Oavsiktlig hypotermi. Operationssjuksköterskans preventiva interventioner. Inadvertent hypothermia The theatre nurse s preventive interventions

Oavsiktlig hypotermi Operationssjuksköterskans preventiva interventioner Inadvertent hypothermia The theatre nurse s preventive interventions Petra Holmberg Carolina Söderback Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper 15 hp Handledare: Gunilla Borglin Examinerande lärare: Johan Söderquist 2014-06-23

SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Oavsiktlig hypotermi. Operationssjuksköterskans preventiva interventioner Inadvertent hypothermia. The theatre nurse s preventive interventions Institutionen för hälsovetenskaper Examensarbete, 15 hp Petra Holmberg & Carolina Söderback Handledare: Gunilla Borglin Examinerande lärare: Johan Söderquist Examinator: Lillemor Lindwall Sidor: 31 Månad och år för examination: Juni 2014 Svenska nyckelord: hypotermi, oavsiktlig hypotermi, perioperativ vård, värmande metoder Bakgrund: Oavsiktlig hypotermi är vanligt förekommande under operativa ingrepp och det är därför viktigt att operationssjuksköterskan har kunskap om ämnet, dess konsekvenser och vilka effektiva interventioner som bör tillämpas. Syfte: Identifiera och sammanställa befintlig vetenskaplig kunskap om effektiva interventioner riktade mot oavsiktlig hypotermi i samband med det operativa ingreppet. Metod: Litteraturstudien genomfördes med ett systematiskt arbetssätt och är baserad på 18 randomiserade kontrollerade studier (RCT). Inkluderade artiklar tillämpade olika interventioner och metoder, således kunde inte en metaanalys genomföras. Litteratursökningarna genomfördes i databaserna Cinahl och PubMed utifrån sökord baserade på litteraturstudiens syfte och frågeställning. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av CASP granskningsmall och data extraherades med hjälp av ett extraktionsprotokoll. Resultat: Flera interventioner visade sig kunna vara effektiva i det preventiva arbetet mot oavsiktlig hypotermi. Preoperativ uppvärmning gav ett varierande resultat. Resultaten påvisade att resistiv uppvärmning och forcerad varmluft var likvärdiga värmesystem. Forcerad varmluft var en effektiv intervention som med fördel kunde kombineras med andra interventioner. Slutsats: Det förebyggande arbetet mot oavsiktlig hypotermi är komplext och bör involvera flera yrkeskategorier. Mer forskning krävs för att kunna tydliggöra operationssjuksköterskans roll vid oavsiktlig hypotermi.

ABSTRACT Title: Inadvertent hypothermia. The theatre nurse s preventive interventions Faculty: Faculty of Health, Natural and Engineering Sciences Course: Degree project nursing, 15 ECTS Authors: Petra Holmberg & Carolina Söderback Supervisor: Gunilla Borglin Examiner: Johan Söderquist Examiner: Lillemor Lindwall Pages: 31 Month and year for the examination: June 2014 Key words: hypothermia, inadvertent hypothermia, perioperative care, warming methods Background: Inadvertent hypothermia is common and it is therefore important that the theatre nurse has knowledge of the subject, its consequences, and what effective interventions that should be applied. Aim: Identify and compile available knowledge concerning effective interventions directed against inadvertent hypothermia associated with the surgical procedure. Method: The literature review was conducted with a systematic approach and is based on 18 randomized controlled trials. Included studies apply various interventions and methods, thus could not be meta-analysis conducted. The literature searches were conducted in the databases Cinahl and PubMed by using keywords based on literature study's purpose and issue. The articles quality was examined using the CASP review template and data extracted using a protocol. Results: Several interventions proved to be effective in the preventive work against inadvertent hypothermia. Preoperative warming gave varying results. The results demonstrated that the resistive heating and forced air warming systems were similar. Forced air warming was an effective intervention that could usefully be combined with other interventions. Conclusion: The prevention of inadvertent hypothermia is complex and should involve several professions. More research is needed to clarify the theatre nurse's role in cases of inadvertent hypothermia.

Innehållsförteckning Introduktion 5 Påverkande faktorer 5 Definition av hypotermi 5 Fysiska reaktioner 5 Operationssjuksköterskans ansvar 6 Rådande kunskapsläge 8 Problemformulering 8 Syfte 9 Metod 9 Sökstrategi 9 Kvalitetsgranskning och kritisk värdering 10 Dataextraktion 11 Forskningsetiska överväganden 11 Resultat 13 Jämförelser mellan preoperativ uppvärmning och standardvård 14 Jämförelser mellan aktiv uppvärmning och passiv uppvärmning 15 Jämförelser mellan resistiv uppvärmning och forcerad varmluft 16 Jämförelser mellan forcerad varmluft och cirkulerande varmvatten 17 Jämförelser mellan uppvärmning av operationssal och standardvård 18 Jämförelser mellan passiv värmebevaring och standardvård 18 Jämförelser mellan befuktad, uppvärmd gas i operationsområdet och standardvård 19 Jämförelser mellan uppvärmda spolvätskor och standardvård 19 Diskussion 20 Resultatdiskussion 20 Metoddiskussion 23

Framtida forskning 24 Slutsats 25 Referenslista 26 Bilagor Bilaga 1. Flödesdiagram enligt PRISMA 2009 Flow Diagram Bilaga 2. Kvalitetsbedömning utifrån CASP (2011) Bilaga 3. Artikelmatris 1-18 Bilaga 4. Extraktionsprotokoll

INTRODUKTION Oavsiktlig hypotermi drabbar 50 till 90% av alla patienter som genomgår kirurgiska ingrepp (Moola & Lockwood, 2011). Oavsiktlig hypotermi är därmed ett vanligt förekommande problem som operationssjuksköterskor behöver ha kunskap om och insikt kring för att kunna tillämpa specifika omvårdnadsinterventioner. Detta blir särskilt viktigt då forskning har visat att oavsiktlig hypotermi kan leda till negativa konsekvenser för patienterna (Good, Verble, Secrest, & Norwood, 2006). Med anledning av detta är operationssjuksköterskans kunskaper om vilka interventioner som är effektiva av stor vikt (Hegarty, Walsh, Burton, Murphy, O Gorman, & McPolin, 2009). Påverkande faktorer Patienter som upplever trauma, genomgår stora och långvariga operationer med stora sårytor samt patienter med nedsatt allmäntillstånd drabbas oftare av oavsiktlig hypotermi enligt Association of perioperative Registred Nurses (AORN, 2007). Inre faktorer som patientens ålder, kroppsstorlek, fysiska status och andra samtidiga sjukdomar påverkar risken att utveckla oavsiktlig hypotermi. Äldre personer är i riskzonen då de löper större risk på grund av nedsatt temperaturreglering och samma sak gäller för magra personer på grund av att de har minskad fett- och muskelmassa. Även yttre faktorer påverkar risken att drabbas av oavsiktlig hypotermi, till exempel överflyttning till kallt operationsbord i svalt rum, god ventilation och låg luftfuktighet. Vidare så påverkar även läkemedel, avklädning, positionering, steriltvätt, tillförsel av kalla vätskor, användning av kalla instrument samt blodförlust och avdunstning från operationssår också risken för att patienten blir avkyld (Hegarty, et al., 2009; Mehta & Barclay, 2013; Weirich, 2008). Definition av hypotermi Forskning kring oavsiktlig hypotermi kan te sig som en utmaning då litteraturen presenterar varierade definitioner av hypotermi och det inte råder konsensus kring temperaturgränsen. En kärntemperatur under 36ºC har generellt accepterats som hypotermi inom internationell forskningslitteratur (Journeaux, 2013). I motsats till detta definierar Socialstyrelsen gränsen för hypotermi vid 35ºC (Brändström, 2009) medan den engelska motsvarigheten av Socialstyrelsen, National Institute for Health and Care Excellence, (NICE, 2008) definierar hypotermi som en kärntemperatur lägre än 36ºC. Hypotermi kan delas in i tre olika stadier, där mild hypotermi graderas som en kroppstemperatur på 36ºC - 32ºC, måttlig som 32ºC - 28ºC och svår hypotermi som 28ºC eller lägre (Mehta & Barclay, 2013). Fysiska reaktioner I samband med det kirurgiska ingreppet, såväl planerat som akut, befinner sig patienten i en utsatt situation som kan bidra till en fysisk stressreaktion (Kelvered, Öhlén, & Åkesdotter- Gustafsson, 2012; Lindwall & von Post, 2008). En sådan stressreaktion kan få negativa konsekvenser för patienten då den ökar risken att drabbas av oavsiktlig hypotermi. Reaktionen uppstår när aktiviteten ökar i hypotalamus, hypofysen och binjurebarken i det sympatiska nervsystemet. Adrenalin och noradrenalin utsöndras vilket leder till att puls och blodtryck stiger samt att hjärtats och skelettmuskulaturens blodtillförsel ökar. Huden och 5

matsmältningsorganens blodtillförsel minskar vilket i sin tur leder till ökad risk för oavsiktlig hypotermi. Denna reaktion kan således påverka kroppens förmåga att reglera kroppstemperaturen vilken styrs av balansen mellan värmeproduktion och värmeavgivning. Värmeavgivning sker genom fyra olika mekanismer: värmeledning, avdunstning, värmestrålning och värmeströmning. Fysiska mekanismer och läkemedelsbehandling i samband med anestesi leder till värmeförlust och påverkar kroppens normala förmåga att temperaturreglera (Good, et al., 2006; Hovind, 2013; Paulikas, 2008). Under operationens första timme sjunker kroppens kärntemperatur snabbt till följd av induktion av anestesi, att värme omfördelas till huden samt huddesinfektionen. Därefter sjunker kärntemperaturen mer långsamt och jämnt men sällan så mycket att den understiger gränsen för mild hypotermi (Good, et al., 2006; Paulikas, 2008). Kroppens temperaturreglering styrs av hypotalamus. Vid hypotermi påverkas cirkulationen och kroppen försvarar sig med perifer vasokonstriktion. Detta skapar en ökad central blodvolym vilket i sig leder till höjning av blodtryck, slagvolym, puls och koldioxid (CO₂). Hypoterma patienter drabbas därför i större utsträckning av anginasmärtor, hjärtinfarkt och rytmstörningar än normoterma patienter. Även andningsfrekvensen ökar, detta för att svara mot det ökade syrebehovet vid mild hypotermi. Kroppen försöker höja temperaturen genom darrningar, vilka är mycket syrekrävande och det i sig ökar risken för hjärtproblem. Vid svår hypotermi minskar däremot andningsfrekvensen på grund av påverkan på andningscentrum till följd av dämpad CO₂-känslighet, trots att syrebehovet ökar. Innan kärntemperaturen sjunker ökar diuresen till följd av vasokonstriktionen. Mild hypotermi leder till metabolisk och respiratorisk alkalos. Även leverns nedbrytningsförmåga minskar vilket medför ökad risk för feldosering av läkemedel. Blodets viskositet, fibrogeninnehåll och enzymaktivering förändras vilket kan öka risken för tromboemboliska komplikationer och blödning (AORN, 2007; Good, et al., 2006; Hegarty, et al., 2009; Hovind, 2013; Myklestul Dåvøy, Hansen, & Hege Eide, 2012). Operationssjuksköterskans ansvar Forskning har visat att patienter som har varit hypoterma i samband med sin operation drabbas av flera postoperativa komplikationer, fördröjd rehabilitering och en längre sjukhusvistelse, vilket i sin tur kan bidra till ökade ekonomiska kostnader för hälso- och sjukvården och samhället i stort. Studier har också visat att det finns ett samband mellan hypotermi och ökad risk att utveckla sårinfektioner, tryckskador samt mortalitet (Hegarty, et al., 2009; Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2008). Patientens säkerhet genomsyrar hela operationssjuksköterskans arbete och skall bedrivas i enlighet med evidens och beprövad erfarenhet. Professionen regleras och styrs på flera olika sätt, bland annat genom kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård (SEORNA, 2011) samt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Operationsteamet tillsammans med operationssjuksköterskan ansvarar för att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade skador och komplikationer (SEORNA, 2011). World Health Organisation (WHO:s) checklista för säker kirurgi är framtagen för att öka patientens säkerhet vid kirurgi och där ingår riskbedömning för hypotermi. Checklistan används internationellt och svenska versioner har tagits fram av Patientförsäkringen Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF, 2009). Sjuksköterskan ansvarar för utarbetning av riktlinjer och skall vara aktiv för att utveckla vården i enlighet med evidensbaserad kunskap (SEORNA, 2011). Sjuksköterskan bör också arbeta utifrån de sex kärnkompetenserna; vårdtagaren i fokus, teamarbete och samverkan med andra, evidensbaserad vård, förbättringsarbete och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Byrnes, 2013). Som del i flera av kärnkompetenserna bland annat evidensbaserad vård, aktivt deltagande i 6

förbättringsarbete och kvalitetsutveckling bör sjuksköterskan också delta omvårdnadsforskning och kunna tillämpa omvårdnadsinterventioner med avsikt att förbättra hälsoresultat inom hälso- och sjukvården. För att påvisa sjuksköterskans effekter på hälsoresultat så måste sjuksköterskans kliniska aktiviteter beskrivas och dokumenteras utförligt. Arbetet dokumenteras alltmer utefter vedertagna forskningsbaserade klassifikationer och system. De mest framstående är North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) och Nursing Intervention Classification (NIC) (Polit & Beck, 2012). Det valda ämnet i den systematiska litteraturstudien är ett viktigt omvårdnadsområde för den verksamma operationssjuksköterskan och ingår i forskningsområdet patientsäkerhet och vårdkvalitet. Rådande kunskapsläge Riktlinjer och rekommendationer med avseende att förebygga oavsiktlig hypotermi perioperativt finns utarbetade i USA (AORN, 2007) och i Storbritannien (NICE, 2008). Anmärkningsvärt är att i Sverige saknas nationella riktlinjer för förebyggande av oavsiktlig hypotermi perioperativt. Det enda fyndet som gjordes i sökandet efter svenska nationella riktlinjer var Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) nationella satsning för ökad patientsäkerhet. I detta åtgärdspaket, som är riktat mot att förebygga postoperativa sårinfektioner, har fyra viktiga och obligatoriska åtgärder tagits fram varav upprätthållande av normal temperatur normotermi är en av åtgärderna (SKL, 2008). I litteraturen framkommer heller inte var operationssjuksköterskans ansvar tar vid och slutar i relation till anestesisjuksköterskans ansvarsområde inom ämnet (Riksförening för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2012; SEORNA, 2011). Detta minskar operationssjuksköterskans möjligheter att bedriva omvårdnad i enlighet med beprövad vetenskap och evidens i relation till området. Vid en genomgång av publikationer och rapporter från Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i december 2013, framkom att inga sammanställningar av forskning kring oavsiktlig hypotermi i samband med kirurgi förelåg. I internationella och nationella forskningsstudier skildras den perioperativa sjuksköterskans interventioner i förhållande till oavsiktlig hypotermi. Således går det inte att specifikt urskilja operationssjuksköterskans interventioner för att förebygga oavsiktlig hypotermi. Lynch, Dixon, & Leary (2010) menar att den perioperativa sjuksköterskan skall samarbeta med kirurg och anestesipersonal vad gäller att förebygga oavsiktlig hypotermi. Det perioperativa teamet skall implementera arbetssätt för att minimera risken att patienten blir onödigt exponerad och därmed avkyld och där ingår även att värma områden på kroppen som inte involveras i kirurgin. Dessutom bör den perioperativa sjuksköterskan identifiera vilken typ av patient som de vårdar och har ansvar för samt bedöma hur stor risk patienten har att utveckla oavsiktlig hypotermi. Till detta rekommenderar AORN (2007) olika interventioner såsom att temperaturen på operationssalen anpassas, användande av varma spolvätskor, forcerad varmluft och produkter innehållande cirkulerande varmvatten. Enligt Burger & Fitzpatrick (2009) finns det en del bidragande faktorer som ökar risken för oavsiktlig hypotermi vilka kan vara svåra för den perioperativa sjuksköterskan att påverka, som till exempel intravenösa anestesiläkemedel och patientens tidigare sjukdomar. 7

Problemformulering Oavsiktlig hypotermi drabbar många patienter som genomgår kirurgiska ingrepp. Dessa patienter löper stor risk att utsättas för negativa konsekvenser med ökat lidande som följd. Operationssjuksköterskan har ansvar för patients säkerhet under operationen och skall arbeta evidensbaserat för att förhindra att oavsiktlig hypotermi uppstår. Följaktligen ter det sig av stor vikt att genom en systematisk litteraturstudie sammanställa kunskap och evidens för interventioner riktade mot oavsiktlig hypotermi som kan guida operationssjuksköterskan i sin omvårdnad och implementering av interventioner riktat mot oavsiktlig hypotermi. 8

Syfte Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att identifiera och sammanställa befintlig vetenskaplig kunskap om effektiva interventioner riktade mot oavsiktlig hypotermi i samband med det operativa ingreppet. METOD En litteraturstudie genomfördes med ett systematiskt och strukturerat arbetssätt inspirerat av metoden för systematisk litteraturstudie (Polit & Beck, 2012). Randomiserade kontrollerade studier (Randomised Controlled Trials [RCT]) användes för att kartlägga aktuell forskning inom området. Primärpublikationer av RCT:s användes för att kunna svara på frågan om effektiva interventioner riktade mot oavsiktlig hypotermi då dessa anses ha ett högt bevisvärde (Forsberg & Wengström, 2008). I första hand söktes och användes primärkällor via systematisk databassökning. I andra hand användes sekundärkällor och manuell sökning (Polit & Beck, 2012). Den systematiska litteratursökningen följde strukturen för Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) flödesschema (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & The PRISMA Group, 2009), se Bilaga 1. Sökstrategi Sökningarna genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) via Karlstad Universitetsbibliotek. Dessa databaser ger tillgång till vetenskapliga tidsskriftsartiklar inom medicin (PubMed) och omvårdnad (PubMed och Cinahl). Andra källor som användes var referenslistor (manuell sökning), böcker, rapporter, lagtext och offentliga utredningar (Forsberg & Wengström, 2008). Sökningarna begränsades till publikationer som genomgått Peer Review, RCT:s publicerade på engelska mellan åren 2008-2013. Studierna skulle även avse vuxna (Cinahl) med ålder 19+ (PubMed). Exklusionskriterier var: neonatal och barn, brännskador, inducerad/terapeutisk hypotermi, gravida, kejsarsnitt, hjärtkirurgi, neurokirurgi, prehospital hypotermi samt temperaturmätningsmetoder. Sökord togs fram genom syftet och översattes till engelska, dessa användes vid fritextsökning. I databasernas tesaurus/ämnesordslista fanns dessa ord som MeSh-termer och sökningar gjordes även denna väg, både som enskilda MeSh-termer och i olika kombinationer. Urvalet av artiklar styrdes av studiens syfte och frågeställning. I första fasen genomfördes en grovsållning via titlar, där fokus var hur väl de motsvarar inklusionskriterierna (SBU, 2013). I den andra fasen lästes abstrakt för de studier som blivit inkluderade via titel. Den tredje fasen bestod i att läsa artiklarna i sin helhet och ta beslut om de skulle gå vidare för kvalitetsgranskning eller inte. Samtliga artiklar lästes av båda författarna och en kontinuerlig dialog fördes. Hälften av artiklarna granskades av en författare och den resterande hälften av den andre medförfattaren. Vid osäkerhet om artikelns relevans granskades den av båda författarna. 9

Tabell 1. Sökordstabell. Filter: vuxna, publiceringsår 2008-2013, RCT, engelska och Peer Review. Cinahl Hämtade i fulltext Pubmed Hämtade i fulltext Hypothermia 22 5 145 22 Normothermia 4-35 1 Warming methods OR Heating methods 9 4 90 4 Perioperative care OR perioperative nursing AND thermoregulation 73 1 9 - Prevention AND hypothermia 12 2 50 - Hypothermia AND perioperative care OR perioperative nursing 12-48 1 Prevention AND hypothermia AND perioperative care OR perioperative nursing 12-36 1 Warm* 45 5 337 - Warm* AND perioperative 3-15 1 Nurs* AND warming 1-7 1 SUMMA 17 31 Kvalitetsgranskning och kritisk värdering I litteraturstudien inkluderades 35 relevanta artiklar som gick vidare för kvalitetsgranskning, vilka redovisas i Tabell 2. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av Critical Appraisal Skills Programme - CASP granskningsmall för randomiserade studier (National Collaborating Centre for Methods and Tools [NCCMT], 2011). CASP granskningsmall (NCCMT, 2011) består av tre stora områden som skall beaktas vid granskning. De behandlar studiens validitet, resultat och om resultatet kan användas kliniskt. Granskningsmallen inleds med två screeningfrågor som skall besvaras med ja för att gå vidare för fortsatt granskning. De följande nio kvalitetsgranskningsfrågorna är mer detaljerade för att ge stöd för bedömning. Detaljerad information angående kvalitetsgranskningsmallen ses i Bilaga 2. Kvalitetsgranskningen resulterade i 18 inkluderade resultatartiklar, vilka presenteras i Bilaga 3. Tre av de inkluderade studierna ansågs hålla hög kvalitet, tio bedömdes vara av medelkvalitet och fem av låg kvalitet (se Tabell 3). Studier av hög kvalitet hade en tydlig struktur, presenterade variabler utförligt och inkluderade likvärdiga studiepopulationer. Kvalitetsvärdering utfördes genom en sammanfattad bedömning av studierna i sin helhet. Som komplement till CASP granskningsmall användes kriterier för kvalitetsvärdering enligt Forsberg & Wengström (2008). Artiklarna graderades med hög, medel eller låg kvalitet. Hög kvalitet innebar att studien var en väl genomförd multicenterstudie med tydlig beskrivning av protokoll, material, metoder och behandlingsteknik. Patientunderlaget var tillräckligt stort för att kunna besvara frågeställningen. Låg kvalitet innebar att studien hade för litet 10

patientunderlag och/eller för många interventioner, vilket innebar undermålig statistisk styrka, samt ofullständig beskrivning av material och stort bortfall (Forsberg & Wengström, 2008). Inkluderade artiklar är av hög, medel och låg kvalitet. Samtliga artiklar presenteras i Tabell 3. Dataextraktion Ett dataextraktionsprotokoll (se Bilaga 4) utvecklades för att systematiskt organisera metod, fynd och värdering. Extraktionsprotokollet testades på två artiklar för funktionskontroll. Variabler som extraherades var syfte, urval, studiedesign, kvalitetsbedömning och resultat. Inkluderade studier delades upp mellan författarna för granskning och extraktion, vilket sedan kontrollerades av medförfattaren. Diskussion fördes kontinuerligt mellan författarna för att eliminera eventuella oklarheter (Polit & Beck, 2012). Forskningsetiska överväganden Vetenskapsrådet (2011) har gett ut riktlinjer för hur god forskning ska bedrivas. Oredlighet i forskning får inte förekomma och alla resultat ska redovisas öppet för att möjliggöra kontroll och upprepning. Före arbetet med litteraturstudien påbörjades gjordes etiska överväganden. För att säkerställa god forskningsetik har författarna återgett och sammanställt innehållet i forskningslitteraturen på ett objektivt sätt. Metodarbetet har redovisats så att tillvägagångssättet kan upprepas och granskas. Inkluderade artiklar i denna litteraturstudie har tillstånd från etisk kommitté eller har genomgått noggranna etiska överväganden för inkludering (Polit & Beck, 2012). En litteraturstudie behöver inte etikprövas eftersom Lag om etikprövning (SFS 2003:460) avser människor och biologiskt material från människor. 11

Tabell 2. Översikt av studier i tredje fasen. Författare/År Inkluderad Slutlig bedömning Exkluderad Motiv till exkludering Andrzejowski, et al., (2010) x Ej relevant. Benson, et al., (2012) x Brandt, et al., (2010) x Ej relevant. Bujdoso, (2009) x Ej relevant. Dasari, et al., (2012) x Ej relevant. De Witte, et al., (2010) x Deren, et al., (2011) x Duff, et al., (2012) x Ej relevant. Egan, et al., (2011) x Fanelli, et al., (2009) x Fettes, et al., (2013) x Frey, et al., (2012) x Hasegawa, et al., (2012) x Hirvonen, et al., (2011) x Horn, et al., (2012) x Jardeleza, et al., (2011) x Ej relevant. Kadam, et al., (2009) x Ej relevant. Kim, et al., (2009a) x Kim, et al., (2009b) x Lee, et al., (2012) x Ej relevant. Leeth, et al., (2010) x Ej relevant. Masud, et al., (2010) x Ej relevant. Nicholson, (2013) x O Brien, et al., (2010) x Ej relevant. Pagnocca, et al., (2009) x Perez-Protto, et al., (2010) x Ej relevant. Radaelli, et al., (2010) x Ej relevant. Rathinam, et al., (2009) x Röder, et al., (2011) x Ej relevant. Saeki, et al., (2013) x Ej relevant. Salazar, et al., (2011) x Sutton, et al., (2012) x Ej relevant. Tanaka, et al., (2013) x Trentman, et al., (2009) x Wen, et al., (2009) x Ej relevant. 12

RESULTAT Resultatet i denna studie baserades på 18 stycken studier som har en RCT-design. Urvalsstorleken i studierna var mellan 24-200 patienter och studiedeltagarnas ålder var 18 år. Totalt baserades resultatet på 1203 deltagare. Av de inkluderade studierna var det en studie som utfördes enbart på män, en studie på enbart kvinnor, en studie redovisade inte könsfördelningen och i övrigt var det mixade grupper. Geografiskt sett representerade inkluderade studier flera kontinenter. Studierna presenterade olika infallsvinklar och interventioner för att förebygga oavsiktlig hypotermi. Resultatet av jämförelserna mellan de olika interventionerna eller standardvård i studierna framställdes under åtta grupperingar (se Tabell 3). Tabell 3. Översikt av kvalitetsbedömning utifrån CASP (2011). Metoder Jämförelser mellan preoperativ uppvärmning och standardvård Jämförelser mellan aktiv uppvärmning och passiv uppvärmning Antal Artiklar Jämförelser mellan resistiv uppvärmning och forcerad varmluft 3 Jämförelser mellan forcerad varmluft och cirkulerande varmvatten Jämförelser mellan uppvärmning av operationssal och standardvård Jämförelser mellan passiv värmebevaring och standardvård Jämförelser mellan befuktad, uppvärmd gas i operationsområdet och standardvård Jämförelser mellan uppvärmda spolvätskor och standardvård 4 4 3 1 1 1 1 Kvalitetsbedömning 3 - medel kvalitet 1 - hög kvalitet 2 - låg kvalitet 2 - medel kvalitet 1 - låg kvalitet 1 - medel kvalitet 1 - hög kvalitet 1 - låg kvalitet 2 - medel kvalitet 1 - hög kvalitet 1 - medel kvalitet 1 - medel kvalitet 1 - låg kvalitet 13

Jämförelser mellan preoperativ uppvärmning och standardvård Fyra av de inkluderade studierna undersökte effekten av preoperativ uppvärmning på patienter (n=420) som skulle opereras (De Witte, Demeyer & Vandemaele, 2010; Fettes, Mulvaine & Doren, 2013; Horn, Bein, Böhm, Steinfath, Sahili, & Höcker, 2012; Nicholson, 2013). I en studie av De Witte, et al., (2010) undersöktes effekten av ett resistivt värmesystem och forcerad varmluftstäcke med en rumstempererad bomullsfilt. Två undersökningsgrupper erhöll preoperativ uppvärmning medan kontrollgruppen endast erhöll en rumstempererad bomullsfilt. De 26 patienterna skulle genomgå elektiv laparoskopisk colorectal kirurgi och delades upp i två undersökningsgrupper samt en kontrollgrupp. De två undersökningsgrupperna värmdes preoperativt i 30 minuter medan kontrollgruppen hade en bomullsfilt i minst 20 min före första temperaturmätningen. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i effekt mellan preoperativ uppvärmning med det resistiva värmesystemet eller med forcerad varmluft. Däremot förelåg en statistiskt signifikant skillnad i temperatur mellan kontrollgrupp och undersökningsgruppen som erhöll preoperativ uppvärmning med det resistiva värmesystemet. De patienter som ingick i kontrollgruppen drabbades av mild hypotermi. Fettes, et al., (2013) undersökte om preoperativ uppvärmning av patienter med forcerad varmluft kunde ha positiv effekt på patienternas postoperativa temperatur. I studien ingick 128 patienter som skulle opereras för både kirurgiska, gynekologiska och ortopediska åkommor. Resultatet påvisade ingen signifikant skillnad mellan undersökningsgruppens och kontrollgruppens medeltemperatur temperatur vid ankomst till den postoperativa avdelningen. Antalet hypoterma patienter som kom till den postoperativa avdelningen minskade inte och inte heller förekom någon signifikant skillnad mellan grupperna för hur länge patienterna befann sig på den postoperativa avdelningen. Horn, et al., (2012) utvärderade om det var någon skillnad i effekten av preoperativ uppvärmning med värmebevaring eller forcerad varmluft om den pågick i 10, 20 eller 30 min jämfört med en kontrollgrupp där patienterna inte fick någon preoperativ uppvärmning. I studien ingick 200 elektiva kirurgpatienter med en förväntad operationstid >30 min men <90 min. 15 min efter operationsstart sjönk patienternas kärntemperatur i kontrollgruppen signifikant mot undersökningsgrupperna. Det uppmättes ingen skillnad i kärntemperatur sinsemellan undersökningsgrupperna. Vid ankomst till den postoperativa avdelningen fanns signifikanta skillnader i antalet hypoterma patienter mellan kontrollgrupp och de tre undersökningsgrupperna. I kontrollgruppen var 69% av patienterna hypoterma medan det i undersökningsgrupperna var 13% (10 min preoperativ uppvärmning), 7% (20 min preoperativ uppvärmning) och 6% (30 min properativ uppvärmning). Skillnaden sinsemellan de tre uppvärmda grupperna var inte signifikant. Däremot var det signifikant mindre shivering postoperativt hos undersökningsgrupperna jämfört med kontrollgruppen. Ett bifynd i resultatet var att 8 patienter (4%) var hypoterma redan vid ankomst till operationsavdelningen. I Nicholsons (2013) studie som utfördes på 66 elektiva patienter som genomgick colorectal kirurgi undersöktes effekterna av två olika sorters preoperativ uppvärmning. 32 patienter ingick i kontrollgruppen som erhöll en rumstempererad bomullsfilt och 34 patienter ingick i undersökningsgruppen vilka erhöll forcerad varmluftstäcke. Medeltiden som uppvärmningen pågick var 75,35 min. I denna studie fanns ingen signifikant skillnad i andelen patienter som blev hypoterma avseende användandet av bomullsfilt och forcerad varmluft. Sammanfattningsvis så visade två av fyra studier att preoperativ uppvärmning hade effekt vid förebyggande av oavsiktlig hypotermi. 14

Jämförelser mellan aktiv uppvärmning och passiv uppvärmning Fyra studier (n=234) jämförde olika typer av aktiv forcerad värmning mot olika passiva metoder (Benson, McMillan, & Ong, 2012; Kim, Jeon, Lee, Park, Koh, Joo, In, & Seo, 2009a; Rathinam, Annam, Steyn, & Raghuraman, 2009; Salazar, Donate, Boget, Bogdanovich, Basora, Torres, & Fabregas, 2011). Benson, et al., (2012) undersökte effekten av patientkontrollerad forcerad värme i syfte att optimera patientens perioperativa kroppstemperatur och minska postoperativ smärta efter att ha opererats för total knäplastik. 30 elektiva patienter inkluderades i studien. Kontrollgruppen erhöll sedvanlig operationsklädsel samt en varm bomullsfilt och undersökningsgruppen fick en engångsdräkt som kopplades till en portabel enhet som producerade forcerad varmluft. Temperaturen på den forcerade varmluften styrdes av patienten med hjälp av en handkontroll. Resultatet visade på en signifikant skillnad hos patienterna i undersökningsgruppens oraltemperatur vid ankomst till den postoperativa avdelningen, jämfört med kontrollgruppen. Detta gällde även 30 min och 60 min efter ankomst till den postoperativa avdelningen. Endast en patient i undersökningsgruppen var hypotermisk (35,9ºC) medan tre av patienterna i kontrollgruppen drabbats av hypotermi (34,5ºC, 34,6ºC, 34,7ºC). Beträffande den postoperativa smärtan skattade patienter i kontrollgruppen högre postoperativ smärta 12 timmar och 24 tim efter operationen än patienterna i undersökningsgruppen men skillnaden var inte signifikant. I en studie av Kim, et al., (2009a) utvärderades om forcerad varmluftsbehandling med Bair Hugger på överkroppen var ett effektivt sätt för att förhindra hypotermi hos 24 äldre patienter som genomgick en total knäplastik i generell anestesi. Intraoperativt användes Tourniquet för att ge operatören tillgång till blodtomt operationsfält. När denna sedan skall stängas av släpps blodflödet på igen och det resulterar i att kallt blod från extremiteten påverkar den centrala cirkulationen och följden blir en minskning av patientens kroppstemperatur. Resultatet påvisade att kärntemperaturen var signifikant högre i undersökningsgruppen som aktivt värmdes med Bair Hugger jämfört med kontrollgruppen som inte behandlades med värme. Bair Hugger -filten täckte överkroppen från naveln upp över bröstet, övre extremiteter, huvudet och halsen. Den värmeförlust som uppstod 10 min efter Tourniquetens deflation var signifikant mindre i undersökningsgruppen. 30 min efter Tourniquetens inflation började undersökningsgruppens kärntemperatur att öka medan värmeförlusten fortsatte i relation till tiden hos kontrollgruppen. Skillnaderna mellan grupperna visade statistisk signifikans. Vid operationens slut kunde hypotermi bekräftas hos alla patienter i kontrollgruppen jämfört med endast en patient i undersökningsgruppen. I en studie av Rathinam, et al., (2009) jämfördes hur effektivt passiv värmning i form av Mediwrap kan upprätthålla kroppstemperaturen jämfört med aktiv uppvärmning med forcerad varmluft. Totalt 30 elektiva patienter som skulle genomgå thoracotomi inkluderades. Undersökningsgruppen behandlades med Mediwrap som är en passiv värmeisoleringsfilt för engångsbruk som förhindrar värmeförlust och kräver inte elektricitet för att avge värme. Mediwrap -filten applicerades 30 min före transport till operationssalen och tillämpades kontinuerligt intraoperativt. Kontrollgruppen däremot behandlades med filtar med forcerad varmluft, som påbörjades först efter de preoperativa förberedelserna. Studiens resultat visade att den enda signifikanta skillnaden var att under den postoperativa perioden där uppvärmning med Mediwrap utfördes tenderade patienterna att ha högre kärntemperatur. Sex patienter 15

hade en värmeförlust och en kroppstemperatur <35 C, varav två patienter var ifrån undersökningsgruppen och fyra patienter från kontrollgruppen. Salazar, et al., (2011) framställde hypotesen att den perioperativa temperaturen kunde ha ett samband med utvecklingen av postoperativ kognitiv dysfunktion och att incidensen av kognitiv dysfunktion skulle ha varit lägre om hypotermi förekommit. Studien utfördes på 150 äldre patienter som skulle genomgå elektiv total knäplastik. Resultatet visade att undersökningsgruppen som erhållit aktiv värmning behöll 25,3% av patienterna en kroppstemperatur 36 C och de flesta i denna grupp (70,3%) behöll sin kroppstemperatur över 35,5 C. I kontrollgruppen som inte erhöll någon värmning hade ingen av patienterna en temperatur 36 C och av dessa uppmätte 88% en kroppstemperatur 35 C. Kognitiv dysfunktion upptäcktes dag fyra postoperativt hos två patienter i kontrollgruppen respektive hos 12 patienter i undersökningsgruppen som behandlats med värme intraoperativt. Förekomsten av kognitiv dysfunktion förekom signifikant mer ofta hos undersökningsgruppen och visade sig ha ett samband med kroppstemperaturer >36 C och <34 C. Dock uppvisades ingen skillnad mellan de båda grupperna vid uppföljningen tre månader efter operationen. Samtliga fyra studier som jämförde aktiv och passiv uppvärmning visade på att aktiv uppvärmning med varmluft hade god effekt. Jämförelser mellan resistiv uppvärmning och forcerad varmluft Tre studier (n=190) jämförde interventioner med resistiv uppvärmning med forcerad varmluft (Egan, Bernstein, Reddy, Ali, Paul, Yang, & Sessler, 2011; Fanelli, Danelli, Ghisi, Ortu, Moschini, & Fanelli, 2009; Tanaka, Ohno, Hori, Utada, Ito, & Suzuki, 2013). I en studie undersökte Egan, et al., (2011) huruvida uppvärmning med PerfecTemp kunde upprätthålla patienternas kärntemperatur likvärdigt med forcerad varmluft i form av överkroppsvärmning. Totalt inkluderades 70 patienter som genomgick öppen bukkirurgi. PerfecTemp är ett resistivt uppvärmningssystem som patienten ligger på innehållande viskoelastisk skum med tryckavlastande effekt. Av patienterna i undersökningsgruppen som behandlades med PerfecTemp hade 58% en kroppstemperatur >36 C i slutet av operationen jämfört med 88% av patienterna i kontrollguppen som värmdes med forcerad varmluft. I slutet av operationerna skilde sig kärntemperaturerna inte signifikant åt mellan grupperna, i undersökningsgruppen var medelvärdet 36,3 C och i kontrollgruppen 36,6 C. Fanelli, et al., (2009) genomförde en studie i Italien hos 56 patienter som genomgick större ortopedisk kirurgi i spinalanestesi. Patienternas temperaturförändringar jämfördes beträffande värmning med en resistiv kolfiberfilt mot uppvärmning med ett forcerat varmluftstäcke. Kontrollgruppen som behandlades med forcerad varmluft fick ett varmluftstäcke över bröstet och båda armarna vilket utgjorde 27% av kroppsytan. Undersökningsgruppen som behandlades med den resistiva kolfiberfilten låg på filten. Filten hade placerats direkt på operationsbädden och var i direkt kontakt med patientens rygg, ena arm och ena ben vilket utgjorde 31,5% av kroppsytan. Ingen preoperativ uppvärmning tilläts utan värmen sattes på efter att spinalblockaden var lagd. Resultatet visade ingen statistisk skillnad mellan grupperna varken vid utgångsvärdet av kroppstemperaturen eller vid mätningen av sista medelvärdet. Båda grupperna hade vid operationens avslut mild hypotermi och värmesystemen ansågs likvärdiga. 16

I en japansk studie jämfördes den resistiva uppvärmningens effekter med konvektiv överkroppsvärmning hos 64 patienter som genomgick större bukkirurgi. Syftet var att undersöka om dessa metoder var jämförbara i avseende att upprätthålla patienternas kroppstemperatur intraoperativt. Undersökningsgruppen innehöll 31 patienter och de behandlades med en resistiv värmefilt medan de 33 patienterna i kontrollgruppen behandlades med konvektiv överkroppsvärmning. Kärntemperaturen hos patienterna var likvärdiga i båda grupperna, både efter anestesins induktion och i slutet av operationen. Effekterna av resistiv värmning var synonyma med den konvektiva överkroppsvärmningens effekter på kärntemperaturen intraoperativt (Tanaka, et al., 2013). Resultaten påvisade att resistiv uppvärmning och uppvärmning med forcerad varmluft var likvärdiga värmesystem. Jämförelser mellan forcerad varmluft och cirkulerande varmvatten Tre studier (n=134) jämförde effekten av forcerad varmluft med effekten av cirkulerande varmvatten (Hasegawa, Negishi, Nakagawa, & Ozaki, 2012; Pagnocca, Tai, & Dwan, 2009; Trentman, Weinmeister, Hentz, Laney, & Simula, 2009). I studien av Hasegawa, et al., (2012) jämfördes om ett bentäcke med cirkulerande varmvatten i kombination med en varmvattenmadrass upprätthöll patienternas kärntemperatur till 36 C bättre jämfört med ett forcerat varmluftssystem eller uppvärmning med filtar innehållande kolfiber. Totalt 36 patienter som skulle genomgå elektiv större öppen bukkirurgi inkluderades i studien. Patienterna delades in i tre undersökningsgrupper och varje grupp bestod av 12 patienter. Resultatet visade att efter anestesins induktion minskade kärntemperaturen signifikant inom alla tre undersökningsgrupperna. Därefter steg kärntemperaturen i den undersökningsgrupp som värmdes med cirkulerande vatten men i de övriga grupperna var temperaturen oförändrad. Förändringarna i kärntemperaturen kopplades samman med operationstiden då temperaturförändringarna skiljde sig åt över tid mellan grupperna. Vid operationsslut och två timmar postoperativt hade undersökningsgruppen som värmts med bentäcke innehållande cirkulerande varmvatten i kombination med varmvattenmadrass en signifikant högre genomsnittlig kärntemperatur på 36,9 C ± 0,7 C gentemot 36,2 C ± 0,9 C hos undersökningsgruppen som behandlats med forcerad varmluft och 36,0 C ± 0,6 C hos undersökningsgruppen som behandlats med kolfiberfiltar. I studien av Pagnocca, et al., (2009) undersöktes effektiviteten av en madrass innehållande cirkulerande varmvatten med varmvattenmadrass kombinerat med varmluftstäcke. Patienter som inkluderades skulle genomgå explorativ laparatomi i generell anestesi. Totalt 43 patienter deltog i studien, 24 patienter i kontrollgruppen som behandlades med varmvattenmadrass och 19 patienter som behandlades med varmvattenmadrass kombinerat med varmluftstäcke. Resultatet visade att patienterna i kontrollgruppen som endast värmdes med konduktion från varmvattenmadrass hade hypotermi efter 2 tim. Det skiljde nästan 1 C i temperatur mot undersökningsgruppen med kombinerade metoder efter 3 tim. Hypotermi uppmättes hos undersökningsgruppen först efter 4 tim. Kombinationen av konduktiv och konvektiv värme ansågs mer effektivt än konduktivt ensamt. Trentman, et al., (2009) undersökte om Vital Heat var jämförbar med Bair Hugger som perioperativ värmemetod. Vital Heat är konduktiv värmning med cirkulerande varmvatten runt en extremitet tillsammans med ett vakuum på den omslutna kroppsdelen. Det negativa trycket kombinerat med termisk belastning är tänkt att skapa termisk ledning genom att öppna 17

arteriovenösa anastomoser i extremiteten, samtidigt som det milda negativa trycket gör att vätskekuddar med cirkulerande vätska fäster på extremiteten. Nära vidhäftning av vätskekuddarna ger en termisk laddning till extremiteten när luftfickor och deras isolerande effekt försvinner. Bair Hugger är en enhet som producerar forcerad varmluft och kopplas till anpassade engångstäcken som läggs över patienten. 55 elektiva patienter som skulle genomgå knäplastik inkluderades i studien. I undersökningsgruppen som behandlades med Vital Heat ingick 30 patienter och i kontrollgruppen som behandlades med Bair Hugger ingick 25 patienter. Resultatet visade att de två grupperna var likvärdiga vid mätningen för utgångsvärdet av kroppstemperaturen. Efter 60 min var andelen patienter med mild hypotermi 30% högre i undersökningsgruppen som behandlades med Vital Heat än i kontrollgruppen som behandlades med Bair Hugger. Förekomsten av mild hypotermi under operation oavsett tidpunkt var 7% högre i undersökningsgruppen än i kontrollgruppen. Vital Heat - system kunde inte mäta sig med Bair Hugger -system som perioperativ värmemetod. Resultaten i två av studierna påvisade att produkter innehållande cirkulerande varmvatten var en effektiv intervention. En av dessa två studier förordar en kombination av produkter med cirkulerande varmvatten och forcerad varmluft. Däremot i den tredje studien påvisades att det konduktiva värmesystemet med cirkulerande varmvatten runt en extremitet inte kunde mäta sig med forcerad varmluftsbehandling. Jämförelser mellan uppvärmning av operationssal och standardvård Deren, Machan, DiGiovanni, Ehrlich, & Gillerman (2012) undersökte effekten av att höja rumstemperaturen på operationssalen till 24ºC och förvärma den i 15 min i samband med elektiv ortopedisk kirurgi. Syftet var att undersöka om den ökade temperaturen påverkade de 66 inkluderade patienterna så att de i större utsträckning skulle vara normoterma vid operationens avslut samt om patienternas intraoperativa kärntemperatur åter blev normoterm snabbare än vid normal rumstemperatur. Resultatet visade en marginell signifikant skillnad mellan undersökningsgruppen som hade en rumstemperatur på 24ºC och kontrollgruppen som hade en rumstemperatur på 17ºC efter den preoperativa förberedelsen med steriltvätt och sterildrapering vid operationsstart, den var dock inte statistiskt signifikant. Det uppmättes heller ingen skillnad mellan undersökningsgrupp och kontrollgrupp beträffande kroppstemperatur vid den sista temperaturmätningen. Utvärderingen av medeltiden det tog för patienternas kärntemperatur att återgå till det normala postoperativt kunde inte utföras på grund av variationen på patienternas individuella temperaturkurvor. Resultatet visade sparsam effekt på kroppstemperaturen av att höja temperaturen på operationssalen. Jämförelser mellan passiv värmebevaring och standardvård I Hirvonen & Niskanens (2011) studie jämfördes temperaturförändringar hos 39 elektiva patienter som genomgick transuretral prostata resektion i spinal anestesi. Patienterna i undersökningsgruppen använde en termisk dräkt specialgjord för att användas vid kirurgi och bestod av tre lager laminatmaterial, medan patienterna i kontrollgruppen erhöll konventionell operationsklädsel i form av pyjamasjacka och pyjamasbyxor bestående av ett lager bomull. Denna klädsel användes både under operationen och postoperativt. Resultatet visade en signifikant skillnad i kroppstemperatur vid ankomst till den postoperativa avdelningen mellan 18

de båda grupperna, undersökningsgruppen med termisk dräkt hade 0,5º C högre temperatur än kontrollgruppen. Medelvärdet av den maximala temperatursänkningen var 0,56ºC i undersökningsgruppen mot 1,31ºC i kontrollgruppen. Intraoperativt var det ingen i undersökningsgruppen som behövde tillföras extra värme medan det i kontrollgruppen var fem patienter som behövde värmas med extra filtar eller forcerad varmluft. Resultatet påvisade att en värmebevarande operationsdräkt hade god effekt för att bevara kroppstemperaturen. Jämförelser mellan befuktad, uppvärmd gas i operationsområdet och standardvård I en svensk studie av Frey, Janson, Svanfeldt, Svenarud & van der Linden (2012) undersöktes om uppvärmd befuktad gas (CO₂) lokalt i ett öppet operationssår kunde bibehålla sårets ytliga temperatur samt kärntemperaturen hos patienten. Totalt 74 patienter som skulle genomgå öppen bukkirurgi inkluderades, varav 38 patienter ingick i undersökningsgruppen som behandlades med fuktad CO₂ och 36 patienter ingick i kontrollgruppen som inte erhöll den behandlingen. I undersökningsgruppen var medeltemperaturen i operationssåret 31,1 C mot 29,9 C i kontrollgruppen. Den genomsnittliga medeltemperaturen i sårkanterna var 29,5 C i undersökningsgruppen mot 28,5 C i kontrollgruppen. Enligt studiens resultat var medelvärdet 0,5 C högre i behandlingsgruppen under operationen. I slutet av operationen skilde sig gruppernas kärntemperatur signifikant åt då undersökningsgruppen hade ett medelvärde på 36,2 C jämfört med 35,8 C i kontrollgruppen. 55% av patienterna i kontrollgruppen uppmätte en kärntemperatur <36 C jämfört med 24% i behandlingsgruppen. Resultatet visade att befuktad och uppvärmd CO₂ i operationssåret hade goda effekter på kroppstemperaturen i det förebyggande arbetet mot oavsiktlig hypotermi. Jämförelser mellan uppvärmda spolvätskor och standardvård Slutligen i en annan studie av Kim, Lee, Yang, Song, Koh, & Park (2009b) undersöktes om spolvätskan som användes vid artroskopisk axelkirurgi påverkade patienternas kroppstemperatur. Totalt 46 elektiva patienter som skulle genomgå artroskopisk axelkirurgi inkluderades. Undersökningsgruppen som bestod av 23 patienter behandlades med uppvärmd spolvätska under ingreppet medan kontrollgruppen som också bestod av 23 patienter erhöll rumstempererad spolvätska. Resultatet visade att båda grupperna sjönk i kroppstemperaturen i relation till anestesins induktion. Efter 30 min observerades att undersökningsgruppen med uppvärmda spolvätskor behöll en temperatur >36 C medan den sjönk signifikant hos kontrollgruppen, i förhållande till operationstiden. Hypotermi uppkom hos 21 av 23 patienter i kontrollgruppen jämfört med 4 av 23 patienter i undersökningsgruppen. Resultatet visade att uppvärmda spolvätskor hade goda effekter på kroppstemperaturen i det förebyggande arbetet mot oavsiktlig hypotermi. 19

DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie var att identifiera och sammanställa befintlig vetenskaplig kunskap om effektiva interventioner riktade mot oavsiktlig hypotermi i samband med operativa ingrepp. Sammanfattningsvis framkom det att två av fyra studier påvisade att preoperativ uppvärmning hade effekt vid förebyggande av oavsiktlig hypotermi (De Witte, et al., 2010; Horn, et al., 2012). De fyra studier som jämförde aktiv och passiv uppvärmning visade på att aktiv uppvärmning med varmluft hade god effekt (Benson, et al., 2012; Kim, et al., 2009a; Rathinam, et al., 2009; Salazar, et al., 2011). Vid operationsslut i studierna av Egan, et al.,( 2011); Fanelli, et al., (2009) och Tanaka, et al., (2013) påvisades att resistiv uppvärmning och uppvärmning med forcerad varmluft var likvärdiga värmesystem. Kombinationen med forcerad varmluft och uppvärmning med produkter cirkulerande vatten visade sig ha god effekt enligt Hasegawa, et al., (2012) och Pagnocca, et al., (2009). I studien av Trentman, et al., (2009) kunde det konduktiva värmesystemet med cirkulerande varmvatten inte mäta sig med forcerad varmluftsbehandling. Vid undersökning om effekten av att höja temperaturen på operationssalen framkom sparsam effekt på kroppstemperaturen (Deren, et al., 2012). Hirvonen & Niskanen (2011) påvisade att en värmebevarande operationsdräkt hade god effekt för att bevara kroppstemperaturen. Slutligen konstaterades att befuktad och uppvärmd CO₂ i operationssåret vid bukkirurgi (Frey, et al., 2012) samt uppvärmda spolvätskor vid artroskopisk axelkirurgi hade goda effekter på kroppstemperaturen i det förebyggande arbetet mot oavsiktlig hypotermi (Kim, et al., 2009b). Resultatdiskussion Resultatet kring den preoperativa uppvärmningen av patienterna tyder på att det inte råder samstämmighet vad gäller dess effekter på kroppstemperaturen eller huruvida det är en effektiv intervention inom det preventiva arbetet mot oavsiktlig hypotermi. Effekterna av preoperativ uppvärmning varierade i de fyra inkluderade studierna. I studien av De Witte, et al., (2010) uppmättes signifikant skillnad i temperatur postoperativt när patienterna erhållit preoperativ uppvärmning i 30 min. Likaså visade resultatet i studien av Horn, et al., (2012) på goda effekter av preoperativ uppvärmning, oavsett om den varade i 10, 20 eller 30 min. Intressant är att Fettes, et al., (2013) och Nicholson (2013) inte såg någon signifikant skillnad i andelen patienter som blev hypoterma postoperativt trots preoperativ uppvärmning. I dessa två studier ingick sammanlagt 194 patienter medan det i studierna av De Witte, et al., (2010) och Horn, et al., (2012) ingick totalt 227 patienter, det var med andra ord ingen större skillnad på studiepopulationernas storlek. Det skiljde heller inte på typen av ingrepp, samtliga patienter genomgick allmänkirurgiska ingrepp. Det hade varit intressant att veta vilken typ av ventilation och luftfuktighet som fanns på de olika operationssalarna där studierna genomfördes, om det var laminärflödestak eller konventionell ventilation med tanke på att dessa faktorer kan påverka kroppstemperaturen och vara bidragande orsaker till hypotermi. Ventilationen påverkar värmeströmningen runt kroppen genom att den rör runt det varma luftskikt som omger kroppen och byter ut det mot ett svalare luftskikt. Luftfuktigheten påverkar genom att avdunstningen som sker under operationen ökar om luftfuktigheten är låg (Myklestul Dåvøy, et al., 2012). Det är möjligt att dessa två faktorer kan var en del av förklaringen till de olika studieresultaten. Den preoperativa uppvärmningen i studierna pågick olika länge, från 10 min (Horn, et al., 2012) till 75,35 min (Nicholson, 2013). Enligt AORN (2007) rekommenderas preoperativ uppvärmning i minst 15 min före induktion hos patienter som löper risk att utveckla oavsiktlig hypotermi. Till detta råder NICE (2008) att patienten hålls varm i den preoperativa fasen. Dessa råd ger även SKL (2008) i åtgärdspaketet 20