Ärende Fastighetsbeteckning Byggherrens namn Typ av byggnad Enbostadshus Flerbostadshus Industri Ekonomibyggnad Annan byggnad, ange vilken Åtgärden avser Nybyggnad Till-, på- eller ombyggnad Ändring Annan åtgärd, ange vilken Grund Befintlig mark består av Grus Morän Sand Lera Berg Fyllning, packning Marken består av annat, ange vad Grundläggningssätt Hel kantförstyvad platta grundläggningsätt, ange vilken Utbredd platta under bärande vägg Krypgrund Pålar Plintar Markisolering under platta (mm) i grundplatta (W/m²K) i källarväggar (W/m²K) Källare Källarytterväggar Beskriv uppbyggnaden utifrån och in (material och tjocklek) (W/m²K) Bärande källarinnerväggar Övriga källarväggar
Utvändiga material och färger Fasadbeklädnad Tegel Betong Plåt Trä Puts Glas Takbeläggning Lertegel Betong Plåt Papp Skiffer Koppar Fönsterbågar Trä Plast Lättmetall Trä med utvändig lättmetall Fönsterglas Enkelglas 2-glas 3-glas 4-glas Väggar Ytterväggar Beskriv uppbyggnaden utifrån och in (material och tjocklek) (W/m²K) Bärande innerväggar Övriga väggar Takkonstruktion Fackverk Ramverk Uppstolpat tak Pelare och balkar/åsar Material Trä Stål Betong material, ange vad Yttertak Takbeklädnad Underlagstak Taklutning (grader)
Brandvägg Mot trapphus Lägenhetsskiljande Runt trapphus Bjälklag Över källarvåning Mellanbjälklag Luftljudklass Stegljudklass Vindsbjälklag Hanbjälklag Snedtak Balkongbjälklag Altanbjälklag
Typ av värme El Ved/Flis/Pellets Jordvärme Bergvärme Luftvärmepump Distributionssystem Radiatorer Golvvärme Luft distributionssystem, ange vad Inomhusmiljö Ventilation (S) Självdrag (F) Frånluft (FT) Från- och tilluft (FTX) Från- och tilluft med växlare Våtsäkring badrum Säkerhet vid användning Skyddsanordningar på tak Barnsäkerhet Övrigt Skydd mot buller Skydd mot utomhusbuller Åtgärder för minskning av efterklangstid Säkerhet i händelse av brand Brandtekniska byggnadsklasser Typ av trapphus, ange vad Br 1 Br 2 Br 3 Tr 1 Tr 2 Brandteknisk utrustning, ange vad Automatiskt brandlarm Utrymningslarm Sprinkler Övrig information
Tillgänglighet Hiss Fallrisk Ramper/Vilplan Hörselslinga Dörröppnare Passagemått gångar/dörrar Parkering Skyltning Utformning Rwc Möblerbarhet Kontrastmarkeringar i trappor o entréer Handledare går förbi slutsteg Placering armbågskontakt Nivåskillnad max 25 mm Ledstråk markerade Erfoderliga friytor Gångavstånd Hushållning med vatten och avfall Anordning för källsortering Anordning för kompostering Urinseparering Övrigt Snålspolande wc Snålspolande kranar Övriga upplysningar Underskrift Personuppgifter behandlas enligt personuppgiftslagen (PuL). Ort Datum Sökandes underskrift Namnförtydligande