Läkarförbundet Stockholm 9 maj 2016 Avd PP Att. Per Johansson Remiss: Effektiv vård (SOU 2016:2) Gem 2016/0100 Svenska Distriktsläkarföreningen tackar för möjligheten att besvara remissen. Vi tycker att utredningen är välgjord och att det är särskilt positivt att den lyfter fram primärvård som basen i svensk hälso och sjukvård. Den föreslår många förbättringar för patienten som en självklar utgångspunkt i vården Den föreslår också förbättringar av teknik för att stödja vårdens processer och undvika onödigt arbete som utförs idag. Den pekar på behovet av en gemensam nationell målbild som är inriktad på kvalitet i patientens process och inte på ekonomisk optimering av separata stuprör. Utredningen pekar bra på statens och huvudmännens samlade ansvar för kompetensförsörjning och kunskapsförsörjning. Särskilt intressant är det gemensamma ansvaret för konsekvensbeskrivningar av förändringar av dokumentation och processer. Vi instämmer i alla förenklingar av administration och dokumentation som utredningen föreslår och de metodstöd som behöver byggas upp nationellt för detta. Vi håller med om att en ny lagstiftning och ändringar av författningar är bra verktyg för att förändra vården i de föreslagna frågorna. Vi vill understryka att det inte räcker för att få verkstad lokalt. Det behövs dessutom en nationell primärvårdsreform som sorterar upp och tillgodoser de behov som finns inom primärvården idag. En sådan skulle kunna vara den åtgärd som verkligen skulle kunna ha förutsättningar att förändra primärvårdens situation. Vårdens struktur och styrning Vi instämmer i utredningens syn på att det finns strukturella problem som inte kommer att lösa sig av sig själva. Vi kan inte nog understödja hur viktigt det är att det vidtas en rad strategiska åtgärder så att Sverige kan bibehålla sin tätposition avseende kvalitet. Det är också allt viktigare för att kunna anpassa oss till framtida behov och bedriva en resurseffektiv sjukvård. Vi instämmer i att vården är onödigt komplex och oklar. Decentralisering kan verka bra, men när det saknas överblick och gemensamma mål och avsikter med styrning så blir vården onödigt komplex. Utan samordning slösas resurser i onödan. Kortsiktighet, detaljstyrning och fokus på att bara mäta ekonomi, utan att ha denna övergripande målbild klar för sig, leder till att professionellt kunnande, teamarbete och service i mötet med patienten hela tiden underordnas. Primärvården är alltför svag, medan sjukhusanknuten vård är alltför omfattande. Det fattas specialister i allmänmedicin inom dagens primärvård och detta måste åtgärdas. Erfarenheterna visar här att det är nödvändigt att det sätts tydliga och uppföljningsbara mål för vilken läkarbemanning som måste uppnås inom primärvården. 1
I ett första steg måste den bemanning som angavs i den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso och sjukvården uppnås det vill säga i genomsnitt en heltidsarbetande specialistläkare per 1500 listade vid vårdcentralerna. Utvecklingen måste löpande följas upp i relation till detta mål och resultaten av uppföljningen måste läggas till grund för analyser av vilken läkarbemanning primärvården måste ha för att den på allvar ska kunna fylla sin funktion som hälso och sjukvårdens bas. DLF:s bedömning är här att en specialistläkare per 1200 listade är den nivå som krävs för detta. Patientströmmarna kan då styras från den dyrare vårdnivån och kan handläggas mer effektivt utan väntetider och där man undviker onödiga kostnader och överbeläggningar som resultat. DLF instämmer i att patienten ska ha rätt att få sin första hjälp på närmaste, enklaste vis, och att detta blir billigast totalt sett. Varje enhet förväntas optimera sina resurser i den punkt enheten befinner sig. Patienterna som strömmar genom och mellan dessa enheter, sällan linjärt, får dock inte sina behov sedda. Stuprörssystem motarbetar helhetssyn och kontinuitet. Enskilda professionella kan se stora delar av flödena men styrningen riktas inte mot att uppfylla behov genom patientens faktiska flöde. Vi instämmer i att kulturen, helhetssynen och patientens självklara roll i teamet är viktigare än att optimera ekonomin i varje punkt. Det är då bra om styrning inriktades på det kulturfrämjande. Vi håller med om att det behövs en nationell konsultationsordning med möten på högsta politiska nivå mellan stat och landsting för att bli överens om vårdens utmaningar. Dock vill vi peka på risken att pengar, beslutsmandat och kompetens om själva vårdens utförande riskerar att hamna på olika ställen. Det är idag ett mycket långt avstånd mellan den politiska nivån och verkstadsgolvet. Den nationella ledningen måste försäkra sig om att tydliggöra frihetsgraderna kring hur styrningen kan ske och inhämta kunskapen om var möjligheterna, hindren och beroenden finns mellan olika beslut och bakomliggande förhållanden. Annars riskerar de politiska direktiven att bli omöjliga att jämföra. Det räcker heller inte med att inhämta uppfattningar hos närmaste tjänstemän utan denna kunskap behöver inhämtas direkt från de som genomför vården. Kontinuitet och patientmöten Vi behöver fokusera våra resurser bättre på det som verkligen hjälper patienten och bättre kontinuitet är en del av det. Bättre kontinuitet skulle kunna ge mindre inläsningstid, minskat överrapporteringsbehov, bättre tillit, mindre dubbeldokumentation, minskat utnyttjande av laboratorieundersökningar och bättre patientsäkerhet. Kontinuitet i sig är kvalitet för patienter med återkommande kontakter med vården. Vi håller också med om att det behövs en schemaläggning som följer patienternas behov. Utredningen pekar på att primärvården behöver täcka upp övriga timmar på dygnet. Det är förvisso sant, och vi håller med om att distriktsläkare behöver schemaläggas även utanför kontorstid. Det finns dock två viktiga synpunkter att lägga till det. Dels att en bättre dimensionerad primärvård under kontorstid skulle göra att många av de problem som till slut landar på en akutmottagning hinner lösas innan de når sjukhuset och hamnar på fel vårdnivå. Dels att vi måste vara försiktiga i övergången så att inte jourtjänstgöringen förväntas innan bemanningen blivit tillräcklig bland distriktsläkarna. Det skulle riskera att bli kontraproduktivt och accelerera belastningen på enskilda läkare och därmed orsaka en flykt från primärvården. Arbetsuppgifter och fördelning i teamet Alla de uppgifter som patienter kan utföra på egen hand bör erbjudas patienterna att göra. Vi måste utveckla teknik som gör att aktiva patienter som vill och kan, får bidra med information, skaffa sig överblick över vårdprocessen och styra den för bästa resultat, ska kunna göra det. 2
Vi håller absolut med om att detta kräver bättre teknik och här behöver stat och huvudmän bli mycket tydligare och mer samordnade för att olika system och processer verkligen ska hänga ihop i praktiken. Att se patienten som en självklar del i teamet gör inte bara att den enskilde patientens frihetsgrader ökar, utan det skulle också frigöra tid och resurser till vården av de som inte har samma höga autonomi. När det gäller att dela upp primärvården i allmän och inriktad på patienter med mer omfattande och komplexa vårdbehov så tycker vi att det låter som en klok tanke. Vi menar dock att eftersom det kommer att finnas flytande gränser och ett visst utbyte av patienter mellan verksamheterna, så måste kompetensen hos läkare och övrig personal i de olika primärvårdsdelarna säkras. Till exempel genom kombinerade tjänstgöringar så att vi inte hamnar i läget att kompetensen blir för avgränsad. När det gäller den minskade detaljstyrningen så instämmer vi i bedömningen att det inte alltid är nödvändigt att träffa en läkare för en första medicinsk bedömning. Till exempel kan många besvär i rörelseapparaten som till exempel plötslig ryggvärk, med fördel bedömas i första läget av andra yrkeskategorier som t ex fysioterapeut och kiropraktor. Vi anser dock att en yrkeslegitimation bör vara ett krav för att patienten ska kunna förvänta sig ett tydligt ansvarsförhållande, särskilt vid uppkommande av eventuell skada. Vi anser emellertid att det normalt bör eftersträvas att det är läkare som är chef på vårdcentralerna eftersom detta bidrar till att skapa den verksamhetskultur som utredningen menar är avgörande för vilken effektivitet som uppnås. Idag är det mer än en tredjedel av vårdcentralernas specialistläkare som arbetar på privata vårdcentraler. Enligt vår mening är det en viktig brist i utredningen att det inte närmare analyseras hur effektiviteten påverkas av olika driftsformer och särskilt vilken påverkan på effektiviteten som det har om den personal som arbetar på vårdcentralen också är ägare. Läkarförbundet har i en omfattande utvärdering av primärvården visat att sådana vårdcentraler förfaller vara avsevärt mer effektiva än de som drivs i andra former. Enligt föreningens uppfattning bör regeringen ta till sig dessa resultat i arbetet med utredningens förslag och överväga former för hur etableringen av privata småskaliga vårdcentraler ska kunna stimuleras för att uppnå ökad effektivitet. När det gäller förebyggande tror vi att det behöver utvecklas fler yrkesroller i primärvården för att täcka in det behovet för patienten bättre. Vår erfarenhet är att vården är bäst på sekundär prevention, dvs när problem har uppstått. Andra yrkeskategorier kan behövas för den primärpreventiva vården med hälsofrämjande och allmänt förebyggande insatser. Hälsofrämjande och allmänna insatser bör i första hand hanteras i lokalsamhället utan direkt ansvar för vården men med primärvårdens kompetenser som en del av expertisen i detta arbete. När det gäller telefonrådgivningen så menar vi att det kvalitetshöjande arbetet med uppföljning av de råd som ges behöver förstärkas. De bedömningar av vårdnivå, brådskegrad och egenvård som görs av 1177 Vårdguiden behöver följas upp mer systematiskt än vad som görs idag. Utbildningsfrågor och kompetensförsörjning Vi håller med om att det saknas ett nationellt sammanhållet ansvar för dimensionering av utbildning av specialister i allmänmedicin vilket gör att det alltid blir någon annans ansvar. En stående kommitté för nationell samverkan om kompetensförsörjning tror vi är en nödvändig aktör för detta. Den föreslagna tjänstgöringen inom primärvården för ST läkare inom sjukhusvården som regelmässigt behöver samverka med primärvården, menar vi är bra ur flera synpunkter. 3
Dels har legitimerade läkare lättare att ta till sig ytterligare kunskap om primärvården, dels löser det en del av resursförstärkningen av primärvården, och dels kan det göra att fler ST läkare inser tjusningen med att arbeta som distriktsläkare. När det gäller specialistutbildade sjuksköterskor så menar vi att denna grupp verkligen behövs och att den spelar stor roll för att förbättra vården av stora patientgrupper med stora behov. De kan dessutom ofta stå för den kontinuitet som dessa patienter har så stor nytta av. Vi menar att den gruppen behöver stöttas med såväl utbyggd specialistutbildning som löneutveckling för att den karriären ska bli motsvara den nytta gruppen gör. Administrativt stöd Vi ställer oss bakom alla föreslagna åtgärder för att minska den administrativa bördan. Inklusive förordningsförändringar för att ge staten och huvudmännen skyldigheter att på alla nivåer verka för att belysa och begränsa de administrativa konsekvenserna för hälso och sjukvården i samband med beslut eller andra åtgärder. När det gäller dagens föråldrade stödsystem i vården så är det helt avgörande för primärvårdens utveckling och effektivitet att våra system blir bättre! Vi instämmer i att standardiserade journaler, högre grad av struktur och bättre stöd för patientens faktiska process behövs. Vi kan inte nog understryka att administration inte kan hanteras som en sorts fri nyttighet. Systemen måste på allvar utgå från de professionella behoven och onödiga uppgifter som kan räknas ut på egen hand av maskinerna ska inte belasta vårdens professioner. Detta är centralt för att minska spilltiden. Vi håller med utredningen om att det behövs ett center för informationsstruktur och informatik och att vårdgivarna tillsammans med Socialstyrelsen behöver tillhandahålla metodstöd till verksamheten genom t.ex. journalmallar. Förslaget om ett nationellt hälsobibliotek med av myndigheter kvalitetssäkrad information är bra. När det gäller myndigheters preparerande av offentligt finansierade kunskapskällor på ett sätt så att det blir maskintolkningsbart så beskriver E delegationen hur detta kan göras i fem punkter (s. 47 50): E delegationen: Vägledning för vidareutnyttjande av offentlig version. Stockholm 2013 03 11. http://www.edelegationen.se/documents/vagledningar%20mm/v%c3%a4gledning-f%c3%b6rvidareutnyttjande-av-offentlig-information.pdf Vi instämmer i att staten behöver ta ett mycket starkare övergripande ansvar för informationshantering och dokumentation i vården. När det gäller standardisering inom vården så kan det inte vara flera departement som ska ansvara för samma frågor. Vi menar att det måste vara Socialdepartementet som ansvara för standardiseringen inom hälso och sjukvården. Forskning och utveckling Vi håller med utredningen om att hälso och sjukvården själv ska vara drivande i forskning och utveckling och att det behövs statliga ekonomiska bidrag för att säkerställa att så sker. När det gäller utveckling så vill vi också peka på behovet av att vid behov kunna frigöra distriktsläkare för utvecklingsarbete lokalt, regionalt och nationellt. Det behövs format och överenskommelser för att stödja den lokala verksamheten (verksamhetschefen) ekonomiskt och ibland med bemanning, för att den lokala verksamheten inte ska behöva lida för att den bidrar till utvecklingen. Det är vår tro att det behövs en formell överenskommelse mellan stat och huvudmän för att det ska bli fart på utvecklingsarbetet som primärvården är i så starkt behov av och för att Sverige ska kunna vara världsledande fortfarande om 10 år. 4
Vi vill också särskilt lyfta fram att vi ser det som mycket positivt att utredningens överväganden i så hög grad är baserade på forskningsresultat vilket visar att det funnits en tydlig ambition att göra förslagen kunskapsbaserade. Vi anser att det är viktigt att denna ansats bibehålls i det fortsatta arbetet med reformen och vi föreslår att det avsätts medel för ett särskilt forskningsprogram för att följa upp reformens genomförande och de effekter den ger på hälso- och sjukvårdens effektivitet. Ett viktigt problem för den svenska primärvården är den relativt sett låga forskningsaktiviteten och ett sådant program skulle kunna utgöra en viktig stimulans till utveckling av primärvårdsforskning inriktad mot frågor om effektivitet inom hälso- och sjukvården. Ett sådant program bör byggas upp i samråd med de allmänmedicinska institutionerna och de enheter för primärvårdsforskning som finns i landstingen. Lagstiftning och författningsändringar Vi ställer oss bakom förslaget till lagstiftning om primärvårdens uppdrag. Det är helt nödvändigt för att stärka och definiera primärvårdens ansvar. Vi tror på primärvården som patientens första vårdkontakt dygnet runt och som koordinerande och integrerande aktör. Vi håller med om att staten borde revidera och förtydliga befintliga vägledningar till vårdens verksamheter avseende vem som göra vad. Vi tycker att Socialstyrelsen är lämplig att driva det arbetet. Även om vi alltså ställer sig bakom att HSL förändras anser vi inte att det är en tillräcklig förutsättning för att garantera att de strukturella förändringar som föreslås kommer tillstånd. Landstingen har i enlighet med HSL sedan flera decennier haft skyldighet att erbjuda en fast läkarkontakt och erfarenheten visar att man trots detta inte gjort det. Enligt vår uppfattning krävs det betydligt mer kraftfulla instrument för att det ska kunna garanteras att landstingen i praktiken ska genomför den strukturförändring mot öppna vårdformer som utredningen föreslår. Detta gäller i synnerhet i de delar av landet där antalet invånare minskar. Det finns omfattande erfarenheter av att landstingen har mycket stora svårigheter att konkret kunna genomföra omstruktureringar som innebär att verksamheter på sjukhus förändras eller avvecklas. Vi riskerar här att de regionala ojämlikheterna förstärks där de glesare befolkade delarna av landet halkar efter i utvecklingen. Det är nödvändigt med en ambitiös uppföljning av att reformen ger de avsedda effekterna och att regeringen redan i genomförandet klargör de åtgärder som man planerar vidta om det visar sig att förändringar av lagstiftningen inte ger de avsedda effekterna och om utvecklingen blir ojämn över landet. För Svenska Distriktsläkarföreningen Rikard Lövström Ledamot 5