreliggande handlingsplanen. 1 (5)
Vi ser att epidemiologisk statistik redovisas på ett förtjänstfullt sätt. Vi efterlyser dock Smittskyddsinstitutets expertis i uttolkningen av befintliga data i avsikt att skapa större insikt i olika sexuellt överförbara infektioners skilda spridningsmönster och dynamik bland MSM. Vad är det som driver epidemin bland MSM? Hur förklarar myndigheten den kraftiga överrepresentationen av hiv/sti bland MSM? Vi efterlyser en utvecklad förklaringsmodell eller hypotes för den fortsatta och förhållandevis höga spridningen av hiv/sti bland MSM som utgångspunkt för relevanta åtgärdsförslag. Vårt intryck är att handlingsplanens operativa åtgärdsdel saknar i många stycken en tydlig koppling till rapportens analysdel. Vi föreställer oss att analysdelen inte använts som utgångspunkt för att ta fram de åtgärder som listas i planens första del. Denna brist leder till mindre relevanta, otydliga och mindre specifika delmål och handlingsplanen blir svårare att utvärdera än nödvändigt. I avsaknad av en specifik problemformulering riskerar rapporten att bygga på ideologi snarare än vetenskap. Vi föreslår en utvecklad epidemiologisk analys och en åtföljande revidering av åtgärdsförslagen. Rapportens utgångspunkter Vi ser det värdefulla i att utgå från den nationella strategin mot hiv/sti och hyser respekt för att myndighetens uppdrag vilar på denna. Vi saknar dock en kritisk ansats till strategins målformulering i handlingsplanen. I synnerhet berör handlingsplanen inte i tillräcklig omfattning det uppenbart problematiska i att behandla alla sexuellt överförbara sjukdomar identiskt trots de betydande skillnader som infektionerna uppvisar i form av smittsamhet, spridningsmönster, epidemiologisk dynamik och drabbade populationer. Dessa aspekter vore speciellt värdefulla då den föreliggande rapporten gäller en population som är särskilt sårbar för flera av infektionerna. För en handlingsplan borde detta vara av stort värde, då delvis olika åtgärder bör rimligen behövas för epidemier av olika beskaffenhet. Detta vore även värdefullt för uppföljningen av föreslagna åtgärder och deras effekt på sjukdomarnas spridning. Åter saknar vi Smittskyddsinstitutets egen expertis i handlingsplanen. Vidare saknas det mål för psykosociala stödinsatser, vilka vi ser som centrala för hivförebyggandet bland MSM i Sverige. Hänvisningar till enkla samtalsmetoder anser vi inte är tillfyllest i sammanhanget. 2 (5)
Grundprinciperna På rapportens sida 28 presenterar Smittskyddsinstitutet fyra grundprinciper för hivpreventionen, vilka hävdas ha vunnit universell acceptans som en fungerande grund för det förebyggande arbetet. Riksförbundet Noaks Ark tar avstånd från detta påstående, som snarare representerar ideologisk dogmatik än vetenskap, beprövad erfarenhet och sunt förnuft. Enligt vår mening är det ett etiskt förkastligt förhållningssätt att förvägra enskilda individer rätten att i alla lägen få tillgång till korrekt och fullständig information. Vi ifrågasätter uppgiften om att förhållningssättet visat sig vara preventionsmässigt fördelaktig. I förhållande till vilka metoder? Vilka data bygger uppgiften på? Vi ifrågasätter även påståendet att ansvar för den egna hälsan och ansvar för annans hälsa är utbytbara etiska begrepp. De dogmatiska undertonerna i rapporten har gett upphov till en del säregna konsekvenser i själva handlingsplanen. Faktasammanställningens jämförelse av anala samlag med ejakulation i ändtarmen med orala samlag utan ejakulation riskerar att undergräva handlingsplanens och myndighetens trovärdighet. Huvud och delmål Noaks Ark har med tillfredställelse noterat att sambandet mellan hiv och andra STI bland MSM lyfts fram i rapporten. Vad gäller delmålet för andra sexuellt överförbara sjukdomar än hiv uppges att målet är att minska incidensen av sjukdomarna. Smittskyddsinstitutets egen statistik över dessa anmälningspliktiga sjukdomar anges som källa för verifikation. Men för hivincidens finns inga mål. Myndighetens egen statistik över rapporterade hivfall är således inte ens nämnd som verifikationskälla i handlingsplanen. Vi ställer oss frågan varför minskad incidens av hivinfektioner inte betraktas som ett uttalat operativt mål i den nationella handlingsplanen mot hiv bland MSM. Ett mål som anges dock är minskad incidens av oskyddade anala samlag. Den risk för hivsmitta vid orala samlag som föreligger i synnerhet i närvaro av andra sexuellt överförbara sjukdomar och primärinfektiös viremi lyfts inte fram i analysdelen och har följaktligen också på ett mycket olyckligt sätt tonats ned i handlingsplanens åtgärdsdel för prevention av hiv. 3 (5)
Psykosociala aspekter Handlingsplanen saknar helt mål som tar hänsyn till de psykosociala aspekterna av hivinfektionen, vilka vi anser behandlas bristfälligt i rapporten. Planen utgår från den felaktiga föreställningen att alla psykosociala aspekter av hivepidemin av relevans kretsar kring stigma och diskrimineringsproblematik. Utgångspunkten är otillräcklig i relation till både riskbeteende och hivpositiva personers livssituation. Med detta riskerar handlingsplanen att landa i förenklade slutsatser, bristande åtgärdsförlag och en felaktig definition av de kunskaps och kompetenskrav som hivsituationen ger upphov till hos vården och det civila samhällets aktörer. Det civila samhället Vi ser med tillfredställelse att handlingsplanen lyfter fram det civila samhällets roll. Emellertid efterlyser vi en närmare definition av preventionsaktörer och arenor för prevention. Vad menas till exempel med kulturkompetens? Vilket kompetensområde menas, vilka meriter kan denna översättas till, vilka lärosäten kan den förvärvas i och hur omsätts kompetensen till verksamhet med relevans för förebyggande och psykosociala stödinsatser inom ramen för en hiv/sti plan? Vidare saknar vi åtgärder för att säkra att det civila samhällets aktörer kan bedriva det arbete som handlingsplanen i övrigt stöder. Handlingsplanen verkar inte heller ha tagit i beaktande den analys av frivilligorganisationers roll och arbetsvillkor som utredningen (SOU 2004:13) redovisade. Strukturer på offentliga anslag har en dokumenterad effekt på hur framgångsrika humanitära hivorganisationer blir att utveckla en hållbar organisationsstrategi och uppfylla sina långsiktiga mål i form av ökat välbefinnande hos hivpositiva och framgångsrika hivpreventiva interventioner. Projektanslag och andra ettåriga finansieringscykler driver organisationerna till ett kortsiktigt projekttänkande, till en introvert organisationskultur med bristande kongruens mellan preventionsgruppers behov och intern kapacitetsutveckling samt till en produktionsorienterad planering och uppföljning på bekostnad av långsiktiga effekt och resultatmål. Vi tror att om myndigheten hade med en bredare ansats tagit kontakt med civilsamhällets aktörer under arbetet, hade organisationerna kunnat bidra med värdefulla insikter om frivilligsektorns 4 (5)
kapacitet, villkor, kompetens, styrkor och svagheter i det förebyggande och stödjande arbetet. Vi beklagar att våra erfarenheter inte tagits i anspråk under de fyra år arbetet pågått. De kommersiella aktörerna Slutligen efterlyser vi en analys av de kommersiella strukturer som påverkar homo och bisexuella mäns värdegemenskap, kultur och sexuella beteende. Ett antal kommersiella aktörers verksamhet har en betydande inverkan på spridningen av sexuellt överförbara sjukdomar i gruppen, men handlingsplanen saknar en analys av miljöerna och därmed även åtgärdsförslag. Stockholm som ovan Jukka Aminoff Ärendet har beslutats av styrelseordföranden Karl Henrik Nanning, verksamhetschef Jukka Aminoff, dr Anders Karlsson, dr Lars Moberg, dr Hans Bertil Hansson och leg. psykoterapeut Björn Malmquist. Tjänstemännen Daniel Liljendahl och Dick Erixon har deltagit i ärendets beredning. 5 (5)