Till Stockholms stadsbyggnadskontor Registraturen stadsbyggnadskontoret@stockholm.se Yttrande över riskbedömningen i planförslag för bussterminal vid Slussen Diarienummer 2014-12434 Stockholms stad har bjudit in till synpunkter om föreslagen detaljplan för bussterminalen i Katarinaberget. Den påverkar mig i hög grad eftersom jag bor nära och passerar Slussen dagligen. Jag vill särskilt lyfta hanteringen av brandrisker i förslaget eftersom den är viktig och jag har lång erfarenhet från detta område Vänligen Lars Harms-Ringdahl Sammanfattning Brand- och explosionsrisker är en viktig aspekt i förslaget till ny detaljplan för en underjordisk bussterminal vid Slussen. En särskild rapport om hur riskerna ska värderas ingår i underlaget till förslaget. En genomgång av denna har gjorts och lämnats som ett särskilt yttrande till Stockholms stadsbyggnadskontor. Rapporten om riskvärdering av bussterminalen kommer fram till slutsatsen att risknivån är hög men att den ändå ska ses som acceptabel. Det anges att antalet dödsfall vid en större brand skulle kunna uppgå till högst 100. Rapporten innehåller flera svagheter och felaktigheter som Stockholms kommun behöver hantera innan man går vidare. Exempel på detta är: Rapporten är svårläst och svår att tolka korrekt för beslutsfattare. Riskvärderingen bygger i huvudsak på kvantitativa riskmått (risknivå), och ett bredare perspektiv behövs. Rapporten beskriver inte alls hur risknivån beräknats, vilket strider mot god praxis. Genom efterforskningar har det ändå gått att hitta en sådan beskrivning. Denna visar att beräkningarna bygger på flera avgränsningar och antaganden, vilket inte på ett korrekt belysts i rapporten om riskvärdering. Risknivån är hög och med vanliga kriterier skulle den inte vara acceptabel. För detta projekt konstrueras därför ett särskilt kriterium som gör att risknivån anses bli acceptabel. Grunden för detta kriterium kan ifrågasättas, särskilt genom att det bör vara ett politiskt beslut som inte kan tas över av konsulter och tjänstemän. Det finns påtagliga svagheter och osäkerheter i beräkningarna av risknivå. Exempelvis skulle antalet döda i en olycka avsevärt kunna överskrida de 100 som angivits i rapporten. Mitt generella intryck är att syftet med rapporten inte verkar vara att objektivt beskriva riskerna med olika alternativ. Den ger snarast intrycket av att vilja övertyga läsaren om att bussterminalen kommer att bli säker. Rapporten om riskvärdering duger därför inte som beslutsunderlag för dem som ska fatta de politiska besluten om bussterminalen. Det finns därför ett klart behov av en mer objektiv och oberoende granskning av riskvärderingen och dess utgångspunkter. Stockholms stad bör ta initiativ till detta, och det är viktigt att andra berörda kommuner kan delta, i synnerhet Nacka och Värmdö. 2016-07-02 1
1 Inledning Det har tidigare funnits farhågor om att riskerna i den nya bussterminalen blir alltför höga, vilket har grundats på olika argument. Det har också förts fram bedömningar att säkerheten blir tillräckligt god. Planbeskrivningen [referens R1] behandlar brand- och explosionsrisker på flera ställen i rapporten. Det finns redogörelser för säkerhetshöjande åtgärder, såsom vattensprinkler, gaslarm, indelning i brandceller, utrymningsstrategi, utformningen av ventilationssystem m.m. Sammanfattningsvis anges att en "riskbedömning har gjorts som visar att risknivån inte är försumbar, men att den kan reduceras till acceptabla nivåer". Jag tycker att det att viktigt att studera hur riskbedömningen och riskhanteringen har beskrivits och analyserats i Planbeskrivningen och dess underlag om Riskvärdering [R2]. Det vore nämligen ytterst allvarligt om det finns sådana svagheter i dessa så att slutsatserna blev felaktiga. Det finns flera viktiga frågeställningar att studera: 1) Hur har man kommit fram till värdet på risknivån? 2) Hur stora är osäkerheterna? 3) Hur har värderingen av riskerna gjorts? 4) Enligt vilka principer har man bedömt risknivån, och vem har beslutat vad som är acceptabel risk? 5) Kan det totala resultatet betraktas som rättvisande och korrekt? Enligt vad jag förstår har ingen sådan studie gjorts, i alla fall inte någon som publicerats. Det är en komplicerad uppgift, och jag gör en kortare undersökning för att åtminstone få preliminära svar på frågorna. Jag är inte specialist på brandrisker men har en god erfarenhet av riskhantering såsom den beskrivs i exempelvis referenserna [R3 och R4]. 2 Utredning om riskbedömning Principer för riskvärdering Det finns flera etablerade principer för värdering av risker förknippade med en anläggning [se t.ex. R3]. De brukar delas in i: Rimlighetsprincipen: En verksamhet bör inte innebära risker som med rimliga medel kan undvikas. Proportionalitetsprincipen: De risker som en verksamhet medför bör inte vara oproportionerligt stora jämfört med fördelarna. Fördelningsprincipen innebär att enskilda personer eller grupper inte bör utsättas för oproportionerligt stora risker i förhållande till de fördelar som verksamheten innebär för dem. Principen om undvikande av katastrofer; ofta definierade som fler än 10 döda. I en riskvärdering av ett förslag brukar man väga riskerna mot den uppkomna nyttan. Det handlar också om vem som får förhöjd risk. Och om vem som får nyttan. Nyttan med en underjordisk bussterminal verkar vara att mark friställs för annat ändamål. Denna nytta anges vara möjligheter till att skapa kommersiella lokaler och en handelsplats. Det är bussresenärer som utsätts för en förhöjd risk för skada och dödsrisk, vilket särskilt gäller dem som reser från Nacka och Värmdö. Vilka är fördelarna för dessa resenärer med ett underjordsgarage? Riskvärderingen [R2] bortser helt från dessa principer, trots att de är väl etablerade och tämligen enkla att förstå och tillämpa. Istället inriktar man sig på betydligt mer abstrakta kvantitativa riskmått. 2016-07-02 2
Planförslaget Risker och säkerhetsfrågor tas upp på flera ställen i Planbeskrivningen [R1]. Brand och explosion kopplade till fordonsbussar har identifierats som ett allvarligt problem, vilket förknippas med förläggningen av terminalen i bergrum och användningen av fordonsgas. För den läsare som inte har omedelbar tillgång till förslaget finns en kort beskrivning i Bilaga 1. Bussterminalen är stor och rymmer upp till 40 bussar. Det anges att 5 000 personer eller fler kan befinna sig i terminalen samtidigt. De potentiella konsekvenserna kan således bli mycket stora. Det finns en diskussion om "säkerhetsmål" (sidan 43). Det uttrycks som att "säkerhetsmålet för projektet har kvantifierats genom riskacceptanskriterier för riskmåtten individ- och samhällsrisk." Sammanfattningsvis anger man (sidan 49): "En riskbedömning har gjorts som visar att risknivån inte är försumbar, men att den kan reduceras till acceptabla nivåer." Sammanfattning av riskbedömningen I underlaget för detaljplanen finns en utredning om risker som har gjorts av konsultbolaget WSP. Rapporten [R2] heter Riskbedömning som underlag för MKB. Bussterminal för Nacka- och Värmdöbussarna i Katarinaberget. Rapporten är omfattande och svårläst, och jag gör därför en förenklad sammanfattning. Riskvärderingen görs för tre olika planeringssituationer, vilka jämförs med varandra. Dessa är: Huvudalternativet som är lika med planförslaget (kap. 4). Nollalternativet som motsvarar situationen om förslaget inte genomförs (kap. 5). Nuläget som ska ange situationen före ändringen (kap. 3). Här är beskrivningen lite inkonsekvent, genom att riskerna för drivmedelsstationen OK/Q8 tas med trots att stationen nu är nedlagd. De viktigaste analysaktiviteterna förefaller vara: 1) Riskidentifiering ger en lista på olika risker, såsom brandrisker i terminal, antagonistiska handlingar och risker utanför terminal (kap 6). 2) Riskuppskattning, anges som en beskrivning av riskernas storlek (kap 7). 3) Riskvärdering innebär att riskerna värderas mot acceptanskriterier (kap 8, 9 och 10). "Antagonistiska handlingar" är ett fackuttryck för terrorism och sabotage. Detta diskuteras på flera ställen i rapporten, men inte hur mycket det bidrar till risknivån. För att värdera riskerna behövs något slag av kriterium för vad som anses acceptabel risk. För en del risker har man tagit fram numeriska värden, exempelvis frekvens för dödsfall. För detta ändamål har WSP tagit fram ett förslag för vad som ska anses som acceptabel risk för förväntat antal dödsfall per tidsenhet. Resonemangen bakom detta beskrivs i kapitel 2.5.3 (sidorna 15-17). Rapporten diskuterar osäkerheter i bedömningen (kap. 12) och presenterar slutsatserna i kapitel 13. Viktigaste resultaten WSP har presenterat resultatet av sina analyser i form av en "FN-kurva", som även benämns samhällsrisk. I rapporten [R2] finns en kort beskrivning för principen (sidan 13) som är att kurvan visar "hur ofta olyckor sker med ett givet antal omkomna personer". På lodräta axeln anges antalet döda personer vid samma olycka (N). På den vågräta axeln anges frekvensen (F) för N eller fler omkomna per år. Båda skalorna är logaritmiska, vilket kräver varsamhet vid användningen av diagrammen. Brand och explosion är den största risken för alla tre alternativen. Det är i synnerhet fordonsgas som bedöms ha störst riskpåverkan, och som har analyserats extra noggrant. I rapporten finns ett diagram som summerar resultatet av analyserna och som anger tre olika situationer. Detta förefaller vara huvudresultatet av analysen och återges nedan i Figur 1. 2016-07-02 3
Gränsen för oacceptabel Gränsen för acceptabel Figur 1. Samhällsrisk för scenarier med fordonsgas i bussterminal och föreslagna acceptanskriterier för brand- och explosionsscenarier (från sidan 44 i rapporten). De blå och röda linjerna visar risknivån under mark; dubbeldäckare är markerade med rött och visar en något förhöjd risk jämfört med en vanlig buss. För N=1 blir F 4 x10-4 per år, som motsvarar en 10 gånger högre risknivå jämfört ovan mark. Vid drygt 10 omkomna sjunker riskvärdet med cirka en faktor 10. Den gröna heldragna linjen anger risknivån ovan mark (utomhus); exempelvis visar den att för N=1 blir F cirka 4 x10-5 per år. Vid knappt 100 omkomna har frekvensen sjunkit till cirka 5 x10-5 per år. Den övre sneda linjen 1 är gränsen för vad som är en oacceptabel risk, vilket motsvarar övre gränsen för riskkriteriet enligt WSPs förslag. Den undre sneda linjen motsvarar gränsen för acceptabel risk, där inga åtgärder behövs. Området däremellan är en gråzon, "där risker kan accepteras om alla rimliga åtgärder är vidtagna" (sidan 16). I Figur 1 ser man att alla tre kurvorna går rakt ner strax före värdet 100. Det utläser jag som att antalet omkomna aldrig skulle kunna överskrida 100 vid en och samma olycka. Slutsatserna summeras på sidan 55, och man menar att den föreslagna markanvändningen medför en påtaglig risknivå. Riskreducerande åtgärder föreslås för att reducera risknivån till acceptabla nivåer. Riskpåverkan i både huvudalternativet och nollalternativet bedöms vara likartad och inte överskrida acceptabla nivåer, givet att lämpliga åtgärder vidtas. Både huvudalternativet och nollalternativet bedöms medföra en lägre risknivå än nuläget. 1 Den förklarande texten i figuren är mitt tillägg. 2016-07-02 4
Reflektioner över rapport och resultat Rapporten [R2] återger en omfattande analys med många olika aspekter. Resultaten av WSPs analyser har presenterats i form av FN-kurvor. I avsnittet om metoder (kap. 2.4) beskrivs FN-kurvor, men inget om hur dessa har tagits fram i denna riskanalys. Den finns inte heller någon referens till hur man räknat. De allvarligaste olyckorna är kopplade till brand och explosion och jag inriktar mig på detta, särskilt för huvudalternativet. När man ska tolka och värdera resultaten finns det några grundfrågor: a) Varför är maxantalet knappt 100 omkomna? b) Hur har man kommit fram till dessa kurvor? c) Hur har man kommit fram till de angivna frekvenserna? Exempelvis cirka 5 x10-5 per år för 100 döda. d) Hur stor är osäkerheten i dessa siffror? Skulle de kunna vara en faktor 10 fel, vilket inte ovanligt i många riskanalyser. Liknande ofullständigheter finns i avsnittet om brandrisker (sidan 30) som anger fyra scenarier för gasutsläpp: Hål på högtrycksledning och explosion Utsläpp smältsäkring och explosion Extremt haveri (kärlsprängning) Hål på högtrycksledning och explosion Sedan står det: "Resultaten av beräkningarna visar att följande risknivå uppnåtts:" Det finns ingen text utan det kommer direkt en FN-kurva (Figur 12 i rapporten). Kurvan i denna figur förefaller vara identisk med den blå kurvan i Figur 1 ovan. En brist är att det helt saknas förklaring hur dessa beräkningar har gjorts, och att det inte heller finns någon referens till annat material som skulle kunna förklara detta. Beräkningarna utgår från dessa fyra scenarier för gasutsläpp. Man kan lätt tänka sig många andra utlösande orsaker till bränder i bussarna, exempelvis påkörningsrisker, påverkan från pågående brand i närheten, eller andra orsaker. Ytterligare några frågor är därför: e) Hur har andra olycksscenarier hanterats i analysen? f) Hur mycket bidrar de till den totala risknivån? g) I vilken grad kan placeringen av terminalen i ett underjordiskt utrymme påverka riskerna med terror och sabotage? 3 Tidigare riskanalys Sammanfattning I rapporten om riskbedömning [R2] finns ingen hänvisning till hur kurvorna för samhällsrisk (Figur 1 ovan) hade räknats fram. Min fortsatta undersökning visade att det finns en rapport från 2013 som uppenbarligen verkade vara källan. Rapporten heter: Riskanalys avseende bussar med fordonsgas [R5]. Analysen har även den gjorts av WSP, och det är märkligt att ingen hänvisning till denna har gjorts. Riskanalysen är avsedd att "beskriva riskbilden för människors liv och hälsa som är förknippad med olycksrisker med fordonsgasdrivna bussar i den planerade bussterminalen". Analysen är inriktad på risken för brand och explosion i samband med utsläpp av fordonsgas. Rapporten beskriver utförligt vad som ingår och utesluts i analysen, och den summerar också vilka antaganden som görs under analysens gång. Det finns också hänvisningar till flera andra utredningar och analyser, som jag inte haft möjlighet att ta del av. 2016-07-02 5
Analysmetodiken är utförligt beskriven, och en viktig del baseras på händelseträd som är en etablerad metod. Det finns två grundläggande händelseträd, relaterade till brand respektive till systemet för fordonsgas. För de ingående parametrarna görs skattningar av frekvens för händelser och för fel. I nästa steg görs beräkningar och skattningar av konsekvenser för olika scenarier. Dessa resultat presenteras i tabeller som anger teoretiska antalet omkomna, och det anges som troligt antal samt maxoch minvärden. Baserat på detta beräknas medelvärden för risk, och resultat presenteras som F/Nkurvor. Rapporten diskuterar osäkerheter av resultaten, och den inkluderar en känslighetsanalys kopplade till några av de gjorda antagandena. Slutsatserna presenteras, och de ger även en sammanfattning av de viktigaste resultaten. Slutsatskapitlet har därför lagts som Bilaga 2 i denna rapport, vilket jag tänker skulle underlätta för läsaren. Jag återkommer med en diskussion av dessa. Viktigaste resultaten Rapporten om riskanalysen [R5] har beskrivit de förhållanden och situationer som omfattas av analysen, vilket ger en förhållandevis tydlig avgränsning. Det finns en summering av olika olycksscenarier, och för flera av dessa finns skattningar av konsekvenser och sannolikheter. Även för denna analys har man presenterat resultatet i form av en FN-kurva (samhällsrisk), vilken återges i Figur 2. Det är en summering av olika scenarier, och den visar tre olika kurvor. Från vänster anger kurvorna minimalt antal förväntade dödsolyckor, troligt antal och maximala antalet. Det är således en annan variation än i tidigare Figur 1. Figur 2. Samhällsrisken beskriven som F/N-kurva för bussköryta och vänthall. Observera att den endast avser olyckor med fordonsgas. (återgiven från [R21 sidan 53] Figurtexten är samma som i originalet, och där står ett viktigt påpekande: "Observera att den endast avser olyckor med fordonsgas". Jag läser detta som en varning att denna summering inte är komplett. 2016-07-02 6
En sammanfattning av förväntat antal omkomna per år i bussterminalen finns i rapportens Tabell 14 (sidan 53). Tabellen där är svårläst och jag har gjort en förenklad sammanställning i Tabell 1 nedan. Olyckorna är indelade två kategorier, dels sådana som är utlösta av brand, dels sådana som beror på tekniskt fel i bussarnas bränslesystem. Tabell 1 Förväntat antal omkomna per år i bussterminal (förenkling av Tabell 14 i R5) Kategori av Frekvens Döda/år Antal år mellan olycka (olyckor/år) olyckor Brand 7,5 10-2 0,3 10-3 13 Tekniskt fel 2,0 10-2 3,1 10-3 49 Reflektioner över rapport och resultat Denna rapport [R5] ger ett kvalificerat och seriöst intryck. Detta grundar jag främst på att det finns tydliga antaganden och avgränsningar, en definierad metodik, en redogörelse hur data skattats, och en diskussion om fel som kan uppkomma i analysen. Detta gör att resultaten och slutsatserna kan granskas och diskuteras på ett sakligt sätt. 4 Aspekter i analyserna 4.1 Avgränsningar och antaganden Grundläggande i en riskanalys är hur man bestämmer vad som ska ingå eller inte. Det påverkar vad som ska tas med och hur det hanteras. Generellt antar både Riskbedömningen [R2] och Riskanalysen [R5] att "säkerhetskonceptet" har tillämpats och fungerar utan fel. Det gäller både tekniska system och organisatoriska åtgärder. Ett särskilt viktigt antagande är att utrymningen kan ske snabbt och utan att någon omkommer av brandgaser och rök. Detta anges i Riskbedömningen, och är en avgränsning i Riskanalysen. Hur väl en fullständig utrymning kan lyckas beror på antalet berörda personer. Enligt Riskanalysen antas maximalt antal personer i vänthallen vara 5 000. Utifrån antal bussar och hur många de antas rymma (75) kan man skatta antalet till max 1 700 personer sammanlagt på bussområdet. Totalt blir detta cirka 6 700 personer. Riskbedömningen [R2, sidan 54] anger att en viktig förutsättning för säkerhetskonceptet är att det är maximalt 5 000 personer i anläggningen. Det finns således lite motstridiga antaganden, och man kan undra vad som händer när detta antal överskrids. Skulle det innebära att evakueringen inte fungerar så bra? Rapporten om riskanalysen [R5] har varit tydlig med att klarlägga de avgränsningar och antaganden som gjorts i rapporten. Det innebär exempelvis en begränsning i resultaten gällande på vilket sätt och hur snabbt en brand kan spridas mellan bussar. Dessa begränsningar föreslår man ska tas hand om i kompletterande studier. Denna avgränsning tas inte med i Riskvärderingen [R2], utan de beräknade risknivåerna förs in direkt i rapporten. Detta innebär en underskattning av risknivån. 4.2 Om risker och konsekvenser En del miljökonsekvenser som luftkvalitet, buller, etc. diskuteras i handlingarna. Risker förknippade med brand och explosion är en viktig del i riskbedömningen av terminalen. Rapporten inriktar sig i huvudsak på förlusten av människoliv och av ett diagram (motsvarar Figur 1 ovan) framgår att högst 100 personer kan dö i en olycka. Det framgår också att det kan uppkomma skador på byggnaden. 2016-07-02 7
Bussterminalen är en grundläggande del av Stockholms transportsystem. Ett bortfall eller minskning av denna funktion kan få allvarliga följder. Detta har inte alls belysts i rapporten. Konsekvenser skulle exempelvis kunna handla om: Förstörd anläggning och utslagen busstrafik som kan ta lång tid att återställa. Påverkan på andra trafikslag, såsom tunnelbana och biltransporter. Trafikanter väljer bort bussarna. Det skulle kunna bero på en större olycka, men även ett allvarligt tillbud skulle kunna skapa oro hos trafikanterna. 4.3 Om riskvärderingen Planförslaget [R1, sidan 43] anger att det finns ett förslag till kvantitativa mått för acceptabel individoch samhällsrisk. I Sverige finns inga nationellt fastställda värden för detta, och därför har man utformat ett särskilt förslag för detta projekt. På sidan 50 presenteras slutsatsen: "En riskbedömning har gjorts som visar att risknivån inte är försumbar, men att den kan reduceras till acceptabla nivåer." Resonemanget bakom detta utvecklas i rapporten om riskbedömningen [R2] på sidorna 15-17. Det är praxis att använda riskkriterier från Det Norske Veritas men dessa anges inte passa här. För detta projekt har därför konsultfirman WSP föreslagit ett särskilt kvantitativt kriterium för vilka risker som ska accepteras. Dessutom föreslås en "maximal medelrisk på 3,3x 10-2 omkomna per år vilket ger motsvarande säkerhet som det svenska vägnätet". 5 Diskussion 5.1 Hur stor är risken egentligen? Rapporten om riskbedömningen [R2] anger att högst 100 personer kan dö i samma olycka. Det uttrycks inte i ord men anges i ett diagram som-återges-i11figur 1. Frekvensen för en olycka sjunker drastiskt med en miljon gånger, dvs. från ca 10 5 till 10 gånger per år. Därmed verkar det omöjligt att mer än 100 personer skulle kunna dö. Kan det vara sant? Ja, om det aldrig var mer än 100 personer inom den tänkta riskzonen. Men i själva verket skulle det kunna finnas cirka 1 700 personer på bussområdet, och kanske 5 000 i vänthallen. För att nå antalet 100 verkar det som om riskbedömningen utgått från att säkerhetskonceptet alltid fungerar perfekt, vilket man också bekräftar på flera ställen i texten. Rapporten om riskanalysen [R5] redovisar de antaganden och händelseförlopp som antagits. I kapitel 9 finns en omfattande sammanställning över 15 olika scenarier och deras konsekvenser. Det kan gälla kärlsprängning, jetflammor och att upp till 5 bussar kan beröras. I kapitel 10 finns konsekvensuppskattningar på människor. Vid beräkningarna där förutsätter man att utrymningen kan ske snabbt och utan att någon omkommer av brandgaser och rök. Exempelvis är en vanlig formulering: " Jetflamma bedöms inte leda till några omkomna eftersom utrymning redan påbörjats i samband med branden". Ett allvarligt scenario Det värsta scenariot beskrivs på sidorna 52 till 53 och skulle äga rum på bussområdet vid påstigningen. Det kunde orsakas av fel på bränslesystemet med åtföljande jetflamma och bränder. I det värsta fallet antas 5 bussar påverkas, och högst 113 personer omkomma. Några allvarligare scenarier Konsekvensuppskattningarna för de olika scenarierna bygger på ett antal antaganden på att säkerhetssystemen fungerar. Vad kan hända om det inte fungerar perfekt? Ta ett exempel! Bussområdet (Bilaga 1, Figur C) är en egen brandcell med nödutgång vid tunnelöppningen och det finns även vid norra väggen vid Påstigningen. Låt oss utgå från en brand på bussområdet vid påstigningen, ungefär som i scenariot ovan. Om branden utbryter i närheten av en nödutgång, så blockeras den i högre eller mindre grad. Bussområdet är utformad som en egen 2016-07-02 8
brandcell, vilket innebär att glasdörrarna mot vänthallen ska stängas för att skydda personerna där. För bussområdet återstår utrymningen vid tunnelöppningen, och resenärerna får försöka ta sig den vägen. När larmet går ska brandventilationen starta, och röken ska blåsas ut genom tunneln. I tunnelns infartsdel befinner sig någon eller några bussar på väg in, och de kan förmodas stanna där. I andra delen av tunneln kan det vara någon buss på väg ut. Och kanske försöker någon bussförare köra ut med sin buss för att slippa branden. Det är inte osannolikt att bussar blir stående i tunneln och därmed reduceras rökventilationen i bussområdet. Sämre sikt och rök fördröjer evakueringen med ökad risk att inte alla hinner ut. Det kan finnas 1 700 personer där. Ett alternativ är att glasdörrarna mot vänthallen inte stängs för att underlätta evakueringen. I så fall ökar risken påtagligt för resenärerna i vänthallen om branden skulle få ett våldsamt förlopp. Antag dessutom att brandlarmet utlöses med någon eller några minuters fördröjning, vilket är ganska troligt om det har skett falsklarm tidigare. Detta skulle ge branden extra tid att växa, vilket kan väsentligt eftersom man diskuterar brandförlopp på 5 och 10 minuter. Slutsatser En slutsats av dessa scenarier är att betydligt fler människor skulle kunna omkomma än vad som anges i Riskbedömningen [R2], och inte heller att detta skulle vara extremt osannolikt. Det innebär också att diagrammet över samhällsrisk (Figur 1 i denna rapport) är felaktigt och missvisande. 5.2 Hur acceptabel är risken? Den föreslagna riskvärderingen I planförslaget föreslår man att kvantitativa riskmått för "samhällsrisk" och för individrisk ska användas vid värderingen av risken. Detta innebär en beräkningsmetodik för detta, samt en regel för vilken risk som ska accepteras. Detta finns vedertagna principer för riskvärdering vilka beskrevs i kapitel 2 ovan. Vem har beslutat att det ska vara så, och att inga andra principer ska tillämpas? Enligt Riskvärderingen [R2, sidan 15] är det Trafikförvaltningen i Stockholms läns landsting som har antagit acceptanskriterierna. Man kan undra vem som gett Trafikförvaltningen denna rätt? I riskanalysen från 2013 [R5] beskrivs hur riskvärdena tagits fram. Man konstaterar att dessa är så höga att de inte är acceptabla enligt de vanligen använda riskkriterierna från Det Norske Veritas (se Bilaga 2). Efter dessa konstateranden, förmodar jag att konsultfirman WSP fått i uppdrag att ta fram andra kriterier som skulle innebära att riskerna kunde accepteras. Förslaget baseras på jämförelser med andra verksamheter, särskilt med vägtunnlar. Hänvisningar görs till Trafikverkets riktlinjer, terminalen jämförs med en 800 meter lång vägtunnel [R5, sidan 16]. Det finns ingen beskrivning av kriterierna för acceptabel risk, varken matematiskt eller i text. Kriteriet i form av en rödstreckad linje i ett diagram 2 dyker sedan upp på sidan 44, men där finns ingen tydlig förklaring att detta är det föreslagna kriteriet. Istället finns det en kryptisk text som säger att: "De analyserade scenarierna befinner sig inom det föreslagna samhällskriteriets ALARP-område. Det innebär att det bör genomföras riskreducerande åtgärder för att i möjligaste mån sänka risken mot den undre gränsen (grönstreckad)." I diagrammet kan man utläsa att risknivån ligger cirka en faktor 3 under den föreslagna maxgränsen. Man kan också se att risknivån ligger en faktor 300 över vad som angivits som acceptabel nivå. 2 Återgiven i Figur 1 i denna rapport, fast där har jag lagt in förklaringar in av de streckade linjerna. 2016-07-02 9
5.3 Kvalitet och osäkerhet Allmänt Förslaget till bussterminal gäller en stor anläggning där en brand skulle kunna få katastrofala följder. Det är därför rimligt att ställa höga kvalitetskrav på riskbedömningen, så att den inte leder till felaktiga beslut. Det finns en omfattande litteratur om kvalitetsfrågor vid riskbedömning, exempelvis [R3] och [R6]. Den senare är även intressant genom att den har ett fokus på tunnlar med liknande risker som i terminalen. Beskrivning av osäkerheter En riskanalys och riskbedömning är förknippade med stora osäkerheter eftersom man försöker förutse framtida händelser och då även behöver göra en mängd antaganden. Enligt god praxis försöker man bedöma och skatta de osäkerheter som kan finnas [R3, sidorna 161-167]. I Riskbedömningen [R2] finns ett särskilt kapitel om osäkerhet. Där anges det att olika riskanalysmetoder har använts och att variationen på underlagsmaterial är stort. "Detta gör det svårt att på ett korrekt sätt "addera" risknivåerna... ". Lite längre ner står det: "För många av olyckshändelserna som analyserats råder osäkerheter rörande tänkbara effekter." Det finns ett allmänt resonemang om osäkerheter, men det sägs inget om hur detta skulle påverka den framräknade risknivån i det aktuella fallet. Från andra studier av kvantitativa riskanalyser har man konstaterat att riskvärden kan variera med 10 eller betydligt mer [R4, sidan 275]. En stor svaghet Det finns en beskrivning av ett omfattande "säkerhetskonceptet", som innehåller tekniska och organisatoriska delar. I riskvärderingen antar man att detta är genomfört och att det fungerar felfritt (se kapitel 4.1), vilket uttryckts på lite olika sätt. I praktiken fungerar aldrig sådana system helt perfekt, vilket man är väl medveten om i branscher som kärnkraft, kemisk industri och flyg. Där finns det en metodik att noggrant beakta mänskliga, tekniska och organisatoriska fel (ofta kallad MTO). Erfarenheterna därifrån visar att detta synsätt är mycket viktigt för att uppnå en hög slutlig säkerhet. I rapporten om riskanalysen [R5] finns en viss medvetenhet om detta, och om att det behövs kompletterande analyser. I Riskbedömningen [R2] lyser medvetenheten om detta totalt med sin frånvaro. Det är därför viktigt att analysera denna problematik omsorgsfullt, eftersom den skulle kunna ge en avsevärd ökning av risknivån. Beslut och kommunikation av risker Riskvärderingen ska användas av beslutsfattare som underlag för att ta ställning till om förslaget till bussterminal är tillräckligt säkert för att genomföras. Min bedömning är att rapporten är svårläst och innehåller mycket teknisk jargong. Texten blir svår att följa utan djupa förkunskaper. Rapporten anger att risknivån är hög, så att det behövs mer åtgärder. Åtgärder finns beskrivna i ett särskilt kapitel. Men det är inte nya säkerhetshöjande åtgärder utan sådant som redan ingår i "säkerhetskonceptet". På så sätt kan man ge en omedveten läsare en känsla av det kommer att bli säkert. På flera ställen i utredningsmaterialet framhåller utredarna att de inte kan ta ansvar för valet av risknivå. I rapporten om riskanalys [R5, sidan 65] (i Bilaga 2) uttrycks det så här: "Värderingen av vilken risknivå som är acceptabel att utsätta resenärerna för i en anläggning och därmed om den beräknade risknivån i Slussens bussterminal är acceptabel eller inte är en fråga för beslutsfattarna. Denna fråga behöver Slussenprojektet bereda vidare och besluta om med denna analys som underlag". Frågan om politiskt ansvar för riskerna har dock inte förts vidare till politikerna. Saken har inte berörts i handlingarna till planförslaget. 2016-07-02 10
6 Slutsatser Rapporten om riskvärdering [R2] av bussterminalen kommer fram till slutsatsen att risknivån är hög men att den ändå ska ses som acceptabel. Det anges att det antalet dödsfall vid en större brand skulle kunna uppgå till högst 100. Riskvärderingen [R2] av bussterminalen innehåller flera svagheter och felaktigheter som Stockholms kommun behöver hantera innan man går vidare. Några allvarliga problem har diskuterats ovan, och några av dessa är: Rapporten är svårläst och svår att tolka korrekt för beslutsfattare. Riskvärderingen bygger i huvudsak på kvantitativa riskmått (risknivå), och ett bredare perspektiv behövs. Rapporten beskriver inte alls hur risknivån beräknats, vilket strider mot god praxis. Det har ändå gått att hitta en sådan beskrivning [R5]. Denna visar att beräkningarna bygger på flera avgränsningar och antaganden, vilket inte på ett korrekt belysts i rapporten om riskvärdering.. Risknivån är hög och med vanliga kriterier skulle den inte vara acceptabel. För detta projekt konstrueras därför ett särskilt kriterium som gör att risknivån anses bli acceptabel. Grunden för detta kriterium kan ifrågasättas, särskilt genom att det bör vara ett politiskt beslut som inte kan tas över av konsulter och tjänstemän. Det finns påtagliga svagheter och osäkerheter i beräkningarna av risknivå. Exempelvis skulle antalet döda i en olycka avsevärt kunna överskrida de 100 som angivits i rapporten. Mitt generella intryck är att syftet med rapporten inte verkar vara att objektivt beskriva riskerna med olika alternativ. Den ger snarast intrycket av att vilja övertyga läsaren om att bussterminalen kommer att bli säker. Rapporten om riskvärdering [R2] duger därför inte som beslutsunderlag för dem som ska fatta de politiska besluten om bussterminalen. Det finns därför ett klart behov av en mer objektiv och oberoende granskning av riskvärderingen och dess utgångspunkter. Stockholms stad bör ta initiativ till detta, och det är viktigt att andra berörda kommuner kan delta, i synnerhet Nacka och Värmdö. 7 Referenser R1 R2 R3 R4 R5 R6 Stockholms stad, 2016. Planbeskrivning - Detaljplan för Bussterminal vid Slussen del av Södermalm 7:87 mfl. i stadsdelen Södermalm (65 sidor) LÄNK WSP, 2016. Riskbedömning som underlag för MKB. Bussterminal för Nacka- och Värmdöbussarna i Katarinaberget. 2016-05-03 (57 sidor) Davidsson, G. m.fl. 2003. Handbok för riskanalys. Räddningsverket, Karlstad. (203 sidor) LÄNK Harms-Ringdahl, 2013. Guide to safety analysis for accident prevention. IRS Riskhantering AB (346 sidor) ( LÄNK WSP, 2013. Riskanalys avseende bussar med fordonsgas. Projekt Slussen, 2013-06-26 (67 sidor) Trafikverket, 2016. Säkerhetsmål för trafikanter i vägtunnlar, järnvägstunnlar och tunnelbana. Transportstyrelsen, Väg- och järnvägsavdelningen, Dnr TSG 2016-1621 (132 sidor) LÄNK Bilagor Bilaga 1 Bussterminalen - en kort beskrivning Bilaga 2 Slutsatser från Riskanalysen [R5] 2016-07-02 11
Bilaga 1. Bussterminalen - en kort beskrivning Denna bilaga ger en kort summering av bussterminalens utformning, eftersom den i hög grad kopplar till diskussionen av brandrisker och hur de bedömts. Figur A från Planhandlingen ger en översikt av bussterminalen. I vänthallen vistas resenärer som ska åka med eller kommer från bussar. Det finns områden för ankommande och avgående bussar, samt ett parkeringsområde för väntande bussar ("tidreglering"). Bussområde Det finns flera ställen där bussar kan befinna sig stillastående eller i rörelse. Jag kallar det här bussområde och det omfattar uppställningsplatser, körytor och infartstunnel. I rapporten kallas det ibland "busskörytor". Figur A Översikt av bussterminalen (från Planhandlingen, Figur 14) Bussterminalen kommer att vara cirka 280 meter lång, 80 meter bred och utgörs av tre valv, varav ett valv i mitten utgör vänthallen och två valv är avsedda för busstrafik (Figur B). Vänthallen utgör en egen brandcell, brandtekniskt avskild från övriga områden. Figur B. Sidvy av bussterminalen (från rapporten om riskbedömning) Uppgifterna om antalet personer som kan komma att vistas i området varierar. En angivelse är att 5 000 personer skulle kunna befinna sig i vänthallen samtidigt. Inom bussområdet skulle mellan ett och två tusen personer maximalt kunna befinna sig, men här är uppgifterna mer svävande.
Figur C är hämtad från Riskbedömningen [R2] och visar även infartstunneln med anslutning till Stadsgården. Det framgår också att det finns en utrymningsväg från bussområdet vid tunnelutrymningen markerad med F. Figur C. Översikt av bussterminal som visar infartstunnel med utrymningsväg (från rapporten om riskbedömning)
Bilaga 2 Slutsatser från Riskanalysen Utdrag: WSP, 2013. Riskanalys avseende bussar med fordonsgas. Projekt Slussen, 2013-06-26