Farmakologisk smärtbehandling förutsätter behandlingsmål samverkande metoder smärtanalys 10:1A
Behandling av cancerrelaterad smärta utredning smärttillstånd smärtanalys symtomatisk smärtbehandling Behandlingsmål ostörd nattsömn smärtlindring i vila smärtlindring i rörelse behandling av tumör kurativ/palliativ kirurgi strålbehandling cytostatika smärtlindring ökad livskvalitet 10:1B
ml Smärtanalys nociceptiv smärta neurogen smärta Konventionell behandling bisfosfonater TCA glukokortikoider paracetamol/nsaid svaga opioider paracetamol/nsaid starka opioider paracetamol/nsaid glukokortikoider TENS TCA antiepileptika 085 sc/iv PCA CADD-PCA Specialiserad behandling EDA IDA kordotomi 10:1C
O HOCCH Cl 2 NH Cl Farmakologi WHO s trappa paracetamol NSAIDs opioider CH 3 NHCOCH OH 3 paracetamol diklofenak N OH O morfin OH 10:1D, 2D, 3B, 4C
3 starka opioider paracetamol/nsaid 2 svaga opioider paracetamol/nsaid 1 paracetamol/nsaid Cancer pain relief. WHO, Genève, 1986 10:2A
Parallelltrappa 3 laxantia & antiemetika starka opioider paracetamol/nsaid 2 laxantia svaga opioider paracetamol/nsaid 1 ulcus-profylax paracetamol/nsaid 10:2B
EAA EAA SP NMDA NO AMPA NOS NK-1 NMDA = N-methyl-D-aspartat AMPA = α-amino-methyl-isoxazol-propionat EAA = excitatoriska aminosyror SP = substans P NOS = NO-syntas NO = kvävemonoxid NK-1 = neurokinin bakhornsneuron primär-afferent neurotransmittorer i bakhornet 10:2C
smärtreaktion i sekunder (SBL-reaktion) 120 EAA EAA NMDA NO AMPA 100 80 60 40 (n = 6) (mean ± SEM) NOS bakhornsneuron 20 SP NK-1 0 primär afferent substans P intratekalt paracetamol (200 mg/kg) substans P intratekalt Björkman R. Central nociceptive effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol. Experimental studies in the rat. 1995. paracetamol - central verkningsmekanism 10:2E
Paracetamol bas-analgetikum antipyretiskt Farmakokinetik proteinbindning distr. volym min. eff. konc halveringstid (β) clearance 0 % 0.95 l/kg 40-60 µmol/l 2.0 h 5 ml/min/kg S-konc. paracetamol µmol/l 100 80 60 40 20 n = 20 4,4 ± 1,4 år 17,9 ± 2,7 kg (mean ± SD) 0 tid 0 50 100 150 200 250 300 minuter 20 mg/kg rektalt (Gaudreault P et al. Can J Anaesth 35:149-152, 1988) Biverkningar leverpåverkan svettningar exantem Beredningsformer tabletter mixtur suppositorier 10:3A
Antiinflammatoriska effekter fosfolipider fosfolipas glukokortikoider cyklooxygenas arakidonsyra lipooxygenas leukotriener NSAIDs endoperoxider prostacyklin PGF 2α PGE 2 PGD 2 thromboxan 10:3C
Cyklooxygenas hämning COX-1 fysiologisk COX-2 inflammation NSAIDs NSAIDs 10:3D
NSAIDs verkningsmekanismer PAG endorfiner? cyklooxygenas PAG = supraspinal inhibition periakveduktal grå substans NO-syntas cyklooxygenas 10:4A
generiskt namn diklofenak ketorolak ASA NSAIDs: Klinisk farmakologi handelsnamn Voltaren Toradol Magnecyl halveringstid (timmar) 1-2 5-6 3-12 clearance (ml/min/kg) 4,2 0,55 9,3 distrib.volym (l/kg) 0,17 0,25 0,15 biverkningar CNS-påverkan astma NSAID-gastroenteropati leverpåverkan njurinsufficiens erosioner ulcerationer dyspepsi diarré trombocytdysfunktion 10:4B
opioider diklofenak? Inhibitoriska banor neurotransmittorer PAG β-endorfin klonidin antidepressiva tramadol LC noradrenalin NRM 5-HT opioider enkefalin 10:4D
Svaga opioider - farmakokinetik T 1/2β duration p.o. rektalt s.c./i.m. (p.o. timmar) (mg) (mg) (mg) (timmar) kodein 2-4 3-6 60 60 (45) dextropropoxifen 6-12 4-6 65-100 - - tramadol 5-6 5-6 50-100 75 50 ekvianalgetisk med 5-10 mg morfin s.c. 10:5A
plasmakoncentration 1000 (nmol/l) morfinmetaboliter (intravenös tillförsel) 100 10 M3G = morfin-3-glukuronid M6G = morfin-6-glukuronid 1 Mo = morfin 0 12 24 36 timmar 10 mg morfin i.v. (20 min) Westerling D et al. 1993 10:5B
Starka opioider - farmakokinetik OH O N CH 3 ketobemidon T 1/2β duration p.o. rektalt s.c./i.m. (p.o. timmar) (mg) (mg) (mg) (timmar) OH morfin morfin 2 4-5 20-30 15-30 10 3 4-6 10-20 15-30 5-10 epiduralt (mg) 2-4 - intratekalt (mg) 0,1-0,2 - diklofenak hydromorfon 3 4-6 5-10 5-10 2-3 - - fentanyl 3 2-3 - - 0,2 0,05 - Observera att stora individuella variationer förekommer! Källor: Goodman & Gilman, 1992 Patt, RB, 1993 Eriksen J, Jensen NH, 1990 10:5C
peroral opioid? parenteral opioid hyperemesis mekaniskt hinder dålig tarmabsorption påverkad medvetandegrad paroxysmala smärtor 10:6A
Opioidinjektioner plasmakoncentration (ng/ml) 1000 100 10 toxicitet analgesi 1 ingen effekt 0 1 2 3 4 5 timmar intravenöst subkutant 10:6B
ml 085 CADD-PCA 10:6C
Transdermalt terapeutiskt system för fentanyltillförsel (Durogesic ) ocklusionsmembran läkemedelsreservoar epidermis 0.5 mm { hastighets kontrollerande membran häftskikt med startdos dermis kapillär 10:6D
TTS-fentanyl (Durogesic ) Time to minimum effective concentration after application: 75 µ g/h: 17 ± 10 h (t ½: 16 ± 7 h) blood fentanyl concentration ng/ml 3 2 1 0 TTS change TTS removal 0 10 20 30 40 50 60 70 hours Gourlay GK, Mather LE, 1991 Blood fentanyl concentration in three patients. TTS were changed 24 hr and removed 48 hr after first application 10:7A
Spinal smärtbehandling epidural kateter (EDA) intratekal kateter (IDA) terapisvikt oacceptabla biverkningar neuropatiska smärttillstånd ml 085 CADD-PCA 10:7B
Farmakologi O HOCCH Cl 2 NH adjuvanta farmaka 1. kortikosteroider 2. antidepressiva 3. antiepileptika NHCOCH 3 Cl CH 3 N OH paracetamol diklofenak OH O morfin OH 10:7C
Kortikosteroidstudier författare Moertel -74 randomiserad dubbelblind n kortikosteroid cancer smärttyp effekter ja 116 dexametason/ placebo g.i. visceral aptit, vikt Greenberg -80 nej 83 dexametason var. medullakompr. smärtlindring Hanks -83 nej 218 dexametason/ prednisolon avanc. alla led + neuropatismärta, ICP Bruera -85 ja 40 metylprednisolon (MPSS)/placebo avanc. alla smärtlindring, analgetikaintag Della Cuna -89 ja 43 MPSS/ placebo avanc. alla smärtlindring, aptit, livskvalitet, mortalitet Popiela -89 ja 173 MPSS/ placebo avanc. alla smärtlindring, aptit, livskvalitet, mortalitet Tannock -89 nej 37 prednison prostata somatisk skelettsmärta Vecht -89 ja 37 dexametason var. medullakompr. 10 mg = 100 (smärtlindring) 10:8A