Prognosrapport. Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne

Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne 2016-2017 2016-08-10 Emma Brogård, Maj Carlsson & Linda Staaf Enheten för Läkemedelsstyrning

Innehållsförteckning Inledning 3 Sammanfattning Prognos 2016-2017 4 Omvärldsförändringar och osäkerhetsfaktorer 7 Bakgrund och metodbeskrivning 9 Läkemedelskostnader i Region Skåne 2015 10 Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden 17 A-Matsmältningsorganen 17 B-Blod och blodbildande organ 20 C-Hjärta-kärl inkl PAH 22 D-Hud 25 G-Urin och könsorgan inkl könshormon 27 H-Hormoner exkl könshormon och insulin 29 J-Infektionssjukdomar inkl smittskyddsläkemedel 31 L-Onkologi 34 L-Immunsystemet 41 M-Rörelseorganens sjukdomar 44 N- Nervsystemet exkl psykiatri 45 N-Psykiatri 47 R-Andningsorganen 50 S-Ögon och öron 52 V-Varia 53 Y-Handelsvaror inom förmånen 54 Bilaga 1 Patentutgångar 2012-2017 56 Bilaga 2 Länkar till händelser med påverkan på läkemedelskostnader i urval 58 2

Inledning För att kunna ge en adekvat uppskattning av utvecklingen av läkemedelskostnaderna bland annat inför budgetarbete i Region Skåne har Enheten för Läkemedelsstyrning infört ett systematiskt arbetssätt för prognostisering. Denna rapport som avser kostnadsutveckling 2016-2017 är den sjunde i ordningen. Ambitionen är att årligen presentera en prognosrapport för innevarande och nästkommande år samt att kontinuerligt följa upp utfallet och vidareutveckla arbetet med prognostisering av läkemedelskostnader i Region Skåne. Vi vill tacka Eva-Christin Kjellman, läkemedelskoordinator och Nils Wilking, docent, vid VO Hematologi, onkologi och strålning, Skånes Universitetssjukhus för arbetet med onkologiavsnittet. Vi vill också tacka Läkemedelsrådets terapigrupper och andra kliniska experter för värdefulla bidrag till beräkningar och rapport. 3

Miljoner kronor Sammanfattning prognos Prognosen omfattar kostnaden för läkemedel inom läkemedelsförmånen samt rekvisitionsläkemedel och baseras på trendframskrivningar som justerats för förväntad utveckling inom enskilda terapiområden. Svårigheten att förutsäga när nya läkemedel når marknaden och lanseras har stor inverkan på bedömningen av kostnadsutvecklingen, liksom när patentutgångar för kostnadstunga läkemedel faktiskt infaller. Av stor betydelse är också den gemensamma nationella processen för ordnat införande av nya läkemedel. Likaså viktiga är myndighetsbeslut, från TLV (Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket) angående subvention av läkemedel och modell för generiskt utbyte samt från Läkemedelsverket kring beslut om utbytbarhet. Konsekvenser av organisatoriska förändringar inom sjukvården kan också påverka kostnadsutvecklingen. Sammanfattning av viktigaste slutsatser från prognos 2017: Totalt inklusive läkemedel inom smittskydd förväntas de skånska läkemedelskostnaderna öka med fem procent 2017 jämfört med förväntat värde 2016. I absoluta tal motsvarar detta en ökning med 211 miljoner kronor. För 2016 förväntas kostnaden öka ungefär 290 miljoner kronor jämfört med utfallet för 2015. 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 - Kostnadsutveckling och prognos, 2011-2017 Region Skåne - förmånskostnad & rekvisition samt smittskyddsläkemedel 2011 2012 2013 2014 2015 p2016 p2017 4

Kostnadsdrivande områden En kraftig kostnadsökning fortsätter för cancerläkemedel. Nya läkemedel och indikationer introduceras inom t ex, hudcancer, lungcancer, njurcellscancer, blodcancer, prostata- och bröstcancer. Flera av de nya läkemedlen innebär ett nytt sätt att behandla cancersjukdomar; immunterapi. Området är under snabb utveckling, vissa läkemedel ersätter befintlig terapi medan andra erbjuder behandling där det inte finns någon att tillgå idag eller är tilläggs/kombinationsbehandling. Särskilt det senare medför tillkommande läkemedelskostnader. Nya läkemedelsalternativ för immunmodulerande behandling vid multipel skleros (MS) har fått genomslag och kostnaden bedöms stiga betydligt även under 2017. MS-diagnosen ställs tidigare och prognosen blir bättre med allt fler effektiva behandlingar, detta gör att patienterna blir behandlingsbara under längre tid. MS-patienter insjuknar i ung ålder och för 2017 bedöms cirka 140 nytillkommande patienter i Skåne bli aktuella för immunmodulerande behandling. Därtill förväntas ytterligare behandlingsalternativ bli tillgängliga under prognosperioden. Att bibehålla behandlingsnivån med botande läkemedel mot hepatit C kommer att innebära fortsatt stora kostnader. Att patienterna kan behandlas så effektivt reducerar smittspridning, samtidigt som sjukdomsprogression till skrumplever och levercancer minskar och därigenom även behovet av levertransplantationer. Strokeprofylax vid förmaksflimmer uppmärksammas i nationella riktlinjer och regionala satsningar för att öka behandlingsgraden hos patienter med strokerisk. Under senare år har flera nya perorala antikoagulantia (NOAK) tillkommit som alternativ till Waran. Fördelen med NOAK är ett bredare terapeutiskt intervall utan krav på monitorering. Ökad användning av NOAK samt en ökande volym av behandlade patienter förväntas ge en avsevärd kostnadsökning för dessa läkemedel. I studier har det visats att behandlingstiden för ett trombocythämmande läkemedel efter hjärtinfarkt troligen bör förlängas 2-3 gånger, vilket kan komma att ge motsvarande kostnadsökning. Ett nytt läkemedel vid hjärtsvikt är föremål för nationellt ordnat införande och kommer att ge en betydande kostnadsökning. Nya blodfettsänkande läkemedel för specifika patientgrupper tillkommer och ger påtagliga kostnadsökningar. Kostnaden för diabetesläkemedel förväntas öka med ökad användning av nyare behandlingsalternativ. Läkemedelsbehandling vid ADHD förväntas fortsatt öka, särskilt som vuxenindikationer godkänts. Ökad geografisk jämlikhet i behandlingen samt nytillkommande preparat bidrar också till ökningen. Satsningar för att öka tillgängligheten till vård resulterar också i ökade kostnader för läkemedel. Till exempel prognostiseras minst tioprocentiga ökningar i förbrukningen av de kontrastmedel som används vid diagnostiska undersökningar. Stora ökningar ses för vissa läkemedel som används inom år 2014 införda vårdvalen Ögon respektive Hud. Främst bedöms 5

kostnader för behandling av förändringar i ögats gula fläck fortsatt få en ännu kraftigare ökning. Införandet av fria läkemedel till barn från 2016 prognostiserades tidigare komma att öka Region Skånes kostnad för läkemedelsförmånen med 50-55 miljoner kronor per år, vilket skulle motsvara en ökning av förmånskostnaden med ca två procent under 2016. Vi ser nu indikationer på en förskjutning även mot en ökad försäljningsvolym till barnen, vilket kan ge ytterligare kostnadsökningar. Regeringens förslag om helt fria preventivmedel (inom förmånen) upp till och med 20 års ålder kommer, om det genomförs, också att ge en ökad kostnad för landstingen. Balanserande faktorer Biologisk behandling vid inflammatorisk sjukdom (reumatisk sjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis) ökar fortfarande i volym och har länge varit starkt kostnadsdrivande. Introduktion av biosimilarer till vissa biologiska läkemedel kommer att innebära att kostnadsökningen för TNF-hämmare bromsas trots en fortsatt volymökning. Inom detta område tillkommer dock ett antal nya behandlingsalternativ, vilket gör att kostnadsinbromsningen för gruppen ändå blir måttlig. Under 2017 kan biosimilar till ett av de kostnadsmässigt största läkemedlen inom blodcancer bli tillgängligt. Prispress på läkemedel som saknar patentskydd bedöms få viss betydelse, framför allt för psykosläkemedel och för ett blodcancerläkemedel. Inför 2017 emotses dock inga ytterligare patentutgångar av direkt avgörande betydelse. Ett observandum är också den utveckling mot högre generikapriser som ses för ett antal volymtunga äldre läkemedel. Landstingen har via den samverkansmodell för läkemedel som etablerades vid årsskiftet 2015/2016 stärkt sin samverkan på läkemedelsområdet och arbetar tillsammans med TLV (Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket) i så kallade trepartsöverläggningar med läkemedelsindustrin för att få till stånd sidoöverenskommelser kring vissa läkemedel. Överenskommelserna innebär oftast sekretessbelagda rabatter som återbetalas i efterhand. Omfattningen av dessa trepartsöverenskommelser är dock svår att förutsäga. När det gäller läkemedelsupphandlingar enligt LOU för rekvisitionsläkemedel upphör ett stort antal avtal att gälla under våren 2017. I prognosarbetet förutsätts att det skånska upphandlingsarbetet kommer att ge minst lika goda resultat som tidigare. Faktorer som är svåra att förutsäga Att befolkningsökning och ett ökat antal äldre ger ökade läkemedelskostnader är självklart. Svårare att förutse är omfattningen av asylinvandring och eventuell påverkan på läkemedelsförbrukningen. Enligt befolkningsprognosen skulle ökningen bli 1,5 % under 2016 och 1,7 % under 2017. Nuvarande handläggningstid för asylansökningar är 15-24 månader så de som kom hösten 2015 får besked under 2017. 6

Det är också omöjligt att exakt förutsäga kostnaderna för läkemedel vid sällsynta tillstånd. Priserna för dessa läkemedel är ofta extremt höga och varje enskild patient får stor betydelse. För en översikt, se sid 93-108 i Stockholms läns landstings prognosrapport om läkemedelskostnader. http://www.janusinfo.se/global/speciallakemedelsprojektet/prognosover-anvandning-och-kostnader-for-lakemedel-i-sll-2016-2017.pdf Självklart blir det också omöjligt att i detalj förutse utfallet av ovan nämnda trepartsöverenskommelser mellan landsting, industri och TLV. Omvärldsförändringar och osäkerhetsfaktorer Att fånga alla kostnadspåverkande faktorer och göra en korrekt värdering av hur stora effekterna kommer att bli är naturligtvis en omöjlig uppgift. Likaså är det mycket svårt att på förhand ange när i tiden alla förväntade förändringar kommer att inträffa. Prognosens resultat grundas på en bedömning och kan därför inte uppfattas som exakta värden. I detta avsnitt diskuteras vissa osäkerhetsfaktorer och förväntade omvärldsförändringar. Många osäkerhetsfaktorer gäller priser på läkemedel. För nya läkemedel finns inga prisuppgifter, i stället får en skattning göras utifrån befintligt sortiment och i vissa fall priser i andra länder. Det finns inget nationellt pris för läkemedel utanför läkemedelsförmånen. För läkemedel utanför förmånen råder alltså fri prissättning om landstinget inte har något avtalat pris. Självklart är kostnadsutvecklingen för rekvisitionsläkemedel i hög grad beroende av vilka avtalspriser som kommer att gälla under prognosperioden. För läkemedelsförmånen har förändringar i öppenvårdsapotekens marginaler stor betydelse för landstingets läkemedelskostnader. Från april 2016 infördes en marginalförändring som i princip innebär högre påslag på dyrare läkemedel och lägre påslag på billigare läkemedel. Denna förändring förutsades dock bli kostnadsneutral på totalen, vilket i viss mån återstår att se. Läkemedel är en viktig del av hälso- och sjukvården och bidrar till bättre hälsa, funktionsförmåga och livskvalitet. Tillgång till bra och säkra läkemedel är en viktig förutsättning för framtidens hälso- och sjukvård. Utveckling av nya effektiva läkemedel i kombination med förbättrade diagnostikmöjligheter är väsentlig för en modern sjukvård. Under 2015 startades ett nationellt samarbete avseende ordnat införande av nya läkemedel. För att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel över hela landet samarbetar alla landsting, ett flertal myndigheter och läkemedelsföretagen i en gemensam process för införande av nya läkemedel. Ett antal nya läkemedel omfattas av nationellt överenskomna protokoll för ordnat införande med påföljande konsekvenser för kostnadsutvecklingen. I den nationella processen tecknas ofta sidoöverenskommelser med sekretessbelagda i efterhand inkommande rabatter. Dessa överenskommelser är en förutsättning för att patienterna ska kunna få tillgång till behandlingarna, men har en teknisk konsekvens vid datahantering eftersom inköpsdata baseras på kostnad vid inköpstillfället utan hänsyn till senare återförda rabatter. I arbetet med prognosberäkningar har nettokostnad använts när denna har kunnat uppskattas. 7

Företagens strategi när det gäller att ansöka om subvention eller inte för nya läkemedel, liksom TLVs beslut om subventionsstatus får stor betydelse i prognosen. Detta gäller dels totalt, men även i fördelningen mellan förmånskostnader och rekvisitionskostnader. Det är svårt att på förhand förutsäga vilka nya läkemedel som kommer att nå marknaden och när detta kommer att inträffa. Osäkerheten blir större ju längre fram i tiden en eventuell introduktion förväntas komma. Det tycks även vara så att det nationella samarbetet för ordnat införande i vissa fall kan innebära att läkemedel snabbare blir tillgängliga. Likaså är det ytterst vanskligt att förutse exakt tidpunkt för patentutgångar, liksom huruvida utbytbarhet kommer att föreligga eller hur stora effekter den generiska konkurrensen kommer att få på prisutvecklingen. Ett fenomen kring generika är också ibland en ökande prisnivå efter det initiala prisfallet. Motsvarigheten till generika när det gäller patentlösa biologiska läkemedel kallas biosimilarer. Eftersom biologiska läkemedel är stora och komplexa molekyler med komplicerade framställningsprocesser blir även begreppet kopia mer komplicerat än för vanliga kemiska substanser och kraven som ställs för godkännande är betydligt högre. Eftersom biologiska läkemedel inte är automatiskt utbytbara mot biosimilarer krävs ett aktivt val vid förskrivningen. För biosimilarer går introduktionen erfarenhetsmässigt långsammare än för generika och det är svårt att förutsäga priser och eventuella avtalsrabatter. Under prognosperioden förväntas dock introduktion av biosimilar få stor inverkan på kostnaden för TNF-hämmare och viss inverkan på kostnaden för insuliner samt för rituximab, se vidare de specifika avsnitten om dessa läkemedel. Förändringar i högkostnadsskyddet, som t ex beslutet om helt fria läkemedel till barn från 2016, har stor inverkan på landstingskostnaderna för läkemedel och är svåra att förutsäga då de även kan påverka volymer. I sponsrade kliniska prövningar ges läkemedel utan kostnad för Region Skåne. Detta innebär att uppstart respektive avslutande av studier kan medföra minskade respektive ökade läkemedelskostnader. Effekten blir märkbar vid kliniska prövningar för läkemedel med hög kostnad per patient, t ex särläkemedel. I Region Skåne har vårdvalssystem införts för att öka tillgängligheten inom ett antal specialiteter. Detta får inverkan på kostnaderna för läkemedel inom framför allt ögonsjukvård, men även inom hudsjukvård och missbruksvård. 8

Demografi och antal vardagar Enligt Befolkningsprognosen för Skåne förväntas en befolkningsökning i storleksordning 1,5% under 2016 och 1,7% under 2017. Antalet äldre förväntas fortsatt öka. En ökande andel äldre i befolkningen ökar läkemedelskostnaderna, även om förändringen inte blir så stor från ett år till ett annat. Immigrationspåverkan kan vara svår att förutse. Antal vardagar per år kan påverka läkemedelskostnaderna. Jämfört med 2015 har 2016 ytterligare en vardag. För 2017 är antalet vardagar två färre än 2016. Bakgrund och metodbeskrivning Under 2009 etablerades ett samarbete för horizon scanning på läkemedelsområdet mellan Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen, Landstinget i Östergötland samt Region Skåne. Detta arbete sker i samverkan med SKL och dess grupp för Nya Läkemedels Terapier (NLT). Inom ramen för samarbetet har ett omfattande material om nytillkommande läkemedel samlats in bland annat via information från läkemedelsindustrin. Samarbetet mellan de fyra landstingen/regionerna har även inneburit jämförelser av prognoser för läkemedelskostnaderna. Grundmetodiken för det skånska prognosarbetet har hämtats från Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen. Arbetssättet grundas på en analys av försäljningsdata för både läkemedel inom förmånen och på rekvisition för tidigare år. Baserat på dessa data görs trendframskrivningar. Trendframskrivningarna måste naturligtvis justeras med avseende på nytillkommande läkemedel/indikationer, patentutgångar, myndighetsbeslut, organisationsförändringar, riktlinjer, demografiska förändringar etc. För att hamna så rätt som möjligt i justeringsarbetet har olika expertgrupperingar (t ex Läkemedelsrådets terapigrupper) tillfrågats kring sina läkemedel. För läkemedel med flera användningsområden har inkomna kommentarer från berörda expertgrupper vägts samman. I underlaget ingår Region Skånes kostnader inom läkemedelsförmånen för läkemedel och handelsvaror samt kostnaden för rekvisitionsläkemedel (utan avdrag för eventuell upphandlingsrabatt fram t.o.m. augusti 2011 och därefter som nettokostnad). Vaccinkostnader ingår enbart då vaccin förskrivs inom förmånen. Vidarefakturering utanför läkemedelsförmånen (t ex kostnader för unga kvinnors patientavgift för preventivmedel) ingår ej i beräkningen. Kostnad för drift av sjukhusapotek och beredningskostnad samt fakturering av dyra rekvisitionsläkemedel till hemlandstinget för utomlänspatienter ingår inte i prognosen. Kostnadsutvecklingen för smittskyddsläkemedel (ex HIV, hepatit) redovisas separat men ingår även i totalberäkningen. 9

I rapporten diskuteras kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden som totalkostnad (receptförskrivning och rekvisition sammanslaget). Det bör poängteras att prognosen görs på uppskattat värde vilket inte alltid är detsamma som det önskade läget. För ännu ej godkända substanser är det inte alltid klart vilken ATC-grupp de kommer att tillhöra. Läkemedelskostnader i Region Skåne 2015 Region Skånes totala kostnader för läkemedel inom förmån och på rekvisition samt handelsvaror inom förmånen uppgick 2015 till 3,82 miljarder kronor, vilket var en ökning med 7,18 procent jämfört med 2014. Det innebär att ökningstakten har blivit märkbart högre än tidigare år. Härtill kommer att kostnaderna för smittskyddsläkemedel var 275 miljoner kronor vilket var en kraftig ökning jämfört med 2014. Att smittskyddskostnaden mer än fördubblats jämfört med år 2014 beror på att nya effektiva och botande läkemedel för hepatit C har tillkommit i behandlingsarsenalen (se Läkemedelsbulletinen nr 1 2015). I detta avsnitt återges all försäljningsdata som bruttovärden, dock innebär de nationella riskdelningsavtalen inom trepartsöverenskommelser i efterhand inkommande rabatter som ger lägre nettokostnader. Under 2015 har detta stor betydelse framför allt för hepatitläkemedlen samt för vissa cancerläkemedel. Den faktiska nettokostnaden blir avsevärt lägre än den bruttokostnad som visas här. Bruttokostnaden för rekvisitionsläkemedel 2015 var 1,12 miljarder kronor, vilket motsvarade en kraftig ökning med 14,97 procent jämfört med tidigare år. Volymen av receptförskrivna läkemedel i Region Skåne ökade 2,5 procent under 2015, medan ökningen för hela Sverige var marginellt mindre med 2,4 procent. Förmånskostnaden 2015 för Region Skåne var 2,7 miljarder kronor vilket innebar en ökning med 4,25 procent. Motsvarande värde för hela riket var en större ökning med 4,74 procent. Se också diagram 1 som visar utvecklingen av förmånskostnad för läkemedel i landsting och riket. 10

Diagram 1. Utveckling av förmånskostnad för humanläkemedel per 1000 invånare. OBS bruten y-axel 11

Region Skånes budgetmodell för kostnader inom läkemedelsförmånen bygger som tidigare på en indelning i basläkemedel respektive klinikläkemedel. Kostnaden för basläkemedel ökade med 2,6 procent medan volymen i DDD ökade med 2,4 procent. För klinikläkemedel ökade kostnaden med 5,1 procent medan volymen ökade 2,9 procent. I diagram 2 visas rullande årsvärde månadsvis för de olika läkemedelskostnadsslagen i Region Skåne från år 2009. Diagram 2 Utveckling läkemedelskostnader rullande årsvärde månadsvis På mer detaljerad nivå ses både den största totalkostnaden 2015 och den största kostnadsökningen jämfört med 2014 inom ATC-kod L. I denna grupp ingår såväl cancerläkemedel som TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel som påverkar immunsystemet. Total bruttokostnad för cancerläkemedel i Region Skåne under 2015 var 489 miljoner kronor, vilket innebar en kraftig kostnadsökning jämfört med 2014. Gruppen TNFhämmare och andra biologiska läkemedel inom reuma, gastro samt dermatologi var med 501 miljoner kronor ungefär lika stor, men med en svagare ökning. För enbart TNF-hämmare ökade volymen med 7,5 procent medan kostnadsökningen var blygsamma 0,3 procent. Introduktion av biosimilar till infliximab respektive viss prissänkning som följd av 15-årsregeln är orsaker till den uteblivna ökningen i kostnad. Utvecklingen inom några intressanta läkemedelsgrupper återges i Tabell 1. 12

Tabell 1. Kostnad i Region Skåne för vissa läkemedelsgrupper Den minskade kostnaden för läkemedel vid astma och KOL beror på generisk konkurrens och prissänkningar. Volymen astma-kol-läkemedel ökade med 3,5 procent. På topplistan över de kostnadsmässigt största läkemedlen (förutom smittskyddsläkemedel) under 2015 (se Tabell 2) finns såväl basläkemedel som klinikläkemedel även om de senare dominerar. TNF-alfa-hämmarna Humira, Enbrel och infliximab (Remicade och Remsima) intar som tidigare de tre översta platserna. 13

Tabell 2 Topplista över läkemedel med högst totalkostnad (förmån och rekvisition) för Region Skåne under 2015 samt kostnads- och volymförändring jämfört med 2014 14

I tabell 3 visas läkemedelssubstanser med de största ökningarna respektive minskningarna i kronor totalt (förmån och rekvisition) under 2015 jämfört med 2014. De största ökningarna ses för ögonläkemedlet Eylea (aflibercept) som används för behandling av makulaförändringar, MS-läkemedlet Tecfidera (dimetylfumarat), cancerläkemedlen Xtandi (enzalutamid), Revlimid (lenalidomid) och Velcade (bortezomib), perorala antikoagulantia som Eliquis (apixaban) och Xarelto (rivaroxaban), ADHD-läkemedlet Elvanse (lisdexamfetamin) samt biologiska läkemedel som Entyvio (vedolizumab), Humira (adalimumab) och Stelara (ustekinumab). De största minskningarna är dels en följd av terapiförskjutningar mot andra läkemedelsalternativ, dels resultatet av patentutgångar och förändrade beslut från TLV eller fördelaktiga avtalsrabatter i Region Skåne. Tabell 3. Substanser med störst total kostnadsökning respektive kostnadsminskning 15

I Tabell 4 visas andel biosimilarer av den totala försäljningsvolymen (DDD) för substanser där godkända biosimilarer finns på marknaden. Skåne har generellt en hög andel vilket indikerar kostnadseffektiva val av läkemedel. Under 2016 kom biosimilar till TNF-hämmaren Enbrel (etanercept) på den svenska marknaden. Tabell 4 Andel biosimilar av total volym (DDD) På samma sätt som det sedan länge funnits generiska kopior av vanliga originalläkemedel där patenten har gått ut har det inom EU sedan 2006 godkänts allt fler motsvarande produkter till patentlösa biologiska läkemedel. De så kallade Biosimilars är enkelt uttryckt kopior på biologiska läkemedel. Men eftersom det handlar om biologiska läkemedel blir begreppet kopia lite mer komplicerat än för vanliga kemiska substanser. Biosimilars sänker kostnaden för behandling med biologiska läkemedel och finns tillgängliga på den svenska marknaden för somatropin, erytropoetin, filgrastim, infliximab, follitropin och insulin glargin, samt från 2016 även för etanercept. 16

Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden 2011-2017 Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av förändringar inom respektive terapiområden. För de största läkemedelsgrupperna inom varje terapiområde följer förklaring till ökningar respektive minskningar i volym och kostnad. A - Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A02 Ulcusmedel Gruppen innehåller läkemedel för behandling av syrarelaterade symtom som magsår och refluxsjukdom. Protonpumpshämmare (PPI) förskrivet på recept står för den största delen av både kostnad och volym. Enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister var det strax över 120 000 skåningar som någon gång under 2015 hämtade ut ulcusmedel, vilket motsvarar ca 9,4 procent av den skånska befolkningen. Ökningen i volym, både som DDD och i antal individer, har dock avtagit något jämfört med tidigare. Vi förutsätter fortsatt svag volymökning i kombination med bibehållen prisnivå för generika, vilket ger en svag kostnadsökning under prognosperioden. Receptfria inköp ingår inte i prognosberäkningen. 17

A06 Laxantia Makrogol i kombination med elektrolyter på recept står för den största kostnaden i gruppen och volymerna ökar men patentutgång för Movicol har bromsat kostnadsökningen. Prukaloprid (Resolor) godkändes för kronisk förstoppning hos kvinnor 2009 men blev inte tillgängligt i Sverige förrän 2012, en viss användning har skett därefter och prognosen är att användningen kommer att öka ytterligare framöver. Linaclotid (Constella) med indikationen förstoppningsdominerad IBS blev tillgängligt i december 2013. Nischen är snäv för detta preparat men en ökande användning kan förväntas. Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen öka 2016-2017. A07 - Antidiarroika och tarminflammationer Sammantaget bedöms kostnaden för gruppen öka något under 2016-2017. A08 Obesitasmedel Endast orlistat (Xenical eller generika) finns kvar på den svenska marknaden och kostnaden för hela gruppen har därför minskat kraftigt. I mars 2015 godkände den europeiska läkemedelsmyndigheten två nya läkemedel för viktnedgång hos patienter med BMI>30 eller BMI 27-30 plus minst en viktrelaterad sjukdom. Kombinationen bupropion och naltrexon är godkänd som bantningsläkemedel under namnet Mysimba, medan liraglutid har preparatnamnet Saxenda som bantningsläkemedel. Under preparatnamnet Victoza är liraglutid ett diabetesläkemedel i ATC-grupp A10B och det är i denna grupp även Saxenda hamnar. För både Saxenda och Mysimba gäller att det ännu är oklart om de kommer att beviljas subvention. Generellt har tidigare bantningsläkemedel haft relativt stor initial förskrivning tills information om bristande effekter och/eller biverkningar har framkommit. Vi räknar med ökade kostnader för bantningsläkemedel under 2016-2017 men kostnaden för liraglutid kommer att återfinnas under annan rubrik. A10A Insuliner Volymerna av insulin har ökat men kostnaderna minskade till följd av prissänkningar framför allt under 2013. En fortsatt implementering av Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som rekommenderar insulinbehandling i ett tidigare skede vid behandling av typ 2 diabetes, kan förväntas ge fortsatt ökade volymer. Ökad användning av långverkande insulinanaloger och däri också en ökad användning av dyrare alternativ förväntas driva kostnadsökningen ytterligare. Förväntad kostnadsinbromsning till följd av biosimilarintroduktion till insulin glargin har i stort sett uteblivit på grund av blygsam övergång från Lantus till Abasaglar. Totalt förväntas en tydlig kostnadsökning för insuliner under prognosperioden. 18

A10B Diabetesmedel exkl insulin Kostnaderna för diabetesmedel exklusive insuliner ökade tydligt under 2015och förväntas öka ytterligare under de närmaste åren. Metformin dominerar fortsatt volymmässigt i denna grupp och trenden är fortsatt uppåtgående. Mätt i kostnad är de inkretinaktiva läkemedlen liraglutid (Victoza) och sitaglitpin (Januvia) störst och framförallt liraglutid förväntas öka ytterligare under 2016-2017 (se även A08 obesitasmedel). Fler GLP1-analoger finns på marknaden. Den första SGLT2-hämmaren dapagliflozin (Forxiga) lanserades under 2013 och efterföljande canagliflozin (Invokana) och empagliflozin (Jardiance) har också tillkommit. För empagliflozin publicerades hösten 2015 en uppmärksammad studie med resultat på hårda endpoints, till fördel för empagliflozin. För gruppen DPP4-hämmare, där sitagliptin ingår, har priserna sänkts efter en TLV-omprövning. Sammantaget kan kostnaderna för diabetesläkemedel exkl insuliner förväntas öka kraftigt 2016-2017 på grund av ökad användning av de nyare preparaten. A11 - Vitaminer & A12 mineraler D-vitamin har ökat under senare år, troligen som följd av uppmärksamhet kring D-vitaminbrist. Kombinationspreparat med kalcium och D-vitamin ska ges som tillägg vid osteoporosförebyggande behandling och implementering av vårdprogram bör ge ökande volymer. Det intravenösa tiaminpreparatet Tiacur är dyrare än tidigare använt licenspreparat vilket har gett en ökad kostnad. Sammantaget förväntas en viss kostnadsökning för dessa grupper. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning Kostnaderna i gruppen genereras framför allt av läkemedel för sällsynta enzymbristsjukdomar, till exempel agalsidas beta (Fabrazyme) vid Fabrys sjukdom, imiglukeras (Cerezyme) samt velaglukeras alfa (Vpriv) vid Gauchers sjukdom och alglukosidas (Myozyme) vid Pompes sjukdom. Miglustat (Zavesca) har flera indikationer varav Gauchers sjukdom är en. Sedan april 2015 finns utbytbar miglustatgenerika. Eventuell användning av teduglutid (Revestive) med indikation korttarmssyndrom skulle naturligtvis medföra ytterligare tillkommande kostnader. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter får mycket stor inverkan på kostnadsutvecklingen. De beslut som TLV fattar kring subvention för nya såväl som befintliga läkemedel påverkar också kostnaderna för denna grupp. TLV arbetar under 2016 med en omprövning av subventionen för enzymersättningsmedel vid Gauchers sjukdom och beslut förväntas under hösten. Sammantaget förväntas viss kostnadsökning för gruppen och tillkommande patienter/läkemedel kan bidra till ytterligare ökningar. 19

B - Blod och blodbildande organ B01 Antikoagulantia (exkl medel vid PAH) Acetylsalicylsyra (Trombyl) är volymmässigt störst, dock minskar antalet behandlade individer jämfört med tidigare. Nya perorala antikoagulantia (NOAK) utgör den största kostnaden. Sedan 2011 har fyra nya perorala antikoagulantia, dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) samt edoxaban (Lixiana), nått marknaden. Strokeprofylax vid förmaksflimmer utgör den volymmässigt största indikationen. Det ordnade införandet för NOAK ledde till ett ökat fokus på förmaksflimmer som diagnos och den underbehandling som enligt vetenskapligt underlag råder. Samtidigt med introduktionen av NOAK ökade även volymen warfarin. Sedan Socialstyrelsen ändrade rekommendationen i de nationella riktlinjerna har andelen NOAK tydligt ökat och sedan början av 2015 ses en minskning för warfarin. Ytterligare indikationer för NOAK, behandling av DVT (djup ventrombos) och LE (lungemboli), har godkänts och introducerats enligt regionala riktlinjer. Vi förutser en fortsatt ökning av antalet behandlade flimmerpatienter, marginell nyinsättning på warfarin och kraftigt ökande andel NOAK. Tikagrelor (Brilique) tillkom under 2011 som alternativ till klopidogrel vid behandling under ett år efter akut koronart syndrom. Regionala riktlinjer för användningen har fått genomslag. Dokumentation som styrker längre behandlingstider (2-3 år) har tillkommit och vid positivt TLV-beslut kring aktuell tablettstyrka kan volymen komma att öka tydligt. På rekvisitionssidan står alteplas (Actilyse) och de lågmolekylära heparinerna för de största kostnaderna och inverkan av avtalade priser är stor. 20

Sammantaget kommer vi att se markant ökade kostnader för gruppen i takt med ökad användning av NOAK och ökande volym av behandlade flimmerpatienter samt förlängd behandlingstid för tikagrelor efter hjärtinfarkt. B02 - Koagulationsfaktorer Gruppen innehåller främst läkemedel som används vid behandling av blödarsjuka. Preparat med faktor VIII som profylax förskrivet på recept dominerar gruppen. Vid antikroppsutveckling, olycksfall eller kirurgi kan behovet öka dramatiskt hos enskilda patienter. Nytillkommande hemofilipatienter har också stor kostnadspåverkan. Det är därför svårt att exakt förutse kostnaderna. Under 2012 sänktes priset för vissa faktor VIII-preparat som ett resultat av en TLV-genomgång, vilket gjorde att den dåvarande kostnadsökningen mattades något. Flera preparat omfattades 2014-2015 av 15-årsregeln för prissänkningar. I nuläget är prisnivån densamma för allt rekombinant framställt faktor VIII. Långverkande preparat är under introduktion och det är i nuläget oklart huruvida det kommer att leda till kostnadsökningar. Fler långverkande preparat är under utveckling och detta gäller både faktor VIII och faktor IX. Bland koagulationsfaktorer ingår även t ex protrombinkomplexkoncentrat som kan användas vid akuta blödningstillstånd. För gruppen som helhet antas en viss kostnadsökning under prognosperioden, men eftersom tillkomst av enstaka patienter får stor betydelse är det svårt att prognostisera exakt. B03 - Medel vid anemier Erytropoesstimulerande läkemedel (ESL), järnpreparat, vitamin B12 och folsyra ingår. ESL som dominerar ges till patienter med anemi på grund av njursvikt och till cancerpatienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi och har symtomgivande anemi. Ett flertal biosimilars finns till erytropoietin (bla Retacrit) och användningen av biosimilar är hög i Skåne. Användningen av ESL sker både på recept och rekvisition och därför beror kostnadsutvecklingen till stor del på vilka avtalade priser som kommer att gälla. TLV:s omprövning av ESL resulterade i prissänkningar på bl a Aranesp under 2014. För sprutbart järn finns avtalsrabatter och dessa läkemedel hanteras på rekvisition. Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen öka något under 2016-2017. B05 - Blodsubstitut & infusionsvätskor Många av produkterna i gruppen används uteslutande på rekvisition och är upphandlade, kostnadsutvecklingen beror därför till stor del på vilka avtalade priser som kommer att gälla samt på volymer och produktion samt tillgänglighet avseende avtalade produkter. Kostnaderna förväntas öka under prognosperioden. 21

B06 Övriga hematologiska medel Ökningen från 2015 beror främst på ökad användning av medel vid angioödem. C - Hjärta och kretslopp inkl PAH C01 - Medel vid hjärtsjukdomar I denna grupp ingår antiarytmika, hjärtstimulerande medel och nitrater. Läkemedlen används både i öppen- och slutenvård. Nitrater dominerar gruppen volymmässigt. På rekvisition står levosimendan (Simdax), som används vid svår akut hjärtsvikt, för störst kostnad. På recept är det ett antiarytmika, dronedaron (Multaq), som står för den största kostnaden. Kostnaden för gruppen bedöms fortsätta att öka under 2016-2017 som följd av ökad användning av dronedaron (Multaq), vernakalant (Brinavess) och levosimendan (Simdax). C03 Diuretika Volymen är stor men kostnaderna låga. Antalet individer som hämtat ut diuretika har minskat de senaste åren, en trend som förväntas fortsätta under prognosperioden. Kostnaderna för 22

gruppen beräknas fortsätta att minska, framförallt under 2016, till följd av generisk konkurrens till eplerenon (Inspra). C07 Betablockerare Betablockerare har en stor patientvolym som varit relativt stabil de senaste åren. För prognosperioden förutses en något ökad kostnad för gruppen, främst beroende på prishöjningar av generika t ex metoprolol. C08 Kalciumantagonister Antalet individer som hämtat ut kalciumantagonister har ökat stadigt de senaste åren, en trend som förväntas fortsätta.. Eftersom priserna på kalciumantagonister är låga förväntas volymökningen ge en svag kostnadsökning under prognosperioden C09 RAAS-blockad Antalet individer som hämtat ut RAAS-blockad har ökat stadigt de senaste åren, men eftersom priserna för både ACE-hämmare och ARB inkl kombinationer är låga till följd av generisk konkurrens har kostnadsökningen för gruppen varit måttlig. C09A & C09B - ACE-hämmare inkl kombinationer För ACE-hämmare beräknas en viss kostnadsökning till följd av volymökning under prognosperioden. C09C & C09D - ARB inkl kombinationer För ARB ses en tydligare volymökning och kostnadsökningen blir här något större. Entresto (kombination av neprilysinhämmaren sakubitril och valsartan) är ett nyregistrerat preparat med indikationen kronisk symptomatisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Preparatet är föremål för nationellt ordnat införande och därtill har regionala riktlinjer för introduktion och uppföljning tagits fram i Region Skåne. http://www.janusinfo.se/documents/nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/inforandeproto koll-entresto-vid-hjartsvikt-v2.pdf http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel TLV har beslutat att Entresto ingår i läkemedelsförmånerna från och med 2016-04-01 med följande begränsning: Subventioneras endast för behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion. Inom ramen för TLV:s utveckling av den värdebaserade prissättningen och landstingens gemensamma arbete med ordnat införande av nya läkemedel har trepartsöverläggningar genomförts mellan TLV, Novartis och landstingen. Överläggningarna har resulterat i en överenskommelse om riskdelning mellan Novartis och landstingen för delar av de 23

läkemedelskostnader som kan uppstå vid behandling med Entresto (baseras på det patientantal som behandlas). Sidoöverenskommelsen är en förutsättning för gällande subvention. Sammantaget kommer en fortsatt volymökning samt introduktionen av Entresto ge betydande kostnadsökning för gruppen under prognosperioden. C10 Lipidsänkare Antalet individer som hämtat ut lipidsänkare har ökat något de senaste åren, en trend som kan förväntas fortsätta under prognosperioden. Bland statinerna ökar andelen atorvastatin medan simvastatin minskar. Rosuvastatin (Crestor) har ännu patentet kvar vilket ger rosuvastatins andel av volymen tydlig inverkan på kostnaderna. Under senare delen av 2017 förväntas dock generisk konkurrens till Crestor vilket beräknas balansera kostnadsutvecklingen något. Under prognosperioden kommer lipidsänkare med en helt ny verkningsmekanism att introduceras. PCSK9-hämmarna evolocumab (Repatha) och alirocumab (Praluent) godkändes under 2015 och TLV har beslutat att Repatha ska ingå i läkemedelsförmånen från och med 2016-06-21 med följande begränsningar: Subventioneras endast som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi eller patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Preparatet är föremål för nationellt ordnat införande och därtill är regionala riktlinjer för introduktion och uppföljning under framtagande i Region Skåne. http://www.janusinfo.se/documents/nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/inforandeuppfoljningsprotokoll-pcsk9-evolucumab-version-3.pdf Sammantaget förväntas ökade kostnader för lipidsänkare under 2016 och framförallt 2017. Medel vid Pulmonell Arteriell Hypertension (PAH) PAH-läkemedel ligger inte samlade under en gemensam ATC-kod utan är sammanställd utifrån indikation. Läkemedlen förskrivs i de flesta fall på recept. Antalet patienter är litet men behandlingarna kostsamma, det är därför svårt att förutse kostnadsutvecklingen eftersom enstaka patienter kan ha stor inverkan. Bosentan (Tracleer) förväntas gå av patent under våren 2017. Dock har en överfasning redan skett från bosentan till macitentan (Opsumit), vilket minskar förväntad effekt av patentutgången. Under prognosperioden väntas viss ökning av riociguat (Adempas) och framför allt förväntas den perorala prostanoidreceptoragonisten selexipag komma på marknaden. Selexipag blir ett peroralt alternativ till epoprostenol eller treprostinil och den enklare hanteringen kan komma att öka antalet patienter som får så kallad trippelbehandling. Dock finns osäkerheter kring prisbilden för selexipag. För PAH-läkemedel förväntas en viss ökning under 2016 som förstärks ytterligare under 2017. 24

D Hud Det är viktigt att tänka på att många av de mest kostnadsdrivande läkemedlen inom hudsjukvården är placerade i andra ATC-grupper än D. Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel vid psoriasis samt hidroadeniter, återfinns under ATC-grupp L. Omalizumab (Xolair), en monoklonal antikropp som bl a används vid kronisk urtikaria, återfinns under ATC-grupp R. D02 - Hudskyddande & uppmjukande För mjukgörarna kommer den införandet av helt fria läkemedel till barn att få stor betydelse. I prognosarbetet har vi räknat med förväntad ökning utefter tidigare års förskrivning. Här finns dock anledning att också överväga kraftigt ökade volymer till barnen och eventuellt en förskjutning till att mjukgörare för fler användare skrivs till på barnens recept. Rekommendation för när mjukgörare ska förskrivas på recept inom förmånen finns sedan en längre tid i Region Skåne. D05 - Medel vid psoriasis Gruppen omfattar medel vid psoriasis för lokal behandling. Kombinationspreparat med kalcipotrol (ex Daivobet) utgör den större delen av kostnaden som kan förväntas öka något under 2016-2017. De biologiska läkemedel som används vid systembehandling av psoriasis ligger under ATC-kod L och diskuteras längre fram i rapporten. 25

D06 - Medel vid bakterie- & virusinfektioner I gruppen finns bland annat läkemedel för behandling av aktiniska keratoser (solskador i huden) samt Altargo som används vid impetigo. Sannolikt viss kostnadsökning under 2016-2017. D07- Utvärtes glukokortikoider Rekommendationer om att dosering en gång dagligen inte är sämre än två gånger dagligen kan ha bidragit till tidigare kostnadsminskningar. Fria läkemedel till barn kan förväntas få stor betydelse och ge en ökning framför allt för år 2016. D08 - Antiseptika & sårmedel Kostnaderna i denna grupp utgörs nästan uteslutande av klorhexidin (t.ex. Descutan) på rekvisition. Prognosen är en svag ökning. D10 Medel mot acne Användning av isotretinoin förväntas öka något allteftersom nya behandlingsriktlinjer implementeras. Flera utvärtes preparat har under senare tid beviljats subvention. Fria läkemedel upp till 18 års ålder får stor betydelse för den skånska förmånskostnaden för acne-läkemedel. Sammantaget förväntas en tydlig ökning för år 2016, följt av en stabilisering för 2017. 26

G - Urin och könsorgan inklusive könshormoner G02 Övriga medel för gynekologiskt bruk Förutom de främst i slutenvården använda obstetriska läkemedlen vid förlossning och abort, innehåller denna grupp även intrauterina preventivmedel som t ex hormonspiralen Jaydess (ingår i läkemedelsförmånen sedan juni 2015). Fria läkemedel till barn 0-18 år kan därför förväntas få en viss betydelse och ge en kostnadsökning framförallt 2016. Volymen intrauterina preventivmedel har ökat de senaste åren efter att Läkemedelsverkets rekommendationer för antikonception publicerades 2014. Där anges spiral som ett alternativ även till yngre kvinnor. Trenden med fler spiraler förväntas fortsätta och därmed ge en kostnadsökning under prognosperioden. G03A Antikonceptionella medel Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen preventivmedel (exkl hormonspiraler). Förmånskostnaden har tidigare minskat, bland annat som följd av att företagen av marknadsstrategiska skäl valt att ta ut produkter ur förmånen eller avstått från att ansöka om förmån. Landstingens arbete med nationell harmonisering av subventionen till unga har bidragit till att ett ökat antal preventivmedel nu återfinns inom förmånen vilket har lett till en ökad förmånskostnad 2015. Fria läkemedel till barn 0-18 år samt förslag i regeringsbudget 2017 att kvinnor upp till och med 20 år skulle få 100% subventionering av preventivmedel inom förmånen förutspås ge en kostnadsökning 2016-2017, trots att volymen fortsätter att minska något. 27

G03B Androgener I denna grupp finns preparat för testosteronsubstitution vid påvisad brist. Volymen ökar till följd av stadigt ökat antal andrologiska patienter samt ökat antal könsbytespatienter som kräver livslång testosteronsubstitition. Kostnaderna kan därmed förväntas fortsätta att öka under prognosperioden. G03G Ovalutionsstimulerande medel Ett ständigt ökat behov av behandlingar för infertilitet gör att volym och kostnader för dessa läkemedel förväntas öka 2016-2017. Biosimilar till follitropin alfa finns på marknaden sedan 2014 men har inte introducerats i någon större omfattning. G03 - Övriga könshormoner Gruppen omfattar läkemedel för hormonell substitutionsbehandling vid klimakteriebesvär. Den tidigare nedgången berodde främst på att Vagifem uteslöts ur högkostnadsskyddet hösten 2013. Ulipristal (Esmya) är ett läkemedel vid myom som funnits på marknaden sedan 2013. Volymen förväntas nu öka något då indikationen utökats till längre tids behandling. Sammantaget förutspås en svag kostnadsökning 2016-2017. G04BD - Medel vid överaktiv blåsa Rekommenderat förstahandsval är generiskt tolterodin och viss besparingspotential som följd av ökad följsamhet finns. Andrahandsalternativen solifenacin (Vesicare) och fesoterodin (Toviaz) fick vid en TLV-omprövning 2014 begränsad subvention efter prissänkning. Priset på darifenacin (Emselex) sänktes inte och preparatet uteslöts ur förmånen. Detta medförde en tillfällig kostnadsminskning för gruppen under 2015. I början av 2016 togs Emselex åter in i förmånen med begränsning sedan företaget valt att sänka priset till samma nivå som Vesicare och Toviaz. Kostnaderna förväntas öka 2016-2017 till följd av att mirabegron (Betmiga) fortsätter att öka i volym till ett betydligt högre pris än övriga medel i gruppen. G04BE - Medel vid erektil dysfunktion (minus PAH) Av de läkemedel som har indikation erektil dysfunktion är det endast preparat innehållande substansen alprostadil (Bondil, Caverject, Vitaros, Invicorp) som ingår i läkmedelsförmånen och redovisas här. Antalet män som hämtar ut något läkemedel med alprostadil ökar och trenden förväntas fortsätta under prognosperioden. 28

G04C - Medel vid benign prostatahyperplasi (BPH) Drygt 22 600 skånska män hämtade under 2015 ut något preparat i denna grupp, vilket är en ökning jämfört med 2014. På grund av patentutgångar och TLV:s arbete har kostnaderna minskat kraftigt under tidigare år. Vi bedömer att dessa effekter nu är inhämtade och att kostnaderna kommer att öka svagt som följd av volymökning under 2016-2017. H - Hormoner exklusive könshormoner och insulin H01AC01- Somatropin Under 2008-2009 introducerades biosimilar till somatropin och detta har lett till att kostnaderna minskat eftersom användningen av biosimilar i Skåne tidigt blev relativt omfattande. Som följd av en TLV omprövning sänktes priserna för de dyraste preparaten i december 2013, detta sammantaget med effekter av 15-årsregeln gav något minskad kostnad 2014. I nuläget är prisskillnader mellan preparaten relativt små. Slutresultatet i en europeisk säkerhetsstudie kring användningen av tillväxthormon förväntas komma inom kort. För prognosperioden förutses relativt stabila kostnadsnivåer. 29

H01- Hypofys- & hypotalamushormon (exkl somatropin) Kostnaderna i gruppen drivs av okreotid (Sandostatin), desmopressin (Minirin, Octostim) och lanreotid (Somatuline). Patentet för Somatuline Autogel förväntas upphöra under 2016, men det är oklart huruvida detta kommer att leda till minskade kostnader. För 2015 sågs viss kostnadsminskning som följd av 15-årsregelns prissänkningar. Fria läkemedel till barn blir märkbart när det gäller desmopressin, och en viss kostnadsökning för gruppen förväntas under prognosperioden. H02 - Kortikosteroider, systemiska Prednisolon förskrivet på recept dominerar i denna grupp. Plenadren, som är ett preparat med modifierad frisättning, ingår ännu inte i högkostnadsskyddet. För prognosperioden förutspås en svag kostnadsökning. H03 Tyreoideabehandling För dessa läkemedel förväntas en svag kostnadsökning under 2016-2017. H05 - Medel som reglerar kalcium Vi har exkluderat teriparatid (Forsteo) ur denna grupp, detta preparat redovisas längre fram tillsammans med bisfosfonater (M05). Kostnadsdrivande i denna grupp är cinakalcet (Mimpara) och kostnaden förväntas vara relativt stabil under prognosperioden. 30

J - Infektionssjukdomar J01 Antibiotika Antibakteriella medel för systemiskt bruk används både på recept och på rekvisition. Satsningar görs fortsatt både nationellt och regionalt för att minska utvecklingen av antibiotikaresistens genom minskad antibiotikaanvändning. Även om dessa satsningar ger minskade volymer kan man behöva använda dyrare antibiotika vid resistensutveckling. På receptsidan har volymen minskat svagt men kostnaden har trots det ökat under 2015 framförallt p g a prishöjningar på generika. På rekvisitionssidan har volymen ökat under 2015. Den fortsatta utvecklingen är starkt beroende av sjukvårdsproduktion och regionens avtalspriser. För prognosperioden förutses en markant kostnadsökning främst till följd av den tillkommande egenavgiften för barns antibiotika. J02 Antimykotika Antimykotika för systemiskt bruk används till största del vid svåra systemiska svampinfektioner hos inneliggande patienter. Intensiva cancerbehandlingar och organtransplantationer där immunförsvaret sätts ner ökar risken för dessa svampinfektioner. Fler patienter förväntas behöva systemisk behandling under prognosperioden men kostnaden bedöms kunna avta något till följd av tillgänglig generika under prognosperioden och fortsatta och bättre avtalspriser. 31

J05 - Antivirala medel Den stora delen av kostnaden återfinns bland smittskyddsläkemedlen. J06 Immunglobuliner Största kostnaderna utgörs av immunglobulin för intravenös tillförsel. En volymökning av antalet patienter med immunoglobulinbehandling förutspås för hela prognosperioden och därmed en markant kostnadsökning. J07 Vacciner Omfattar enbart förmånskostnad för vaccin eftersom vi inte har fullständig statistik för vaccinköp via olika distributionskanaler. Smittskyddsläkemedel I denna grupp återfinns kostnader för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen och har tidigare dominerats av HIV-läkemedel. I slutet av 2011 introducerades de första nya läkemedlen mot hepatit C, telaprevir (Incivo) och boceprevir (Victrelis). Dessa gavs som tillägg till interferon och ribavirin och orsakade en kostnadsökning 2012 som dock avtog 2013. Under 2014 godkändes flera nya perorala alternativ, som sofosbuvir (Sovaldi), simeprevir (Olysio), daclatasvir (Daklinza) och ledispavir i kombination med sofosbuvir (Harvoni). Under 2015 tillkom även två andra alternativ dasabuvir (Exviera) och trippelkombinationen ombitasvir, 32

paritaprevir och ritonavir (Viekirax). Alla dessa alternativ av nya, mer effektiva och mindre biverkningsbelastade behandlingsregimer fanns det ett stort behov av och därmed sågs en stor kostnadsökning 2014. I juni 2015 vidgades de nationella behandlingsrekommendationerna att inte bara omfatta de svårast sjuka (fibrosgrad F3 och F4) utan även inkludera de med inte lika framskriden leverskada (fibrosgrad F2). Detta medförde i sin tur en ännu större kostnadsökning under 2015. Beroende av nationella beslut kring vilka patientgrupper som är aktuella för behandling samt vilka rabatter som kan nås genom trepartsförhandlingar mellan TLV, landsting och företag är kostnaderna svåra att förutsäga. I diagrammet redovisas bruttokostnader vid Hepatit C. I prognosarbetet har vi antagit en väsentligen oförändrad kostnad för totala gruppen smittskyddsläkemedel under 2016 och 2017. 33

L - Onkologiska medel Inledning Läkemedel utgör en central komponent inom modern cancervård. De senaste 20-30 åren har inneburit en revolution när det gäller behandlingen av såväl solida tumörer som hematologiska maligniteter. Under denna tidsperiod har t ex dödligheten i bröstcancer hos kvinnor under 70 år halverats, något som till allra största delen kan tillskrivas medikamentell tilläggsbehandling. På samma sätt har tidig adjuvant behandling av en underform av bröstcancer; HER2+ sjukdom, kommit innebära en dramatisk sänkning av återfallsrisk och överlevnaden vid spridd HER2+ bröstcancer har fördubblats med nya mycket aktiva läkemedel. Under samma tidsperiod har antalet botade patienter med lymfom ökat; överlevnaden och sjukdomskontrollen i myelom har förbättrats och för vissa diagnoser som kronisk myeloisk leukemi (KLL) har prognosen helt förändrats. Spridd melanomsjukdom är den senaste diagnosen där en ny terapiform; immunterapi, har inneburit en helt annan möjlighet till långtidsöverlevnad. Immunterapi är nu på väg in på bred front även vid lungcancerbehandling samt vid njurcancer. Se även artikel i Läkemedelsbulletinen nr 4, 2016 Immunterapi nyheter inom cancerområdet http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.- vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelsbulletinen/2016/lakemedelsbulletinen-nr-4-2016.pdf Alla dessa framsteg har skett med hjälp av nya, men oftast mycket dyra, läkemedelsbehandlingar. Kostnaderna för cancerläkemedel som en del av de direkta kostnaderna har därför fördubblats under de senaste 10 åren. Vi såg under perioden 2007-2012 en viss avmattning i kostnadsutvecklingen, men denna berodde framförallt på att ett antal dyra läkemedel gick av patent samtidigt som det under en period introducerades relativt få nya 34

cancerläkemedel. Vi befinner oss dock nu i en period då ett stort antal nya, dyra, men ofta värdefulla läkemedel introduceras. Vi vill nedan kort presentera hur vi bedömer att terapiutvecklingen, och därmed kostnadsutvecklingen ser ut för cancerläkemedel för de närmaste åren. Vi tar upp en del, men inte alla, diagnoser. Urvalet bygger på vilka läkemedel vi bedömer kommer att ha störst påverkan på kostnaderna. Totalt sett kan vi förvänta oss betydande kostnadsökning framförallt då flera av de nya kostsamma läkemedlen förväntas bli godkända för allt fler indikationer under slutet av 2016 och början 2017. I diagrammet ovan redovisas kostnaderna per ATC-grupp, de som berörs är mest i texten är L01XC Monoklonala antikroppar ex nivolumab (Opdivo), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Mabthera) L01XE Proteinkinashämmare ex imatinb (Glivec), dabrafenib (Tafinlar), ibrutinib (Imbruvica) L01XX Övriga cytostatika ex olaparib (Lynparza), bortezomib (Velcade) L02A Antihormoner ex abirateron (Zytiga), enzalutamid (Xtandi) L04AA Talidomidanaloger ex lenalidomid (Revlimid) Melanom Immunologisk behandling Immunologisk behandling av spridd melanomsjukdom är nu etablerad förstalinjens behandling. Ipilimumab (Yervoy), ett CTLA-4 blockerande läkemedel, har i allt högre grad kommit att ersättas av så kallade PD1-hämmare som förstahandsval. Dock kommer ipilimumab att ha en fortsatt nisch för behandling av vissa patienter. Dessa är unga patienter med aggressiv sjukdom som kommer att erbjudas kombinationsbehandling med PD1-hämmare och ipilimumab. Vi bedömer att relativt få patienter kommer behandlas 2016 men att det 2017 kommer att öka. Äldre patienter (55+) kommer att starta med PD1-hämmare och vid utebliven respons kommer ipilimumab att läggas till. Vid komplett respons ges PD1-hämmare kontinuerligt och paus läggs in efter cirka ett års behandling, studier kommer eventuellt att rekommendera två års behandling. Ipilimumab ges med fyra behandlingar och avslutas därefter. Perorala signalhämmare Melanompatienter som bär på BRAF-mutation kan komma att erhålla kombinationsbehandling up front (förbehandling) under fem veckor och därefter få PD1-hämmare. Cirka hälften av dessa kommer att få kinashämmare inom ramen för studier. Dabrafenib (Tafinlar) väljs framför vemurafenib (Zelboraf) av biverkningsskäl. För patienter med BRAF-mutation kommer sannolikt kombinationen BRAF-hämmare och MEK-hämmare t ex trametinib (Mekinist) att bli standardbehandling. Nationell rekommendation väntas inom kort. Vaccin T-VEC är ett nyare sätt att behandla melanomtumörer och kan bli aktuellt för patienter som inte svarar på immunterapi samt patienter med lokalt avancerad sjukdom. Läkemedlet är ett modifierat virus som injiceras direkt i tumörer som inte anses lämpliga eller möjliga att avlägsna kirurgiskt. Modifieringen av viruset gör att endast tumörceller angrips och att det inte är skadligt för normala celler. Man ser lokala effekter av läkemedlet men även fjärrmetastaser minskar i många fall. Hos en subgrupp av de patienter som behandlades i den centrala kliniska studien fann man en signifikant överlevnadsskillnad till fördel för vaccinbehandlade patienter. 35

Lungcancer Immunologisk behandling De närmaste åren blir den stora förändringen introduktion av immunterapier och detta kommer att få stora ekonomiska konsekvenser. Nivolumab (Opdivo) är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi. Både NSCLC skivepitel- och icke-skivepiteltyp omfattas av nationellt ordnat införande vilket innebär att en hälsoekonomisk värdering samt en rekommendation från NT-rådet arbetas fram. För skivepiteltyp finns även ett införandeprotokoll, för icke-skivepiteltyp väntas ett protokoll bli klart hösten 2016. http://www.janusinfo.se/nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/nationellt-inforande-av-nyalakemedel/rekommendationer/nivolumab-opdivo/ Pembrolizumab (Keytruda) kommer eventuellt att få indikation för adenocarcionom och TLV planerar att göra en hälsoekonomisk bedömning. Övriga läkemedel Andra nya läkemedel beräknas inte medföra några större kostnadsökningar relativt sett. Inga läkemedel förväntas heller direkt att minska. Däremot kan det bli en del förskjutningar inom gruppen tyrosinkinashämmare, afatinib (Giotrif) och erlotinib (Tarceva) kommer att ha störst plats men även gefitinib (Iressa) kommer att användas. Det enda som möjligen får ekonomisk effekt och då inom cytostatikaområdet, är om det blir möjligt att byta till generiskt pemetrexed (Alimta). Njurcancer NT-rådet har kommit med rekommendation för användning av nivolumab (Opdivo) på indikation avancerad njurcellscancer vilket därmed påverkar behandlingsschemat för denna diagnos. Kinashämmarna sunitinib (Sutent) och pazopanib (Votrient) kommer att ha kvar sin plats som första linjens behandling de närmaste åren. Förbrukning av sunitinib spås ändå sjunka en del då den inte längre kommer att användas i andra linjen eller senare på samma sätt som idag. Nivolumab (Opdivo) kommer att bli andra linjens behandling och därmed innebära stora kostnader. Då det ännu saknas en del långtidsdata på PD1-hämmarna är den exakta omfattningen av kommande förbrukning mycket svår att förutspå. Behandlingstiden för nivolumab på njurcancer var 5,5 månader i den pivotala CheckMate 025-studien, men det kan se annorlunda ut utanför studier. Behandlingsordningen blir dock sannolikt TKI (tyrosinkinashämmare) nivolumab. Det finns även ett FDA-godkännande för lenvatinib + everolimus, second line, dock ännu oklart när ett europeiskt godkännande kan finnas på plats. Everomilus (Afinitor) och axitinib (Inlyta): användningen beräknas sjunka när PD1-hämmare kommer men förväntas användas huvudsakligen som fjärde linjens behandling Prostatacancer Xtandi och Zytiga Inom diagnos prostatacancer är det preparaten abirateron (Zytiga) och framförallt enzalutamid (Xtandi) som utgör de tunga ekonomiska posterna som tidigare prognostiserats. Båda 36

läkemedlen ingår i förmånen och förskrivs på recept. Indikationen har vidgats och därmed även antalet patienter aktuella för behandling innan cytostatika och den genomsnittliga behandlingstiden beräknas för dem till 18 månader. Insättningar tillkommer successivt och med den information som finns idag beräknas platån nås 2017, men detta är svårbedömt. Användningstiden är också svårbedömd, det finns uppgifter att den blir kortare i verkligheten jämfört med i studierna. Det pågår även ett terapiskifte där cytostatika ges redan innan patienten blir hormonrefraktär. Detta medför fler behandlingar under en period men förväntas stabiliseras 2017. Ett annat preparat av betydelse är radium-223 (Xofigo) som ges för behandling av skelettmetastaser vid prostatacancer. Detta preparat introducerades 2014 men hanteras som radiofarmaka och ingår därmed inte i denna läkemedelsprognos. De nyare behandlingsprinciperna är generellt att betrakta som tillägg varför övrig förbrukning förväntas ligga stabilt under prognosperioden. Bröstcancer Det närmaste året väntas inga stora förändringar inom denna diagnos och i nuläget finns inga nya riktlinjer för standardbehandling av HER2-positiv bröstcancer. Ökad följsamhet till nationella riktlinjer bör i stället medföra sänkta kostnader totalt sett. Trastuzumab (Herceptin): eventuellt kan vi se sjunkande kostnader under 2017 om biosimilars introduceras, dock kommer detta kräva mer resurser på klinikerna då biosimilar kommer som infusion i stället för subkutan injektion som används idag. Pertuzumab (Perjeta) och trastuzumabemtasin (Kadcyla) liksom eribulin (Halaven) är preparat som kan få något ökad användning. Exempel på nya preparat som kan nå marknaden under prognosperioden är palbociclib, godkännande tidigast sen höst 2016, och olaparib (Lynparza), förväntat godkännande 2017. Gynekologisk cancer PARP-hämmare Olaparib (Lynparza) betraktas som det bästa alternativet av de PARP-hämmare som finns framtagna, främst p g a lindrigare biverkningsprofil. Preparatet omfattas av Nationellt ordnat införande vid platinumkänslig recidivierande ovarialcancer. http://www.janusinfo.se/nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/nationellt-inforande-av-nyalakemedel/rekommendationer/olaparib-lynparza/ Då det finns ett uppdämt behov beräknas kostnaderna för olaparib att ligga högt under 2016 och 2017. Därefter kan förbrukningen stabilisera sig på en något lägre nivå för denna indikation, dock förväntas nya indikationer tillkomma så som underhållsbehandling i andra linjen. Antikroppar Bevacizumab (Avastin): användningen har ökat beroende på utökad indikation och trenden fortsätter under 2016 och 2017. TLV har tagit fram ett hälsoekonomiskt kunskapsunderlag och rekommenderar kombinationsbehandling med paklitaxel till platinumresistent sjukdom som tillägg till gruppen suboptimalt opererade, där det redan finns en rekommendation från NT rådet. http://www.janusinfo.se/nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/nationellt-inforande-av-nyalakemedel/rekommendationer/bevacizumab-avastin/ 37

Övriga läkemedel Trabektedin (Yondelis): äggstockscancer ny indikation. Troligen ingen stor användning inom denna diagnos men får ändå effekter på grund av den höga kostnaden. Inga andra nya läkemedel förväntas tillkomma i klinisk praxis under 2016-2017. Övriga läkemedel som används inom området förväntas ha en oförändrad förbrukning. Gastrointestinal cancer Ökad följsamhet till Socialstyrelsens nationella riktlinjer samt avstämning med behandlingsstrategier i andra sjukvårdsregioner, kommer ge sänkta kostnader för såväl EGFR läkemedel som för bevacizumab (Avastin). Nya läkemedel är inte aktuella under 2016, möjligen med undantag för kombinationspreparatet tiparacil+trifluridin (Lonsurf). Lymfom Rituximab (Mabthera): detta läkemedel var under 2015 det enskilt största mätt i kostnad inom ATC-gruppen L01XC monoklonala antikroppar. Den huvudsakliga användningen sker inom hematologi (lymfom, KLL) men rituximab används också inom t ex reumatologi, neurologi och njurmedicin. Runt årsskiftet 2016-2017 förväntas biosimilar till rituximab nå marknaden och kostnadsreduktion borde kunna ske. Det förutsätter dock fysiska och personalmässiga förutsättningar att gå från subkutana injektioner till intravenösa infusioner. Nya läkemedel eller indikationer Nivolumab (Opdivo): påskyndat godkännande av FDA. Kan bli godkänt under 2017 på Hodgkins lymfom som andra linjens behandling. Bortezomib (Velcade): fick godkänd indikation 2015 vilket har bidragit något till kostnadsökningen 2015 och kommer att fortsätta öka under prognosperioden. Obinutuzumab (Gazyvaro): ny indikation follikulärt lymfom i andra linjen efter rituximab. TVL planerar att göra hälsoekonomisk bedömning för obinutuzumab vid behandling av indolent Non-Hodgkins lymfom. KLL (kronisk lymfatisk leukemi) KLL är den vanligaste leukemin i västvärlden. Det är en kronisk sjukdom med varierande förlopp från indolent (långsamtväxande) till aggressiv sjukdomsbild. Ingen botande behandling finns och återkommande behandlingsbehov ingår i sjukdomsförloppet. Effektiv behandling har hittills saknats för dessa patienter och strategin har varit behandling aktiv expektans åter behandling vid relaps. Några av de nya kostsamma, men effektiva preparaten är i tablettform för kontinuerlig behandling och kommer därmed få betydande konsekvenser för kostnaderna. Rituximab (Mabthera) och bendamustin: preparat som antas få oförändrad förbrukning inom diagnosen. Biosimilar till rituximab förväntas dock komma i slutet av 2016 och beroende på hur övergång kan ske kan det få gynnsamt resultat på kostnaderna. Obinutuzumab (Gazyvaro): har hittills använts inom ramen för kliniska prövningar för denna patientgrupp. Utanför studier används i dag annan behandling och jämförande studier mellan dessa behandlingar saknas. Ofatumumab (Arzerra): liten användning som sviktbehandling, ersatt bl a av ibrutinib (Imbruvica). Alemtuzumab: sviktbehandling som konkurreras ut. 38

Ibrutinib (Imbruvica): är en s k Bruton tyrosinkinas (BTK) hämmare. Rekommenderas till de patienter med KLL som tidigare fått minst en behandling för sin sjukdom och åter är behandlingskrävande eller de patienter med KLL där 17p-deletion eller TP53 mutation påvisats. Detta läkemedel ges som tabletter kontinuerligt utan uppehåll. Idealisib (Zydelig): tablettbehandling som har indikation i kombination med rituximab till patienter med KLL som har fått minst en tidigare behandling. Efter rapport om allvarliga biverkningar inklusive dödsfall i infektioner avvaktas genomgång av säkerhetsdata. Även andra allvarliga biverkningar såsom kolit, pneumonit och leverpåverkan förekommer varför ibrutinib föredras framför idelalisib. KML (kronisk myeloisk leukemi) Den kroniska fasen som är första steget i sjukdomsförloppet bör i första hand erbjudas TKIbehandling inom ramen för studier. Om inklusion i studie inte är möjlig är imatinib (Glivec) förstahandsvalet i de flesta fall. Patentet för denna substans beräknas gå hösten 2016, det finns godkända generika och blir de tillgängliga borde priset sjunka radikalt. Dessutom kommer behandlingstiderna förkortas enligt resultat från stopstudier. Nilotinib (Tasigna) har också indikation första linjens behandling av KML. Här finns dock inga långtidsdata och graden av toxicitet avseende kardiovaskulär sjukdom är högre. Vid andra linjens behandling finns indikation för nilotinib eller dasatinib (Sprycel). Dasatinib väljs dock ofta före nilotinib p g a de kardiovaskulära biverkningarna om patienten har känd hjärt-kärlsjukdom eller riskfaktor för sådan. Vid svikt på andra linjens behandling eller om sjukdomen övergår i accelererad fas eller blastkris är allogen SCT (stamcellstransplantation) en viktig behandlingsform. Då det inte är ett lämpligt finns ytterligare två TKI-preparat, bosutinib (Bosulif) och ponatinib (Iclusig) men dessa används huvudsakligen inom ramen för kliniska studier. Myelom Den primära behandlingen vid myelom är högdosbehandling med autolog stamcellsskörd. Äldre personer och patienter med komorbiditet behandlas enbart med läkemedel och kostnadsdrivande sedan tidigare är melfalan (Alkeran), talidomid, bortezomib (Velcade) och lenalidomid (Revlimid) i olika kombinationer, med eller utan steroider i varierande regimer. Dessa preparat kommer även fortsättningsvis att användas utan större förändringar de närmaste åren, dock har det varit stora leveransproblem för melfalan. Inverkan på kostnader svår att förutse. Ökad användning av bortezomib och lenalidomid har gett stora kostnadsökningar de senaste åren men ökningen beräknas plana ut framöver. Det har även tillkommit några nya preparat och andra är på väg in. Karfilzomib (Kyprolis) finns tillgängligt och förutspåddes få betydande plats i kombination med lenalidomid men då NT-rådet avråder användning med hänvisning till Hälsoekonomisk bedömning beräknas inga kostnader för detta preparat det närmaste året men kan bli aktuellt senare. http://www.janusinfo.se/documents/nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/yttrandekarfilzomib-(kyprolis)-160607.pdf Daratumumab (Darzalex) är det av de nya preparaten som väntas få störst betydelse. Det är godkänt inom EU för behandling som monoterapi för vuxna patienter med multipelt myelom 39

som har fått återfall eller blivit refraktära (resistenta) mot tidigare behandlingar. Dessa behandlingar ska innefatta en proteasomhämmare samt ett immunmodulerande läkemedel. Ixazomib (Ninlaro) förväntades få en viss roll vid behandling av refraktärt multipelt myelom. Det bedöms som ett lättanvänt och atoxiskt preparat men EMA har gett negativt utlåtande pga bristande vetenskapligt underlag. Elotuzumab (Empliciti) Har fått EMA-godkännande i kombination med lenalidomid och dexametason som behandling av multipelt myelom hos vuxna patienter som genomgått minst en tidigare behandling. Enligt den tidiga bedömningsrapport som gjorts i nationell samverkan bedöms preparatet kunna bli en viktig del av behandlingen för framförallt yngre patienter där man idag efter ett antal behandlingar blir refraktär mot samtliga förekommande läkemedel. Ovanstående preparat kan ändå komma att användas i större utsträckning än vad som beräknats men då främst inom ramen för kliniska prövningar 40

L - Immunsystemet exkl. onkologiska medel Immunmodulerande läkemedel vid Multipel Skleros (MS) Denna grupp ligger inte samlad under en ATC-kod utan är sammanställd utifrån indikation. Många effektiva men kostsamma läkemedel har tillkommit under senare år. Utökning av behandlingsarsenalen för skovvis MS ger större möjlighet att individualisera behandlingen samtidigt som det blir alltmer komplicerat med större krav på uppföljning. Behandling ska ges så tidigt som möjligt. Ju mer aggressiv sjukdomen är desto mer effektiva läkemedel bör erbjudas, trots viss risk för allvarliga biverkningar. Läkemedelsverket publicerade behandlingsrekommendationer i slutet av 2015, det pågår ett arbete med Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och regionala riktlinjer finns framtagna i Region Skåne I gruppen ingår interferon beta-1a (Avonex, Rebif), interferon beta-1b (Extavia, Betaferon) och peginterferon beta 1-a (Plegridy), glatirameracetat (Copaxone), natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), teriflunomid (Aubagio), dimetylfumarat (Tecfidera) samt alemtuzumab (Lemtrada). Rituximab (Mabthera) används också vid MS (off label) men redovisas inte i detta avsnitt då användningen är betydligt större inom hematologi och reumatologi. Under prognosperioden förutses minskade kostnader för interferonerna och Copaxone, viss ökning för Aubagio och en mer uttalad ökning för Gilenya, Tecfidera, Tysabri och Lemtrada. Därtill kan ytterligare behandlingsalternativ i form av ocrelizumab och daclizumab nå marknaden under prognosperioden Sammantaget resulterar detta i en fortsatt tydlig kostnadsökning under 2016-2017. 41

L04AA - Selektiva immunsuppressiva medel övrigt I gruppen ingår eculizumab (Soliris) som används till ett fåtal patienter med den sällsynta diagnosen paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH). Ytterligare en indikation för Soliris är atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus). Fler indikationer förväntas komma under prognosperioden. Då årskostnaden för Soliris-behandling per patient är ca fyra miljoner kr påverkar enstaka patienter kostnaderna påtagligt. Vedolizumab (Entyvio) som godkändes våren 2014 är det första tarmselektiva biologiska läkemedlet för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. En relativt kraftig fortsatt ökad användning förväntas. Abatacept (Orencia) är ett alternativ vid RA när patienterna inte svarat på TNF-alfa-hämmare. En subkutan beredning av Orencia finns och ökad användning av denna kan förväntas ge allt större kostnad för Orencia i förmånen. Belimumab (Benlysta) introducerades under 2011-2012 vid SLE. Ett nytt läkemedel i gruppen är apremilast (Otezla), som är en peroral fosfodiesterashämmare med indikationer vid psoriasis och psoriasisartrit. I gruppen ingår också vissa immunsuppressiva läkemedel som används efter transplantationer. Viss övergång till generika har balanserat fortsatt volymökning. Under perioden kan fler immunsuppressiva medel komma på marknaden, t ex perorala JAKhämmare. Sammantaget för gruppen förväntas en märkbar kostnadsökning under prognosperioden. L04AB - TNF-alfa-hämmare TNF-alfa-hämmarna som används vid reumatisk sjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis ökar i volym och har länge varit starkt kostnadsdrivande. Under senare år har vissa prissänkningar p g a TLV-omprövningar samt 15-årsregeln balanserat den fortsatt ganska kraftiga volymökningen, så att kostnadsökningen ändå blivit relativt måttlig. Trots att Skåne jämfört med andra landsting ligger relativt högt i TNF-användning är det tveksamt om behandlingsnivån når upp till den som rekommenderas i nationella riktlinjer. Efter patentutgångar för biologiska läkemedel kan biosimilarer komma på marknaden och så har skett under 2015 för infliximab samt under 2016 för etanercept. När det gäller infliximab, som ges i infusion och är ett rekvisitionsläkemedel, har en fördelaktig LOU-upphandling av ett biosimilarpreparat i kombination med ett intensivt riktlinjearbete medfört en snabb övergång i Skåne med en kraftig kostnadsreduktion. För etanercept, som tas subkutant av patienterna och därför hanteras på recept, är läget lite annorlunda. Den hittills godkända biosimilaren, Benepali, har ett listpris som bara är tio procent lägre än originalets (Enbrels) pris. En trepartsöverenskommelse mellan TLV, företagen och landstingen har resulterat i ett avtal kring rabattåterföringar i efterhand. En annan skillnad är att patentet för Remicade (infliximab) gick ut tidigare i andra länder, som t ex Norge. Därför fanns redan omfattande klinisk erfarenhet av övergången på relativt nära håll, vilket underlättade introduktionen i Skåne. För Benepali är 42

nuläget (sommaren 2016) att man i Skåne rekommenderar biosimilaren vid nyinsättning och avvaktar ytterligare evidens innan rekommendation om generell switch hos patienter som redan behandlas med Enbrel kan ges. Ytterligare biosimilarer till Enbrel förväntas dessutom komma på marknaden relativt snart. Under hösten 2016 omprövar TLV samtliga subkutana TNFhämmare, vilket torde kunna leda till ytterligare prissänkningar. Sammantaget är det svårt att förutsäga effekten av TLV:s aktiviteter kring TNF-hämmarna, introduktionstakt och kostnadsläge för biosimilarer till etanercept samt hur stor volymökningen blir. Med ett ökande antal TNF-behandlade patienter blir också rimligen användningen av second line-alternativen i andra undergrupper inom L04 större. Sammantaget för TNF-hämmare förväntas en tydlig kostnadsminskning under 2016 följt av en ännu mer uttalad minskning under 2017. L04AC Interleukinhämmare Interleukinhämmare är biologiska läkemedel som ges i intravenös infusion eller som subkutan injektion. Kostnaderna för gruppen drivs av tocilizumab (RoActemra) samt ustekinumab (Stelara). Tocilizumab är ett alternativ vid behandlingssvikt på TNF-alfa-hämmare vid reumatisk indikation medan ustekinumab är ett alternativ till TNF-alfa-hämmare vid biologisk behandling av psoriasis. Ustekinumab förväntas även få indikation Crohns sjukdom. Sekukinumab (Cosentyx) har tillkommit i gruppen och under prognosperioden förväntas ytterligare läkemedel (ixekizumab) tillkomma. I prognosen räknar vi med en tydlig kostnadsökning för interleukinhämmare, framför allt under 2017. L04AD Kalcineurinhämmare I denna grupp finns bland annat ciklosporin och takrolimus, som används för att trycka ner immunologiska reaktioner vid autoimmuna sjukdomar och organtransplantationer. Kostnaden förväntas öka svagt med fortsatt ökande volymer under 2016-2017. 43

M - Rörelseapparaten M01A NSAID (exklusive glukosamin) NSAID är volymmässigt en stor läkemedelsgrupp som används vid smärta och inflammation. Följsamhet till snävare indikationer för NSAID (korta kurer i lägsta möjliga dos) framför allt till äldre patienter har tidigare år lett till märkbara volymminskningar. Under året den totala volymen av gruppen legat fortsatt stilla. Celebra (celecoxib) förlorade patentet hösten 2014 men kostnadsminskningen för denna substans syns inte mycket på totala kostnaden. Detta då t ex Arcoxia (etoricoxib), som är betydligt dyrare per DDD, fortsätter öka och är det läkemedel som ökat mest i volym under året. Patentet för Arcoxia beräknas gå hösten 2017. Under prognosperioden förväntas en mycket svag uppåtgående kostnad för NSAID. Receptfria inköp ingår inte i prognosberäkningen. M03 - Muskelavslappande medel Botulinumtoxin utgör den största kostnaden i gruppen. Minskningen 2012 var en nettopriseffekt, då preparaten är upphandlade. Under prognosperioden förväntas ökad användning vid flera indikationer vilket ger en kostnadsökning, som naturligtvis är beroende av vilka avtalsrabatter som tecknas. M04 Giktmedel Allopurinol utgör i nuläget största kostnad i gruppen. Vi har inte räknat med att lesinurad (Zurampic) kommer på den svenska marknaden under prognosperioden. 44

M05 - Osteoporosförebyggande läkemedel I denna grupp finns bisfosfonater som används vid osteoporos och i vissa fall hos patienter med skelettmetastaser. Patentutgångar för alendronat (Fosamax) och risedronat (Optinate) har bidragit till en kraftig kostnadsminskning för gruppen sedan 2009, under 2015 ökade priserna dock tydligt för alendronat. För intravenös zoledronsyra finns generiskt upphandlat alternativ, där dock ett tidigare mycket gynnsamt avtalspris under 2015 höjdes kraftigt. Denosumab (Prolia) är tredjehandsalternativ enligt Skånelistans rekommendationer. Underbehandling av osteoporos är ett faktiskt problem. Ökad följsamhet till nationella riktlinjer samt implementering av det regionala vårdprogrammet Osteoporos prevention och behandling efter lågenergifraktur bör innebära att allt fler patienter behandlas med osteoporosförebyggande läkemedel. Kostnadsökning för osteoporosläkemedel förväntas under prognosperioden. N - Nervsystemet exklusive psykiatri N01 Anestetika I denna grupp ingår bedövningsmedel för såväl systemiskt som lokalt bruk och användningen ses primärt på sjukhus. Kostnadsutvecklingen är beroende av volymen operationer och andra ingrepp samt upphandlingsrabatter. Volymen och därmed kostnaden förväntas öka under hela prognosperioden p g a tillgänglighetsåtgärder. 45

N02A - Opioider Kostnaderna för dessa smärtstillande läkemedel har tidigare sjunkit på grund av kraftiga prissänkningar på framför allt fentanyl- och oxikodon-innehållande preparat. Under 2015 steg kostnaden inom gruppen inte minst p g a perioder med prisökningar på flera fentanylgenerika. Under prognosperioden förutspås kostnaden fortsätta öka, beroende av fortsatta volymökningar av hela gruppen, inte minst för tapentadol (Palexia) och kombinationspreparatet oxykodon - naloxon (Targiniq). N02B Övriga analgetika Paracetamol är det största preparatet i gruppen och volymen är ökande. Kostnaderna förväntas fortsätta vara svagt ökande under prognosperioden. Receptfria inköp ingår inte i prognosberäkningen. N02C - Medel vid migrän I gruppen ingår främst triptaner. Kostnaden bedöms relativt stabil. Receptfria inköp ingår inte i prognosberäkningen. N03 Antiepileptika En del av preparaten är även godkända på andra indikationer såsom neuropatisk smärta, generaliserade ångesttillstånd, bipolär sjukdom och migrän. På grund av snävt terapeutiskt intervall på individnivå bedöms antiepileptika aldrig som automatiskt utbytbara. Det innebär att effekter av generisk konkurrens efter patentutgångar blir mer successivt inträdande än för andra läkemedelsgrupper, eftersom de förutsätter aktiv förskrivning av generika. Kostnaderna för gruppen har sjunkit som följd av patentutgångar och TLV-genomgångar. Största läkemedel i gruppen är pregabalin (Lyrica), lamotrigin, levetiracetam samt gabapentin. Patentet för Lyrica har gått ut och generika finns, dock ej på smärtindikationen. För levetiracetam finns fortfarande vissa kostnadsbesparingar att uppnå med ökat bruk av generika. Antalet skåningar som hämtade ut något antiepileptika under 2015 var ca 28 000 vilket är en ökning med 5% jämfört med 2014. Därtill finns en effekt av fria läkemedel till barn 0-18 år. Sammantaget förutses kostnaderna öka under prognosperioden. N04 Medel vid parkinsonism En åldrande befolkning med ökad prevalens av Parkinsons sjukdom ger en successivt ökad användning av denna läkemedelsgrupp. Vissa parkinsonmedel har även indikation vid restless legs. Antalet skånska individer som hämtade ut något läkemedel i gruppen under 2015 var drygt 9750, en ökning med knappt 2% jämfört med 2014. 46

Volymmässigt dominerar de perorala preparaten medan Duodopa förväntas fortsatt öka i kostnad. Detta är en behandling för svårkontrollerade symtom vid Parkinsons sjukdom. Behandlingen innebär en kontinuerlig infusion av levodopa i gelform från en pump, via en sond inopererad till magsäcken. Regionala riktlinjer finns för insättning, utvärdering och utsättning av detta preparat. Ett nytt läkemedel safinamid (Xadago) finns på marknaden och ingår i högkostnadsskyddet med begränsning från och med den 22 april 2016. Begränsningen innebär att läkemedlet bara ingår i högkostnadsskyddet som tilläggsbehandling till läkemedel med levodopa för patienter som, trots optimal behandling med levodopa, har on-off -syndrom. Även opikapon (Ongentys), avsett för behandling av Parkinsons sjukdom och motoriska fluktuationer har fått positivt utlåtande från EMA. En viss användning av dessa preparat kan förväntas under prognosperioden. Kostnaderna för parkinsonmedel minskade något under 2015 till följd av generikakonkurrens för kombinationspreparatet entakapon+levodopa+karbidopa (Stalevo) samt rasagilin (Azilect). Effekten av dessa patentutgångar förväntas ge ytterligare kostnadsminskning 2016 som stabiliserar sig till 2017. N - Psykiatri N05A Neuroleptika Neuroleptika används vid schizofreni, bipolär sjukdom samt vissa svåra tillstånd med depression. Preparaten kan också vara aktuella vid ångest och sömnproblem. Volymmässigt är 47