LANDSTINGET DALARNA SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Paragrafer Sida Patientnämnden 2012-04-17 13-25 1 ( 14) Tid och plats Landstingshuset Falun, Impulsen kl. 09.30-14.20 Ordinarie ledamöter Tjänstgörande ersättare Närvarande ersättare Ann-Gret Olsson, ordförande (S) Gert Lundkvist,1:e vice ordförande (MP) Carin Malm, 2:a vice ordförande (KD) Leo Persson (S) Lilian Palm (S) Anna-Maria Hallberg Ånevall (C) Tanja Krigsman (M) för Bibbi Eriksson (M) Kent Dahlquist (S) Karin Jacobsson (S) Seppo Timonen (S) Malin Nissinen (V) 13-22Y Föredragande Sekreterare Övriga tjänstemän Utses att justera Underskrifter Sekreterare Ordförande Staffan Mild Staffan Mild Birgit Hedman Carina Meriläinen Jennifer Hörschelmann Bengt Malmqvist, chefsläkare (adjungerad) Lilian Palm (S) Staffan Mild Ann-Gret Olsson Justerande Lilian Palm _ BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ Patientnämnden Sammanträdesdatum 2012-04-17 Datum för anslags uppsättande 2012-05-02 Datum för anslags nedtagande Förvaringsplats för protokollet Landstingshuset, Falun 2012-05-23 Underskrift Staffan Mild
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 2 13 Protokollsjustering 14 Delegationsärenden 15 Stödpersonsverksamheten 16 Ekonomisk redovisning a t t dagens protokoll justeras av ordföranden och ledamoten Lilian Palm (S) Anmälan av fattade beslut enl. 46A/2011 angående ärenden avgjorda av handläggare vid Patientnämnden enl. vidaredelegation. A. Förordnande av stödpersoner: Dnr. 12/04S, 12/05S, 12/06S, 12/07S och 12/08S. B. Avslutade förordnanden av stödpersoner: Dnr. 08/17S, 11/09S och 11/20S. a t t anteckna anmälda delegationsbeslut till protokollet Utbildningsträff för stödpersoner har ägt rum den 8 mars. 17 stödpersoner och tre kanslipersonal deltog. Stödpersonerna informerades om vad som är på gång i utbildningsväg, kvällsföreläsning samt gemensamma utbildning med Gävleborg. Sen fick vi en givande information av Ingrid Munkhammar och Elisabeth Holm från SPES, Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandestöd. a t t anteckna informationen till protokollet. A. Dnr 12/0024A Redovisning utfall-budget t.o.m febr. 2012 B. Dnr 12/0026A Periodrapport mars 2012 a t t anteckna informationen till protokollet.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 3 17 Kommunkontakter 18 Anmälningsärenden 19 Informationsärenden Träff med kommunernas kontaktpersoner, MAS och MAR den 22 mars. Genomgång av 2011 års ärenden samt information från Elisabet Franson, hälso - och sjukvårdsdirektör i landstinget Dalarna. a t t anteckna informationen till protokollet. A. Dnr. 12/0017A Dnr LD11/03692 Gemensamma internkontrollområden 2012 för samtliga nämnder inom landstinget Dalarna B. Dnr. 12/0022A Dnr LD11/03699 Ändring i nämndernas reglementen C. Dnr. 12/0023A LD 12/00376 Valärenden a t t anteckna informationen till protokollet. A. Dnr. 12/0013A Samverkan mellan Socialstyrelsen och patientnämnderna resultat 2011 B. Dnr. 12/0014A Dnr 3.3-28724/2011 Minnesanteckningar från möte mellan patientnämnderna och Socialstyrelsen den 3 november 2011. C. Dnr. 12/0015A Kompetens i lymfödemfrågor. Brev till Leif Hernefalk, Medicinska enheten D. Dnr. 12/0019A Angående Socialstyrelsens överlämnande av ärenden till patientnämnderna
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 4 20 Verksamhetsberättelse 21 Information om avslutade ärenden E. Dnr. 12/0021A Reflexioner/inspel från Patientnämndens tjänstemän till Framtidsplanen för Landstinget Dalarna. F. Dnr. 12/0034A Inbjudan till budgetberedning inför fullmäktiges beslut i juni 2012 om budget och plan 2013-2016. G. Dnr 12/0032A Skadeanmälningar till Patientförsäkringen LÖF 2011 H. Dnr 12/0027A Patienters/närståendes upplevda brister gällande läkemedel och läkemedelshantering. Nationell rapport. a t t anteckna informationen till protokollet. Patientnämndens ledamöter har tagit del av verksamhetsberättelsen genom att den varit utskickad med handlingarna a t t godkänna verksamhetsberättelsen 2011. Information och diskussion om, enligt delegation 6/11, avslutade ärenden för tiden 23 januari 29 mars ( 215 ärenden) a t t anteckna informationen till protokollet
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 5 22 Vårdärenden A. Dnr 11/0498V Kvinna med bröstsmärtor kontaktade vårdcentral Vansbro. Blev uppmanad av sjuksköterska att avvakta och ta smärtstillande läkemedel. Två dagar senare transporterades kvinnan med ambulans till Mora lasarett. Misstanke fanns om hjärtinfarkt, en vecka senare drabbades hon av en stroke och lunginflammation. Verksamhetschefen beklagar den försenade vården, han har träffat anhörig och informerat om de åtgärder som vidtagits. Verksamhetschefen skriver att man sett över sina rutiner och stärkt upp dessa genom information och internutbildning. Ärendet har skickats till chefläkare som bedömt att de åtgärder som vidtagits är tillräckliga. B. Dnr 11/0595V, 11/1033V Kvinna med tidigare bröstcancer. Vid kontroll hos sin husläkare vid Rättvikshälsan ser han till att det görs en skikt- röntgen p.g.a. smärtor i hö. flank vilket visar en oklar förändring på levern. Hon remitteras till Kirurgkliniken Falun där läkare rekommenderar vidare utredning med bl.a. ultraljud hos husläkaren. Detta verkställs inte och vid kontroll av bröstcancern följs det inte heller upp. På våren 2011 upptäcks en levercancer. Läkaren på Rättvikshälsan som just har avvecklat sin verksamhet svarar utan att ha tillgång till journal att så vitt han minns så var det en nytillkommen förändring. På Kirurgen har man utgått från att rekommenderad undersökning gjorts och att den var ok då inget finns journalfört om det. C. Dnr 11/865V Kvinna med bipolär sjukdom vårdades inneliggande på allmänpsykiatriska kliniken i Falun. Anhöriga är kritiska till att kvinnan skrevs ut allt för tidigt, att utskrivande läkare inte träffade henne innan utskrivning samt att man inte hade haft någon vårdplanering. Anhöriga bedömer att det var en stor risk för henne att komma hem i det förvirrade tillstånd hon fortfarande befann sig i. Verksamhetschefen svarar att ansvarig läkare kände patienten sedan tidigare och bedömde att han hade god kunskap om henne. Han skriver vidare att planering skett i samråd med kommunen men beklagar att anhöriga inte involverats i samarbetet. Anhöriga uppmanades att kontakta ansvariga för en dialog om så önskades.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 6 D. Dnr 11/0915V Äldre kvinna med förhöjt blodtryck och njursvikt insattes på ny medicin men mådde inte bra av den. Hon kontaktade Medicinmott. Avesta efter någon vecka och fick tid dagen därpå. Hennes njurfunktionsvärde var då kraftigt förhöjt. Kvinnan har sedan behandlats med dialys. Anmälan enligt Lex Maria är gjord. E. Dnr 11/0994V, 11/0995V och 11/0996V Kvinna som utifrån sina besvär och symtom sökte vård på psykakuten Säter, vårdcentral Läkarhuset och öppenvårdspsykiatrin i Borlänge upplevde att man inte tog sitt ansvar utan att hon bollades mellan verksamheterna. Den läkare som kvinnan träffade i Säter beklagar att han av misstag gav kvinnan falska förhoppningar gällande intyg och sjukpenning. Vårdcentralens verksamhetschef skriver att de hanterat ärendet adekvat, kvinnan är erbjuden samtalskontakt i väntan på tid i Skönvik. Öppenvårdspsykiatrins enhetschef skriver att kvinnan inte bedömts höra till specialistpsykiatrin men beklagar hennes upplevelse. F. Dnr 11/1108V Anhörig till man som vårdats på medicinavdelning, Falu lasarett är kritisk till bemötandet och omvårdnaden. Hade under vårdtiden många frågor gällande medicineringen och vården men fick inte svar utan kände sig avvisad. Ett möte med mannen, hans anhöriga, verksamhetschef, läkare samt avdelningschef upplevdes positivt av både mannen och hans anhöriga. Frågor belystes och besvarades vilket skapade trygghet för kommande vårdtillfällen. Läkaren konstaterade att en stor anledning till upplevelsen var brister i informationen till anhöriga. G. Dnr 11/1130V Kvinna som träffat läkare på vårdcentral Ludvika Norra känner sig kränkt och sårad över bemötandet. Hon upplever att hennes besvär inte tas på allvar och citerar flera kommentarer hon fått. Kvinnan uttrycker önskemål att få remitteras till medicinkliniken. Verksamhetschefen beklagar kvinnans upplevelse. Remiss bedöms av varje enskild läkare utifrån behov och besvär. Kvinnan kommer att erbjudas tid hos annan läkare på vårdcentralen för en andra bedömning.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 7 H. Dnr 11/1136V Kvinna inkom till akutmottagningen på Avesta lasarett. Hon lämnades ensam på en brits, utan ringklocka och utan tillsyn. Avdelningschefen skriver att ett flertal patienter befann sig på akutmottagningen vid denna tidpunkt men beklagar kvinnans upplevelse av att inte bli omhändertagen på det sätt som förväntats. Ärendet har lyfts på arbetsplatsträff för att belysa vikten av god omvårdnad. I. Dnr 11/1159 V Flicka som besökt Folktandvården i Vansbro, Bäckaskog. Hon är sen tidigare rädd för tandläkaren främst p.g.a. att hon snabbt får kväljningar. Hon har gått i två år hos en jättebra tandsköterska för att komma över detta. Vid tillfället fortsätter tandläkaren trots att hon gråter och säger ifrån. Sen kan man se att tanden är skadad och måste dras. Klinikchefen svarar genom att skicka kopia av daganteckningar för att på så sätt ge en fullständig bild av bakgrund och händelse. Pat. och mor har erbjudit samtal med ansvarig tandläkare men de avböjer. Ärendet har diskuterats på kliniken. Pat. och mor har god tro på fortsatt bra behandling hos en annan tandläkare. J. Dnr 11/1182V Anhörig till man som har kontakt med öppenvårdspsykiatrin i Falun påpekar problemet med att få recept utskrivet i tid. Ansvarig läkare beklagar att det inte fungerat tillfredsställande. En anledning är att mannen inte tidigare haft någon fast läkare vilket han nu fått. Ansvarig läkare missade att skicka in licensansökan i tid men har nu koll på när den ska förnyas så problemet bör inte upprepas.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 8 K. Dnr 11/1187V Ung man uppsökte jourmottagningen i Ludvika efter att ha skadat en axel i samband med träning. Undersökande läkare gav besked att inget var brutet. Anhörig anser att undersökningen var bristfällig, är även kritisk till att remiss inte skrevs till röntgen. Dagen därpå kom mannen till Falun där han åter undersöktes, röntgen verifierade sedan en nyckelbensfraktur. Ansvarig läkare skriver att patientens smärta inte var karakteristisk för fraktur, han bedömde därför att smärtan var muskelutlöst. Istället för remiss till röntgen rådde han mannen att vid försämring söka vårdcentralen dagen därpå. L. Dnr. 12/0017V Kvinna som år 2007 kontaktade SVR upprepade ggr pga värk och blödningar. Hon frågade om de trodde att det ev skulle kunna vara så att hon var gravid. Det var det inte, hon hade ju blödningar. En månad har hon besvär innan hon söker akut. Hon har då ett utomkvädeshavandeskap. Hon opereras. Verksamhetschefen beklagar det som hänt patienten. Sen 2008 har de höjt kompetensen vad gäller kvinnosjukdomar och tre barnmorskor finns idag anställda på sjukvårdsrådgivningen. Verksamhetschefen kommer att använda patientens upplevelser till att förbättra kunskapen om utomkvedshavandeskap och underlivsblödningar. Informeras om Patientförsäkringen. M. Dnr 12/0040V Kvinna sökte vård på gynmottagningen i Falun. Brister i kommunikationen uppstod, kvinnan uppger att läkaren sagt att hon hade klamydia och att hon smittats av sin pojkvän. Verksamhetschefen har haft kontakt med ansvarig läkare, han svarar sedan att undersökningen utfördes enligt gängse praxis men beklagar att missförstånd uppstod vid besöket.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 9 N. Dnr. 12/0059V Mor som besökt dagvården vid Barn- och Ungdomsmedicinska klinken, Falu lasarett tillsammans med sin dotter, sambo och barnets farmor. De upplever ett mycket dåligt bemötande av en sjuksköterska. Hon lyssnar inte och "dumförklarar" föräldrarna. Sen ger hon barnet för stor mängd Iprén, detta trots att föräldrarna ifrågasätter dosens storlek. Barnets far har ringt och pratat med överläkare, verksamhetschef. Verksamhetschefen har haft upprepad telefonkontakt med föräldrarna. Han har gått igenom rutinerna för läkemedelskontroll tillsammans med berörd sjuksköterska. De är välkomna att höra av sig om de vill träffa berörd sjuksköterska ihop med chef. O. Dnr 12/0079V Flicka som tidigare har genomgått behandling för leukemi, har kallats för kontroller med jämna mellanrum efter behandlingen. Då mamman kontaktade barn- och ungdomsmedicinska avdelningen Falu lasarett för att höra om tid för kontroll fick hon besked att flickan inte fanns med på någon väntelista. Mamman ifrågasätter klinikens rutiner. Verksamhetschefen har träffat föräldrarna och gått igenom orsaker och reaktioner. Ärendet är rapporterat som avvikelse på kliniken. Ett nytt datasystem som införs under 2012 kommer att innebära en avsevärd förbättring gällande säkerheten för denna typ av händelse. P. Dnr 12/0083V Kvinna som genomgick en operation på Falu lasarett hade vid uppvaknandet ett sår i munnen. Såret utvecklades till en böld, hade besvär av detta drygt en månad. Ansvarig narkosläkare ber om ursäkt för lidandet kvinnan haft. Han skriver att anestesin förlöpte normalt men att man inte kan utesluta att såret uppkom i samband med intubationen.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 10 Q. Dnr 12/0087V och 12/0089V Gravid kvinna sökte vård på akutmottagningen, Falu lasarett på grund av tilltagande andningsbesvär och smärta i bröstkorgen. Hon träffade en medicinläkare som misstänkte revbensbrott. Kvinnan skickades hem men återkom några dagar senare, träffade då en läkare på infektionskliniken. Misstanke om propp fanns så kvinnan behandlades för detta men skrevs åter hem, ombads att återkomma nästa dag. Kvinnan fick nästkommande dag besked om proppar i båda lungorna. Medicinklinikens verksamhetschef beklagar och ber om ursäkt, han skriver att en tidigare diagnos varit önskvärd men att hanteringen sköttes i enlighet med gällande rutiner. Infektionsklinikens verksamhetschef skriver att det är svårt att ställa denna diagnos, man misstänkte i första hand en annan diagnos men med tanke på att kvinnan var gravid så uteslöt man inte lungemboli. Han bedömer att handläggningen sköttes korrekt. R. Dnr. 12/0090V Dotter vars far har en lungcancer med spridning. Han vårdas via Lungmottagningen och avdelningen vid Falu lasarett. Hon och hennes far är kritiska till hur det fungerar. De följer inte uppsatta mål och rutiner. Ringer inte upp när de lovar och följer inte upp given behandling. Verksamheten svarar på dotterns frågor och beskriver hur de uppfattat kontakten med patient och anhörig samt beskriver hur de handlagt ärendet utifrån aktuella rutiner på enheten. Dottern har inkommit med kommentar till ovanstående svar som på begäran skickas till verksamehten för kännedom. Informerad om Patientförsäkringen. S. Dnr 12/0110V Kvinna med kontakter på psykiatriska mottagningen i Falun skriver att hon ordinerades att ta ett läkemedel vid behov. Uppger att det fanns en påklistrad lapp som skrivits för hand på förpackningen. Senare har hon läst att detta läkemedel bör tas regelbundet utifrån risk för självmordstankar. Enligt verksamhetschefen har läkare doserat en tablett till natten, dagligen. Han skriver vidare att ingen har ändrat på denna ordination.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 11 T. Dnr. 12/0120V Kvinna som besökt läkare på Vårdcentral Norslund. Hon upplevde besöket kränkande, att hon inte blev trodd. Hon sökte för sina luftrörsbesvär men läkaren pratade bara om hennes fibromyalgi och att hon ska träna. Berörd läkare beklagar att han brustit i bemötande. Han erbjuder tid för ett möte, vilket patienten antar. Kontaktar avd.chef för ett möte med läkare. Meddelar pat tiden. U. Dnr. 12/0142V Man som insjuknade med hjärtbesvär. Han uppsökte Vårdcentral Säter och undersöktes av läkare, men inga fel hittades och han fick åka hem. Kände sig inte bra utan åkte till Falu lasarett där man konstaterade att han hade en propp i lungan. Insatt på inj. Fragmin. Återbesök med provtagning i Säter då också ber om nytt recept på Fragmin. Det tog sen fyra dagar trots påminnelser innan receptet fanns på Apoteket. Verksamhetschef har svarat och hon kan konstatera att det saknas journalanteckning från aktuellt tillfälle. Läkaren kan påminna sig att pat blev besvärsfri under tiden på mott och fick gå hem. Ang försenat recept menar hon att det beror på Apoteket. V. Dnr. 12/0164V Kvinna som vårdats på avd 50, Medicinklinken Mora lasarett.hon hade vatten i lungorna samt lunginflammation. Hon får i efterförloppet en infektion, rosfeber, i armen där hon haft droppet sittande. Handen svullnar och det har påverkat hennes möjligheter till återhämtning. Händelsen är anmäld och granskad i Synergi. Det inträffade kommer att återkopplas till medarbetare på medicinkliniken avd 50 samt till övriga vårdavdelningar för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Informerad om Patientförsäkringen.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 12 W. Dnr. 12/0219V Ung man som felaktigt blev kallad till smittspårning för klamydia. Hans personuppgifter stämde inte överens med det som uppgetts. Han känner sig mycket kränkt och tycker att "spårningsarbete" på Undomsmottagningen i Borlänge bör granskas. Brev till berörd ungdomsmottagning. Ärendet har diskuterats med STI-samordnare i länet och kommer att behandlas på den obligatoriska smittspårningskursen i syfte att förbättra och säkra smittspårningsarbetet. X. Dnr. 12/0231V Kvinna som blev opererad på ortopeden Falu lasarett p.g.a. handledsfraktur. Vid flera besök hos arbetsterapeuten klagade patienten över värk och fick rådet att träna mindre. Sedan fick pat. träffa en annan arbetsterapeut som ordnade tid för ny kontroll där man konstaterade att en ny operation behövdes. Ny operation på handkirurgen Akademiska sjukhuset Uppsala. Brev till verksamhetschefen på ortopedkliniken och information om LÖF. Brevsvar från verksamhetschefen, ansvariga arbetsterapeuter och sjuksköterska på ortopeden där man beklagar att patienten inte kände sig lyssnad till men att man följde gällande rutiner. De tar tacksamt emot patienternas synpunkter för att om möjligt förbättra rutinerna Y. Dnr. 12/0243V Gosse som tillsammans med sin mor besökt barnmottagningens, Falu lasaretts dagvård i samband med rtg och provtagning. De blev mycket illa bemötta av sjuksköterskan. Hon var stressad och otrevlig. De upplevde att de blev mötta av en okänslig person som inte brydde sig utan bara ville få jobbet gjort när det passade henne. Avd.chef på specialistmottagningen har varit i kontakt med mamman. Hon har även tagit upp ärendet med ansvarig sjuksköterska. Det är viktigt att lyssna på patient och föräldrar och ta frågor och funderingar på allvar.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 13 23 Rapporter/sammanfattning Z. Dnr. 12/0248V Patient som skadade bäcken och axel vid en olycka. Operation av bäckenet gjordes direkt, och man skulle vänta med axeln. Blivit borttappad i väntelista för operation av axel. Får via väntetidskansliet kontakt med Elisabeth sjukhuset i Uppsala där han opererats. P.g.a. att det hade gått så lång tid så gick en sena inte att åtgärda. Informerat om LÖF. Återkoppling till vården. Verksamhetschefen på ortopeden beklagar fördröjningen och hänvisar patienten till LÖF. AA. Dnr. 12/0251V Man som söker Akutmottagningen i Falun med sin 2-årige son som efter en längre förkylning fått ett rinnande öra. Blir av sköterska hänvisad till ÖNH-mottagningen. Blir där bemött av en sköterska som säger att detta är ett vårdcentralsärende och erbjuder sig ringa Borlänge sjukhus om en tid på kvällen. Pappan säger att han är uppskickad av Akuten och vill få undesökningen gjord nu. Får dock återvända till Akuten där pojken senare blir undersökt och har en perforerad trumhinna. Bitr. verksamhetschef vid ÖNH-kliniken svarar att pojken trots riktlinjer hamnat mellan stolarna och att han kommer att initiera en översyn av rutinerna för samarbete mellan ÖNH-kliniken och Akutmottagningen. A. Dnr. 11/0921V Rapport ang. tidigare avslutat ärende. B. Vi tycker oss se att antalet och karaktären på ärenden vid jourmottagningen (f.d. akutmottagningen) i Ludvika har förändrats. En bevakning kommer att ske kontinuerligt och redovisas på nämnden. C. Patientnämnden kommer att i huvudsak inrikta sig på att behandla de ärenden som handlar om patientsäkerhet. D. Utifrån ett aktuellt ärende önskar Patientnämnden att få veta om ärendet är anmält i Synergi och om en uppföljning av rutinerna gällande dokumentation är gjord.
Patientnämnden 2012-04-17 Sida 14 24 Övriga frågor 25 Nästa sammanträde A. Jämförande ärendestatistik 2010-2012 redovisas B. Förvaltningschefen redovisar att Patientberättelse för vårdgivare 2011 har sammanställts av Patientsäkerhetsavdelningen och skickats in till Socialstyrelsen. Ett kapitel handlar också om Patientnämnden. a t t anteckna informationen. Nästa sammanträde äger rum den 5 juni 2012 kl. 09.30