2013-01-23 Till Läkemedelsverket Dnr 589:2012/521030 Remiss avseende utvärdering av dostjänsten Sveriges Farmacevtförbund har beretts tillfälle att lämna synpunkter på ovanstående remiss och önskar framföra följande: Vi noterar att inget står att läsa om utlämningen på apotek, vilket vi ställer oss mycket frågande till. Farmaceuter spelar en stor roll inte bara vid iordningsställande av, utan även utlämnande av doser på apotek. Apoteken är även en omfattande arena för informationsutbyte mellan dospatient och farmacevter. Vi vill trycka på att vi upplever frånvaro av inhämtande från den farmacevtiska professionen, via enkäter och djupintervjuer, som en stor brist. Vid varje förändring av en patients ordination på dosrecept görs en farmacevtisk bedömning. Förändringen ställs i relation till den övriga samlade förskrivningen och förhindrar sannolikt många läkemedelsrelaterade problem. Farmacevtens insats nämns mycket lite i utredningen vilket måste anses som en brist. Redan i ett tidigt stadium fastslås att högkvalitativ evidens i dagsläget saknas för dostjänster. Vi vill i detta sammanhang påpeka att dostjänster i normalfallet är allra bäst lämpad för patienter som har en stabil medicinering över tid och av olika skäl inte kan hantera sin läkemedelshantering. I verkligheten ges dock dosdispenserade läkemedel till patienter i väldigt sent skede i livet vilket gör att de utvärderingar som görs utförs på en patientgrupp som ligger långt från den grupp som egentligen borde utvärderas. Det vill säga de mest lämpade för dosdispenserade läkemedel. Detta borde av naturliga skäl påverka resultaten i studier. Det går dock inte att bara bortse ifrån resultaten avseende följsamhet och patientsäkerhet. Därför tycker vi att det finns skäl att utreda detta vidare och att det är mycket angeläget att man tillskjuter resurser för ytterligare studier på området. Så här fungerar dostjänsten Det kan vara värt att i fjärde stycket beskriva orsaker till varför patienter får läkemedel i originalförpackning för att därigenom öka tydligheten för läsaren. Dosreceptregister I sista stycket står omnämnt att de dosdispenserade läkemedlen distribueras direkt till boendet det bör dock förtydligas att i dagsläget skickas inga doser direkt hem till patienter i eget boende. Vad innebär nationell leverans och sortimentsinformation? Förtydliga gärna.
Specifika regler för dostjänsten Märkning Dospåsarna märks även med läkemedlens namn och styrka. Litteraturgenomgång Mot bakgrund av den brist på evidens för att dostjänster förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet som anges anser vi det lämpligt att även utgå ifrån patientperspektivet och det faktum att många patienter och andra brukare är nöjda med dostjänsten. Vi vet att det finns ca 185 000 patienter som idag får sina läkemedel dosdispenserade. Det är ett faktum att många dospatienter får möjlighet att utnyttja denna tjänst förrän väldigt sent i livet, många gånger när de flyttar till ett vårdboende. Man kan förvänta sig att av dessa 185 000 patienter är många nyinsatta patienter eftersom antalet stadigt ökar från år till år. För patienter som får läkemedel dispenserade i dosett av anhörig eller vårdpersonal, ökar risken för dispenseringsfel vilket sannolikt innebär risker för läkemedelsrelaterade problem. Detta talar för att personal inom vård och omsorg ser dosdispensering som en tjänst som tillför mervärde. Författarna skriver att det saknas vetenskapligt belägg för att en förbättrad följsamhet och patientsäkerhet skulle påverka hälso- och sjukvårdskostnaderna. Vi skulle vilja peka på studier där man har sett att mellan 6-16% av inläggningar på svenska sjukhus orsakas av läkemedelsrelaterade problem (Winterstein, A.G., et al., Preventable drug-related hospital admissions. Ann Pharmacother, 2002.36(7-8):p.1238-48) och att i upp till 50% av fallen orsakades inläggningar av bristande compliance (Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning, Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna. 2001). 20-30% av inläggningar kan bero på felaktig förskrivning eller administration (Bergman, U. and B.E.Wiholm, Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol,1981.20(3):p.193-200). Felaktig läkemedelsanvändning är också den näst vanligaste orsaken till att patienter skadas i vården (Socialstyrelsen, Nationell läkemedelsstrategi). Vidare finns belägg för att ca 3000 personer dör varje år på grund av felaktig läkemedelsbehandling (Jönsson, A.K., et al.,fatal drug poisonings in a Swedish general population. BMC Clin Pharmacol,2009.9:p.7). Longitudinella registerstudien Man nämner färre ordinationsförändringar som en risk för patient. Vi finner detta något anmärkningsvärt med tanke på att patienter som enligt definition lämpar sig för dosdispensering är just patienter som ska vara stabila i sin läkemedelsförbrukning. Vi är helt eniga med Läkemedelsverket om att resultaten avseende antalet läkemedel, färre ordinationsförändringar och andel potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling inte på något sätt anger att patienterna därmed har sämre läkemedelsbehandling. Därmed faller studiens möjlighet att utvärdera dostjänstens effekter på patientsäkerhet och ökad följsamhet. Allmänt Vi bejakar det faktum att flertalet instanser upplever att man riskerar att delaktigheten tappas. Ett sådant exempel är vid utbyte till periodens vara. Farmaceuter på apotek kan med dagens system omöjligen hålla reda på när detta har skett och har följaktligen inga möjligheter att informera kunder
om när så har skett. Doskunder har, av naturliga skäl, svårt att se denna skillnad utan sätter apotekspersonal under samma paraply och förväntar sig att apoteksfarmaceuter har befogenheter och möjligheter att utföra långt mer än vad de kan utföra på det lokala apoteket. Vi välkomnar därför de kompetenslyftande initiativ som nämns. På alla nivåer. Intervjuer och enkäter Som nämnts tidigare upplever vi att här har fokus på en viktig profession missats, det vill säga farmacevter som arbetar på dosenheter men även öppenvårdsapotek. Det finns rimliga skäl att tro att dessa har många pusselbitar att bidra med vad gäller utvärdering av dostjänsten. Inte minst ur patientsäkerhetsperspektiv. Vi skulle välkomna en mer utförlig beskrivning av vilka befattningar de respektive deltagarna har för att på ett bättre sätt kunna utvärdera resultaten från seminarierna. I utredningen står endast namn och arbetsgivare. Ett förtydligande av ansvarfördelning mellan de olika professionerna krävs för att kunna vikta och utvärdera de olika kommentarer som framkom. Vid flertalet tillfällen nämns informationsbrister vad gäller förnyelse av dosrecept. Det bör nämnas att denna information läggs i påsarna med start några månader före receptet slutar gälla. Dock gäller informationen inte bara dosdispenserade läkemedel utan även andra läkemedel som står på kortet, vilket förstås kan upplevas som förvirrande. Vi skulle vilja se konkreta exempel på hur man ska komma tillrätta med dessa informationsbrister. I diskussionerna nämns flera gånger det faktum att dosdispensering är ett exempel där landsting betalar tjänsten och kommunerna drar fördelarna av detta. Detta omnämns inte i rapporten vilket vi förordar eftersom detta är ett exempel på hälsoekonomiska konsekvenser. Vi noterar att det i flera av svaren har uppkommit önskemål om någon form av koordinator för läkemedelsbehandlingen, inte minst då patienter förflyttas mellan olika vårdformer. Vi skulle vilja trycka på farmacevternas många gånger outnyttjade potential vad gäller denna uppgift. Även behovet av kompetensutveckling från professionen (läkare, sjuksköterskor och undersköterskor) efterfrågas vilket vi i Sveriges Farmacevtförbunds nollvision för läkemedelsrelaterade problem uppmärksammat i och med att vi föreslår farmacevter som naturliga parter i kommunala vårdteam. Patienterna i enkäterna har svarat att man vill ha mer information. Vi vill ifrågasätta om denna patientkategori är talande för den patientkategori som dostjänsten i själva verket lämpar sig bäst för? Att konkret efterfråga information skulle kunna tyda på en relativt hög kognitiv förmåga. PAN omnämns och rapporterar en underrapportering av problem med dostjänsten eftersom patienter och personal är rädda för repressalier. Vad består dessa repressalier av? Vi ställer oss också frågande till att PAN inte kan inkludera dostjänsten i sin handläggning eftersom apoteksverksamhet inte omfattas av hälso- och sjukvården. Ett faktum vi måste ifrågasätta. Vad är PANs definition av hälso-och sjukvård eftersom apotek i normalfallet betraktas som en länk i vårdkedjan? Legitimerade farmacevter faller under Socialstyrelsen såsom övrig personal inom hälso- och sjukvård.
Läkemedelsverkets förslag Generellt upplever vi att man lämnar förslag relativt allmänna ordalag. Vi skulle välkomna fler konkreta förslag på lösningar. Det är viktigt att det i en utvärdering framgår om förändringsförslag medför författningsförändringar eller inte. Eventuella författningsförändringar kan komma att resultera i att landstingen måste ändra krav på befintliga eller framtida dosleverantörer. Om förslagen inte medför författningsförändringar, innebära detta att landstingen i högre utsträckning kan se denna utvärdering som ett kunskapsunderlag vid upphandling och egen utvärdering av dosleverantörens tjänster. Författarna nämner att det måste gå snabbare att få genomslag av ordinationsändringar men inte någonstans i rapporten står omnämnt någon medeltid för genomslag vilket gör det svårt att värdera detta uttalande. Vi noterar att Läkemedelsverket nämner läkemedelsgenomgångar på flera ställen i remissen. I SOSFS 2000:1 kapitlet om läkemedelsgenomgångar står omnämnt att en enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas patienter som är 75 år eller äldre med 5 eller fler läkemedel vid besök hos läkare i öppenvård, inskrivning i slutenvård, påbörjad hemsjukvård och inflyttning i boendeform som omfattas av 18 i hälso- och sjukvårdslagen. Vi välkomnar förslag från berörda myndigheter om hur kontrollen av efterlevnad av denna föreskrift ska organiseras. Dospåsarna bör vid behov kunna skickas hem. Hur står detta uttalande i förhållande till inehållet i dospåsarna, inte minst narkotiska preparat? Är dessa läkemedel lämpliga/godkända att skickas via post? Tillgängligheten till dos/apoteken behöver öka. Även mer support till hemtjänst vad gäller administrering av läkemedel och till läkare vad gäller användning av Pascal efterfrågas. Dessa krav skulle innebära samhällsekonomiska konsekvenser och det är viktigt att fundera på hur dessa åtgärder ska finansieras? Kunskaperna om dossystemet behöver förbättras för alla inblandade. Vi vill återigen uppmärksamma farmacevters potential i detta sammanhang. Fler studier efterfrågas. I Finland har uppföljningar och forskningsprojekt, rörande dos, bedrivits en längre tid. Hur har resultaten fallit ut där? Apoteksperspektivet Vi har varit i kontakt med medlemmar som arbetar på öppenvårdsapotek och vill tillföra följande till rapporten. Noteras bör i att vi inte har varit i kontakt med alla apoteksaktörer, men räknar med att ha täckt in en majoritet av aktörerna: Manuella inslag vanligare vid hanterandet av dostjänsten efter införande av nya IT-system. Ett exempel på det är att i det gamla (ATS) systemet kunde man scanna in inkommande dosrullar och scanna ut dosrullar vid utlämnande av dessa till patient. Idag saknas den möjligheten och apoteksfarmacevterna kan endast spåra utlämnade dosrullar via kvitton underskrivna av patient eller ombud. Detta har påverkat spårbarheten och därmed patientsäkerheten i negativ riktning varför vi föreslår utredningen att även inkludera tillkortakommanden med nuvarande IT-system i rapporten.
Avsaknad av information verkar vara ett angeläget problem. Man efterfrågar bland annat kontaktuppgifter till patient på dosrullen, men även patientansvarig läkare och patientansvarig sköterska saknas på dagens dosrecept. Vi har noterat att platsbrist medför att man, på vissa apotek, tvingas lägga flera dosrullar i en och samma låda i stället för det önskvärda en dosrulle per låda med patientens namn och personnummer. Detta innebär risker för patientsäkerhet och bör tas med i beaktande avseende ritningar av lokalen vid ansökan om apotekstillstånd, som Läkemedelsverket godkänner. Dostjänsten uppfattas som rörig och oftast är det en enda person som är ansvarig och har den djupa kunskapen om exakta omständigheter kring dospatienter på respektive apotek. Inte alldeles sällan förekommer olika undantag från rutiner som den dosansvariga ibland är ensam om att ha full insikt i. Särskilt påtagligt blir detta vid uppackande av dosrullar på apoteket. Detta gör att systemet är känsligt ur ett patientsäkerhetsperspektiv då den personen inte är närvarande på apoteket. Idag ser farmacevter en mängd information på dosrecepten som inte alltid är relevant, exempelvis gamla ordinationer som ligger kvar. Farmacevterna på apotek vill särskilt peka på de problem som uppkommer då patienter inte hämtar sina dosrullar. Detta medför merarbete på apoteken. Inte minst vad gäller återkopplingen till dosapoteken. Informationsöverförande mellan dosapotek och dospatienter respektive öppenvårdsapotek upplevs många gånger som bristfällig. Exempelvis då dosapoteken har gjort omdispenseringar på grund av sent inkomna ordinationsändringar eller distribuerat extradoser. Apoteksfarmacevterna upplever ibland problem med att dessa dospåsar av oklar anledning inte hämtas ut av olika skäl. Vad gäller ordinationsändringar är det av stor vikt att farmacevterna vet vilken förändring som har skett för att kunna ge dospatienten rätt information. Det är naturligtvis också en förutsättning att information om förändrat innehåll i dospåsen har getts till patienten och att de vanligen ska lämna tillbaka inaktuella dospåsar till apoteket när de får dessa utbytta, så att dospatienten inte dubbelmedicinerar. Apoteken ifrågasätter också dosapotekens rutin att omedelbart lägga en dospatient som vilande i systemet då dosrullen inte har hämtats ut. Statusen ändras först då patienten själv efterfrågar nya doser. Även problem med att komma i kontakt med dosapoteken rapporteras. Clary Holtendal Föredragande Thony Björk Förbundsordförande Kristina Niemi Förbundsdirektör