Avtal med Danderyds sjukhus AB år 2006

Landstingsstyrelsens förvaltning Beställare Vård Handläggare: Anders Nettelbladt HSU 2006-01-31 p 16 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2006-01-12 1 (8) LS 0511-2088 Avtal med Danderyds sjukhus AB år 2006 Ärendet Förhandlingarna om avtal med akutsjukhusen för år 2006 är avslutade. Avtalet för Danderyds sjukhus AB överlämnas härmed till hälso- och sjukvårdsutskottet. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar att att föreslå landstingsstyrelsen att godkänna avtalet med Danderyds sjukhus AB samt omedelbart justera beslutet. Förvaltningens synpunkter Den avtalade ersättningen till sjukhuset för 2006 uppgår till 1 545 mkr. Bilagda avtal med Danderyds sjukhus AB är ettårigt och omfattar perioden 2006-01-01till 2006-12-31. Skälet till ettårigt avtal är främst svårigheter att i nuläget bedöma den långsiktiga effekten av pågående strukturförändringar (3 S), men även den fulla effekten av införandet av nytt beskrivnings- och ersättningssystem för den öppna vården. Allmänt om behovsbedömningen i avtalen för år 2006 Utgångspunkt för beställda volymer år 2006 är den av landstingsfullmäktige beslutade inriktningen i 3 S utredningen, vilket innebär en fortsatt koncentration av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset som samtidigt får minskade beställningar av bassjukvård som styrs över till övriga akutsjukhus. I övrigt har följande beaktats i den samlade behovsbedömningen: * Beslutade förändringar i landstingets budget 2006 * Den nationella vårdgarantin, vilket har föranlett ökade beställningar inom vissa bristområden - bl a barnkirurgi, överviktskirurgi och ortopedi Bilaga (begränsad utsändning): Avtal med Danderyds sjukhus AB

2 (8) * Utbyggnaden av närakuterna har inneburit en viss minskning avseende beställning av akuta besök. Den samlade effekten av närakututbyggnaden behöver dock analyseras framgent * Den medicinska utvecklingen - robotkirurgi mm * Förändringar i befolkningsstrukturen - med bl a ett ökat antal barn inom vissa områden * I övrigt har analyser gjorts avseende utfallet under år 2005 inom samtliga specialitetsområden i syfte att bättre styra mot befolkningen behov och konsumtion av vård, vilket har resulterat i vissa förändringar i beställningen jämfört med år 2005. Den samlade bedömningen är att befolkningen behov av sjukhusvård därmed är väl tillgodosett i sjukhusavtalen för år 2006. Förändringar inför 2006 Efter omstruktureringen av Karolinska Universitetssjukhusets akutmottagning i Solna har Danderyds sjukhus AB fått ett större ansvar för akut sjukvård till befolkningen i länets nordvästra kommuner. Utfallet 2005 visar att behovet av akut vård i dessa kommuner är större än vad Beställare Vård förutsåg i avtalet 2005. Hänsyn till detta har tagits i beställningen för 2006 liksom till det ökade behovet av överviktsbehandling och elektiv urologi. Beställningen 2006 är utökad jämfört med 2005 dels beroende på helårseffekter med anledning av omstruktureringen av Karolinska Universitetssjukhusets akutmottagning i Solna, dels beroende på att tillströmningen av patienter från de nytillkomna områdena blivit större än beräknat. Totalt har beställningen av akut vård utökats med drygt 2 100 vårdtillfällen till totalt 28 700 och drygt 2 400 besök till totalt 222 400 jämfört med 2005. Ersättningen för utökningen har beräknats till 18,4 mkr. Inom urologin råder viss kapacitetsbrist och beställningen är därför utökad med 50 elektiva vårdtillfällen till totalt 418. Ersättningen för utökningen uppgår till 1,8 mkr. Den slutna infektionssjukvården på Danderyds sjukhus AB överfördes organisatoriskt från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds Sjukhus AB 2005-05-01, vilket har medfört en utökning på helår till totalt 667 akuta vårdtillfällen för 2006. Från och med 2005-01-01 fick Danderyds sjukhus AB ansvaret för nästan all vård inom Medicinsk rehabilitering. I stort sett all verksamhet på Karolinska Universitetssjukhusets kliniker i Huddinge och Solna överfördes organisatoriskt till Danderyds sjukhus AB. Den fysiska flytten av verksam-

3 (8) heten är ännu inte fullt genomförd utan kommer att slutföras under början av 2006. Viss störning av verksamheten har förekommit under 2005, dels beroende på de fysiska flyttarna, dels beroende på de organisationsförändringar som denna sammanslagning medfört. Beställningen av dagvårdsverksamhet för överviktiga vid enheten MotVikt utökades under andra halvåret 2005 med tio patienter till totalt 50 patienter under 2005. Under 2006 utökas beställningen ytterligare till att omfatta totalt 60 patienter. Dialysavdelningen på Löwenströmska sjukhuset kommer att organisatoriskt överföras från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds Sjukhus AB från och med 2006-01-01. Antalet dialyser på Löwenströmska sjukhuset beräknas uppgå till cirka 4 000 per år. I avtalet med Danderyds Sjukhus AB för 2006 finns förutom de generella kvalitetskraven även sjukhusspecifika mål för kvalitetsarbetet. Dessa mål ligger till grund för en del av avtalets kvalitetsersättning. Följande kvalitetsarbete ska bedrivas under 2006 för att denna del av kvalitetsersättningen ska utgå: - Process- och utvecklingsorienterad uppföljning för 2005 i årsberättelser för patientgrupper och processer. - Publicering av minst fem årsberättelser på sjukhusets hemsida. - Förbättringskurser enligt Genombrottsliknande koncept - Redovisning av avvikelse och säkerhetsarbete i klinikernas tertialoch årsbokslut - Processarbete enligt strukturerad modell, med uppföljning i Danderyds sjukhus AB:s BVS I avtalet 2006 ingår också reglering av specifika samarbetsfrågor gällande samarbete mellan närsjukvård och sjukhuset. Sedan flera år tillbaka har sjukhuset inom det så kallade AMDSIS-arbetet (AllmänMedicinare och DS I Samverkan) byggt upp en samverkan med närsjukvården i nordöstra länet. Sjukhuset har under 2005 börjat bygga upp en samverkan även med närsjukvården i nordvästra länet. Under 2005 har arbetet ytterligare fördjupats bland annat genom att Danderyds sjukhus AB har skapat en katalog med samlad information om klinikerna och dess specialistläkare. Katalogen är ställd till alla remittenter och är avsedd att enkelt och strukturerat ge information om hur man kommer i kontakt med specialisterna och även hur man bokar akuta tider på mottagningen.

4 (8) Allmänt om uppföljning av sjukhusavtalen år 2005 Uppföljningen av sjukhusavtalen år 2005 kan sammanfattas enligt följande: * Produktionen på sjukhusen visar på god följsamhet gentemot beställningar med undantag för vissa produktionsstörningar på Karolinska Universitetssjukhuset. * Koncentrationen av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset har i stort fungerat bra. * Förändringen/begränsningen av verksamheten vid Karolinskas akutmottagning i Solna har genomförts och styrningen av patientströmmarna till andra sjukhus och närsjukvården har fungerat väl * Kvalitetsarbetet på sjukhusen följer intentionerna i avtalet * Inom flera sjukhus pågår arbetet med att effektivisera vårdprocesserna bl a genom att separera akut och elektiv/planerad verksamhet. Detta gäller framförallt inom ortopedi * Kostnadsutvecklingen ligger på en betydligt lägre nivå än tidigare år * Den akuta slutenvården ökar, vilket är oroande och visar på behov av ytterligare åtgärder inom närsjukvården för att avlasta sjukhusvården. * Akuta besök minskar med ca 2 procent. Utbyggnaden av närakuter och en kraftig ökning av husläkarbesöken bedöms förklara denna positiva utveckling. Uppföljning av Danderyds sjukhus Under 2005 har två uppföljningsmöten per klinik genomförts. Vid dessa verksamhetsgenomgångar har representanter för klinikledning, sjukhusledning och beställare deltagit. Den först omgången uppföljningsmöten, som ägde rum i juni, innehöll ungefär samma punkter som vid uppföljningsmöten under tidigare år, det vill säga produktionsstatistik, remisströmmar, väntetider och verksamhetsförändringar. Den andra omgången, som ägde rum under hösten, hade som utgångspunkt de sex kvalitetsområden som utgör ramen för ett antal kvalitetsmål och kvalitetskrav som finns formulerade i avtalet. Tonvikten vid dessa uppföljningsmöten har lagts på frågor såsom kvalitetsregister, medicinska resultat, avvikelserapportering, patientnöjdhetsmätningar och läkemedelsförskrivning. Denna fördjupade uppföljning har följt den uppföljningsmall som finns i avtalet. Som underlag vid uppföljningen har använts de kvalitetsbokslut som samtliga kliniker skriver varje tertial. Under uppföljningsmötena framkommer ofta information som föranleder revidering av beställningen kommande år. Även under 2006 kommer fördjupad uppföljning enligt avtalets uppföljningsmall att genomföras.

5 (8) Nytt beskrivnings- och ersättningssystem för öppenvården Efter beslut av landstingsstyrelsen införs från och med den 1 januari 2006 ett nytt beskrivnings- och ersättningssystem för den öppna vården inom SLL. Det nya beskrivningssystemet för öppenvården har utvecklats av Socialstyrelsen och baseras helt på de nationella klassifikationerna av diagnoser och åtgärder. Enligt avtalet har sjukhuset en skyldighet att för varje öppenvårdsbesök förutom diagnos även registrera åtgärd. Sjukhuset åtar sig att från och med 2006 följa reglerna om klassificering och registrering av åtgärder enligt KVÅ (klassifikation av vårdåtgärder). Det SLL-egna ersättningssystemet KÖKS kan därmed ersättas med DRG-grupper för öppenvården. NordDRG utgör således från och med 2006 ersättningsgrund för både sluten och öppen vård. Införandet av det nya ersättningssystemet i öppenvården innebär stor osäkerhet vid beräkning av priset per DRG-poäng. Med anledning av denna osäkerhet har i avtalets ersättningsbilaga införts en portalparagraf som garanterar sjukhuset full ersättning upp till avtalat ersättningstak under förutsättning att beställd vård är utförd. Nytt ersättningssystem för slutenvården Inom varje slutenvårds-drg finns ett litet antal relativt sett mycket dyra vårdtillfällen (kostnadsytterfall). Eftersom DRG-ersättningen bygger på vikter som beräknas utifrån sjukhusens genomsnittskostnader per DRG utgör dessa vårdtillfällen en svårhanterad grupp. Dessa vårdtillfällen fördelar sig dessutom ojämnt mellan sjukhusen och för att lösa problemet har det beslutats att komplettera DRG-ersättningen med en särskild ersättning för de så kallade kostnadsytterfallen. För att kunna erhålla ersättning för kostnadsytterfall krävs att sjukhuset har ett system för beräkning av kostnad per patient (KPP) vilket Danderyds sjukhus AB har. Ersättningsmodell 2006 Den ersättningsmodell som används för huvuddelen av överenskommen totalersättning 2006 innebär att 50 procent utgår i fast ersättning och 50 pro-

6 (8) cent i rörlig ersättning. Detta gäller även förlossningsvård och dialyser som under 2005 ersatts med 100 procent rörlig ersättning. Volymerna inom dessa områden förutses vara stabila under 2006 och någon större påverkan på ersättningen till sjukhuset bedöms denna förändring inte ha. För kvalitets- och miljöersättning samt för anslagsfinansierad verksamhet och särskild ersättning utgår ersättning med 1/12 del per månad. Fast ersättning Rörlig ersättning Kvalitetsrelaterad ersättning Ersättning för miljömål Särskild ersättning Anslagsfinansierad verksamhet Mkr Utbetalning 674 1/12 del per månad i efterskott 674 50% av totala poängpriset multiplicerat med antal utförda poäng 31 1/12 del per månad i efterskott tom med november månad. December månads ersättning utgår när samtliga villkor är uppfyllda. 3 1/12 del per månad i efterskott 144 1/12 del per månad i efterskott 19 1/12 del per månad i efterskott Läkemedel Under år 2006 görs särskilda satsningar avseende läkemedel och läkemedelshanteringen. Parterna är överens om dessa förändringar vilket regleras i avtalet för 2006 genom en avsiktsförklaring. Förändringarna som sådana, vilka redovisas nedan, kommer dock att regleras i ett särskilt tilläggsavtal. För ett antal läkemedel som används vid behandling på sjukhuset och tidigare förskrivits på recept till enskilda patienter men som överförts till slutenvårdsrutinen (rekvisition från sjukhusapoteken) har Sjukhuset enligt 2005 års avtal erhållit en bonus om 2,5 procent. Detta förfarande möjliggör ett utnyttjande av SLL Upphandlings upphandlade läkemedel och därigenom erhållna rabatter. Beställaren har utöver bonusen ersatt sjukhuset för dessa läkemedelskostnader via budgeten för receptförskrivna läkemedel. Bonusen utgår ur 2006 års avtal. I stället kommer sjukhuset att tillfälligt under 2006 erhålla en mellan parterna överenskommen ersättning för att täcka kostnaderna för dessa läkemedel. Under år 2006 kommer en incitamentsmodell för läkemedel i öppen vård att införas. Det innebär att sjukhuset kommer att få viss ersättning för följsam-

7 (8) het till Kloka Listan samt att en skuggbudget för läkemedel införs där ersättning för överskott i skuggbudgeten utgår till sjukhuset. Vårdgaranti Båda parter bedömer att med lagda beställningar för 2006 kommer sjukhuset att klara vårdgarantin. De viktigaste ändringarna i avtalen med anledning av den nationella vårdgarantin avser tillgänglighet, information till patienter, arbete med planeringslistor och krav på rapportering. Volymerna har inte väsentligt ökats jämfört med 2005 med anledning av vårdgarantin. Beställaren planerar istället att göra separata tilläggsavtal om det finns behov av utökade volymer. Beställningarna inom de vårdgarantiområden där flest patienter väntar på behandling har i avtalet för år 2006 preciserats mer detaljerat än tidigare. De områden som avses är framfalls-, urininkontinens-, höft och knäoperation samt operation av prostataförstoring. För dessa operationsområden har beställningarna nu angetts i diagnoser eller DRG:n. Grundbeställningen ska vara utförd innan eventuella tilläggsbeställningar görs och dessa ska då registreras enligt särskild anvisning. I uppdragsbeskrivningen ställs krav på att sjukhuset en gång per tertial ska tillfråga samtliga patienter som väntat mer än 90 dagar på operation om önskan om operation kvarstår. Sjukhuset ska ha en planeringslista omfattande 6 månader för patienter som väntar på operation/behandling. I de fall den förväntade väntetiden överstiger 90 dagar ska patienten vid operationsbeslutet informeras om sin rätt att erhålla behandling inom denna tid enligt vårdgarantin och erbjudas vägledning i att söka vårdgivare med väntetid understigande 90 dagar. Sjukhuset ska per specialitet och tertial redovisa hur många patienter som väntat mer än 90 dagar på operation. Sjukhuset ska rapportera in information till landstingets centrala väntetidsregister (CVR) om patie nter uppsatta på planeringslista avseende vissa behandlingar, åtgärder eller besök till specialistmottagning. Sjukhuset ska vidare rapportera till Vårdmarknad, som är ett system för att presentera information till patienter om prognostiserad väntetid för vissa behandlingar, åtgärder eller besök till specialistmottagning. För arbetet med vårdgarantin och särskilt kring information har sjukhuset en vårdgaranticoach.

8 (8) Förändrat uppdrag för geriatrik Den geriatriska vården i länet får från 2006 en i allt väsentligt gemensam uppdragsbeskrivning. I uppdraget förtydligas geriatrikens roll i närsjukvården med områdesansvar och krav på samverkan med kommun och vårdgrannar. I uppdraget ingår utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering av kroppsliga sjukdomstillstånd för patienter äldre än 64 år med sammansatta behov som inte kräver akutsjukhusets resurser. Både akut och planerad vård skall kunna erbjudas. Ersättningsmodellen beräknas ge incitament för ökat direktintag till geriatrisk klinik. Ansvaret för bedömning av om patient tillhör målgruppen vilar ytterst på vårdgivaren för det geriatriska omhändertagandet, som därmed också har betalningsansvaret. I praktiken innebär detta att för patienter på akutsjukhus skall kontakt tas med berörd geriatrisk klinik för bedömning om behov av geriatrisk vård föreligger. Vid ett eventuellt beslut om inläggning skall detta i 90 % av fallen ske inom 24 timmar. I annat fall skall patient övertas av annan geriatrisk klinik i länet. Geriatriken antas, mot den bakgrunden, kunna tillgodose en stor del av behovet av sluten vård inklusive rehabilitering samt vissa behov av öppenvårdinsatser. För sjukhusets del är det än så länge oklart vilka effekter den nya uppdragsbeskrivningen och ersättningsmodellen kommer att medföra.. För närvarande pågår inom förvaltningen en översyn av vissa delar av den geriatriska vården. Uppdraget gäller fr a beskrivning av de geriatriska målgrupperna, konsekvenser av att ändra åldersgränsen till geriatrisk vård, geriatrikens förutsättningar att ta hand om äldre personer som insjuknar i hemmet samt konsekvenserna av att ta bort begränsningar i tillgång till palliativ vård för patienter i livets slutskede. Översynen beräknas vara klar under våren och kan komma att i olika delar påverka geriatrikens uppdrag Någon särskild beredning av sjukhusavtalen har inte skett i geografiska och medicinska beredningar. Huvuddelen av de verksamhetsförändringar som föreslås har beslutats i landstingsfullmäktige dels i samband med beslut om 3 S utredningen, dels i flerårsbudget för åren 2006-2008. Anna-Stina Nordmark-Nilsson Sören Olofsson