Kommunicera Mera utbildning i effektiv kommunikation och samarbete för bättre patientsäkerhet

Jukka Nopsanen Slutrapport Kommunicera Mera utbildning i effektiv kommunikation och samarbete för bättre patientsäkerhet Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden 2008 2009 Lena Sharp, leg sjuksköterska/dr med vet Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Slutrapport Kommunicera Mera - utbildning i effektiv kommunikation och samarbete för bättre patientsäkerhet Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden 2008 2009 Lena Sharp, leg sjuksköterska/dr med vet, Onkologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 2. Bakgrund... 3 3. Kartläggning av kommunikation och samarbete inför utbildningssatsningen... 4 3.1 Fokusgrupper... 4 3.2 Enkätundersökning... 5 4. Ändrat fokus... 6 5. Genomförandeprocess... 6 5.1 Crew Resource Management... 7 5.2 Case... 7 5.3. Train the trainer... 7 6. Utbildning för sjuksköterskorna inom strålbehandling... 7 6.1 Ur kursinnehållet... 8 7. Utbildningssatsning för övriga medarbetare inom strålbehandling... 9 7.1 Kursinnehåll... 9 8. Utbildningssatsning för chefer... 9 9. Återkoppling till medarbetarna inom strålbehandling... 10 10. Kliniska konsekvenser av projektet inom strålbehandlingsverksamheten... 10 10.1 Sjuksköterskans professionella roll och funktionsbeskrivning... 10 10.2 Briefing/debriefing... 11 10.3 En strålbehandlingsspecifik checklista... 12 10.4 SBAR... 12 11. Kommunikation av progress och resultat... 13 12. Spridningseffekter till övriga delar av kliniken... 13 12.1 Enkätundersökning, slutenvård... 13 12:2 Fokusgruppsdiskussioner, slutenvård... 14 12.3 Återkoppling... 15 13. Utvärdering... 15 13.1 Dagböcker från kursdeltagarna... 15 13.2 Data från fokusgruppsdiskussioner... 16 14. Ekonomisk redovisning... 17 15. Diskussion... 17 1

16. Slutsats... 19 16. Tack!... 19 17. Referenser... 20 18. Bilageförteckning... 21 2

1. INLED NING Kommunikation mellan sjukvårdspersonal, patienter och närstående är en viktig del av omvårdnaden vid en onkologisk klinik. Effektiv kommunikation och samarbete inom och mellan yrkesgrupperna i vården är av stor betydelse för patientsäkerheten (1). Under det senaste decenniet har patientsäkerhet och avvikelsehantering diskuterats alltmer. Forskningsresultat har visat att det finns stora vinster med systematiskt patientsäkerhetsarbete och initiativ som checklistor och time-out har utvärderats med gott resultat inom akut- och traumavård (2-3). Dessvärre har utvecklingen inom cancervården inte alls kommit långt, trots den snabba utvecklingen inom området och de alltmer komplicerade onkologiska behandlingarna. Inom cancervården finns inga, för oss kända, publicerade studier med syfte att öka patientsäkerheten genom effektiv kommunikation trots att dagens cancervård i mångt och mycket påminner om akutvård i en högteknologisk miljö. Patienterna är svårt sjuka, beslut gällande vård och behandling fattas snabbt, vården är multiprofessionell och missförstånd inom teamet kan leda till oerhört allvarliga konsekvenser. Kommunikation och samarbete är viktiga delar av den säkerhetskultur och det säkerhetsklimat som beskrivs (4) som grundstenarna att arbeta med för att stärka patientsäkerheten i en organisation. Säkerhetskultur beskrivs som de gemensamma, ofta outtalade värden, attityder och föreställningar som styr medarbetarnas beteenden. Kulturen har stor makt och inflytande i en verksamhet, men finns mer osynligt i bakgrunden. Klimatet beskrivs som den mera officiella bilden av hur en verksamhet fungerar och hur ledningen vill att medarbetare skall agera i t.ex. säkerhetsfrågor. Alltså det som beskrivs i rutiner, PM och i verksamhetens strategiska dokument. Klimatet beskrivs av patientsäkerhetsforskare (4) som mera tillgängligt för förändringar och interventioner. 2. BAKGRUND Den onkologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset är Sveriges största cancerklinik och ansvarar för den icke-kirurgiska onkologiska sjukvården som omfattar strålbehandling, medicinsk cancerbehandling, förebyggande verksamhet och understödjande behandling. Organisatoriskt är verksamheten fördelad på Danderyds sjukhus, Radiumhemmet samt Södersjukhuset. Strålbehandling är en särskilt högteknologisk verksamhet inom kliniken som finns vid Södersjukhuset och Radiumhemmet. Personalen här måste kunna kommunicera och samarbeta kring både medicinska och omvårdnadsområden, strålfysik samt medicinsk teknik för att verksamheten skall fungera med hög patientsäkerhet. Detta projekt har framför allt genomförts inom strålbehandlingsverksamheten vid den onkologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset men har även i viss omfattning vidareutvecklats till övriga delar av kliniken. Sammanslagningen mellan de två stora sjukhusen i Stockholm (Karolinska sjukhuset och Huddinge universitetssjukhus) 2004-2005 medförde många fördelar för strålbehandlingsverksamheten. Till exempel minskade väntetiderna för patienterna men samtidigt ställdes högre krav på personalen för att få samarbetet mellan de två geografiskt skilda avdelningarna att fungera optimalt. Här fanns stora skillnader, i både kultur och klimat, 3

motsättningar och starka traditioner. Chefssjuksköterskegruppen vid strålbehandlingsverksamheten (sedan sammanslagningen gemensam för båda avdelningarna) diskuterade ofta dessa problem och kom fram till att kommunikationen inom och mellan yrkesgrupperna var ett av de stora problemen de brottades med i det dagliga arbetet. Detta syntes också tydligt bland de rapporterade avvikelserna i verksamheten. Kontakt togs med Professor Carol Tishelman, Karolinska institutet (KI), Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME). Carol är känd i verksamheten från tidigare samarbeten mellan kliniken och KI (vårdutvecklingsprojektet ÖS samt Elviraprojektet). Ett samarbete inleddes och en projektgrupp bildades. Ekonomiska medel för ett vårdutvecklingsprojekt söktes och beviljades från Cancerfonden för 2008-2009. Projektgruppen består av följande personer från Karolinska universitetssjukhuset: Lena Sharp, områdeschef, Med Dr, initiativtagare och projektledare Ing-Marie Moegelin, utbildnings/utvecklingssjuksköterska, magisterstudent Nadja Rystedt, onkologisjuksköterska, kursledare Dessutom från KI: Carol Tishelman, Leg ssk, professor, KI, LIME, FOUU-enheten Stockholms sjukhem. Catarina Widmark, Leg barnmorska, Med Dr, kursledare, KI, LIME samt Institutionen NVS, sektionen för omvårdnad, FOUU-enheten Stockholms sjukhem Helena Levälathi. Leg ssk, Med Lic, kursledare under första projektåret, Institutionen NVS, sektionen för omvårdnad, FOUU-enheten Stockholms sjukhem 3. KARTL ÄGGNING AV KOMMUNIKATION OCH SAMARBET E INFÖR UTBILDNINGSSAT SNINGEN 3.1 FOKUSGRUPPER För att kartlägga kommunikation och samarbete inom och mellan yrkesgrupperna inom strålbehandlingsverksamheten genomfördes sex fokusgruppsdiskussioner med medarbetare från olika yrkesgrupper vid båda avdelningarna. Dessutom ingick personal från de vårdenheter som strålbehandlingsverksamheten har mest samarbete med (öppen - och slutenvård inom onkologin). I en av grupperna ingick representanter från patientföreningarna för våra största patientgrupper. Intervjuerna bandades och leddes i huvudsak av Catarina Widmark som inte tidigare var känd för personalen på kliniken men har stor erfarenhet av fokusgruppsdiskussioner. Fokusgruppsdiskussionerna visade att det fanns tydliga tecken på att brister i kommunikationen och samarbete som påverkar patientsäkerheten på ett negativt sätt. Det framkom problem inom och mellan de olika yrkesgrupperna verksamma inom strålbehandlingen (onkologisjuksköterskor, läkare, sjukhusfysiker, undersköterskor och medicintekniska ingenjörer) men också problem mellan avdelningarna samt mellan olika team inom de båda avdelningarna. Data från dessa fokusgruppsdiskussioner analyseras med en kvalitativ forskningsansats och kommer att skickas för publikation under 2011. Flera viktiga områden belystes i fokusgrupperna som påverkar kommunikation, samarbete och leder till risker för nedsatt patientsäkerhet. Här listas några av dessa områden: 4

Otydligheter kring yrkesroller och ansvarsområden Brister i interaktion mellan yrkesgrupper och mellan de två avdelningarna, vilket också tydligt uppfattades av patientorganisationerna Brister i kommunikation och kommunikationsteknik inom och mellan de två avdelningarna. Viskningsleken används som metafor för att beskriva hur information levereras vidare i flera led och förvrängs på vägen Hantering av avvikelser (syndabockstänkande och strategiska beslut i att frångå rutiner) Otydlighet kring formellt och informellt ledarskap samt organisation Hierarkier inom och mellan yrkesgrupper o Här beskrivs hierarkiska strukturer som medför klara risker för patientsäkerheten som att inte påtala risker till överordnad personal eller att göra avsteg från givna säkerhetsrutiner för att undvika att störa läkare på lunchrast Ineffektiva informationsvägar o Man beskriver t.ex. att viktig information kan ges till medarbetare som är upptagen med andra arbetsuppgifter som kräver total uppmärksamhet. Detta benämns som flygande information De transkriberade och avidentifierade utskrifterna från fokusgrupperna sammanfattades på engelska (se bilaga 1 och 2) för att kunna diskuteras vidare de två amerikanska konsulter Suzanne Gordon och Bonnie O Connor, som involverades i projektet under planeringsfasen. 3.2 ENKÄTUNDERSÖKNING Innan utbildningsaktiviteterna startade (januari-februari 2009) genomfördes en anonym enkätundersökning bland de yrkesgrupper verksamma inom strålbehandlingsverksamheten. Den enkät som användes för detta ändamål var Safety and Attitude Questionnarie (SAQ), Texas University, Austin (5). Enkäten finns översatt till svenska och anpassades något för att passa verksamheten. Enkäten innehåller frågor kring samarbetsklimatet och säkerhetskulturen inom verksamheten. Under februari 2011 upprepades ekätundersökningen för att möjliggöra jämföresler före och efter projektets utbildningsaktiviteter. SAQ är från början en förfining av intensivvårdsavdelning Management Attitydes Questionnaire, som härrör från ett frågeformulär ofta används i kommersiellt flyg. Den skapades efter att forskarna fann att de flesta flygolyckor berodde på haverier i mellanmänskliga aspekter av besättningen såsom lagarbete, ledarskap, kommunikation och gemensamt beslutsfattande göra. SAQ genererades av diskussioner med vårdgivare och ämnesexperter för att analysera risk och säkerhet och bedöma kvalitet dom omfattar fyra teman: säkerhetsklimat, lagarbete klimat, stresserkännande, och organisationsklimat. Det organisatoriska klimatet som spelar en avgörande roll i fastställandet av förutsättningar för framgång eller misslyckande i att hantera risker. 5

I Kommunicera Mera projektet användes en version av två delar av SAQ-enkätens som ansågs särskilt relevanta, nämligen säkerhets- och samarbetsklimat. Som komplement till detta adderades frågor (framtagna av projektgruppen) för att kartlägga kommunikationen och attityder inom och mellan yrkesgrupperna. En detaljerad analys av enkätsvaren, där medarbetare som genomgått utbildningsinsatser inom ramen för projektet jämförs med dem som inte deltagit, pågår under våren 2011. I figuren nedan (baserad på SAQ-enkäten inför ledarskapsinternat och som presenteras under punkt 8) beskrivs samarbetsklimatet mellan yrkesgrupperna inom strålbehandlingsverksamheten. I detta fall har chefer och övriga personer i ledande ställning för de olika yrkesgrupperna, ca 15 personer, svarat på frågan om i vilken utsträckning de anser att kommunikation och samarbete fungerar väl eller mycket väl mellan de olika yrkesgrupperna. Samarbetsklimat, strålbehandling 67 % Läkare 100 % Fysiker 100 % 17 % 17 % 80 % Ssk Figur 1. Samarbetsklimat, strålbehandlingsverksamheten enligt chefer och ledare i verksamheten 4. ÄNDRAT FOKUS Initialt var tanken att projektet skulle fokusera på kommunikation mellan patienter och sjukvårdspersonal. I fokusgruppsdiskussionerna med både personal och patientföreningsrepresentanter påtalades dock främst brister i kommunikation och samarbete inom och mellan yrkesgrupperna. Detta förstärktes i dialogen med Suzanne Gordon och Bonnie O Connor. Projektgruppen beslutade därför att istället fokusera på kommunikation och samarbete inom och mellan yrkesgrupperna i verksamheten då brister här beskrivs som den vanligaste orsaken till avvikelser och bristande patientsäkerhet. 5. GENOMFÖRAND EPROCESS Projektgruppen planerade en utbildningssatsning att försöka öka medvetenheten och kunskapen genom att utbilda personalen i effektiv kommunikation, teamarbete och patientsäkerhet. Projektet vänder sig till alla yrkesgrupper men störst fokus har lagts på sjuksköterskor, vilket är den största yrkesgruppen i verksamheten. Projektet har också 6

kopplats till ett Vinnvård projekt (projektledare Mats Brommels, KI) med titeln; Innovationssystem för bättre hälsa. Vinnvårdprojektet undersöker förändringsarbete i flera olika former inom Stockholms läns landsting och ger därmed möjlighet att klargöra gemensamma faktorer som kan främja och motverka dessa processer. Helena Gustafsson, Fil Mag, doktorand inom Vinnvårdprojektet, studerar vårt vårdutvecklingsprojekt inom ramen för sitt doktorandarbete. 5.1 CREW RESOURCE MANAGEMENT Crew Resource Management (CRM) är både ett koncept och en serie av utbildningsstrategier som det kommersiella flyget har använt under många år och som dramatiskt lyckats reducera antalet allvarliga olyckor (5-6). CRM är utvecklat av NASA då man fann att de flesta flygolyckor är orsakade av brister i kommunikationen inom teamet. Idag ingår CRM i utbildningen av piloter och andra yrkesgrupper inom flyget och dessutom hålls årlig träning i CRM. Syftet är att motverka att fel uppstår, eliminera fel som uppstått, mildra skadliga konsekvenser av fel. I CRM används alla tillgängliga resurser; information, utrustning och människor för att driva en säker och ändamålsenlig verksamhet. Konceptet är implementerat på många amerikanska sjukhus i USA med ökad patientsäkerhet som följd (7). Projektgruppen utbildades i CRM under train-the trainer kursen. I samtliga utbildningsinsatser i projekt har CRM ingått som en viktig del. 5.2 CASE Olika situationer och händelser rapporterade från verksamheten och som delvis beskrivs i fokusgruppsdiskussionerna omarbetades till s.k. case (se exempel bilaga 3) som senare kom att användas i den utbildningssatsning som utarbetades. Ett av dessa case omarbetades också och spelades in som en film. Filmen har använts i de olika utbildningsaktiviteterna men även i sammanhang där projektet har presenterats. Filmen har också textats på engelska och använts i presentationer vid internationella konferenser (se detaljerad beskrivning, bilaga 10). 5.3. TRAIN THE TRAINER Som beskrivs ovan involverades två amerikanska konsulter (Suzanne Gordon och Bonnie O Connor) som specialiserat sig på kommunikation inom vården. De bjöds in till ett fyra dagars komprimerat internat för att utbilda projektgruppen under våren 2008. Inför internatet hölls tre telefonkonferenser med projektgrupp och konsulter för att diskutera och förbereda internatet. 6. UTBILDNING FÖR SJUKSKÖTERSKORNA INOM ST RÅLBEHANDLING Baserat på fokusgruppsdiskussioner, diskussioner med konsulterna samt fortsatt diskussion inom projektgruppen utvecklades en kursplan med utbildningsserier för sjuksköterskor inom strålbehandlingsverksamheten. Utbildningen genomfördes i utbildningsserier med 10-12 deltagare per grupp och fem hela utbildningsdagar (fredagar) samt en halv dags uppföljning (efter tre-sex månader). Nadja Rystedt var kursledare för samtliga sju kurser och ledde utbildningarna tillsammans med någon av övriga personer i projektledningen. Fyra kurser har genomförts under 2009 och tre kurser 2010. Kurstillfällena hölls utanför sjukhuset för att undvika störningar. För deltagarna ingick fri lunch, kurslitteratur och övrigt kursmaterial. Vid kursstarten fick deltagarna en dagbok och uppmanades föra anteckningar om reflektioner och tankar kring kursinnehåll men även i det kliniska arbetet rörande kommunikation och samarbete. Kursdeltagarna uppmanades föra dagbok under hela utbildningstiden och en tid 7

efteråt. Dagböckerna samlades in efter uppföljningstillfället och transkriberades och avidentifierades. En kvalitativ analys av dessa dagboksanteckningar pågår inom ramen för en magisteruppsats (Ing-Marie Moegelin). Som kurslitteratur användes bland annat boken, From Silence to Voice av Bernice Buresh och Suzanne Gordon (9). Boken tar upp sjuksköterskans profession och problematiserar kring yrkesgruppens arbete och många gånger bristande förmåga att beskriva sitt viktiga arbete och nå ut till allmänheten. Syftet med boken är att förbättra sjuksköterskors förmåga att kommunicera effektivt och göra sina röster hörda. Föreläsningar, case-diskussioner varvades med praktiska övningar. Mellan seminarierna gavs hemläxa där tonvikten las på observationer och reflektioner med hjälp av dagboksanteckningar. 6.1 UR KURSINNEHÅLLET Sjuksköterskans historia, genus och teknologi (Carol Tishelman) Professionell identitet, Carol Tishelman och kursledningen (föreläsning, diskussion och övning i att beskriva sitt arbete) Teamarbete (Tommy Anrell) Funktioner i ett högpresterande team: CRM; Ledar- och följarfunktioner (Carl-Johan Wallin) Effektiv kommunikation 1 Konflikthantering Beslutsfattande Förändringsprocesser (Johan Thor) Att reflektera Samarbetsövningar Identifikation och kartläggning av kritiska punkter för patientsäkerhetsrisker inom den egna verksamheten Utarbetande av handlingsplan för att genomföra åtgärder för att förbättra kommunikation, samarbete och patientsäkerhet inom den egna verksamheten Kurserna avslutades med att deltagarna fick presentera sina handlingsplaner för inbjudna chefer samt projektledaren (Lena Sharp). Handlingsplanerna beskrev vad kursmedlemmarna tillsammans, efter diskussion med cheferna vid sista kurstillfället, valde att genomföra för förändringsåtgärder för att effektivisera kommunikation/samarbete och därmed öka patientsäkerheten. Några av dessa förändringsåtgärder beskrivs vidare under punkt 10 (Kliniska konsekvenser av projektet inom strålbehandlingsverksamheten). Handlingsplanen följes sedan upp vid återträffen. Totalt har 75 av strålbehandlingsverksamhetens dryga 110 (68 %) sjuksköterskor genomgått utbildningen. Därefter avslutades utbildningssatsningen inom strålbehandlingsverksamheten och chefsgruppen tog över fortsatt implementeringsarbete utifrån de handlingsplaner som tagits fram. Utvärdering av projektet genomförs dock av projektgruppen, se vidare under rubriken utvärdering. 1 De kursmoment där ingen namngiven föreläsare anges hölls av kursledningen. 8

7. UTBILDNINGSSATSNING FÖR ÖVRIG A MEDARBETARE INOM ST RÅLBEHANDLING Sex seminarier à tre timmar (fyra under 2009 och två under 2010) om effektiv kommunikation och patientsäkerhet arrangerades där alla yrkesgrupper uppmuntrades att delta (läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, medicintekniska ingenjörer och sjukhusfysiker). För de sjuksköterskor som gick de tidigare beskrivna kurserna ingick dessa seminarier som ett utbildningsmoment. Seminarierna leddes av Carl-Johan Wallin, Med Dr och överläkare vid Simulatorcentrum, Karolinska universitetssjukhuset. Här varvades föreläsningar med gruppövningar. 7.1 KURSINNEHÅLL Högriskverksamhet, stress och operativt arbete Säkra arbetssätt (genomgång och uppföljning av ett arbetspass) och strukturerad kommunikation Träning i strukturerad kommunikation Avstämning enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) Övningar: Säg till när säkerheten är hotad! och Föreslå en lösning två gånger! Totalt har ca 165 personer deltagit i dessa seminarier (exempel på utvärdering, se bilaga 4) vilket motsvarar ca 77 % av medarbetarna inom verksamheten. För att underlätta för större grupper av personal att delta arrangerades dessa seminarier på sjukhuset (tre seminarier på Södersjukhuset och tre vid Radiumhemmet) istället för, som för övriga utbildningsmoment, i externa lokaler. 8. UTBILDNINGSSATSNING FÖR CHEFER Inom strålbehandlingsverksamheten finns chefer för de olika yrkesgrupperna. Projektgruppen identifierade, efter att några kurser för medarbetare hade genomförts, att flera personer i ledande ställning inom verksamheten hade svårt att förhålla sig till kursdeltagarnas nya kunskaper och ändrade förhållningssätt. Under våren 2009 arrangerades därför ett två timmars seminarium för områdeschef, chefssjuksköterskor och utvecklingssjuksköterskor inom strålbehandlingsverksamheten som baserades på två programpunkter i sjuksköterskornas utbildning (sjuksköterskans historia, genus och teknologi samt professionell identitet). Seminariet leddes av Carol Tishelman som belyste dessa frågor ut ett ledarskapsperspektiv. Åtta personer deltog, vilket var hela dåvarande ledningsgruppen för sjuksköterskor och undersköterskor i verksamheten. I projektets regi arrangerades också ett tvådagars internat under hösten 2009 för dessa chefer, samt personer med annat ledningsansvar i verksamheten. Dessutom deltog verksamhetschefer för onkologi och sjukhusfysik samt divisionschef (som är gemensam för de båda klinikerna). Temat för internatet var Ledarskap för säkert samarbete i det nära patientarbetet och var baserat på CRM och händelser beskrivna från verksamheten. Femton chefer och/eller ledare deltog i internatet. Kursledare var Carl-Johan Wallin. Även här varvades föreläsningar med övningar. De case som användes belyser särskilt ledarskapets påverkan på kommunikation och samarbete (se exempel bilaga 5) och har tagits fram av projektgruppen. Temat den första kursdagen var säkert samspel i vården. Dagen innehöll följande program: 9

Organisatoriska erfarenheter av säkerhet i High Reliability Organisations Den mänskliga faktorn i komplex arbetsmiljö Mänsklig förmåga och dess begränsningar, stress Rollfördelning i arbetslag. Olika typer av arbetsgrupper Förutsättningar för lagarbete. Arbetsmetoder som stöder ett säkert samarbete Informationsutbyte och kommunikation Strukturerad kommunikation Beslutsfattande i arbetslag Kulturer: Nationella kulturer på arbetsplatsen enligt Hofstede Värderingar i olika nationer enligt Ingelhart Temat den andra kursdagen var säkert ledarskap i vården. Dagen innehöll följande program: Föredragande av en händelseanalys från verksamheten samt analys -varningssignaler i arbetet och hur kan man förebygga upptrappning av risker. Ansvarsfördelning i en komplex organisation och ledningsgrupp Ett svårt beslut. Hur man tillämpar kollaborativt beslutsfattande i administrativa sammanhang DVD: En strulig dag på jobbet och vad det kan föra med sig 2 Hur man kan identifiera varningstecken och ge återkoppling under pågående arbete 9. ÅTERKOPPLING TIL L MEDARBETARNA INOM ST RÅLBEHANDLING Under hösten 2008 redovisade Catarina Widmark resultaten från fokusgruppsdiskussionen där patientföreningarna deltog. Hela klinikens personal var inbjuden och redovisning hölls vid både Radiumhemmet och Södersjukhuset. Lena Sharp har redovisat det pågående projektet vid flera tillfällen inom kliniken och till övriga kliniker inom Karolinska universitetssjukhuset. Ing-Marie Moegelin och Nadja Rystedt har under hösten 2010 ordnat träffar för all personal inom strålbehandlingsverksamheten och redovisat projektet vid två tillfällen. 10. KLINISKA KONSEKVENSER AV PROJEKT ET INOM STRÅLBEHANDLINGSVERKSAMHET EN 10.1 SJUKSKÖTERSKANS PROFESSIONELLA ROLL OCH FUNKTIONSBESKRIVNING I handlingsplanen från kurs nummer två ingick att se över den befintliga funktionsbeskrivningen för sjuksköterskor inom strålbehandlingsverksamheten. Kursdeltagarna ville utveckla dokumentet och mera tydligt beskriva sitt arbete samt betona ansvarsområden som patientsäkerhet och samverkan i team. En arbetsgrupp tillsattes som bestod av kursdeltagare och chefssjuksköterskor. Gruppens arbete resulterade i en ny funktionsbeskrivning. 2 Denna DVD är samma film som används i utbildningen för sjuksköterskorna och är baserat på händelser ur verksamheten och som också beskrivs i fokusgruppsdiskussionerna. 10

Bland de ändringar som gjordes kan nämnas följande gällande avvikelserapportering och patientsäkerhet: Tidigare funktionsbeskrivning Omarbetad funktionsbeskrivning Följa gällande policy för avvikelsehantering Arbeta aktivt med patientsäkerhetsfrågor, sträva efter gott samarbete inom och mellan yrkesgrupperna i teamet Nyttan av en ny funktionsbeskrivning för sjuksköterskor när det gäller effektiv kommunikation, samarbete och patientsäkerhet är svår att värdera och utvärdera. Vår erfarenhet är dock att processen med att ta fram det nya dokumentet var viktig för sjuksköterskornas utveckling av synen på sin profession samt kopplingen mellan den professionella rollen och patientsäkerhet. Synsätt och agerande kring sjuksköterskornas professionella roll är svårt att utvärdera och några objektiva mätvärden har inte kunna identifieras. Bland de sjuksköterskor som deltog i kurserna märktes en ändrad inställning. De diskuterade med kollegor kring detta och började ta en mera aktiv roll i dialogen i det patientnära arbete samt vid möten. Man diskuterar alltmer hur man presenter sig för patienterna och vikten av att använda för- och efternamn samt befattning för att tydliggöra sin roll. En ökad medvetenhet kring patientsäkerhet och risker i arbetet kunde också ses. Nedan beskrivs flera mera påtagliga förändringsprocesser som direkt kan hänvisas till utbildningarna för sjuksköterskor inom projektet. 10.2 BRIEFING/DEBRIEFING En av de tekniker som beskrivs inom CRM för effektivare kommunikation i det patientnära arbetet är s.k. briefing/debriefing (10). Sjuksköterskorna som deltog i kurserna fick utbildning i denna teknik som innebär att det team som skall genomföra en gemensam patientnära uppgift samlas tre-fem minuter innan uppgiften genomförs och går igenom några fastställda punkter med fokus på patientsäkerhet. Det handlar om att planera genomförandet av uppgiften tillsammans och att alla har samma bild av hur man går till väga. Efter avslutat arbete samlas man igen och utvärderar kort teamets arbete. Det är viktigt att teamet inte blir störd under denna tid och att man håller sig till de förbestämda frågorna som finns nedskrivna i ett särskilt dokument (se bilaga 6). Briefing/debriefing infördes inom strålbehandlingsverksamheten vid start och slut av varje skift som en direkt konsekvens av projektet. Metoden har utvärderats genom brainstormingteknik bland medarbetarna (se bilaga 9). 11

Briefing i ett team av sjuksköterskor inför ett arbetspass på strålbehandlingsavdelningen. 10.3 EN STRÅLBEHANDLINGSSPECIFIK CHECKLISTA En annan teknik för ökad patientsäkerhet och kommunikation som beskrivs inom CRM är så kallade checklistor. Dessa har genomförts på bred front inom operationssjukvård med syfte att ge stöd åt minnet så att säkerhetsåtgärderna i samband med operationer genomföras systematiskt (11). Som tidigare beskrivits är strålbehandlingsmiljön extremt högteknologisk och arbetstempot är högt. Sjuksköterskorna som genomgått en av projektkurserna tog fram ett förslag på en strålbehandlingsspecifik checklista. På checklistan finns fem punkter (ID-kontroll, upplägg, område, behandlingsbordsparametrar, bildtagning) som är kända områden för avvikelser. Inför varje patients dagliga strålbehandling kontrollerar sjuksköterskorna tillsammans punkterna på checklistan. Syftet är att eliminera risken att någon kontroll inte har blivit genomförd. Checklistan är placerad inne i behandlingsrummet nära behandlingsbordet där patienten ligger för att få sin strålbehandling. En utvärdering efter två månades användning av checklistan visade att i 5 % av behandlingarna upptäcktes att någon av kontrollerna på checklistan inte blivit utförda. Då detta uppmärksammas hjälper alltså metoden till att minska risken för de vanligaste felbehandlingarna inom strålbehandlingsverksamheten. En strålbehandlingsspecifik checklista gås igenom tillsammans av sjuksköterskorna inför varje daglig strålbehandling för att minska risken för felbehandlingar. 10.4 SBAR SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) är en strukturerad modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal då ineffektiv muntlig eller skriftlig kommunikation är en bidragande faktor till majoriteten av avvikelser som drabbar patienter i sjukvården (11). 12

Poängen med SBAR är att viktig information överförs korrekt när både avsändarens och mottagarens hela uppmärksamhet och handlingsberedskap krävs för att fatta korrekta beslut och att vidta åtgärder. SBAR ingår i konceptet CRM och ingick i samtliga utbildningssatsningar inom ramen för detta projekt. Metoden är införd inom strålbehandlingsverksamheten för överrapportering mellan enheter och yrkesgrupper. Att införa SBAR vid strålbehandlingsverksamheten skrevs in som en del av verksamhetsplanen för onkologiska kliniken 2010 men ingen systematisk utvärdering av SBAR har genomförts inom ramen för projektet, med befintliga resurser. 11. KOMMUNIKATION AV PROGRESS OCH RESULTAT Projektet har uppmärksammats både nationellt och internationellt. Intresset är stort bland kollegor från många andra länder och vi kan konstatera att vi kommit långt i vårt patientsäkerhetsarbete i jämförelse med många andra onkologiska kliniker. I bilaga 10 ges en mera detaljerad rapport av aktiviteter som projektgruppen deltagit i för att sprida information om projektets progress och resultat. 12. SPRIDNINGSEFFEKTER TILL ÖVRIGA DELAR AV KLINIKEN Under våren 2010 spreds projektet till övriga enheter på vår klinik (öppenvård, slutenvård, behandlingsavdelningar). Ett två timmars seminarie kring effektiv kommunikation och patientsäkerhet för nio chefsjuksköterskor inom den onkologiska öppen-slutenvården hölls i mars 2010 för att initiera processen inom denna del av verksamheten. Seminariet leddes av Lena Sharp och Carl Johan Wallin. 12.1 ENKÄTUNDERSÖKNING, SLUTENVÅRD Under maj 2010 genomfördes en anonym enkätundersökning enligt SAQ-modellen (5) vid onkologiska klinikens fyra slutenvårdsavdelningar. Samtliga sjuksköterskor, läkare, undersköterskor och sekreterare erbjöds delta. Undersökningen är tänkt som en kartläggning inför en kommande utbildningssatsning kring kommunikation och patientsäkerhet. Uppföljning av enkäten genomförs efter den planerade utbildningssatsningen, som inte kommer att ske inom ramen för detta projekt. Från enkätundersökningen framgår dock att det finns problem i samarbetsklimatet mellan yrkesgrupperna i slutenvården. I figuren nedan beskrivs i vilken omfattning de olika yrkesgrupperna anser att kommunikation och samarbete inom den egen och med övriga grupper fungerar väl eller mycket väl. 13

Samarbetsklimat, slutenvård Läkare 100% (n=6) 14 % 33 % Undersköterskor 67 % (n = 28) 83% 75 % 43 % 63 % Sjuksköterskor 71 % (n= 28) Figur 2. Yrkesgrupperna inom slutenvården har svarat på frågan om i vilken utsträckning de anser att kommunikation och samarbete fungerar väl eller mycket väl. 12:2 FOKUSGRUPPSDISKUSSIONER, SLUTENVÅRD I augusti 2010 genomfördes fyra fokusgruppsdiskussioner med läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och chefssjuksköterskor inom slutenvården kring kommunikation och samarbete. Intervjuerna leddes av Catarina Widmark med stöd från övriga projektgruppen och bandades, transkriberades och avidentifierades. Både enkäter och fokusgrupper visade att det fanns problem med kommunikation och samarbete samt risker för patientsäkerheten. Nedan presenteras några viktiga områden som diskuterades under dessa fokusgrupper. Otydligheter i sjuksköterskerollen och oklar arbetsfördelning mellan undersköterskor och sjuksköterskor Undersköterskorna känner sig åsidosatta och uppfattar inte att de ingår som jämlika parter i det patientnära arbetet Oklarheter i patientfördelning, kontinuitet kontra rättvis arbetsbelastning Stora brister med den skriftliga dokumentationen i den digitala patientjournalen Take Care Brister i kommunikation och kommunikationsteknik inom avdelningarna. Viskningsleken används även här som metafor för att beskriva hur information levereras vidare i flera led och förvrängs på vägen Hierarkier inom och mellan yrkesgrupper o Här beskrivs hierarki mellan sjuksköterskor och undersköterskor tydligare än inom andra yrkesgrupper Olika syn på avvikelsehantering och patientsäkerhetsarbete mellan yrkesgrupperna 14

12.3 ÅTERKOPPLING Under hösten 2010 diskuterades resultatet av fokusgrupperna i projektgruppen och redovisades för klinikledningen samt chefsjuksköterskor vid onkologiska kliniken i december 2010 (Lena Sharp). En redovisning för personalen vid de fyra vårdavdelningarna är planerad till våren 2011 (Catarina Widmark). En riskanalys kring dokumentationen inom slutenvården planeras under 2011 (Helena Gustafsson). Även data från dessa fokusgruppsdiskussioner kommer att analyseras med en kvalitativ forskningsansats och skickas för publicering i form av en vetenskaplig artikel. 13. UTVÄRDERING Utvärderingen av projektet pågår och sammanställs under våren 2011. Vi är väl medvetna om svårigheterna att dra slutsatser av projektet då kommunikation och samarbete är svåra områden att utvärdera. Vid analys av de insamlade SAQ enkäterna (före och efter utbildningsinsatserna) kommer vi särskilt att jämföra data mellan de olika yrkesgrupperna men även att jämföra data från de medarbetare som deltagit respektive inte deltagit i de olika utbildningsaktiviteterna. Data hanteras konfidentiellt och ingen medarbetare eller chef på inom kliniken har tillgång till data på individnivå. Inför projektet besvarades enkäten av 15 sjukhusfysiker, 18 läkare, 5 medicintekniska ingenjörer, 70 onkologisjuksköterskor, samt 7 undersköterskor (totalt 115 svar). Vid uppföljningen besvarades enkäten av 14 sjukhusfysiker, 25 läkare, 3 medicintekniska ingenjörer, 79 onkologisjuksköterskor samt 7 undersköterskor (totalt 128 svar). Svarsfrekvensen vid båda enkätundersökningar var 60 %. 13.1 DAGBÖCKER FRÅN KURSDELTAGARNA Analys av kvalitativa data (14 insamlade dagböcker från de sjuksköterskor som genomgått Kommunicera bättre kursen) har pågått under hösten 2010 och fortsätter 2011. Ing-Marie Moegelin analyserar dessa data inom ramen för sin masteruppsats. Helena Gustafsson är handledare. Nedan följer några citat ur dagböckerna som exempel på hur sjuksköterskorna som genomgått kursen beskriver hur utbildningen påverkat dem i sin yrkesroll. Jag är väldigt nöjd med att ha gått kursen Kommunicera mera. Kursen har bidragit till att man oftare tänker efter före när jag pratar med kollegor och patienter. Jag är mer alert och uppmärksam på hur jag uttrycker mig, samtalar och hur vi beter oss mot varandra. Alltsedan kursen startade har det inte gått en enda dag då jag inte tänkt på hur man kommunicerar. Finns inte gemenskapen i gruppen blir vi bara en bunt människor som går i vägen för varandra istället för att förbättra sina prestationer som grupp. Om vi skall stärka vår yrkesgrupp måste vi inse att det är lika viktigt och betydelsefullt att ge medicinen i rätt dos och mängd som att ordinera den. Tittade igenom våra kallelsebrev (till patienterna) och kunde konstatera att vi där refererar till oss själva som personalen. Otydligt och marginaliserande! Ändrat samtliga kallelser. Nu står det onkologisjuksköterskorna istället! 15

13.2 DATA FRÅN FOKUSGRUPPSDISKUSSIONER Analysarbete pågår för kvalitativa data från fokusgruppsdiskussioner som genomfördes inom strålbehandlingen inledningsvis (Helena Gustafsson, Carol Tishelman, Catarina Widmark, Lena Sharp). Fortsatt analys av övriga insamlade data samt utvärdering pågår. 16

14. EKONOMISK RED OVISNING Post Kostnad, SEK Kommentar Utbildning för projektgruppen 91 800 Telefonkonferenser, fyra dagars internat för åtta personer, flyg och hotell för två amerikanska konsulter Videoutrustning 11 000 Arvoden externa föreläsare, samtliga 98 500 utbildningsaktiviteter Arvoden för kursledare/forskare KI 44 500 Arvode för transkribering 49 456 (10 fokusgruppsdiskussioner samt 20 dagböcker) Arvode för riskanalys om 60 000 dokumentation, doktorand Kursmaterial inkl litteratur 37 500 Luncher, kaffe, kurslokaler för sju 68 200 sjuksköterskeutbildningar Möteskostnader för projektgrupp 47 000 Planering, utvärdering och analys av insamlade data Chefsinternat (två dagar, 15 pers) 38 000 Grafisk profil 12 500 Resa, hotell och konferensavgift för 24 500 Lena Sharp i samband med 16 th International Conference in Cancer Nursing. ISNCC. Inbjuden talare. Summa 582 956 Lönekostnader för projektgruppens medlemmar anställda av Karolinska universitetssjukhuset (Lena Sharp, Ing-Marie Moegelin, Nadja Rystedt) samt lön till samtliga medarbetare som deltog i utbildningsaktiviteter bekostades av onkologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset. Carol Tishelman medverkade inom ramen för sin tjänst som professor vid KI/LIME, utan kostnad för projektet. 15. DISKUSSION En av de stora fördelarna med projektet är det välfungerade samarbetet som byggt upp mellan den onkologiska kliniken och företrädare som representerar utbildning och forskning från KI. Detta underlättade för kursdeltagarna att direkt efter de olika kursmomenten testa, införa och utvärdera förbättringsåtgärder i större och mindre skala med stöd från projektgruppen (med gedigen kompetens inom kliniskt arbete, ledarskap, pedagogik och forskning/utveckling). Att dessutom projektgruppen bestod av både medarbetare med ansvar för utvecklingsfrågor och chefer ser vi också som en styrka. Projektledningen kunde ta till vara kursdeltagarnas ökade 17

engagemang och inflytande i patientsäkerhetsarbetet genom att driva goda idéer och initiativ vidare och förankra i verksamheten. I det kliniska arbetet finns alltid risken att utvecklingsarbetet får stå tillbaka när arbetstempot är högt, även om utbildning, forskning och utveckling ingår i uppdraget vid ett universitetssjukhus. Vid universiteten finns alltid risken att både utbildning, utveckling och forskning kommer för långt ifrån vården och att forskningsfrågorna inte är förankrade och/eller relevanta för det kliniska arbetet. I detta projekt lyckades vi överbrygga dessa hinder och tillvara ta kompetens från båda håll. Inför projektet diskuterade projektledningen ofta utmaningen med att arrangera och engagera olika yrkesgrupper i vården i samma projekt. Projektgruppen bestod uteslutande av sjuksköterskor. Detta kan ha bidraget till en viss skepsis från andra personalgrupper inledningsvis. Senare har intresset från alla berörda yrkesgrupper varit stort och många medarbetare har uttryckt att det varit oerhört värdefullt att få delta i både fokusgruppsdiskussioner och utbildningsaktiviteter. De olika yrkesgruppernas perspektiv har varit oerhört värdefullt för att förstå och beskriva komplexiteten inom kommunikation och samarbete i verksamheten. Även om det var viktigt och nödvändigt att erbjuda utbildningsaktiviteter till alla yrkesgrupper i verksamheten så bedömer vi att det var särskilt värdefullt att huvudfokus i projektet låg på sjuksköterskegruppen. Sjuksköterskorna är den största gruppen i verksamheten och trots att de arbetar självständigt med avancerade arbetsuppgifter såg vi många exempel på att de nedvärderade sitt eget arbete och vi såg brister i den professionella identiteten. Detta förstärktes av andra yrkesgrupper och hade negativ effekt på kommunikation och samarbete och därmed patientsäkerhet. Att dra slutsatser kring nyttan av denna typ av projekt är inte lätt. Många av de nya metoder som införts inom ramen för projektet är svåra att utvärdera objektivt. De utvärderingar som gjorts är i huvudsak subjektiva. Å andra sidan visar forskning inom andra vårdområden att medarbetarnas självskattning om verksamhetens kommunikation och samarbete är ett tillförlitligt mått på patientsäkerheten (12). Utvärderingen har också visat att den strålbehandlingsspecifika checklistan ökar sannolikheten för att medarbetarna verkligen genomför säkerhetskontroller enligt givna rutiner inför varje patients dagliga strålbehandling, vilket självklart torde minska risken för avvikelser. Dessutom påtalar ledande patientsäkerhetsforskare (4) att intervention med syfte att förbättra patientsäkerheten bör fokusera på att minska risken för exponering för avvikelser, snarare än att minska antalet avvikelser. Resonemanget bygger på att mörkertalet är stort och många avvikelser ändå aldrig upptäcks. Analys av genomförda enkätundersökningar (kvantitativa data) samt analys av data från fokusgruppsdiskussioner och dagböcker (kvalitativa data) pågår och inga resultat finns ännu klara. Vi ser dock i det insamlade materialet att många medarbetare som genomgått utbildningsaktiviteter beskriver en ökad medvetenhet kring kommunikation och samarbete och dess påverkan på patientsäkerheten. En svag länk kan självklart vara att inte alla medarbetare kunde erbjudas att delta. En säkerhetskultur beskrivs (4) skapas av ord, tankar och handling över tid i en organisation och kan därför sällan ändras snabbt efter ett förändringsarbete eller projekt. Säkerhetsklimatet beskrivs kunna ändras snabbare än kulturen och en ändring av klimatet ändrar kulturen 18