INNEHÅLL 1. INLEDNING...

FÖRORD Vi har valt att skriva om metadonbehandling i Sverige. Vårt intresse väcktes då vi tidigare i denna kurs arbetade med ett fall där metadonbehandling ingick. Vi anser att ämnet är aktuellt och vi känner att vi behöver ha mer kunskap om detta inför våra framtida karriärer som socionomer. Det finns en stor sannolikhet att vi kommer att ställas inför val om missbrukare ska beviljas metadonbehandling eller inte. Vi kanske även kommer att tvingas ta ställning för eller emot metadonbehandling inom en verksamhet. Vi känner att vi inte kan göra detta ställningstagande med den kunskap vi har idag. Att veta var man står och kunna backa upp detta med fakta anser vi vara en mycket stor fördel både för oss och för våra klienter i våra framtida yrkesliv. Genom att undersöka metadonbehandlingens utveckling i Sverige och dess kontrovers kommer vi med all sannolikhet att få ta del av både fördelar och nackdelar med behandlingen samt vad som gäller idag och kanske även vilka tillvägagångssätt som har varit mer eller mindre framgångsrika. Viktiga kunskaper för mycket viktiga beslut. 1

INNEHÅLL 1. INLEDNING... 3 1.1 PROBLEMFORMULERING... 3 1.2 SYFTE... 5 1.3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 1.4 UPPSATSENS DISPOSITION... 5 1.5 METOD... 6 1.6 ARGUMENTATIONSANALYS... 8 1.7 KONTROVERS OCH KONTROVERSSTUDIER... 8 1.8 URVAL... 11 1.9 KÄLLKRITIK... 12 1.10 RELIABILITET... 14 1.11 VALIDITET... 14 1.11.1 Intern validitet... 15 1.11.2 Extern validitet... 15 2. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER... 16 2.1 SOCIAL KONSTRUKTIONISM... 16 2.2 SJUKDOMSBEGREPPET... 17 3. BAKGRUND... 20 3.1 HEROIN... 20 3.2 METADONBEHANDLINGENS HISTORIA... 20 3.3 METADONBEHANDLING... 21 3.4 SOCIALSTYRELSEN, SJUKVÅRDEN OCH SOCIALTJÄNSTEN... 23 3.5 NATIONELLA METADONRÅDET... 23 3.6 METADONPROGRAMMENS UTVECKLING I SVERIGE... 24 3.6.1 1960-talet... 24 3.6.2 1970-talet... 25 3.6.3 1980-talet... 26 3.6.4 1990-talet... 28 3.6.5 2000-talet... 28 3.7 TIDIGARE FORSKNING OM METADONBEHANDLINGENS EFFEKTER... 29 3.7.1 Mortalitet... 30 3.8 UPPFÖLJNING... 32 3.9 SVENSK NARKOTIKAPOLITIK... 33 4. RESULTAT/ANALYS... 36 4.1 METADONKONTROVERSEN... 36 5. SLUTDISKUSSION... 45 5.1 FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING... 46 6. KÄLLFÖRTECKNING... 47 2

1. INLEDNING 1.1 PROBLEMFORMULERING De senaste årtiondena och framförallt de senaste åren har det skett en kraftig ökning av heroinmissbruket i många länder i världen (Cornell & Swanström, 2003). I Sverige har det idag vuxit till ett allvarligt folkhälsoproblem och särskilt allvarligt är att de som drabbas ofta är unga människor. Missbruket för inte bara med sig för tidiga dödsfall och olika sjukdomar utan även social utslagning och kriminalitet. Med detta tillkommer ett stort lidande såväl för missbrukaren som hans/hennes anhöriga och närmaste omgivning (Fugelstad & Rajs, 1998). De tunga narkotikamissbrukarna ökade mellan 1979-1998 från ca 350 till ca 550 på 100 000 svenska medborgare, alltså en mycket kraftig ökning. En vanlig definition på en tung missbrukare är följande: en person som antingen har injicerat narkotika någon gång under de senaste tolv månaderna eller använt narkotika dagligen eller som gott som dagligen under de senaste fyra veckorna oavsett intagningssätt (SoS, 2004, sid 21). Av de tunga narkotikamissbrukarna i undersökningen räknades ca 28 procent ha ett heroinmissbruk (SoS, 2004). Heroinmissbrukare har en mycket hög mortalitet. Dödligheten för obehandlade heroinister är ca 60 gånger högre än vad det är för normalbefolkningen. På 1970-talet började man i Sverige på allvar uppmärksamma dödsfall i samband med narkotika, framförallt i samband med heroin (Fugelstad & Rajs, 1998). Sedan dess har den heroinrelaterade dödligheten ökat stadigt. Det finns flera olika orsaker till en så hög dödlighet hos heroinister, bla överdoser, infektioner och våldsam död (SoS, 2004). Mellan 1985-1994 inträffade över femhundra dödsfall bara i Stockholm i samband med heroinintag (Fugelstad & Rajs, 1998). Det var tyska forskare under andra världskriget som uppfann preparatet metadon i syfte att användas som smärtlindring för skadade soldater. Efter krigsslutet upptäckte amerikanska forskare att metadon kunde ha andra användningsområden. Bla så utvecklades en metod för att använda metadon vid avgiftning av opiatmissbrukare. I år, 2006, är det 40 år sedan den första metadonbehandlingen infördes i Sverige (Johnson, 2005a). Metadon används alltså förutom vid behandling av svåra smärttillstånd även som behandling av heroinmissbrukare. Genom sin påverkan på opiatreceptorn lindrar metadon 3

abstinenssymtomen samt dämpar suget efter heroin. Det uppstår ingen ruseffekt när metadon ges i dricklösning av noggrant utprovade och individuella doser. Den avgörande skillnaden mellan heroin och metadon är att halveringstiden (den tid det tar för hälften av preparatet att brytas ned) är längre för den sistnämnda. För metadon handlar det om 24 timmar medan det för heroin handlar om 4 timmar (SoS, 2001). 1977 antog den svenska regeringen en nolltolerans mot droger. Denna nolltolerans har haft mycket stor effekt på den allmänna svenska opinionen. Antidroggrupper och föreningar med nolltolerans som slagord har haft ett stort inflytande i den svenska debatten (van Solinge, 1997). Metadonbehandling har här ofta ifrågasatts. Vissa har menat att man inte ska ersätta en drog med en annan och att den inte stämmer in med nolltoleransen (Skånér, 1996). Metadonfrågan har alltså länge varit en central fråga i den svenska narkotikapolitiska historien och med tanke på det ökande heroinmissbruket i Sverige är ämnet nu mer aktuellt än någonsin. 1983 klassades metadonbehandlingen som reguljär behandlingsmetod baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Under flera decennier fanns det dock ett tak för hur många missbrukare som skulle få ta del av behandlingen. Socialstyrelsens senaste föreskrifter från januari 2005 innebär bla att taket för patientantalet i metadonbehandling har tagits bort. Krav som ställs är att patienterna/klienterna ska ha fyllt 20 år och ha ett dokumenterat opiatberoende sedan minst två år (Johnson, 2005a). Europas första metadonprogram startade i Sverige och det har dröjt nästan fyrtio år innan behandlingsmetoden fått ett så pass stort erkännande att taket, för hur många som kan få ta del av behandlingen, helt tagits bort. 40 år, trots att programmet varit framgångsrikt med positiva resultat (ibid). Ett exempel på en undersökning som utförts av Socialstyrelsen med positiva resultat är en som färdigställdes 1983. Där fastslogs det att resultaten av metadonbehandling var utmärkta och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (SoS, 2001). Detta är bara ett exempel på studier som visat positiva resultat genom åren och som vi kommer att redovisa i vår uppsats. Trots dessa positiva resultat har ändå utvecklingen av metadonbehandling i Sverige gått trögt. Antalet platser har länge varit begränsade i metadonprogrammen. Taket för intagningarna har höjts mycket lite och väldigt sällan och inte stått i proportion till det ökande heroinmissbruket i Sverige. Långt ifrån alla heroinister som har velat få ta del av behandlingen har fått det (SoS 1997:22). 4

Vi ville ta reda på vad det är som har gjort att metadonbehandlingens utveckling i Sverige har tagit så lång tid? Och vad har orsakat motståndet? 1.2 SYFTE Vårt syfte är att undersöka kontroversen kring metadonbehandlingens utveckling i Sverige. 1.3 FRÅGESTÄLLNINGAR Hur har metadonbehandlingens utveckling i Sverige och kontroversen kring den sett ut? Vilka argument har funnits för och emot metadonbehandling i Sverige? Vad grundar sig dessa argument på? 1.4 UPPSATSENS DISPOSITION I kommande metodavsnitt har vi beskrivit varför vi valt att skriva en litteraturstudie samt vad litteraturbaserade examensarbeten handlar om. Därefter kommer ett avsnitt om argumentationsanalys och dess syften för att sedan komma in på kontrovers och kontroversstudier som handlar om vad kontroverser innebär och hur de kan avslutas. Sedan följer ett avsnitt om urval där vi förklarar vilka källor vi valt att använda oss av och varför. Nästa rubrik är källkritik och där beskriver vi vad som räknas som en källa, vad en god källhantering innebär samt vilka källor vi valt att arbeta med. Reliabilitet och validitet kommer härefter och de avslutar vår inledning av uppsatsen. Efter inledningen skriver vi om våra teoretiska utgångspunkter och vi börjar med att beskriva vad Social konstruktionism är och vad som krävs för att missbruk ska räknas som ett socialt problem. Vår andra teori handlar om sjukdomsbegreppet eftersom vi anser att denna teori har stor betydelse i utformningen av missbruksvården. Under huvudrubriken Bakgrund inleder vi med en beskrivning av vad som händer i kroppen vid heroinmissbruk. Därefter följer metadonbehandlingens historia samt hur metadonbehandlingen i Sverige går till. Samarbetet mellan Socialstyrelsen, sjukvården och socialtjänsten kommer härnäst, följt av Nationella metadonrådet. Därefter beskriver vi metadonprogrammens utveckling i Sverige från allra första början, alltså 1960-talet och fram till idag. 5

Vi fortsätter med tidigare forskning om metadonbehandlingens effekter, uppföljning av metadonprogram och avslutar bakgrunden med ett avsnitt om svensk narkotikapolitik. I resultat/analysdelen skriver vi ett långt avsnitt om metadonkontroversen och analyserar denna för att sedan avsluta med slutdiskussionen. 1.5 METOD När det gäller metoden i vårt arbete har vi valt att använda oss av en kombination av olika strategier. Vi har valt att göra en litteraturstudie. Anledningen från början till att vi valde att göra en litteraturstudie i detta ämne var pga att vi anade att det kunde bli svårt att få ihop det antal intervjupersoner (helst 12 stycken enligt kursföreståndaren) som krävdes för att få en bra bild av metadonbehandlingens utveckling i Sverige. Den stad som närmast erhåller metadonbehandling utifrån våra bostadsorter är Helsingborg vilket skulle innebära att vi skulle bli beroende av om substitutionsmottagningen där kunde eller ville ställa upp på intervjuer. Vi ansåg därför att en bredare bild och fördjupning i ämnet skulle komma oss mer tillhanda i en litteraturstudie där tillgänglig litteratur samt tidigare forskning utgör grunden i vår uppsats. Vi har även valt att använda oss av argumentationsanalys då vi analyserar vårt resultat. Vi analyserar kontroversen kring metadonbehandling. Vi vill dock understryka att det inte är en vetenskapsbaserad kontroversstudie vi genomför utan en litteraturstudie om metadonbehandlingens utveckling och dess kontrovers som förts mellan olika grupper i samhället. Att skriva litteraturbaserade examensarbeten handlar om att skapa en kunskapsöversikt inom ett visst område eller ett problem. Det innebär bla att ta reda på befintlig forskning inom ett visst område för att få en uppfattning om vad som studerats samt vilka teoretiska utgångspunkter och metoder som använts. För att beskriva den aktivitet man ägnar sig åt vid analys och sammanställning av forskningsresultat används olika termer, tex litteraturöversikt och forskningsöversikt (Friberg, 2006). I Fribergs (2006) bok om vägledning för litteraturbaserade examensarbeten ses litteraturöversikt som ett strukturerat arbetssätt för att skapa en bild över ett valt område. Den valda litteraturen granskas och analyseras och resulterar i en beskrivande översikt av området eller forskningsproblemet. Forsberg och Wengström (2003) påpekar att allmänna 6

litteraturstudier ibland har vissa svagheter. Dessa kan handla om att mängden relevant forskning som grund för översikten är alltför begränsad och att risken finns för att urvalet är selektivt, tex att forskaren/författaren väljer studier som stödjer den egna ståndpunkten. Vid läsning av valda studier gäller det därför att ha ett kritiskt förhållningssätt. Motiven för att välja en litteraturöversikt kan handla om att man vill skapa en överblick av ett avgränsat område eller att träna på ett strukturerat arbetssätt genom att sammanställa redan publicerade forskningsresultat. Motivet kan även vara att vilja skapa en utgångspunkt för fortsatt forskning (ibid). Inför en litteraturöversikt är en problemformulering lika viktig som inför en empirisk studie. En skillnad är kravet på att det måste finnas publicerad litteratur inom det valda problemområdet vid litteraturstudier. Efter en första överblick av ämnet måste man avgränsa området. Ett stort område som innehåller alltför många studier är omöjligt att omfatta och därför måste ett urval göras. Avgränsningen är ett kreativt arbete med utgångspunkt från problemformuleringen och vad man finner i litteratursökningen (Friberg, 2006). I en litteraturstudie är undersökningsfältet tidigare dokumenterad kunskap där frågorna ställs till litteraturen istället för till personer. Söka information och reflektera är de första stegen i arbetet. Därefter följer värdering, analys och sammanställning. Det krävs reflektion och fördjupning i litteraturen om det valda området för att vetenskapligt kunna studera en eller flera frågor. Problemet måste avgränsas och problemområdet måste preciseras och formuleras eftersom problemet innehåller många olika aspekter (Forsberg & Wengström, 2003). En litteraturstudie innebär alltså att systematiskt söka och kritiskt granska samt sammanställa litteraturen inom ett valt ämne eller problemområde. Det finns inga regler för vilket antal studier som ska ingå i en litteraturstudie. Av praktiska och tidsmässiga skäl är det inte möjligt att finna och inkludera all relevant forskning inom ett område. Det sägs i ordspråket att tala är silver men tiga är guld. Mer sant är nog att tala är silver och att skriva är guld. Det skrivna består till skillnad från det talade språket som försvinner i luften och kan glömmas bort. Eftersom det tryckta alltid kan bli utsatt för granskning är det skrivna språket dessutom oftast väl reflekterat (ibid). 7

1.6 ARGUMENTATIONSANALYS Enligt Bergström och Boréus (2005) betyder argumentera att ge skäl för eller emot en ståndpunkt. Den samhälleliga kommunikationen har som centralt inslag att försöka övertyga människor om en handlingsinriktning, en verklighetsbeskrivning eller en värdering. Därför är även argumentation något som bör hanteras i en textanalys. I forskning kan det vara viktigt att kunna beskriva argumentation för att skapa en överblick och kunna jämföra denna aspekt i kommunikationen i olika textsammanhang (Bergström & Boréus, 2005). En argumentationsanalys kan ha minst tre syften. Först och främst finns ett deskriptivt syfte och det innebär att man försöker rekonstruera argumentationen från befintliga sammanhang där argumentation förekommit. Argumentation består inte enbart av skäl för och emot bestämda uppfattningar utan är också ett inslag i texter. Argumentationsanalysens andra syfte är att bedöma i vilken mån argumentationer lever upp till vissa normer. Detta syfte är delvis preskriptivt, föreskrivande. Normer för argumentationen ställs upp och det kan handla om saklighet och rationalitet. Det tredje syftet är att försöka avgöra beviskraften i en argumentation, det vill säga i vilken mån de anförda argumenten verkligen stärker en bestämd ståndpunkt. Det kan ju även visa sig att det är tvärtom, att argumenten undergräver en bestämd ståndpunkt. Det är nödvändigt att först ha genomfört den deskriptiva analysen innan man kan bedöma en argumentations beviskraft (ibid.). För vår uppsats handlar det om det deskriptiva syftet eftersom vi skriver om argumentationen när det gäller metadonbehandling. Inte bara argumenten beskrivs eftersom de ingår i ett textsammanhang. 1.7 KONTROVERS OCH KONTROVERSSTUDIER Kontrovers betyder vänd mot eller omstridd (Brante & Norman, 1995). Kontroverser handlar om samhällsrelevanta frågor och rör därför många människor (Hallberg & Bragesjö, 2003). Utmärkande för en kontrovers är att deltagarna är medvetna om situationen och agerar utifrån den. De ägnar sig inte enbart åt att försöka lösa sakfrågan utan även åt att underminera motståndarsidans argument. En kontrovers pågår i allmänhet under en längre tid vilket beror på att olika helhetsuppfattningar gör att de inblandade har svårt, eller till och med är ovilliga att förstå varandras perspektiv och istället talar förbi varandra. Det som den ena sidan ser som avgörande belägg betraktas av andra sidan som ovidkommande. Ett typiskt kännetecken är att även om det utifrån sett råder stor osäkerhet om vilket alternativ som är det mest rationella i 8

själva sakfrågan, så uttalar sig de inblandade med en häpnadsväckande säkerhet (Brante & Norman, 1995). Kontroverser som börjar bland forskare har en tendens att spridas till ett vidare socialt sammanhang där olika intressekonflikter uppstår. Det kan också handla om att konflikter uppstår mellan parter utanför forskningen som efter hand leder till kontroverser där även forskare blir aktörer. Ytterligare en typ av kontrovers är då vetenskaplig kunskap eller forskningsresultat ifrågasätts av delar av allmänheten utan att forskare är direkt inblandade. Den information eller kunskap som genom den ökande användningen av IT och medias bevakning av forskning gör det hela mer tillgängligt att öppna upp för konflikter (Hallberg & Bragesjö, 2003). Kontroverser har uppfattats som tillfälliga avvikelser från forskningens normala dynamik och är något irrationellt, något pinsamt som inte borde förekomma. Om det finns objektiva vetenskapliga kriterier och ett neutralt observationsspråk samt metoder som det avgörande experimentet för teorival, borde kontroverser lätt kunna lösas eftersom de inte är annat än misstag eller effekter av individuella egenheter. Eftersom kontroverser inte uppstår vid en strikt tillämpning av den vetenskapliga metoden bör de förstås som utomvetenskapliga fenomen. Om aspekterna i en kontrovers är rimliga innebär det att de inte bör förstås som avvikelser utan som normala och naturliga händelser (Brante & Norman, 1995). Begreppen problem, osäkerhet och intresse betecknar de förutsättningar som måste föreligga för att en kontrovers ska kunna uppstå och vidareutvecklas. Först och främst måste det finnas något som kan upphöjas till status av ett angeläget problem. Redan här har många kontroverser sin upprinnelse eftersom en dispyt uppstår om det överhuvudtaget finns något existerande problem eller inte. När ett problem väl anses existera uppkommer frågan hur det ska definieras och vem som är den verklige experten på problemet. Kamp och konkurrens om hur problemet ska beskrivas uppstår ofta eftersom professionella yrkesgrupper framför anspråk på att just deras kompetens är den primära (ibid.). När forskare kopplas till sina respektive intressen uppstår vetenskapsbaserade kontroverser. Deras egna intressen täcker ett brett område som kan delas in i interna och externa intressen. Interna intressen kan beteckna en forskargrupps önskan att dominera en forskningsdisciplin eller rakt av det professionella intresset för att den teori eller det synsätt den enskilde 9

forskaren investerat sin forskarkarriär inte avfärdas. Externa intressen innefattar kopplingar mellan en viss forskargrupp och tex ett politiskt parti. Forskare kan vara anställda av företag eller arbeta som konsulter (ibid.). Studier av vetenskapsbaserade kontroverser betraktas av Brante och Norman (1995) som ett viktigt och fruktbart forskningsområde. Det kan vara svårt att finna de antaganden och utgångspunkter som är grunden till dess föreställning om verkligheten när det i det vetenskapliga samhället råder samstämmighet. De förblir dolda antaganden när de är så självklara att de inte framträder. Att kontroverser är ett fruktbart forskningsområde grundar sig bla på att de stridande parterna i en kontrovers undersöker varandras argument och antaganden mycket noga. Kontroversstudiens styrka är dess distanserade förhållningssätt till det studerade objektet. Det som skiljer kontroversanalytikern från deltagarna är den opartiska ståndpunkten. Kontroversanalytikern tar inte ställning till de respektive övertygelsernas sanning eller falskhet, rationalitet eller irrationalitet utan registrerar bara att minst två ståndpunkter finns. Analytikern försöker även förklara varför deras ståndpunkter förekommer genom att ange teoretiska, sociala samt individuella orsaker. Dessutom bör kontroversen studeras symmetriskt då ett utmärkande drag i kontroverser är att symmetriska mönster av argument och motargument framstår och konfronteras (Brante & Norman, 1995). Kontroverser är ofta spännande att följa och intressanta studieobjekt. De kan ha en dramatisk karaktär och ett engagerat innehåll. De väcker känslor och ger starka reaktioner som skapar debatter. Kontroverserna handlar om seriösa problem för både forskare och politiker men även om seriösa problem för allmänheten (Hallberg & Bragesjö, 2003). Kontroverser i anslutning till forskning har ökat och det kan bero på att forskarnas interna oenigheter driver vetenskapen i rätt riktning som sedan kan ligga till grund för en allt intensivare kunskapsjakt. Därför är kontroverser varken nya eller ovanliga i vetenskapliga sammanhang (ibid.). Internationellt sett är vetenskapliga och vetenskapsbaserade kontroversstudier numera en relativt etablerad forskningsgren. Dock har det i Sverige, med något undantag, inte förekommit någon större eller kollektiv satsning i ämnet (Brante & Norman, 1995). Eriksson (2003) skriver att en kontroversstudie har som syfte att närmare studera situationer där forskare och andra har olika uppfattningar om ett visst fenomen trots att de i stort sett 10

stödjer sig på samma uppgifter om ämnet. Studierna kan ge en djupare förståelse för den vetenskapliga kunskapens grund och ge större möjlighet att ta ställning till vetenskapliga utsagor i allmänhet och särskilt sådana där forskare är oense om hur gjorda observationer ska tolkas. Enligt Brante och Norman (1995) finns det minst fyra olika sätt som en kontrovers kan avslutas på. Dessa är genom lösning, övergivande, differentiering eller stängning. Lösning är intellektuellt sett den bästa eftersom kontroversen då avslutas genom att rationell argumentering och fakta gör att ena sidan ger sig. De har blivit övertygade av den andra sidans argument och samstämmighet uppnås. Trots att detta är den bästa lösningen är den också ovanligast. När individer och grupper tappar intresset talar man om övergivande, ingen diskuterar den längre. Differentiering är en fredlig lösning på en konflikt eller konkurrenssituation och innebär att ett ämne delas in i underavdelningar och blir specialiserade. Den fjärde lösningen är stängning som numera är en vanlig form. Här griper en extern auktoritet in, en annan auktoritet än de raka argumenten. Stängningen kan anta många former och tex kan staten fatta ett beslut trots en oenig expertis. Ett annat sätt att stänga kontroverser är genom att forskningsanslag upphör eller att vetenskapare stängs ute från forskarsamhället. En extern auktoritet avslutar kontroversen i stängningens samtliga fall då det av politiska skäl är angeläget att beslut och handling inte skjuts upp (Brante & Norman, 1995). En kontrovers avslutning resulterar ofta på den individuella nivån i att vinnarna och förlorarna bedömer processens och ytterst vetenskapens rationalitet på olika sätt. Ofta blir förlorarna hånfulla och kritiska. Däremot utvecklar vinnarna ofta överdrivet naiva och självrättfärdigande attityder (ibid.). Vi vill åter igen påpeka att vår uppsats inte är en vetenskapsbaserad kontroversstudie. Det finns ingen forskning som visat att metadonprogram inte skulle vara effektiva. Snarare har kontroversen förts mellan forskarsamhället och ideologiskt färgade grupperingar. 1.8 URVAL Vi kommer att begränsa oss till metadonbehandlingen i Sverige. Eftersom vi har valt att skriva om utvecklingen och kontroversen i Sverige kommer vi endast att basera vår uppsats 11

på de undersökningar och utvärderingar som ligger till grund för debatt och förändringar inom den svenska metadonbehandlingen samt litteratur som skrivits om den. Vi har använt oss av såväl äldre som nyare källor för att så gott det går inom vår tidsram få med helheten av metadonbehandlingens utveckling och där har tillgängligheten av litteratur fått styra. Vår målsättning var att få fram så mycket material som möjligt som vi kunde ha nytta av i vårt arbete. Förutom tidigare forskning har vi letat efter ren fakta om heroinister och metadonprogram samt positiva och negativa åsikter kring metadonbehandling i Sverige. Vi har använt oss mycket av Socialstyrelsens material då denna instans varit med från början, gjort utvärderingar och regleringar inom metadonprogram. Socialstyrelsen har varit med både att godkänna och begränsa programmen. Självklart har vi även tagit med källor som kommenterat Socialstyrelsens agerande. Vi har valt att inte gå in och titta på propositioner och förarbeten i politiken. Anledningen till detta är att det hade varit alldeles för tidskrävande då vi skriver denna uppsats under en tidsperiod på 10 veckor. När det gäller sökning på Internet har vi använt sökord som varit betydelsefulla för vårt arbete såsom följande nyckelord; narkotika, heroinister, narkomaner, metadon samt substitutionsbehandling. Vi har nästan uteslutande använt oss av källor som behandlar metadonbehandlingens utveckling och/eller debatt i Sverige för att hålla oss till syftet. Undantaget är då vi beskrivit metadonets och behandlingens ursprung för att få ett sammanhang. 1.9 KÄLLKRITIK Under slutet av 1800-talet lärde man sig inom historievetenskapen en motsvarighet till naturoch samhällsvetenskapernas positivism- den historiska källkritiken. Alla påståenden granskas kritiskt och det som anses ohållbart tas bort (Thurén, 1991). Med källa menas ursprunget till vår kunskap (Thurén, 2005). En källa är en text som används för att styrka en uppgift och forskare använder ofta texter, tex intervjuer och forskningsartiklar (Bergström & Boréus, 2005). Källan kan vara såväl muntlig som skriftlig. 12

Våra kunskapskällor är allt det som vi bygger vår kunskap på. Källkritik handlar om att kontrollera fakta och bla kan många forskningsresultat behöva utsättas för källkritisk analys. Källkritik är en samling metodregler för att ta reda på sanningen eller åtminstone det som är sannolikt (Thurén, 2005). Ofta innebär en god källhantering att man är kritisk mot källan och att man bedömer trovärdigheten av en texts innehåll. Det är viktigt att ha i åtanke att författare av texter kan ha varierande kunskapsgrad. Texter kan vara såväl första- som andra- eller tredjehandskälla. Man kan fråga sig från vilket perspektiv eller vilken position som författaren betraktar skeendet och vad som kunde och inte kunde ses från denna position. En god källhantering kan ibland vara fråga om att trovärdigt bedöma källans äkthet (Bergström & Boréus, 2005). Egentligen är källkritik en angelägenhet för alla människor eftersom vi alla konfronteras med problemet att avgöra vad som är sant eller sannolikt (Thurén, 2005). När vi sökte material på biblioteket insåg vi snabbt att det fanns massor med källor vars innehåll handlade om narkotika och metadonbehandling. Vi var tvungna att sortera ut de källor som kändes relevanta för vårt syfte och frågeställningar. Vi har mest använt oss av böcker som källor. Många av böckerna har skrivits av någorlunda kända författare. Ett antal böcker vi använt oss av har även funnits med i ett flertal skribenters referenslistor. Dessa källor anser vi därför vara seriösa. Det vi har försökt vara noga med är att tänka på om det kan föreligga några vinklingar hos författarna. Har de något eget syfte med det som de skriver? Berättar de endast den ena sidan av historien och hoppar över viktiga motargument? Är de partiska eller objektiva och hur speglas detta i deras texter? Finns det någon partisk förening eller liknande som uppdragsgivare? När det gäller mer enskilda personers åsikter, ställningstagande, ordval och beskrivningar har vi försökt gallra bort dessa ur våra beskrivningar av utvecklingen. I stället försöker vi ta med detta under rubriken Resultat/Analys. Vi hade som mål att först och främst hitta förstahandskällor för att undvika feltolkningar och rena faktafel. Vi insåg dock ganska snart att detta skulle vara en omöjlighet med tanke på vår snäva tidsram. Särskilt då vi ville få en bred bild av ämnet. Det främsta undantaget från förstahandskällor har varit då det gäller undersökningar och utredningar. Vi har i stället valt att koncentrera oss på texter som beskriver och sammanfattar dessa källor. När det gäller 13

källor från Internet har vi varit noga med att endast ta med material som vi bedömer kommer från pålitliga källor. Vi har dock försökt hämta huvuddelen av vårt material från tryckta texter så som böcker och tidningsartiklar då vi anser att dessa ofta har en högre trovärdighet än källor hämtade från Internet. 1.10 RELIABILITET Reliabilitet betyder tillförlitlighet och innebär korrekt utförda mätningar (Thurén, 1991). Förutsättningen för god reliabilitet är att vara noggrann i uträkningar och mätningar. Detta begrepp kan vidgas och bli relevant även för undersökningar där man inte räknar eller mäter. Då handlar det mer allmänt om att vara noggrann i alla led av undersökningen och att eliminera felkällor i bästa mån (Bergström & Boréus, 2005). God forskning bör utmärkas av genomskinlighet och välgrundad argumentation. I princip ska läsaren kunna återskapa de ingrepp som en forskare gjort i analysen av ett material för att dra en viss slutsats. Det krävs tex att tolkningar underbyggs med citat och referat av texter (ibid.). Reliabilitet betyder tillförlitlighet och med tanke på att vi har valt att arbeta med ett flertal källor anser vi att tillförlitligheten är ganska god. Dessutom har vi genom tydliga källhänvisningar möjliggjort för läsaren att själv kritiskt granska vår reliabilitet. Det som vi dock inte kan ta för givet är att de som granskar samma källor ska komma fram till samma slutsatser som vi har gjort. 1.11 VALIDITET Kopplingen mellan det empiriska och teoretiska planet är svår men utan en sådan koppling blir forskningen meningslös. Denna koppling brukar kallas för validitet. Kvantitativa och kvalitativa studier skiljer sig åt när det gäller reliabiliteten medan validitetskravet är grundläggande för båda undersökningsmodellerna (Svenning, 2000). Validitet innebär att man verkligen har undersökt det man ville undersöka och ingenting annat (Thurén, 1991). Även validitetsfrågan kan vidgas till att omfatta undersökningar som inte handlar om räknande eller mätande. Istället handlar det om huruvida den undersökning man genomför för att besvara en bestämd fråga verkligen kan ge svar på just denna fråga (Bergström & Boréus, 2005). 14

1.11.1 Intern validitet Intern validitet ställer frågeställningarnas relevans i relation till det empiriska tillvägagångssättet. I litteraturstudier består undersökningsinstrumenten av text. Här är tydliga frågeställningar är ett måste. I relation till undersökningsinstrumentet (litteratursökning i detta fall) är frågeställningarnas och syftets relevans och tydlighet avgörande för att undvika systematiska fel, dvs användandet av bristfälliga mätinstrument. Det är texten som mäts i en litteraturstudie och utgångspunkten är en tydligt formulerad frågeställning. Ju bättre den relevanta texten hänger samman med frågeställningarna, desto färre blir de systematiska felen. En bra överensstämmelse mellan frågeställningarna, teoretiska perspektiv och den ihopsamlade texten ökar sannolikheten att man undersöker det man haft för avsikt att undersöka (Esaisson et al., 2003). Vi har valt att göra en litteraturstudie och har utgått från bla tidigare forskning som vi har analyserat. Tack vare att det avgränsade syftet och frågeställningarna från början fick styra vårt informationssamlande har vi ökat validiteten - vi har undersökt det vi haft för avsikt att undersöka. 1.11.2 Extern validitet Extern validitet handlar om resultatet i undersökningen kan generaliseras till liknande undersökningar. Forskare som arbetar med ett kvalitativt perspektiv arbetar oftast med syftesbestämda och korta urval vilket begränsar, eller tom omöjliggör generalisering av resultaten. Dock pratar man inom kvalitativ metod om extrapolering som ger möjlighet att uttala sig försiktigt om det tänkbara i att en studies resultat kan tillämpas vid liknande situationer, dock inga identiska situationer (Kvale, 1997). Vi har skrivit om metadondebatten just under perioden 1960-talet till nutid. Det finns inte någon liknande utveckling under denna tidsperiod. Det som ligger närmast skulle i så fall kunna vara debatten om sprutbytesprogram. Fast denna debatt började mycket senare (på 1980-talet) och handlar om att ge missbrukarna tillgång till rena sprutor och inte tillgång till narkotiska preparat. Just pga att metadondebatten varit så unik är en av anledningarna till att vi anser det vara ett intressant ämne. Vi anser alltså att vårt resultat inte kan generaliseras till annan forskning. I stället kan det fungera som en bakgrundsförklaring till tex diskussioner kring andra och nyare underhållsbehandlingar och kanske även till sprutbytesprogram. 15

2. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER Vi vill genomföra vår analys med teorin om sociala konstruktioner och sjukdomsbegreppet som utgångspunkter. Vi vill försöka se hur den sociala konstruktionsteorin passar in i utvecklingen av metadonbehandling i Sverige och dess kontrovers sedan införandet år 1966. Samtidigt vill vi också analysera vår text utifrån sjukdomsbegreppet och se om detta haft någon inverkan på utvecklingen av metadonbehandling. 2.1 SOCIAL KONSTRUKTIONISM För att missbruk ska räknas som ett socialt problem måste en grupp människor avvika i bruk och dess konsekvenser till den grad att det leder till problem för dem själva eller samhället. Dessutom ska dessa problem räknas som sociala och inte individuella eller medicinska. Det skulle också kunna räknas som ett socialt problem om en väldigt stor grupp hade samma problembild, ett folkhälsoproblem (Bergmark & Oscarsson, 2000). Om man går tillbaka i tiden har inte alltid tex missbruk betecknats på samma sätt som det gör idag. På 1800-talet fanns det även då vad vi idag kallar tunga missbrukare. En stor skillnad mellan nu och då var att missbruk inte räknades som ett socialt problem. Det var snarare ett personligt medicinskt problem. Ett socialt problem kan alltså förändras över tiden till att upphöra att betecknas som ett socialt problem eller så kan det som tidigare inte varit det betecknas som ett socialt problem även om fenomenet sett likadant ut hela tiden (ibid.). Ett socialt problem måste alltså sättas i relation till tid och rum. Att på detta sätt se sociala problem som en avvikelse mellan det som i ett visst samhälle vid en viss tidpunkt uppfattas som normalt och acceptabelt, och vad som uppfattas som problematiskt och icke önskvärt, brukar hänföras till ett kunskapssociologiskt perspektiv som kallas social konstruktionism (Bergmark & Oscarsson, 2000, sid 144). I litteraturen används de två begreppen konstruktionism och konstruktivism på ett liknande sätt. Enligt Sahlin (2002) råder det ingen enighet om de olika orden betyder samma eller olika saker och vad skillnaden i så fall skulle vara. I vår uppsats har vi valt att endast koncentrera oss på vad som står om begreppet konstruktionism i litteraturen. Detta för att undvika ihopblandning av begreppen om de skulle ha skilda betydelser. 16

Begreppet social konstruktion kom ursprungligen från Peter L. Berger och Thomas Luckmann på 1970-talet. Innebörden av begreppet är att verkligheten är subjektiv. En allmän samhällssyn skapas genom att människor delar med sig av sina subjektiva verkligheter då de kommunicerar med varandra på olika sätt. I dessa sociala processer skapar de subjektiva verkligheterna tillsammans en gemensam objektiv verklighet. I denna verklighet har vissa sociala uppfattningar skapats som bildar en slags norm i samhället. Under tiden som denna norm råder växer människor upp med den som verklighet, som sanning. Människan växer upp i ett samhälle och samhället växer på ett sätt in i människan. Samhället visar under uppväxten hur allt ska vara och människor hjälps åt att försöka upprätthålla idealet. Detta förstärker ytterligare den allmänna samhällssynen. Människors åsikter, förväntningar och begär formas av samhällets system av kulturella föreställningar och värderingar (Payne, 2002). Det socialkonstruktionistiska perspektivet har haft en stor inverkan både när det gäller synen på sociala problem och på forskningen inom socialt arbete i västvärlden de senaste årtiondena (Bergmark & Oscarsson, 2000). Vårt syfte i uppsatsen är att undersöka kontroversen kring metadonbehandlingens utveckling i Sverige. Att gå från ett narkotikafritt samhälle till att lagligt skriva ut narkotiska preparat till missbrukare i form av underhållsbehandling kanske kräver en lång anpassningsperiod, kanske en ny konstruktion? Ser man tex på metadon som en medicin går inte metadonbehandlingen i sig emot ett narkotikafritt samhälle. Kanske kan det socialkonstruktionistiska perspektivet ge oss en indikation på varför utvecklingen har sett ut som den har gjort? 2.2 SJUKDOMSBEGREPPET Sjukdomsbegreppet har på senare år blivit mer känt i samband med tolvstegsmodellens etablering i Sverige. Att alkoholism och annat drogberoende är en sjukdom betonas starkt inom tolvstegsrörelsen. Synsättet att beroende är en sjukdom tar bort en del av skuldbördan utan att för den skull förneka att människan har ett eget ansvar för att förändra sin situation (Johansson & Wirbing, 2005). Om en klient ska få metadonbehandling eller inte handlar mycket om vår svenska narkotikapolitik. Men något som återkommer när man läser om denna behandling är sjukdomsperspektivet och beroende på hur man väljer att se på narkotikamissbruk och metadonbehandling, kan det få olika konsekvenser. I Sverige har sjukdomsperspektivet haft 17

svårt att slå igenom och många väljer att betrakta beroende som ett socialt, rättsligt eller moraliskt problem. Detta gäller framförallt hos politiker, socialarbetare och andra professioner inom missbruksvården. Däremot är synen hos svenska forskare annorlunda, det är vanligt att de ser drogberoende som en kronisk sjukdom (Johnson, 2005a). Om narkotikaberoende klassas som en sjukdom är en viktig skillnad att missbruksvården då bör uppfylla hälso- och sjukvårdslagens (HSL) bestämmelser. Enligt HSL ska vården vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov. Dessutom ska vården genomföras i samråd med patienten i möjligaste mån. Så som det ser ut idag är den svenska missbruksvården långt ifrån dessa krav som då hade kunnat ställas (ibid.). Johnson (2005a) menar att det är problematiskt utifrån ett sjukdomsperspektiv att de få behandlingar som både är noga utvärderade och dokumenterat effektiva, används i så liten utsträckning. Att se beroende som en sjukdom är väl förenligt med resultaten från den medicinska beroendeforskningen. Bla har forskare lyckats identifiera de nervbanor i hjärnan som aktiveras av nästan alla kända beroendeframkallande medel. Även de viktigaste receptorerna för de flesta droger har kunnat identifieras samt de naturliga signalsubstanser som dessa receptorer egentligen är avsedda för. Dessutom har forskarna kunnat studera ett flertal av de biokemiska reaktioner som sker i cellerna när receptorerna aktiveras. Det viktigaste som forskarna kunnat konstatera är att det med tiden sker mer eller mindre permanenta förändringar i den drogberoende hjärnan och dessa förändringar bidrar till att förklara det oemotståndliga suget efter droger (Johnson, 2005a). Missbrukaren har alltid ett ansvar för sjukdomens uppkomst och synen på beroende som sjukdom innebär inte att ansvaret för hans/hennes handlingar fråntas missbrukaren. Missbrukaren har alltid ett eget ansvar för sin behandling och rehabilitering, ett ansvar att försöka ta sig ur missbruket (ibid.). Enligt Johnson (2005a) innebär inte sjukdomsperspektivet att beroende alltid ska behandlas med läkemedel. Tvärtom, det medicinska synsättet har alltid som förstahandsalternativ att ett missbruk ska försöka brytas med drogfria metoder. Om drogberoende är en sjukdom är den kronisk och ligger latent i kroppen resten av livet även om själva missbruket upphör. Då spelar såväl biologiska som sociala och beteendemässiga faktorer en viktig roll där alla delar måste tas itu med. 18

Samhällsproblem är inga lättidentifierade och objektiva fenomen och att uppfattningarna skiljer sig åt huruvida beroende ska ses som ett samhällsproblem är inget konstigt. Det finns inga vetenskapliga metoder som kan avgöra om missbruk är ett socialt eller ett medicinskt problem. Däremot kan man undersöka i vilken utsträckning de problemuppfattningar som knyts till ett visst fenomen är förenliga med tillgängliga forskningsresultat. Dessutom kan man undersöka ifall en sorts problemuppfattning är till hjälp att hitta effektiva och möjliga lösningar på problemet ifråga (Johnson, 2005a). Vi har valt dessa teorier då vi anser att de bäst kan förknippas med vårt syfte och våra frågeställningar. Synen på sociala problem har enligt det socialkonstruktionistiska perspektivet haft en stor inverkan inom socialt arbete. Samhällssynen kan komma att förändras om missbruk ses som ett socialt problem och inte tex som ett individuellt eller medicinskt problem. Dessutom kan det vara avgörande om man ser missbruk utifrån sjukdomsteorin eftersom det då gäller helt andra handlingsutrymmen för en missbrukare. Då kommer Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) in vilket ger missbrukaren helt andra rättigheter att kunna ställa krav på sin behandling. 19

3. BAKGRUND 3.1 HEROIN Heroin leder snabbt till tillvänjning och beroende. Dessutom sker en toleransutveckling vilket innebär att en högre dos måste tillföras för att uppnå samma effekt efter en tids regelbundet bruk (Fugelstad & Rajs, 1998). Drogeffekten vid heroinberoende kännetecknas till en början av eufori som sedan övergår till abstinenssymtom när herointillförseln avbryts. Abstinensen innebär illamående och ibland kräkningar, muskelvärk, diarré, ökat tårflöde samt rinnsnuva. Dessa symtom kan upplevas som outhärdliga och leder därför som regel till fortsatt heroinmissbruk. Genom sitt missbruk drabbas heroinister av bestående störningar i endorfinsystemet, vilket kan leda till att de återfaller i missbruk även om de en gång lyckats sluta (SoS, 2001). 3.2 METADONBEHANDLINGENS HISTORIA Upptäckten av metadon som långtidsbehandling av narkomani skedde närmast av en slump. Vincent Dole var specialist på sjukdomar som har med ämnesomsättningen att göra (metaboliska sjukdomar) och när han i början av 1960-talet arbetade med studier av fetma vid Rockefelleruniversitetet, slogs han plötsligt av likheten mellan hans överviktiga patienters matbegär och narkomanens begär efter narkotika. 1964 bjöd han in Marie Nyswander som är läkare och psykoanalytisk terapeut till att medverka i en studie av hur heroin bryts ned i människokroppen. Nyswander hade tidigare försökt behandla heroinister med psykoterapi. Nyswander och Dole lät två manliga narkomaner stanna på Rockefelleruniversitetet med fri tillgång på morfin. Patienterna observerades och ökade snabbt sina doser och blev alltmer passiviserade av morfinet. Patienterna blev sedan avgiftade med metadon efter studiens slut och samtidigt ville forskarna även studera metadonets nedbrytning. Därför ställdes patienterna in på en relativt hög och långvarig dos. Till forskarnas förvåning kunde de konstatera att patienterna snart började bli mer aktiva och sa sig vara villiga till att förändra sin situation. De började studera och fortsatte att ta sina metadondoser (Johnson, 2003). Forskarna bestämde sig för att utvidga studien med totalt 22 heroinister och 1965 publicerades deras första rapport i vilken de kunde redovisa uppseendeväckande resultat (ibid.). Att metadon kunde användas som ett ersättningsmedel för heroin vid avgiftning var sedan tidigare känt men det som kom att få betydelse var Doles och Nyswanders upptäckt om metadonets effekter. De upptäckte nämligen att när metadon gavs oralt under en längre tid och i 20

tillräckligt hög dos försvann narkomanens heroinhunger och även psyket stabiliserades. Detta ledde till att missbrukaren gavs möjlighet att tillsammans med behandlingspersonal och anhöriga ta tag i sin sociala situation (Ramström, 1983). 1966 tog Nyswander och Dole emot sina första heroinberoende patienter i New York. Då utgick upptäckarna ifrån att beroendet var att jämföra med en metabolisk sjukdom, en hypotes som senare ledde fram till upptäckten av endorfiner och opiatreceptorer. Behandlingen hade fokus på arbetsrehabilitering och utformades som en kombination av förskrivning av läkemedlet metadon i individuellt anpassade doser och socialkurativa insatser. De positiva behandlingsresultaten ledde till en successiv ökning av patienter i behandling och 1992 deltog 115 000 patienter i amerikanska metadonprogram (SoS, 2001). 3.3 METADONBEHANDLING Metadon är en syntetiskt framställd opiat som har smärtstillande egenskaper och används även som läkemedelsassisterad underhållsbehandling (MPF, 2006). Behandlingen börjar med en avgiftning från heroinet som innebär kraftiga abstinensbesvär (se 3.1 HEROIN). Efter avgiftning får patienten nyktert ta ställning till om han/hon vill ha behandlingen eller inte. Om patienten accepterar behandlingen sker en dosinställning (Svensson, 2005). Metadondosen är individuellt anpassad och med rätt dos känner patienten varken någon eufori eller drabbas av abstinenstillstånd (MPF, 2006). Dessutom går metadon att inta i dryck vilket innebär en långsammare och jämnare spridning i kroppen än vid injicering. Dessa egenskaper gör att metadon kan ersätta heroin i så kallad underhållsbehandling (Fugelstad & Rajs, 1998). I och med att behandlingsprogrammens effektivitet bevisligen ökar med hjälp av psykosociala hjälpinsatser får patienterna även ta del av sådan behandling (MPF, 2006). Metadondosen ges oralt och är väl utspädd med vatten och uppblandad med saft (ibid.). I början av behandlingen intas dosen på behandlingsenheten för att förhindra att preparatet kommer i orätta händer. Efter hand finns det möjligheter att ta med sig en mindre mängd metadon hem, tex doser som räcker över helgen (Helsingborgs Lasarett, 2006). Dosen tas en gång per dygn (Fugelstad & Rajs, 1998). Om individen skulle falla för frestelsen att ta heroin under metadonbehandling sker en relativ blockad av heroinets effekter (Ramström, 1983). Patienten ska lämna urinprov för att kontrollera att inget sidomissbruk förekommer och för att 21

se att metadonet tagits (MPF, 2006). Visar det sig att någon tagit andra droger leder detta till direkt avslutning av behandlingen. Detsamma gäller även vid kriminalitet (Skånér, 1996). I Sverige finns det alltså inte möjligheter för patienterna att ta hem en större mängd metadon för en längre tid som i många andra europeiska länder. De enda undantagen är under semester eller andra särskilda förhållanden. Det finns även strikta regler för dem som deltar i behandlingen (ibid.) som vi återkommer med senare. Det är endast ca 10 procent av dem som undergått metadonbehandling som framgångsrikt lyckats sluta med metadonet (Heilig, 2004). Många läkare som varit delaktiga i behandlingsarbetet menar att det tar ca ett år från påbörjad behandling till dess att patienten kan börja studera eller arbeta. Det tar ytterligare ca två år till dess att patienten är vid så pass fysisk och psykisk hälsa och balans innan en övervägning om nertrappning av metadonet kan ske. Oftast får alltså en patient undergå metadonbehandling i minst tre år innan det blir aktuellt att börja trappa ner (Tunving, 1982). Sverige är ett av de länder som under längst tid använt sig av metadonbehandling för heroinister. Idag finns det metadonbehandlingar i flera svenska städer och sammanlagt får ca 1200 svenskar regelbunden behandling. Totalt i världen är det över 30 länder som använder metoden (Waara, 2006) på över 750 000 människor (MPF, 2006). Idag är målen med behandlingen: Att leva fri från missbruk, bryta upp från en livsstil med stora risker för sjukdomar, våld, kriminalitet och en tidig död Att skapa en ordnad ekonomi och någon form av sysselsättning Att knyta kontakter med människor utan missbruksproblem (Helsingborgs Lasarett, 2006). Att ta metadon innebär, som med många andra narkotiska preparat, fysiska biverkningar. Metadonet har biverkningar som viktökning, dåsighet, impotens, svettningar och förstoppning. Dessa biverkningar avtar vanligen något då kroppen vant sig vid preparatet (Svensson, 2005). Även patientens kognitiva kapacitet kan försämras av metadonet (Heilig, 2004) och en viss känsla av avtrubbning kan uppträda hos en minoritet (Johnson, 2005b). Dessutom är preparatet lika beroendeframkallande som heroin (Heule, 2002) och patienter har 22

vittnat om att sluta med metadon innebär mycket stora abstinensbesvär som till och med är värre än de som är kopplade till heroin (Svensson, 2005). Metadonbehandling är som regel mycket långvarig och endast få patienter lyckas sluta helt med behandlingen (Johnson, 2005b). 3.4 SOCIALSTYRELSEN, SJUKVÅRDEN OCH SOCIALTJÄNSTEN Socialstyrelsens definition av underhållsbehandling lyder: behandling med Metadon eller andra läkemedel som utgör narkotika..och som godkänts för behandling vid opiatberoende och ordineras i samband med psykosocial behandling vid sådant beroende (SOSFS 2004:8, sid 3). Eriksson och Ede (2004) skriver att samarbetet mellan sjukvården och socialtjänsten är en av grundstenarna inom framgångsrik behandling av opiatmissbrukare. För att en patient ens ska kunna bli aktuell i ett metadonprogram måste han/hon först genomgå en utredning av socialtjänsten. Författarna beskriver vilka olika områden som socialtjänsten tittar på i en sådan utredning: narkotikamissbruk, inkluderande användning av andra preparat än opiater eventuellt alkoholmissbruk somatisk ohälsa bostadssituation försörjnings- och sysselsättningssituation familje- och nätverkssituation kriminalitet (Eriksson & Ede, 2004, sid 29-30). Metadonbehandling har från början ansetts tillhöra sjukvården. Därför är det sjukvårdens regel- och diciplinsystem som gäller (SoS 1997:22). 3.5 NATIONELLA METADONRÅDET Det Nationella metadonrådet har sedan 1990 varit en stor del i Socialstyrelsens uppföljning av det svenska metadonprogrammet. Metadonrådets medlemmar är förutom ordföranden som är enhetschef vid hälso- och sjukvårdsavdelningens enhet för Medicinsk Kvalitetsutveckling, 23