RIKTLINJER FÖR SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING AV PATIENTER I SLUTENVÅRDEN I SÖRMLAND Informationsöverföring och upprättande av samordnad plan Enligt SOSFS 2005:27 Riktlinjerna avser en process som syftar till att tillsammans med patienten samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Reviderad 2011-05-06 1
Innehållsförteckning INLEDNING... 4 INFÖR AKUTBESÖK PÅ SJUKHUS.. 5 INSKRIVNINGSMEDDELANDE... 6 KALLELSE TILL UPPRÄTTANDE AV SAMORDNAD PLAN... 8 SAMORDNAD PLAN INFÖR UTSKRIVNING... 9 UTSKRIVNINGSKLAR... 11 UTSKRIVNINGSKLAR PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD... 12 ÅTERTAGANDE AV UTSKRIVNINGSKLAR... 14 UTSKRIVNINGSMEDDELANDE... 15 AVVIKELSE... 16 STYRANDE DOKUMENT... 16 3
INLEDNING Utgångspunkt för riktlinjerna är socialstyrelsens föreskrift Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) samt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). Dessa riktlinjer gäller patienter som skrivs in i den slutna vården och som är eller kan bli aktuella för hälso- och sjukvårdsinsatser och/eller vård- och omsorgsinsatser från andra berörda enheter inom öppna vården och/eller socialtjänsten. Det gäller således patienter som har eller kan komma att behöva insatser från någon eller några av nedanstående: kommunens socialtjänst kommunens hälso- och sjukvård landstingets primärvård i egen eller privat drift landstingets öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård Målsättningen är att den enskilde ska garanteras en trygg och säker vård genom hela vårdkedjan. En samordnad planering vid utskrivning och överföring av nödvändig information mellan vårdnivåerna är grunden för att den enskilde ska kunna få det stöd som han eller hon behöver. Dessa riktlinjer är av övergripande karaktär. Varje enhet har ansvar för att upprätta lokala rutiner för säker tillämpning. Samordnad planering vid utskrivning och informationsöverföring ska bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Genom dialog, där såväl den enskilde som företrädare för berörda enheter medverkar, ska gränsdragningskonflikter undvikas. Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet ska fungera och ge önskat resultat. Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten. Förutsättning är att det inte finns hinder för detta enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), Patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrift 2009:6 Bedömningen om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård samt samverkansrutiner för hantering av egenvård i Sörmland. Behandlande läkare inom den slutna vården har det övergripande ansvaret för hela processen. Med vårdplanering avses den process där en samordnad plan vid utskrivning upprättas. Socialstyrelsens föreskrift 2008:20 berör samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Den föreskriften ska tillämpas vid planering och genomförande av samordning av insatser för enskildas habilitering och rehabilitering om den enskilde har behov av samordning. De verksamheter som svarar för insatserna ska erbjuda detta. 4
Inför akutbesök på sjukhus Sjuksköterska i kommunen Inför akutbesök på sjukhus ska följande punkter beaktas: Identitetsmärkning med identitetsband runt handleden om patienten inte själv klarar att redogöra för sin identitet. Livsnödvändiga läkemedel ex. insulin, inhalationer, licenspreparat, ögondroppar åtföljer patienten. APO-dos påsar för 2 dygn samt dosreceptet åtföljer patienten. Se till att nödvändig information åtföljer patienten. Se till att nödvändiga hjälpmedel, glasögon, skor åtföljer patienten. Pratormeddelande Vårdrapport ska skrivas i Prator av sjuksköterska. Dokumentation Enligt huvudmannens riktlinjer samt i Prator. 5
INSKRIVNINGSMEDDELANDE 10a Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård När en patient skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det, skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Läkare När en patient skrivs in i slutenvård ska behandlande läkare besluta om att ett inskrivningsmeddelande ska skickas till berörda enheter om patienten har eller bedöms komma att vara i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och/eller vård- och omsorgsinsatser från andra vårdgivare efter sjukhusvistelsen. I det fall patienten inte lämnar samtycke ska inskrivningsmeddelandet skickas utan att inskrivningsorsak anges. Inskrivningsmeddelande ska sändas oavsett hur lång vårdtiden förväntas bli. Sjuksköterska eller dennes ställföreträdare Ansvarig sjuksköterska upprättar ett inskrivningsmeddelande i Prator snarast. Inskrivningsmeddelandet sänds till berörda parter. Samtycke för kommunens legitimerade personal att ta del av information om patienten i Nationella Patientöversikten (NPÖ) ska inhämtas. Information om samtycket överförs i Prator. Till vem Till berörda parter hos: Kommunen Biståndshandläggare (obligatorisk vid insatser från kommunen) Distriktssköterska/sjuksköterska Vårdcentralen Utsedd befattningshavare Psykiatrisk öppenvård Sjuksköterska (obligatorisk vid insatser från öppenvård psykiatri) Läkare 6
Informationsskyl dighet Sjukhuset ska snarast kontaktas av berörda parter om: mottagaren har viktig information att förmedla önskemål om kontakt har angetts på inskrivningsmeddelandet. Dokumentation Enligt huvudmannens riktlinjer samt i Prator. Bostadslösa Är en patient bostadslös är det den senaste folkbokföringsadressen som gäller för tillhörighet av psykiatrisk öppenvårdsmottagning, vårdcentral eller kommun. 7
KALLELSE TILL UPPRÄTTANDE AV SAMORDNAD PLAN 10c Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Läkare Sjuksköterska, i slutenvård Till vem Skall en vårdplan upprättas skall den behandlande läkare kalla till en vårdplanering. Vårdplaneringen skall påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. En vårdplan skall utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen. Den behandlande läkaren i slutenvården ska i samråd med patienten fastställa hur den samordnade planeringen inför utskrivning ska ske och vilka som ska delta. Ansvarig sjuksköterska kallar samtliga berörda parter efter beslut av den behandlande läkaren. Ifylld kallelse översänds tillsammans med slutenvårdens del av den samordnade planen via Prator till berörda parter/mottagningar. Anhöriga/närstående kan, efter att patienten gett sitt samtycke, kallas per telefon eller på annat sätt. Kommunen Biståndshandläggare Distriktssköterska/sjuksköterska Paramedicinsk personal Vårdcentralen Distriktsläkare eller dennes ställföreträdare Paramedicinsk personal Öppenvård psykiatri Sjuksköterska Läkare Paramedicinsk personal När Kvittering Kallelse till berörda parter sänds så snart ett behov av fortsatta insatser efter utskrivning kan bedömas. Den samordnade planeringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. Som kallelsedag räknas vardag före 16.00 Kallelse ska kvitteras av mottagaren vilket innebär att den samordnade planeringen har inletts. Dokumentation Enligt huvudmannens riktlinjer samt i Prator. 8
SAMORDNAD PLAN INFÖR UTSKRIVNING Samordnad plan inför utskrivning Behandlande läkare ansvarar för att det upprättas en gemensam skriftlig samordnad plan vid utskrivning. Om en patient har behov av insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, primärvården och/eller den psykiatriska öppenvården efter utskrivning ska en samordnad plan upprättas i samråd med dessa. Den samordnade planen ska innehålla uppgifter om planerade insatser och formerna för samverkan. Om patient är känd hos mottagande enhet och inga stora förändringar är aktuella, kan samordnad planering inför utskrivning ske per telefon eller via IT-stöd med kallade personer. Krävs större insatser eller om patient är okänd hos mottagande enhet bör ett möte komma till stånd för planering av insatser. Vid behov bör behandlande läkare på sjukhuset och distriktsläkare medverka. Planeringsprocessen ska fokusera på patientens medicinska, sociala och psykologiska behov. Det är här viktigt att patientens hinder och resurser belyses ur ett vardagsperspektiv det vill säga vilka insatser som krävs för att patienten ska kunna klara sin vardag. Patientens egenvårdresurser ska också belysas. Samordning ska ske med tidigare upprättade vård- och omsorgsplaner. Patientens delaktighet Insatser enligt socialtjänstlagen och LSS är frivilliga för den enskilde. Därför kan en utredning endast göras på begäran eller efter samtycke från den som ärendet rör. Även insatser enligt HSL bygger på att patienten accepterar den vård som erbjuds. Kan en samordnad plan inte upprättas på grund av att patienten inte ger sitt medgivande skrivs patienten ut när behandlande läkare, utifrån de aktuella omständigheterna, bedömer att patienten är utskrivningsklar. I en sådan situation inträder inte kommunens betalningsansvar. Uppgifter i samordnad plan namnet på behandlande läkare medicinska åtgärder och andra behandlingar vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård, alternativt egenvård och vem som ska vidta respektive åtgärd. 9
namnet på den eller de läkare alternativt enhet som har det fortsatta ansvaret för behandlingen av patienten. Gäller såväl primärvård, specialistvård och/eller privata läkarmottagningar. aktuella läkemedelsförskrivningar tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, näringsdrycker, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar allmän eller specifik omvårdnad, inklusive riskbedömning av fall, nutrition och trycksår omsorg, stöd och service rehabilitering och habilitering om patienten har medverkat i samordnad planering vid utskrivning eller inte om närstående har medverkat i samordnad planering vid utskrivning eller inte målsättningen med insatserna samt hur uppföljning ska ske Paramedicinsk personal Om behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser och behov av hjälpmedel föreligger, ska rehabiliteringspersonal medverka vid upprättandet av samordnad plan vid utskrivning. Rapport överlämnas senast samma dag patienten skrivs ut till den som övertar det paramedicinska ansvaret. Vid insatser i hemmet ska överrapportering skickas till kommunens paramedicinska personal. Dietist överrapporterar till den som övertar ansvaret inom kommunen, som i vissa fall kan vara dietist i kommunen, annars sjuksköterska. Dokumentation Den samordnande planen dokumenteras i Prator. I övrigt enligt huvudmannens riktlinjer. Den planering som görs vid utskrivning ska följas upp av berörda parter i den öppna vården och revideras när patienten kommit hem. Den plan som upprättas vid uppföljning ersätter då den samordnade planen vid utskrivning. Inte utskrivningsklar Justering En samordnad plan kan påbörjas även om patienten inte är utskrivningsklar. Innan den samordnade planen justeras och därmed är upprättad måste dock patientens tillstånd vara sådant att behov av insatser inom den öppna vården kan bedömas En samordnad plan är upprättad när den är justerad av samtliga berörda enheter. 10
UTSKRIVNINGSKLAR Läkare En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva sluten hälso- och sjukvård. Överföring/ överlämning till ansvarig vårdgivare Dokumentation I samband med utskrivning översänds till berörda parter från slutenvården: remiss ska skickas när ett medicinskt ansvar överförs till nästa vårdnivå medicinsk epikris, omvårdnadsepikris och/eller annan information som krävs för att säkerställa fortsatt vård och behandling namngivna övriga läkarkontakter av betydelse för den fortsatta vården läkemedelslista/dosrecept läkemedelsberättelse läkemedel medsänds så att dessa räcker första dygnet/över helgen hjälpmedel medsändes så att vården fungerar fram till ordinarie leverans, t.ex. kateterpåsar, specialförband, rollator Enligt huvudmannens riktlinjer. Information som behövs i den omedelbara vården överförs via Prator 11
UTSKRIVNINGSKLAR PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD Vårdmöten/samråd för patienter som vårdas enligt tvångsvårdslag Chefsöverläkaren ansvarar för att det upprättas en gemensam skriftlig samordnad plan vid utskrivning. Uppföljning & ansvar för patienter som vårdas enligt tvångsvårdslag Riskbedömning Riskhantering Chefsöverläkaren har ansvar för att vårdplanen upprättas, följs upp och omprövas. I den samordnade vårdplanen ska tiden för uppföljning anges. Nästa tid för uppföljning kan utgöras av t.ex. tiden för ansökan om förlängning eller upphörande av tvångsvård. Vårdplanen ska dock alltid prövas löpande och uppföljning kan därutöver ske vid behov. För den som ges rättspsykiatrisk vård ska vårdplanen särskilt ange de insatser som planeras. För den som ges rättspsykiatrisk vård ska vårdplanen särskilt ange de insatser som krävs för att patienten inte ska återfalla i brottslighet Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Beslut av chefsöverläkare LPT ÖPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT) Chefsöverläkare ansöker om öppen psykiatrisk tvångsvård (ÖPT). Förvaltningsrätten fattar beslut om kriterierna enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda för denna vårdform och om ÖPT är aktuellt. Förvaltningsrätten kan fatta beslut att patientens inte uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård och patienten kan då lämna sjukhuset omgående, men står då fortfarande i behov av insatser utanför den slutna vården för att klara sin vardagssituation. LRV ÖRV Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) Öppen rättpsykiatrisk vård (ÖRV) Chefsöverläkare anmäler att rättspsykiatrisk vård kan fortsätta i form av öppen rättspsykiatrisk vård (ÖRV). Förvaltningsrätten fattar beslut om öppen rättspsykiatrisk vård. 12
Ansökan/anmälan till Förvaltningsrätt Till varje ansökan/anmälan ska den samordnade vårdplanen bifogas för att förvaltningsrätten ska kunna fatta beslut i frågan om öppen vård enligt ovanstående. Den samordnade vårdplanen ska även vara daterad och underskriven av den/de i kommunen som beviljat insatser. Vid varje ny ansökan ska ny samordnad vårdplan göras och även denna ska vara daterad och undertecknad av samtliga parter. Varje beslut från förvaltningsrätten ska översänds omedelbart via Prator till berörda parter. 13
ÅTERTAGANDE AV UTSKRIVNINGSKLAR Läkare Återtagande görs om den behandlande läkaren, inom somatisk slutenvård och inom psykiatrisk slutenvård, efter en ny bedömning bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar. Vid behov skall ny kallelse till vårdplanering skickas och ny vårdplan upprättas. Utskrivningsdatum Utskrivningsdatum kan ibland behöva flyttas fram om något i patientens hälsotillstånd förändrats. Inga större förändringar i patientens hälso- och sjukdomstillstånd har tillkommit. Upprättad samordnad plan vid utskrivning gäller även om utskrivningsdatum flyttas fram. (T.ex. patienten har blivit magsjuk.) Stora förändringar i patientens hälso- och sjukdomstillstånd har tillkommit. Ny kallelse skickas. (T.ex. patienten har brutit benet.) Sjuksköterska Dokumentation Ansvarig sjuksköterska på avdelningen meddelar omedelbart berörda parter efter beslut av den behandlande läkaren. Enligt huvudmannens riktlinjer samt i Prator 14
UTSKRIVNINGSMEDDELANDE Sjuksköterska Senast 16.00 dagen innan utskrivning skall utskrivningsmeddelande översändas till berörda enheter inom den öppna vården samt socialtjänst och kommunens hälso- och sjukvård efter beslut från behandlande läkare. Sker utskrivning plötsligt på patientens initiativ meddelas berörda parter snarast möjligt. Uppgift om att en patient avlidit på sjukhus ska anges i utskrivningsmeddelandet Kvittering Utskrivningsmeddelande ska kvitteras av mottagaren vilket innebär att berörda enheter har informerats. Dokumentation Enligt huvudmannens riktlinjer. Information som behövs i den omedelbara vården överförs via Prator 15
AVVIKELSE Avvikelser från riktlinjerna ska hanteras och dokumenteras enligt rutiner för avvikelsehantering hos huvudmannen. Avvikelser ska följas upp såväl lokalt som på länsnivå. En samlad rapportering ska ske årligen till Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland. STYRANDE DOKUMENT Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (2009:6) Samverkansrutiner (enligt SOSFS 2009:6) för hantering av egenvård i Sörmland Socialtjänstlag (2001:453) Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) Lag om rättspsykiatrisk vård (1991:1129) Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2007:10/ SOSFS 2008:20 ) Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Patientsäkerhetslagen (2010:659) 16