Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Sammanfattning Frågeställning: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå i syfte att återskapa förlorad bröstvävnad för att normalisera kroppens utseende, till en kvinna vars bröst bortopererats på grund av bröstcancer eller för att förebygga utveckling av bröstcancer? Bröstrekonstruktioner efter mastektomi har utförts i allt större utsträckning sedan 1970-talet. Forskning visar att de kvinnor som önskar rekonstruktion och vars bröst rekonstrueras får högre självkänsla och förbättrad livskvalitet jämfört med dem vars bröst inte rekonstrueras. Det finns principiellt två olika metoder för rekonstruktion: implantat med kroppsfrämmande material eller rekonstruktion med kroppsegen vävnad. Båda metoderna är möjliga att använda i anslutning till mastektomin eller senare. Om bröstet rekonstrueras, och i så fall vilken metod och tidpunkt som väljs, beror på faktorer som status för cancersjukdomen, tidigare och planerad behandling, anatomiska förutsättningar samt patientens önskemål. I de flesta fall ger rekonstruktion såväl med egen vävnad som med expander/implantat ett tillfredsställande estetiskt resultat. Hos kvinnor som strålbehandlats mot bröstkorgen kan det vara svårt, eftersom det ger sämre estetiskt resultat, högre risk för kapselkontrakturer, infektion och andra komplikationer. Rekonstruktion med kroppsegen vävnad kan då vara ett lämpligare alternativ. Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad kan göras med olika tekniker. Den i dag vanligaste tekniken är DIEP-lambå som innebär att ett vävnadsstycke (en lambå) bestående av fett och hud tas från buken i området mellan naveln och blygdbenet och flyttas till bröstkorgsväggen, där kärlen sammanfogas med lokala kärl. Vid rekonstruktion med kroppsegen vävnad är den vanligaste komplikationen nekros av lambån eller intilliggande vävnad. På buken, där lambån tagits, är de vanligaste komplikationerna utbuktning, bråck, sårseparation, serom och infektion. Det rekonstruerade bröstet kan dessutom påverkas negativt av strålbehandling. Det vetenskapliga underlaget för att utvärdera de olika metoder som används för bröstrekonstruktioner är bristfälligt. Exempelvis saknas det i stor utsträckning jämförande randomiserade studier. I nuläget går det därför inte att på vetenskapliga grunder bedöma om det är mer fördelaktigt att använda tekniker där kroppsegen vävnad används än sådana där implantat används, med beaktande av allmän tillfredsställelse, estetiskt resultat, eller kostnadseffektivitet på lång sikt. Dock är det klart att på kort sikt är tekniker där kroppsegen vävnad används mer kostnadskrävande, innebär ett större kirurgiskt ingrepp och kan ge komplikationer på två lokaler på kroppen. Det osäkra kunskapsläget motiverar därför en restriktiv hållning till dessa tekniker i dagsläget. Praxis för när bröstrekonstruktion med egen vävnad erbjuds varierar mellan olika vårdgivare, och bland annat därför har en arbetsgrupp tagit fram den här indikationsrapporten. I rutan intill sammanfattas de förutsättningar som bör vara uppfyllda för att det ska vara motiverat att erbjuda rekonstruktion med egen vävnad. Indikation Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad är relevant att erbjuda om följande förutsättningar är uppfyllda: Patientrelaterade förutsättningar Patienten har på grund av cancer genomgått mastektomi, och bröstet/bröstkorgsväggen har påverkats av strålbehandling eller komplikationer så att det saknas förutsättningar för en tillfredsställande rekonstruktion med implantat. eller Situationen är enligt ovan för det ena bröstet och bilateral rekonstruktion planeras på grund av genetiskt förhöjd cancerrisk. Utöver detta gäller följande förutsättningar: Aktiv tumörsjukdom föreligger inte. Patientens BMI < _ 30. Patienten är villig att avstå från tobaksrökning minst 4 veckor före och efter ingreppet. Vårdprocessrelaterade förutsättningar Ett multidisciplinärt team har bedömt att tumörsjukdomen inte är aktiv och att ytterligare strålbehandling inte är aktuell. Möjlighet att använda implantat har övervägts, men sanno likheten för ett tillfredsställande resultat har bedömts som liten. Patienten har fått muntlig och skriftlig information om ingreppets förväntade estetiska resultat och komplikations risker. Vårdgivarrelaterade förutsättningar Det finns tillgång till ett multidisciplinärt team som kan bedöma patienten. 1

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Arbetsgrupp Anna Elander, adj. professor, verksamhetschef för handkirurgi och plastikkirurgi, Sahlgrenska universitetssjukhuset Jonas Lundberg, med. dr, överläkare, Plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset Per Karlsson, docent, överläkare, verksamhetschef för onkologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset Anita Ringberg, docent, överläkare, Plastikkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Jan Frisell, professor, Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska universitetssjukhuset Thomas Hatschek, docent, överläkare, Radiumhemmet, Karo linska universitetssjukhuset Ann-Christine Källström, överläkare, Enheten för bröstsjukdomar, Kirurgiska kliniken, Helsingborgs lasarett Gunnar Moa, läkare, projektledare för Nationella medicinska indikationer Helene Törnqvist, hälsoekonom, projektledare för Nationella medicinska indikationer Konsulter Lars Bernfort, fil. dr, hälsoekonom, Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), Linköpings universitet. Ansvarat för det hälsoekonomiska avsnittet. Karin Rydin, utredare, informationsspecialist, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ansvarat för litteratursökningen. Lars Sandman, professor i vårdetik, Högskolan i Borås; etisk rådgivare, Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. Ansvarat för etikavsnittet. Sofia von Malortie, examinerad språkkonsult i svenska, spec. medicin, Expressiva AB. Ansvarat för redaktionellt arbete och språkgranskning. Innehåll Inledning...3 Bakgrund...3 Frågeställning...3 Vad säger litteraturen om bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad?... 3 Vilka faktorer har betydelse för indikationen?...4 Etiska aspekter...6 Hälsoekonomiska aspekter...6 Diskussion...7 Slutsatser...7 Referenser...8 Ordlista...10 Bilaga 1: Information till patienten...11 Bilaga 2: Sökstrategier och tabeller över den vetenskapliga litteraturen...13 Bilaga 3: Remissinlaga från Morten Kildal...27 Bilaga 4: Arbetsgruppens svar på remissinlagan...29 Följande personer har lämnat synpunkter på rapportmanuset: Ann-Charlott Docherty-Skogh, bitr. överläkare, sektionsansvarig Mikrokirurgi, Kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Kerstin Sandelin, docent, överläkare/universitetslektor, Bröstoch endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset/ Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet Morten Kildal, överläkare, verksamhetschef, Plastik- och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 2

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Inledning Denna rapport har tagits fram inom ramen för projektet Nationella medicinska indikationer, som drivits i samverkan mellan Svenska Läkare sällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering. Målgrupp för rapporten är de professioner inom hälso- och sjukvården som fattar beslut om att vidta den aktuella åtgärden eller berörs av ett sådant beslut, samt verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdsledningar. Syftet med nationella medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Återkommande jämförelser visar att inom många områden i vården varierar vårdkonsumtionen avsevärt inom landet. Detta kan ha många olika orsaker, men det finns anledning att tro att skillnaderna i vårdkonsumtion delvis beror på skillnader i medicinsk praxis. Det innebär att det finns olika parallella bedömningar av när det är indicerat att erbjuda åtgärden i en viss beslutssituation. Såväl för vida som för snäva indikationer innebär att vården varierar i ändamålsenlighet och inte ges på lika villkor. Bakgrunden till att en nationell indikation tagits fram för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå var främst att praxis varierade betydande i landet. I arbetet med frågeställningen har arbetsgruppen gjort en litteraturgenomgång för att identifiera faktorer som har betydelse för indikationen. Gruppen har därefter analyserat dessa faktorer var för sig, för att fastställa på vilket sätt de ska ingå i indikationen. Tyngdpunkten vid litteraturgenomgång avseende metodernas nytta och risker har legat på rekonstruktion med DIEP (deep inferior epigastric perforator flap), eftersom denna teknik är den som mestadels används i Sverige i dag. Indikationsbegreppet har använts i enlighet med den definition som anges i Socialstyrelsens termbank: indikation = omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd. Bakgrund Vad innebär bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad? Om det finns förutsättningar för bröstrekonstruktion efter mastektomi kan man välja mellan omedelbar och sen rekonstruktion. Man kan också välja mellan olika tekniker: implantat (permanent protes eller expanderteknik), kroppsegen vävnad (autolog rekonstruktion) eller en kombination av dessa. Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad görs numera vanligen i Sverige med DIEP-lambå, vilket innebär att ett vävnadsstycke (en lambå) bestående av fett och hud tas från bukens nedre del. Dissektionen utförs i ett plan ovan bukväggen, förutom då tillförande och avförande blodkärl utdissekeras. Blodkärlen som inkluderas i lambån går genom raka bukmuskeln och ned till femoralkärlen, där kärlen ligeras. Ingen muskel tas med i lambån, vilket minskar risken för komplikationer på tagstället. I en alternativ metod för bröstrekonstruktion som betecknas fri TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) ingår även en del av raka bukmuskeln i lambån. Lambån flyttas till bröstkorgsväggen, där man sammankopplar kärlen med mikrokirurgisk teknik. Båda dessa typer av rekonstruktioner är omfattande och tidskrävande. Ytterligare en metod för rekonstruktion med kroppsegen vävnad är med latissimus dorsi-lambå, där ryggmuskeln och ovanliggande hud flyttas till bröstkorgsväggen med bevarad kärlförsörjning. Med denna teknik kan man rekonstruera små till normalstora bröst. Hur vanlig är situationen och åtgärden? Antalet fall av bröstcancer i Sverige har successivt ökat sedan 1950- talet. Enligt Socialstyrelsens cancerstatistik har incidensen av invasiv bröstcancer ökat från 3 393 fall år 1970 till 7 301 fall år 2008. Bröst bevarande kirurgi har ökat kraftigt under perioden. Även antalet mastektomier har ökat från 2 802 år 1998 till 3 727 år 2008, men i mindre utsträckning än antalet operationer med bröstbevarande kirurgi. Siffror från det nationella bröstcancerregistret 2008 visar att mastektomier utfördes hos 46,5 procent och bröstbevarande kirurgi hos 53,1 procent. Bröstrekonstruktioner efter mastektomi har utförts allt mer sedan 1970-talet. Till en början gjordes rekonstruktionerna ett eller flera år efter mastektomin, så kallad sen rekonstruktion, men sedan 1980- talet görs även rekonstruktioner i omedelbar anslutning till att bröstet bortopereras. En opublicerad nationell enkät gällande bröstcanceropererade 2004 2006 visade att bröstrekonstruktion gjordes på cirka 25 procent av alla kvinnor som genomgick mastektomi, och en fjärdedel av dessa rekonstruktioner gjordes omedelbart. Endast någon enstaka procent av bröstrekonstruktionerna gjordes på kvinnor över 65 års ålder, trots att ålder i sig inte är en kontraindikation. Fördelningen av rekonstruktionerna var ojämn över landet [1]. Varför rekonstrueras bröstet? En tredjedel av de kvinnor som genomgått mastektomi har rapporterats ha bestående psykosociala problem efter operationen, exempelvis nedsatt självkänsla, sömnproblem, ökad ångest, depression, störd kroppsuppfattning eller sexuella problem [2 5]. Om bröstet/brösten rekonst rueras, omedelbart eller senare, får kvinnan förhöjd självkänsla och förbättrad livskvalitet jämfört med om enbart mastektomi utförs hos kvinnor som önskar en rekonstruktion. Såväl omedelbar som sen bröstrekonstruktion leder till minskad psykosocial sjuklighet [6 9]. Frågeställning I denna rapport har följande frågeställning analyserats: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad i syfte att återskapa förlorad bröstvävnad för att normalisera kroppens utseende, till en kvinna vars bröst bortopererats på grund av bröstcancer eller för att förebygga utveckling av bröstcancer? Frågeställningen innefattar åtgärdskoder HAE 10, QBJ30 och ZZQ00 till kvinnor som genomgått mastektomi (HAC 10, 15, 20, 22, 25). Vad säger litteraturen om bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad? Här följer en genomgång av det vetenskapliga underlaget för att utvärdera bröstrekonstruktion med DIEP eller TRAM. Den sökstrategi som använts redovisas i bilaga 2. Söktermen TRAM användes som komplement till DIEP, eftersom TRAM-rekonstruktion endast skiljer sig från DIEP i hur lambån framdissekeras (även en del av raka bukmuskeln tas med vid TRAM). TRAM-rekonstruktionen har använts en längre tid än DIEP och följaktligen finns det mer litteratur om TRAMrekonstruktioner. Rekonstruktion med implantat har använts som jämförelse, då den rekonstruktionsmetoden är vanligt förekommande och kirurgiskt enklare. 3

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Effekter av bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad jämfört med rekonstruktion med implantat Hur nöjd patienten själv är med rekonstruktionen (allmän tillfredsställelse) och hur bra en viss typ av bröstrekonstruktion upplevs estetiskt (estetisk tillfredsställelse) är viktigt vid bedömning och utvärdering av en rekonstruktionsmetod. I en svensk randomiserad studie fann man inga skillnader i livskvalitet eller tillfredsställelse med det estetiska resultatet mellan tre olika sena rekonstruktionsmetoder (lokal killambå + implantat, latissimus dorsi-lambå + implantat respektive stjälkad TRAM-lambå) (Evidensnivå II) [10]. Jämförelser av psykiska reaktioner efter omedelbar respektive sen rekonstruktion försvåras av att patienterna befinner sig i olika faser av sjukdomsförloppet. Sammanfattningsvis visar resultaten att bröstrekonstruktion, såväl omedelbar som sen, leder till minskad psykosocial morbiditet och förhöjd livskvalitet. Allmän tillfredsställelse Resultaten vid jämförelsen mellan rekonstruktion med TRAM/DIEP och expander/implantat är varierande. Många studier visar dock på likartad grad av tillfredsställelse. En studie [11] exkluderar strålbehandlade patienter som genomgått implantatrekonstruktion. Övriga studier (se bilaga 2) redovisar inte andelen strålbehandlade implantatrekonstruktioner. Det är väl känt att det blir ett sämre estetiskt resultat och att det är vanligare med komplikationer vid bröstrekonstruktion med implantat hos tidigare strålbehandlade patienter. Därför är det svårt att dra säkra slutsatser från studierna. Estetisk tillfredsställelse Den estetiska tillfredsställelsen är i flertalet studier något högre hos patienter som fått bröstrekonstruktion med TRAM- eller DIEPteknik. Dock är det svårt att dra säkra slutsatser, eftersom flertalet studier har inkluderat implantatrekonstruktioner hos strålbehandlade patienter. Andra studier redovisar inte andelen strålbehandlade patienter. I de få långtidsuppföljningar som redovisas anges TRAM-rekonstruktioner ge ett bättre estetiskt resultat än implantatrekonstruktioner. Kroppsegen vävnad gav även mer bestående symmetri, då form och volym bättre följde kvinnans åldrande och viktförändring. Utvärderingen försvåras dock av att implantatrekonstruktioner på strålbehandlade patienter ingår i bedömningen av resultaten. År 1993 introducerades anatomiska implantat, som innehöll en mer formstabil silikongel. Syftet med den här typen av implantat var att efterlikna en naturligare bröstform. Många av rekonstruktionerna i den här litteraturgenomgången är gjorda med äldre typer av implantat, som är kända för att vara av sämre kvalitet än dagens implantat. Resultaten kan därför inte direkt jämföras med dagens rekonstruktioner med silikonimplantat. [12, 13] Biverkningar och komplikationer Komplikationer kan uppstå vid bröstkorgen/lambån och vid bukväggen/tagstället. Samtliga granskade studier är retrospektiva, med undantag av en översiktsartikel. Nedan redovisas komplikationsfrekvensen i intervall och medelvärden (inom parentes) av de parametrar som är baserade på mer än en studie (se bilaga 2). Lambåkomplikationer Tagställekomplikationer Total lambånekros 0 5% (2%) Utbuktning 0,7 9% (3,6%) Partiell lambånekros 0 10% (4,3%) Bråck 0,8 2% (1,2%) Fettvävsnekros 6,7 17,7% (10,6%) Sårseparation 4,4 12% (8,2%) Serom 1,1 14,6% (7,8%) Infektion 0 11,5% (5,8%) Vilka faktorer har betydelse för indikationen? För att fastställa vad som bör ingå i indikationen för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad har arbetsgruppen analyserat följande faktorer av potentiell betydelse: ålder hypertoni ärr efter tidigare bukingrepp mikrocirkulation cancersjukdomen strålbehandling övervikt/fetma information till patienten. Ålder Hög ålder, det vill säga patientens biologiska ålder, skulle kunna tänkas minska sannolikheten för en lyckad bröstrekonstruktion. I den sökta litteraturen (se bilaga 2) kunde man dock inte finna något samband mellan ålder och ökad risk för komplikationer efter det aktuella ingreppet. Ålder har därför inte bedömts vara en variabel som har avgörande betydelse för indikationen. Hypertoni Ett förhöjt blodtryck hos patienten skulle kunna påverka risken för komplikationer vid bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad. I den litteratursökning som gjordes (se bilaga 2) visade två av studierna att de av patienterna som hade högt blodtryck i större utsträckning drabbades av komplikationer. Arbetsgruppens bedömning är att det självklart finns anledning att beakta patientens blodtryck när 4

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå man överväger ett omfattande kirurgiskt ingrepp, men att det saknas stöd för att ange en viss blodtrycksnivå som förutsättning för att kunna erbjuda bröstrekonstruktion med egen vävnad. Ärr efter tidigare bukingrepp Ärrförhållanden på tagstället/buken kan misstänkas ge en försämrad genomblödning till lambån, vilket kan öka risken för komplikationer vid en bröstrekonstruktion. I den sökta litteraturen (se bilaga 2) visade några av studierna ökad risk för hudnekroser, serom och sårkomplikationer för patienter som hade ärr efter tidigare bukingrepp. Det finns därför anledning att beakta ärrförhållandet på buken inför en bröstrekonstruktionsoperation, särskilt med tanke på att ärr under revbensbågen kan bidra till en ökad risk för lambånekros. Risken för nekros av lambån är även ökad om patienten tidigare har genomgått fettsugning av buken. Utifrån detta rekommenderas att angiografi görs inför operation, för att ta reda på om blodkärlen i lambån ger tillräckligt goda anatomiska förutsättningar för att operationen ska lyckas [14]. Arbetsgruppens bedömning är att det är viktigt att undersöka och ta hänsyn till ärr efter tidigare bukingrepp inför en bröstrekonstruktion med egen vävnad, men varje patient måste bedömas individuellt och ärr efter tidigare ingrepp behöver inte vara ett absolut hinder. Ärrförhållanden har därför inte inkluderats i indikationen. Mikrocirkulation Eftersom den lokala blodcirkulationen påverkar möjligheten för vävnaden i en lambå att överleva finns det skäl att misstänka att graden av mikrocirkulation har betydelse för möjligheten att åstadkomma en lyckad bröstrekonstruktion. Diabetessjukdom skulle därmed kunna vara en faktor av betydelse, eftersom många diabetiker har nedsatt mikrocirkulation. I den sökta litteraturen (se bilaga 2) kunde man i majo riteten av studierna inte finna något samband mellan diabetes och ökad risk för komplikationer efter det aktuella ingreppet. Arbetsgruppens bedömning är därför att diabetes inte bör utgöra något absolut hinder för att erbjuda bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad. Tobaksrökning är en annan välkänd faktor som har negativ påverkan på mikrocirkulationen. I den sökta litteraturen finns det stöd för att detta är en faktor som bör ingå i indikationen. Se vidare under rubriken Tobaksrökning nedan. Faktorer som valts att ingå i indikationen Cancersjukdomen Det finns anledning att ta hänsyn till status för själva cancersjukdomen när man överväger bröstrekonstruktion, dels med tanke på risk för recidiv och möjlighet att upptäcka recidiv, dels mot bakgrund av vad som är viktigast att prioritera för patienten. I den sökta litteraturen (se bilaga 2) finns inga prospektiva rando miserade studier som jämför utfallet i fråga om risk för lokalrecidiv, fjärrmetastasering eller överlevnad vid omedelbar, sen eller ingen bröstrekonstruktion. Däremot finns det observationella studier som talar för att en rekonstruktion i sig inte leder till fler lokalrecidiv eller att upptäckt av recidiv blir fördröjd. De flesta av dessa studier är dock gjorda vid en enda klinik och saknar tydlig kontrollgrupp [15 18]. I en studie från en klinik, med 246 patienter och 101 månaders medeluppföljning, jämförs omedelbar rekonstruktion med kroppsegen vävnad efter hudsparande mastektomi (n = 48) eller efter bröstvårtssparande mastektomi (n = 60) med modifierad radikal mastektomi (n = 130), där hela bröstet och lymfvävnaden i armhålan opereras bort [19]. Frekvensen för lokala återfall var 10,4, 11,7 respektive 11,5 procent, det vill säga mycket lika i de tre olika grupperna. Även andelen som drabbades av fjärrmetastaser var lika (25,0, 23,3 respektive 26,2 procent). Primära tumörkaraktäristika var jämnt fördelade i grupperna, men de patienter som bröstrekonstruerades var i genomsnitt 10 år yngre och fick något mer adjuvant terapi [19]. Langstein och medarbetare [20] beskriver den anatomiska lokalisationen för de 39 lokala återfall man funnit i en serie med direktrekonstruktioner från MD Anderson Cancer Center. Av dessa återfanns 28 (72 procent) i subkutis och nära ärret medan 11 (28 procent) fanns i toraxväggsmuskulaturen. Noone och medarbetare fann liknande siffror [21]. Vid rekonstruktion med kroppsegen vävnad ovan muskulaturen kan det teoretiskt sett bli svårare att upptäcka recidiv i toraxväggsmuskulaturen. Hur stor klinisk betydelse detta har är dock inte klart, eftersom det saknas väldesignade studier. I ASCOs (American Society of Clinical Oncology) riktlinjer för strålbehandling efter mastektomi [22] anges att incidensen för lokala eller regionala recidiv inte verkar vara annorlunda för de patienter som genomgår rekonstruktion (omedelbar eller sen) än för dem som inte genomgår rekonstruktion. Slutsatsen av ovanstående resonemang och nämnda studier blir att det inte verkar vara någon ökad risk för lokoregionala recidiv efter bröstrekonstruktion jämfört med när mastektomi görs utan rekonstruktion. Detta gäller bröstcancerstadium 0 II. För stadium III IV finns för få publicerade studier med rimligt antal patienter för att man ska kunna dra några slutsatser. Inför ställningstagande till bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad ska den sammantagna risken för recidiv eller fjärrmetastasering övervägas. Det är viktigt att ha en god bild av patientens status och förväntade överlevnadstid. Till patienter med primärt inoperabel bröstcancer rekommenderas generellt inte bröstrekonstruktion med egen vävnad. Om en sådan patient tre år efter operation inte haft återfall kan bröstrekonstruktion dock i vissa fall diskuteras. Har patienten en känd spridning till skelett eller lever är medianöverlevnaden så pass kort (om än höggradigt varierande) att de akuta besvären av rekonstruktion bedöms överstiga patientnyttan med åtgärden. Stadieindelning enligt TNM-systemet (ett klassifikationssystem från Union for International Cancer Control, UICC) vid diagnos tillåter en grov bedömning. En förutsättning för att göra en bröstrekonstruktion är med andra ord att det inte får finnas någon aktiv tumörsjukdom när rekonstruktionen genomförs. Alla patienter som man överväger att göra bröstrekonstruktion på bör diskuteras multidisciplinärt (av kirurg, onkolog, patolog osv.) innan ett beslut tas, så att alla kända tumörbiologiska faktorer vägs in på ett sätt som blir optimalt för patienten (se Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer [23]). Strålbehandling eller komplikationer av tidigare behandling Det är väl känt att strålbehandling kan inverka negativt på resultatet av såväl implantatkirurgi som rekonstruktiv kirurgi med kroppsegen vävnad. Det är därför nödvändigt att ta hänsyn till eventuell tidigare och planerad strålbehandling vid beslut om rekonstruktion och val av rekonstruktionsteknik. För att få en bild av kunskapsläget på detta område gjordes en litteratursökning (se bilaga 2). Rekonstruktion efter strålbehandling: Att genomföra rekonstruktion med implantat hos tidigare strålbehandlade är mer komplicerat, på grund av svårigheter med vävnadsexpansion och högre frekvens av komplikationer. Rekonstruktion med implantat hos strålbehandlade ger sämre estetiskt resultat, [24 26], högre risk för kapselkontrakturer [24, 27] och andra komplikationer, exempelvis infektion [24, 26 28]. Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad är därför ett alternativ för denna patientgrupp [29]. Strålbehandling efter rekonstruktion: Det finns inga randomiserade studier med patienter som genomgått rekonstruktiv kirurgi och därefter fått strålbehandling eller inte. Det står dock klart att strålbehandling efter implantatkirurgi ger ökad risk för kapselkontrakturer [24, 26, 30], försämrat estetiskt resultat [24, 26] och därtill ökad 5

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer risk för andra komplikationer som kan medföra att implantatet måste tas bort [24, 26]. Det har gjorts flera observationella studier av detta, där det har varit skillnader i estetiskt resultat mellan strålbehandlade och icke strålbehandlade [12, 16, 19, 24, 25, 31 35]. Även strålbehandling efter rekonstruktion med egen vävnad (DIEP) leder på lång sikt till dåliga estetiska resultat (efter 5 år 78 procent god estetik, efter 8,5 år 48 procent god estetik enligt Gerber [19]). Det innebär också ökad risk för komplikationer som fettnekros, fibros och lambåkontraktur, vilket kan orsaka deformering och asymmetri [29, 32, 36 39]. Effekt av strålbehandling som ges före (n =38) eller efter (n = 34) TRAM-rekonstruktion har studerats av Spear [29]. Båda dessa grupper som fick strålbehandling jämfördes med en grupp som bara genom gick TRAM utan strålbehandling (n = 78). De strålbehandlade grupperna fick sämre resultat för estetik, symmetri, hyperpigmentering och kontrakturer jämfört med den icke strålbehandlade gruppen. Jämförelsen mellan strålning före och efter TRAM-rekonstruktion visade att det för alla fyra variablerna gav bättre resultat om strålbehandlingen gjordes före TRAM-operationen. Det var dock endast för kontrakturer som skillnaden var statistiskt signifikant. Slutsatsen av detta blir att strålbehandling efter rekonstruktiv kirurgi har en negativ inverkan. Arbetsgruppen rekommenderar därför inte att man genomför rekonstruktion om det kan förutses att patienten kan behöva ytterligare strålbehandling. ASCO (American Society of Clinical Oncology) anser inte heller att det finns tillräckligt forskningsunderlag för att ge några rekommendationer eller förslag på hur strålbehandling efter mastektomi kan kombineras med rekonstruktiv kirurgi [22]. Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad rekommenderas alltså som rekonstruktionsmetod hos bröstcancerpatienter som har genomgått mastektomi och strålbehandling, och hos kvinnor som behandlats för bröstcancer med bröstbevarande kirurgi eller mastektomi och strålbehandling, där man efteråt konstaterat genetiskt förhöjd risk och profylaktisk mastektomi och bilateral rekonstruktion övervägs. Även för vissa kvinnor som inte genomgått strålbehandling kan det vara motiverat att överväga rekonstruktion med egen vävnad. För de allra flesta icke strålbehandlade patienter fungerar implantatmetoden väl, och den rekommenderas i första hand till dessa patienter. I de fall där implantatrekonstruktion inte kunnat ge ett rimligt resultat på grund av komplikationer (till exempel uttalad kapselkontraktur, upprepade infektioner och upprepade operationer på grund av att implantatet förskjutits och ändrat läge) kan rekonstruktion med kroppsegen vävnad bli ett alternativ. Tobaksrökning Tobaksrökningens negativa effekter på mikrocirkulationen och immunsystemet är väl kända. Hos rökare är risken för sårkomplikationer högre, till följd av försämrad sårläkning och ökad frekvens av sårinfektion vid såväl tagstället som lambån [40], vilket framför allt kan leda till problem med nekroser. Det vetenskapliga kunskapsläget för vad som gäller för operationer med fri lambå är bristfälligt; några studier visar på en ökad risk för nekros i lambå eller fettväv, medan andra inte anger någon ökad risk. Dock är komplikationsfrekvensen för övrigt förhöjd vid tobaksrökning. Den ökade komplikationsrisken bedöms motivera ett krav på rökfrihet fyra till åtta veckor före planerad operation som en förutsättning för att erbjuda bröstrekonstruktion med egen vävnad. Mikrocirkulationen tycks normaliseras en viss tid efter rökstopp i minst fyra veckor. Två studier har visat att patienter som slutat röka tre respektive fyra veckor före operationen hade samma risk för komplikationer som icke-rökare [41, 42]. Utifrån detta blir förutsättningen för att erbjuda bröstrekonstruktion med egen vävnad att patienten slutar röka senast fyra veckor före operationen. Patienten bör även låta bli att röka tills den primära sårläkningen är klar, det vill säga under minst fyra veckor efter operationen. Övervikt/fetma Fetma, det vill säga BMI > 30, är generellt sett en riskfaktor vid kirurgi. Fetma försämrar kroppens möjligheter att klara av en stor operation, liksom att få en gynnsam läkningsprocess och att få vävnaden i det rekonstruerade bröstet att klara sig. Vid BMI > 30 visar flertalet studier, varav de flesta är retrospektiva, på ökad komplikationsfrekvens både vid DIEP-/TRAM-lambån (lambånekros, fettvävsnekros, serom, sårläkningsproblem) och på tagstället (utbuktning, bråck, försämrad sårläkning, serom, hematom, infektion, nekros). Utifrån detta görs bedömningen att en förutsättning för att erbjuda bröstrekonstruktion med egen vävnad är att patienten har ett BMI på högst 30 (se bilaga 2). Information till patienten Eftersom en bröstrekonstruktion är en stor operation är det mycket viktigt att patienten är väl införstådd med hur ingreppet går till och vilka risker som finns, samt att hon har rimliga förväntningar på resultatet. En förutsättning för att erbjuda bröstrekonstruktion med egen vävnad är därför att patienten har informerats på ett adekvat sätt. Ett exempel på vad en skriftlig information till patienten bör innefatta ges i bilaga 1. Etiska aspekter Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad är en stor operation, med alla de risker som är förknippade med större operationer, sam tidigt som åtgärden motiveras av psykosociala skäl och inte av att tillståndet är livshotande. Detta innebär att de patienter som uppfyller förutsättningarna i indikationen i stor utsträckning bör göras del aktiga i att fatta det avgörande beslutet om huruvida en rekonstruktion ska genom fö ras eller inte, samtidigt som den medicinska professionen i mindre utsträckning bör uttrycka en definitiv rekommendation om att åtgärden genomförs. För att patienten ska kunna vara delaktig i beslutet och kunna fatta ett väl underbyggt beslut måste hon få tydlig information. Därför är information till patienten en viktig komponent i indikationen. Enligt den etiska plattformen för prioriteringar inom svensk hälsooch sjukvård är det inte tillåtet att väga in tidigare livsstil när man fattar beslut om att erbjuda eller inte erbjuda en viss behandling. I den här rapporten tas två livsstilsrelaterade faktorer upp rökning och fetma. Krav ställs på rökfrihet och en övre gräns för fetma anges för att åtgärden ska erbjudas. Detta motiveras inte utifrån överväganden om att patienterna får ta konsekvenserna av tidigare livsstilsval, utan utifrån att dessa faktorer leder till ökade risker för försämrat behandlingsresultat. Det handlar alltså om att väga in framtida livsstil och dess inverkan på behandlingens effekt, något som tillåts i den etiska plattformen. För att kunna få ta del av bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad krävs alltså att patienter som inte uppfyller indikationsförutsättningarna vad gäller tobaksrökning och fetma förändrar sin livsstil och (tillfälligt) upphör med rökning eller går ned i vikt. Har de väl gjort det kommer de att erbjudas åtgärden på samma villkor som de patienter som aldrig har rökt eller varit överviktiga. Hälsoekonomiska aspekter Kostnader och kostnadseffektivitet Kostnadseffektiviteten för en åtgärd av det här slaget bestäms av effekter på kostnader och livskvalitet. Kostnaderna styrs av initial operationskostnad (högre för tekniker med kroppsegen vävnad än för sådana med implantat) behov av korrigerande operationer (särskilt implantat, oklart hur stort behovet är med nya silikonimplantat) komplikationer. 6

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Livskvalitet styrs främst av resultatet i fråga om estetisk tillfredsställelse och psykosocial hälsa. Kostnaden för en rekonstruktion med fri lambå varierar i Sverige mellan 140 tkr och 260 tkr. En rekonstruktion av bröst med implantat kostar cirka 40 till 50 tkr. Alternativet att använda fri lambå är alltså åtminstone 100 tkr dyrare än rekonstruktion med implantat. Det har inte identifierats någon studie där kostnadseffektiviteten för rekonstruktion med DIEP-lambå respektive implantat jämförs. I några studier analyseras närliggande frågeställningar, men ingen av dessa gäller svenska förhållanden. I tre studier har man jämfört rekonstruktion med TRAM-lambå med implantatrekonstruktion [43 45]. I en studie [43] konstaterades att TRAM-lambå var mer kostnadseffektivt än implantatrekonstruktion när man följde upp efter fyra år. Rekonstruktion med egen vävnad var dyrare initialt, men krävde färre korrigerande operationer och andra uppföljande åtgärder. Gamla, för dagen inte relevanta, implantat användes. Helt motsatta resultat framkom i en annan studie, där implantatrekonstruktioner visade sig fördelaktigare på lång sikt [44]. I en modellstudie visade sig TRAM-lambå vara mer kostnadseffektivt än implantatrekonstruktion [45]. I en studie [46] kom man fram till att rekonstruktion med DIEP-lambå var kostnadseffektivt jämfört med TRAM-lambå. DIEP-lambån var dyrare (cirka 500 dollar) men det uppvägdes av bättre resultat räknat i kvalitetsjusterade levnadsår, så att kostnadseffektiviteten beräknades till cirka 1 500 dollar per kvalitetsjusterat levnadsår. Det är svårt att med den kunskap som finns tillgänglig göra en hälsoekonomisk bedömning av olika rekonstruktionsmetoder för svenska förhållanden. Kan den initiala merkostnaden för fri lambå på åtminstone 100 tkr förväntas uppvägas av bättre resultat (högre livskvalitet) och eventuellt färre korrigerande operationer? För att uppnå kostnadseffektivitet krävs antingen att patienter som genomgår rekonstruktion med fri lambå bedöms få mycket bättre resultat eller att risken för att patienter som genomgår rekonstruktion med implantat behöver korrigerande operationer bedöms som stor. Ekonomiska konsekvenser Hur rekommendationerna i denna rapport kan komma att påverka antalet rekonstruktioner med olika metoder, och därmed resursbehovet, kan i nuläget inte bedömas. Diskussion Generellt sett tycks efterfrågan på rekonstruktiv kirurgi öka i samhället. Den specifika frågan om rekonstruktion efter operation av bröstcancer har även varit föremål för politiska initiativ på EU-nivå. I Europaparlamentets resolution om bröstcancer från 2003 rekommenderas medlemsländerna ge bröstcancerpatienter ett enhetligt omhändertagande. Där förordas bröstrekonstruktion med egen vävnad: Rekonstruktion av bröstet efter mastektomi rekommenderas med patientens egen vävnad när så är möjligt och så tidigt som möjligt [47]. Erfarenheten talar dock för att implantatmetoden ofta fungerar väl hos dem som inte strålbehandlats, även om implantaten på riktigt lång sikt i en del fall kan behöva bytas. Det vetenskapliga underlaget för utvärdering av olika metoder för bröstrekonstruktion är bristfälligt. Detta gäller i synnerhet utvärdering på lång sikt. Även om de få långtidsstudier som gjorts visar bättre estetiskt resultat då kroppsegen vävnad använts, kan resultaten inte utan vidare överföras till en jämförelse med dagens moderna implantat. Det är mycket viktigt att framtida studier belyser långtids effekter av respektive rekonstruktionsmetod. Utvärdering av kostnadseffektivitet på lång sikt är också undermålig. I brist på konklusiva långtidsstudier kan man inte bedöma om rekonstruktioner med kroppsegen vävnad är långsiktigt överlägsna genom att vara mer hållbara, mer ekonomiskt fördelaktiga och därmed möjligen på sikt motiverade även för dem som inte strålbehandlats. Dock är det klart att på kort sikt är bröstrekonstruktion med egen vävnad mer kostnadskrävande, innebär ett större kirurgiskt ingrepp och kan ge komplikationer på två lokaler på kroppen. Viktigt både nu och i framtiden är att nyintroducerade metoder granskas för att undvika en eventuell kostnadsbelastning på samhället och för att patienter inte ska utsättas för ett större kirurgiskt ingrepp än nödvändigt. Vidare behöver rekonstruktion med implantat inte vara helt uteslutet för kvinnor som genomgått strålbehandling, trots högre risk för komplikationer och sämre estetiskt resultat. Detta eftersom alla inte är beredda att gå igenom en så omfattande operation som en rekonstruktion med kroppsegen vävnad är. Beslut om rekonstruktion med implantat måste i dessa fall föregås av utförlig information om alternativens fördelar, nackdelar och risker. Slutsatser Kunskapsläget kring olika typer av bröstrekonstruktion är osäkert. Det går inte att säkert bedöma om det är mer fördelaktigt att använda tekniker där kroppsegen vävnad används än sådana där implantat används, med hänsyn till allmän tillfredsställelse, estetiskt resultat eller kostnadseffektivitet på lång sikt. Det här osäkra kunskapsläget motiverar en restriktiv hållning till dessa tekniker i dagsläget. Arbetsgruppen har enats om följande förutsättningar för att det ska vara motiverat att erbjuda bröstrekonstruktion med egen vävnad. En generell förutsättning för att erbjuda bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad är att det mastektomerade bröstet eller bröstkorgsväggen har påverkats av strålbehandling eller komplikationer så att det saknas förutsättningar för att göra en tillfredsställande rekonstruktion med implantat. Ur medicinsk synvinkel är rekonstruktion med kroppsegen vävnad i nuläget endast aktuell när vävnaden är påverkad på så sätt att rekonstruktion med implantat inte kan förväntas ge ett acceptabelt estetiskt resultat eller risken för komplikationer är sådan att det inte bedöms vara meningsfullt. Det finns ett undantag från förutsättningen om strålbehandling eller komplikationer. Det gäller när en kvinna vars ena bröst behandlats för bröstcancer har genomgått bilateral mastektomi, utifrån konstaterad genetiskt betingad förhöjd risk för bröstcancer. Då kan rekonstruktion med kroppsegen vävnad utföras bilateralt vid samma seans. Endast det tidigare behandlade bröstet behöver då uppfylla förutsättningen om strålbehandling eller komplikationer enligt ovan. För att bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad ska kunna erbjudas krävs vidare att man i ett multidisciplinärt team gjort en samlad bedömning av återfallsrisken och att patienten inte har någon aktiv tumörsjukdom. Det krävs alltså att det finns tillgång till ett sådant team. I övrigt ska patienten vara villig att avstå från tobaksrökning minst fyra veckor före och efter ingreppet, ha ett BMI _30 < och ha fått muntlig och skriftlig information om ingreppets förväntade estetiska resultat och komplikationsrisker (se bilaga 1, Information till patienten). 7

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Referenser 1. Ringberg A. 2011. Personlig kommunikation. 2. Asken MJ. Psychoemotional aspects of mastectomy: a review of recent literature. Am J Psychiatry. 1975 Jan;132(1):56 9. 3. Morris T, Greer HS, Pettingale KW. Psychiatric problems after mastectomy. Br Med J. 1978 May 6;1(6121):1211 2. 4. Maguire GP, Lee EG, Bevington DJ, Kuchemann CS, Crabtree RJ, Cornell CE. Psychiatric problems in the first year after mastectomy. Br Med J. 1978 Apr 15;1(6118):963 5. 5. Meyer L, Aspegren K. Long-term psychological sequelae of mastectomy and breast conserving treatment for breast cancer. Acta Oncol. 1989;28(1):13 8. 6. Dean C, Chetty U, Forrest AP. Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy. Lancet. 1983 Feb 26; 1(8322):459 62. 7. Wilkins EG, Cederna PS, Lowery JC, Davis JA, Kim HM, Roth RS, et al. Prospective analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction: one-year postoperative results from the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg. 2000 Oct;106(5):1014 25; discussion 26 7. 8. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol. 2000 Feb;26(1):17 9. 9. Elder EE, Brandberg Y, Björklund T, Rylander R, Lagergren J, Jurell G, et al. Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study. Breast. 2005 Jun;14(3):201 8. 10. Brandberg Y, Malm M, Blomqvist L. A prospective and randomized study, SVEA, comparing effects of three methods for delayed breast reconstruction on quality of life, patient-defined problem areas of life, and cosmetic result. Plast Reconstr Surg. 2000 2000 Jan;105(1):66 74; discussion 5 6. 11. Spear SL, Newman MK, Bedford MS, Schwartz KA, Cohen M, Schwartz JS. A retrospective analysis of outcomes using three common methods for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008 Aug;122(2):340 7. 12. Clough KB, O Donoghue JM, Fitoussi AD, Nos C, Falcou MC. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: I. Implant reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001 Jun;107(7):1702 9. 13. Clough KB, O Donoghue JM, Fitoussi AD, Vlastos G, Falcou MC. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: II. Tram flap reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001 Jun;107(7):1710 6. 14. De Frene B, Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Roche N, Voet D, et al. Free DIEAP and SGAP flap breast reconstruction after abdominal/ gluteal liposuction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(10):1031 6. 15. Sandelin K, Wickman M, Billgren AM. Oncological outcome after immediate breast reconstruction for invasive breast cancer: a long-term study. Breast. 2004 Jun;13(3):210 8. 16. Ringberg A, Tengrup I, Aspegren K, Palmer B. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Eur J Surg Oncol. 1999 Oct;25(5):470 6. 17. Cunnick GH, Mokbel K. Oncological considerations of skin-sparing mastectomy. Int Semin Surg Oncol. 2006;3:14. 18. Patani N, Devalia H, Anderson A, Mokbel K. Oncological safety and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Surg Oncol. 2008 Aug;17(2):97 105. 19. Gerber B, Krause A, Dieterich M, Kundt G, Reimer T. The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nippleareola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):461 8. 20. Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy E, Smith TL, et al. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb;111(2):712 20; discussion 21 2. 21. Noone RB, Frazier TG, Noone GC, Blanchet NP, Murphy JB, Rose D. Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg. 1994 Jan;93(1):96 106; discussion 7 8. 22. Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Estabrook A, Fine RE, et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2001 Mar 1;19(5):1539 69. 23. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. 2007. Tillgänglig på: http://www.socialstyrelsen.se/lists/ Artikelkatalog/Attachments/8947/2007-102 9_200710291.pdf 8

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå 24. Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon s 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes, and patient satisfaction. Plast Reconstr Surg. 2006 Sep 15;118(4):832 9. 25. Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, McCormick B, VanZee K. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg. 2004 Mar;113(3):877 81. 26. Spear SL, Onyewu C. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg. 2000 Mar;105(3):930 42. 27. Chawla AK, Kachnic LA, Taghian AG, Niemierko A, Zapton DT, Powell SN. Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Oct 1;54(2):520 6. 28. Anderson PR, Hanlon AL, Fowble BL, McNeeley SW, Freedman GM. Low complication rates are achievable after postmastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Jul 15;59(4):1080 7. 29. Spear SL, Ducic I, Low M, Cuoco F. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plast Reconstr Surg. 2005 Jan;115(1):84 95. 30. McCarthy CM, Pusic AL, Disa JJ, McCormick BL, Montgomery LL, Cordeiro PG. Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue expander/implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg. 2005 Nov;116(6):1642 7. 31. Barreau-Pouhaer L, Le MG, Rietjens M, Arriagada R, Contesso G, R. M, et al. Risk factors for failure of immediate breast reconstruction with prosthesis after total mastectomy for breast cancer. Cancer. 1992 Sep 1;70(5):1145 51. 32. Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, et al. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr Surg. 1995 Oct;96(5):1111 5; discussion, 6 8. 33. Vandeweyer E, Deraemaecker R. Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plast Reconstr Surg. 2000 Jul;106(1):56 8; discussion 9 60. 34. Krueger EA, Wilkins EG, Strawderman M, Cederna P, Goldfarb S, Vicini FA, et al. Complications and patient satisfaction following expander/ implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Mar 1;49(3):713 21. 35. Kronowitz SJ, Robb GL. Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy: current issues. Plast Reconstr Surg. 2004 Sep 15; 114(4):950 60. 36. Tran NV, Evans GR, Kroll SS, Baldwin BJ, Miller MJ, Reece GP, et al. Postoperative adjuvant irradiation: effects on tranverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000 Aug;106(2):313 7; discussion 8 20. 37. Tran NV, Chang DW, Gupta A, Kroll SS, Robb GL. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2001 Jul;108(1):78 82. 38. Jhaveri JD, Rush SC, Kostroff K, Derisi D, Farber LA, Maurer VE, et al. Clinical outcomes of postmastectomy radiation therapy after immediate breast reconstruction. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):859 65. 39. Rogers NE, Allen RJ. Radiation effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2002 May;109(6):1919 24; discussion 25 6. 40. Tønnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Møller AM. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. Br J Anaesth. 2009 Mar;102(3):297 306. 41. Chang DW, Reece GP, Wang B, Robb GL, Miller MJ, Evans GR, et al. Effect of smoking on complications in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000 Jun;105(7):2374 80. 42. Padubidri AN, Yetman R, Browne E, Lucas A, Papay F, Larive B, et al. Complications of postmastectomy breast reconstructions in smokers, ex-smokers, and nonsmokers. Plast Reconstr Surg. 2001 Feb;107(2):342 9; discussion 50 1. 43. Kroll SS, Evans GR, Reece GP, Miller MJ, Robb G, Baldwin BJ, et al. Comparison of resource costs between implant-based and TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1996 Feb;97(2):364 72. 44. Spear SL, Mardini S, Ganz JC. Resource cost comparison of implant-based breast reconstruction versus TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2003 Jul;112(1):101 5. 45. Preminger BA, Pusic AL, McCarthy CM, Verma N, Worku A, Cordeiro PG. How should quality-of-life data be incorporated into a cost analysis of breast reconstruction? A consideration of implant versus free TRAM flap procedures. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):1075 82. 46. Thoma A, Veltri K, Khuthaila D, Rockwell G, Duku E. Comparison of the deep inferior epigastric perforator flap and free transverse rectus abdominis myocutaneous flap in postmastectomy reconstruction: a cost-effectiveness analysis. Plast Reconstr Surg. 2004 May; 113(6):1650 61. 47. Europaparlamentets resolution om bröstcancer. 2002. 9

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Ordlista adjuvant terapi behandling som understödjer verkan av en annan behandling anastomos konstgjord förbindelse mellan exempelvis två blodkärl autolog härstammande från samma individ; i det här fallet att vävnad för bröstrekonstruktion tas från kvinnans egen kropp DIEP förkortning av deep inferior epigastric perforator. Betecknar en typ av lambå för bröstrekonstruktion som tas från buken tillsammans med tillförande och avförande blodkärl. kapselkontraktur förtjockad ärrbildning kring implantat som innebär att den bindvävskapsel som bildas runt implantatet vid läkningen hårdnar och drar ihop sig lambå flik av hud, slemhinna eller benhinna som vid operation används för att täcka vävnadsförlust eller -defekt latissimus dorsi-lambå vävnadsflik från ryggmuskeln latissimus dorsi med överliggande hud (som svängs fram och formas till ett bröst) pfannenstielsnitt operationssnitt i bukväggen i form av ett tvärsnitt 2 3 cm ovanför symfysen (blygdbenets fog). Kallas även Pfannenstiels snitt. primärt inoperabel egenskap hos cancersjukdom som innebär att patienten inte kan opereras i anslutning till att diagnosen ställs, men eventuellt efter strålbehandling eller cellgiftsbehandling serom vätskeansamling under huden SIEA förkortning av superficial inferior epigastric artery. Betecknar en typ av lambå för bröstrekonstruktion som tas från buken tillsammans med tillförande och avförande blodkärl, som är ytligare än de kärl som tas med i en DIEP-lambå. TRAM förkortning av transverse rectus abdominus myocutaneous. Betecknar en typ av lambå för bröstrekonstruktion som tas från buken och inkluderar en bit av raka bukmuskeln. 10

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Bilaga 1: Information till patienten Här följer ett förslag på skriftlig information att ge till patienter som ska genomgå bröstrekonstruktion med egen vävnad: Till dig som ska genomgå bröstrekonstruktion med egen vävnad Här följer grundläggande information om bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad. Det är viktigt att du är väl införstådd med hur operationen går till och vad du kan vänta dig för resultat. Fråga din läkare om det är något du är osäker på. Metoden används främst till strålbehandlade patienter Vid bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad, exempelvis med så kallad DIEP-lambå (den teknik som beskrivs nedan), används endast vävnad från den egna kroppen. Den här metoden lämpar sig framför allt för patienter som fått strålbehandling, eftersom rekonstruktion med implantat oftast inte har samma förutsättningar att ge ett bra resultat efter strålbehandling. Rekonstruktion med kroppsegen vävnad bör inte göras om strålbehandling planeras efter rekonstruktionen, eftersom behandlingen kan påverka det rekonstruerade bröstets utseende negativt. För att erbjudas den här operationen bör du ha ett BMI < _30. Du bör också vara rökfri under minst fyra veckor före och efter operationen. Det här beror på att kraftig övervikt och rökning ökar risken för komplikationer. Vävnad från magen blir det nya bröstet Operationen innebär att ett vävnadsstycke (en lambå) med fett och hud tas från buken, i området mellan naveln och blygdbenet och flyttas till bröstkorgsväggen, där kärlen sammanfogas med lokala kärl. Det nya bröstet formas med det motsatta bröstet som mall. För att bukvävnaden ska överleva på sin nya plats måste man sy ihop den flyttade vävnadens blodkärl med blodkärl inom bröstkorgsområdet. Det sår som bildas på buken där vävnadsstycket tas sluts till, så att ärret som blir kvar hamnar så långt ned på magen som möjligt. En följd av operationen är att magen blir plattare. Operationen tar cirka 4 8 timmar, och du är nedsövd under tiden. Oftast görs inget ingrepp på det friska bröstet, eftersom tanken är att efterlikna det naturliga bröstets form. I vissa fall görs samtidigt en förminskningsoperation på det motsatta bröstet, om brösten är mycket stora och tunga. Vårdtid Du är inlagd på sjukhuset 4 7 dagar, inklusive inskrivningsdagen. Sjukskrivning Hur länge du behöver vara sjukskriven beror på ditt arbete, men vanligen varierar det mellan 3 och 6 veckor. Återbesök Efter 1 vecka får du komma på återbesök till en distriktssköterska. Efter 2 veckor får du komma på återbesök till en läkare på plastikkirurgiska mottagningen. Bröstvårtan och vårtgården rekonstrueras senare Rekonstruktion av bröstvårtan och vårtgården görs vid ett senare tillfälle, minst 6 månader efter DIEP-rekonstruktionen. Då kommer du bara till sjukhuset över dagen, och operationen görs under lokalbedövning. 11

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Ärr efter operationen All kirurgi orsakar ärr och det kan vara svårt att förutse ärrens utseende. Normalt är de först röda och fasta. Efterhand blir de mjuka och bleknar. I enstaka fall läker huden med tjocka, breda ärr. Komplikationer Dålig blodförsörjning till vävnaden i det rekonstruerade bröstet kan leda till att en kompletterande operation måste göras akut. Det drabbar cirka 4 14 procent av patienterna. Hos vissa patienter leder detta till att en del av det nya bröstet går förlorat (cirka 5 procent). Då kan det också krävas ytterligare formkorrigerande operationer. I enstaka fall (cirka 2 procent) kan hela det nya bröstet gå förlorat. Infektion kan uppkomma, som vid all typ av kirurgi (det drabbar mindre än 10 procent). Den behandlas i sådana fall med antibiotika. Förändrad känsel kan upplevas i operationsområdet. Känseln brukar komma tillbaka, men inte alltid helt. Sårläkningsproblem kan förekomma och innebär såromläggningar och ibland även korrigerande kirurgi. Det drabbar mindre än 10 procent, men rökare har ökad risk för sårläkningsproblem. Bråck kan uppkomma i buken, i området nedanför naveln. Det drabbar endast cirka 1 procent av patienterna. Om det uppstår repareras det med så kallad bråcknätsplastik. 12

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Bilaga 2: Sökstrategier och tabeller över den vetenskapliga litteraturen Vad säger litteraturen om bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad? sökstrategi Vid genomgång av litteraturen har PubMed använts för att genomsöka Medlines databas. Cochrane Library användes även med ett flertal söktermer, men det gav inte några ytterligare referenser utöver de som framkom via sökning i PubMed. Utöver databaserad sökning gjordes manuell sökning av studier med uppgifter från originalartiklars referenslistor. Studier uteslöts om de var fallstudier, om enbart abstrakt fanns publicerat, om de var på annat språk än engelska, omfattade färre än 10 patienter, rörde icke relevanta frågeställningar som till exempel anatomiska studier, fysiologiska studier, DIEP-rekonstruktioner av annat än bröst, preoperativa undersökningar, modifiering av kirurgisk teknik eller var kadaver studier. Söktermen TRAM användes som komplement till DIEP, eftersom TRAM-rekonstruktion endast skiljer sig från DIEP i hur lambån framdissekeras (även en del av raka bukmuskeln tas med vid TRAM). TRAM-rekonstruktionen har använts en längre tid än DIEP och följaktligen finns det mer litteratur om TRAM-rekonstruktioner. Allmän tillfredsställelse Litteratursökning gjordes i Medline (2009-10-30), med sökorden DIEP + general satisfaction, DIEP + quality of life respektive TRAM + general satisfaction och TRAM + quality of life. Det gav 0 och 7 respektive 14 och 25 referenser. Efter granskning kvarstod 7 studier enligt nedanstående tabell. Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Alderman, 2000 [1] Andrade, 2001 [2] Saulis, 2007 [3] Prospektiv, 49 expander/ implantat, 61 fri TRAM Retrospektiv, 23 expander/ implantat, 181 fri TRAM, Svarsfrekvens 80% Retrospektiv, 57 expander/ implantat, 90 TRAM, Svarsfrekvens 64% 61%/78% nöjda (p = 0,03) Strålbehandling ej redovisad 87%/89% nöjda Strålbehandling ej redovisad 70%/85% nöjda Strålbehandling ej redovisad Alderman, 2007 [4] Prospektiv, 49 expander/ implantat, 61 TRAM Ingen skillnad mellan grupperna Strålbehandling ej redovisad Atisha, 2008 [5] Prospektiv, 262 patienter, normal vikt/övervikt/fetma, TRAM: 90/81/31 Expander: 29/15/16 Ingen skillnad mellan grupperna normalvikt fetma, varken expander/ implantat eller TRAM Strålbehandling ej redovisad Spear, 2008 [6] Retrospektiv, 48 expander/ implantat, 18 TRAM, Svarsfrekvens 42% 94%/83% nöjda Strålbehandlade uteslutna Tønseth, 2008 [7] Retrospektiv, 30 expander/ implantat, 34 DIEP DIEP och expander lika nöjda (enligt SF-36) Många i expandergrupp strålbehandlade 13

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Estetisk tillfredsställelse Litteratursökning gjordes i Medline 2009-10-30, med sökorden DIEP + esthetic satisfaction och TRAM + esthetic satisfaction. Det gav 22 respektive 84 referenser. Efter granskning kvarstod 10 studier enligt nedanstående tabell. Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Alderman, 2000 [1] Clough, 2001 (I) [8] Clough, 2001 (II) [9] Prospektiv, 49 expander/ implantat, 61 fri TRAM Prospektiv, 334 expander/implantat,171 TRAM 40%/75% nöjda (p = 0,001) Strålbehandling ej redovisad Nöjdhet efter 2 år 5 år Liten del strålbehandlade Expander 86% 54% TRAM 96% 94% Anm. NaCl-implantat 92% (7% 2 seanser), 1989 1997 Fogarty, 2004 [10] Retrospektiv, 19 expander/implantat, 38 TRAM, Svarsfrekvens 86% 73%/67% nöjda 21% strålbehandlade Shaikh-Naidu, 2004 [11] Retrospektiv, 160 expander/implantat, 105 TRAM, Svarsfrekvens 55% 74%/86% nöjda med formen. (Storlek, känsel, ärr =), Bilaterala rekonstruktioner, expander- respektive TRAM-grupperna lika nöjda Strålbehandlade inkluderade, men ej redovisade. Visar att implantat + strålbehandlade var mindre nöjda än implantat + ej strålbehandlade Alderman, 2007 [4] Prospektiv, 49 expander/ implantat, 61 fri TRAM TRAM mer nöjda (p = 0,01) Strålbehandling ej redovisad Atisha, 2008 [5] Prospektiv, 262 patienter, normalvikt/övervikt/fetma, TRAM: 90/81/31; Expander: 29/15/16 patienter med fetma mindre nöjda med expander/implantat, men lika nöjda med TRAM som normalviktiga Strålbehandling ej redovisad Spear, 2008 [6] Retrospektiv, 48 expander/implantat, 18 TRAM, Svarsfrekvens 42% 76%/84% nöjda Strålbehandlade uteslutna Tønseth, 2008 [7] Retrospektiv, 30 expander/implantat, 34 DIEP DIEP mer estetiskt tilltalande Många i expandergrupp strålbehandlade Hu, 2009 [12] Retrospektiv, 110 expander/implantat, 109 TRAM, Svarsfrekvens 73% Nöjdhet efter <5 år 6 8 år >8 år Anm. Pat.bed., 20% strålbehandlade, NaCl-implantat, Expander 71 82% 50 59% 35 45% 1988 2006, moderna implantat? TRAM 71 74% 76 86% 81% 14

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Biverkningar och komplikationer Litteraturen genomsöktes på faktorer som misstänktes kunna orsaka ökad komplikationsrisk vid kirurgi och DIEP-rekonstruktion och som därmed kan ge sämre resultat av rekonstruktionen. Sökorden DIEP + complication gav 136 referenser vid sökning (2009-10-30). De studier som inkluderades innehöll registrerade komplikationsfrekvenser för någon av följande komplikationer. Vid bröstkorgen: total nekros av lambån (TF-nec), partiell nekros av lambån (PF-nec), fettvävsnekros (F-nec) eller ytterligare komplikationer vid bröstrekonstruktionen. På tagstället: utbuktning av buken (bulge), bråck, sårseparation, serom, hematom, infektion eller nekros. Efter granskning kvarstod 16 studier. Författare, år Studiedesign Resultat Hamdi, 1999 [13] Retrospektiv, 50 DIEP TF-nec 2%, PF-nec 6% Keller, 2001 [14] Retrospektiv, 148 DIEP TF-nec 0,5 %, F-nec 6,8% Nahabedian, 2002 [15] Retrospektiv, 20 DIEP TF-nec 5%, PF-nec 0%, F-nec 10% Gill, 2004 [16] Retrospektiv, 758 DIEP TF-nec 0,5%, PF-nec 2,5%, Buk: bulge 0,7% Garvey, 2005 [17] Retrospektiv, 80 DIEP F-nec 6,7 11,4% Nahabedian, 2005 [18] Retrospektiv, 93 DIEP Bulge 3,2% Garvey, 2006 [19] Retrospektiv, 96 DIEP TF-nec 3%, F-nec 17,7%, sårseparation 12%, infektion 12%, hematom/ serom 12% Buk: bulge 9%, bråck 1%, Sår separation/nekros 38,5%, serom 14,6%, infektion 11,5% Lundberg, 2006 [20] Retrospektiv, 50 DIEP TF-nec 0%, PF-nec 10% Bajaj, 2006 [21] Retrospektiv, 48 DIEP TF-nec 4,2%, PF-nec 2,1%, F-nec 8,3%, Buk: bulge 3,7% Munhoz, 2007 [22] Retrospektiv, 30 DIEP TF-nec 3,7%, PF-nec 7,4%, Buk: bulge 3,7% Hofer, 2007 [23] Retrospektiv, 159 DIEP TF-nec 0,6%, PF-nec 6,8%, F-nec 7,7%, Buk: bulge 3%, bråck 2%, sårseparation 12%, hudnekros 3,8% Tran, 2007 [24] Retrospektiv, 100 DIEP TF-nec 1%, F-nec 12% Parrett, 2008 [25] Retrospektiv, 114 DIEP TF-nec 1,8%, PF-nec 1,8%, F-nec 15%, Buk: bulge 2,2%, bråck 0,8%, sårseparation 4,4%, serom 1,1%, infektion 0% Vyas, 2008 [26] Retrospektiv, 128 DIEP Buk: bulge / bråck 3,9% Man, 2009 [27] Översikt, metaanalys, 338 citeringar, 22 relevanta artiklar TF-nec 2%, PF-nec 2,5%, F-nec 10%, Buk: bulge 3%, bråck 0,8% 15

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Vilka faktorer har betydelse för indikationen? sökstrategi På samma sätt som vid sökningen på komplikationer vid DIEP-kirurgi gjordes litteratursökningen med hjälp av PubMed för att genomsöka Medlines databas med sökorden DIEP och TRAM. Söktermen TRAM användes som komplement till DIEP, eftersom TRAM-rekonstruktion endast skiljer sig från DIEP i hur lambån framdissekeras (även en del av raka bukmuskeln tas med vid TRAM). TRAM-rekonstruktionen har använts en längre tid än DIEP och följaktligen finns det mer litteratur om TRAM-rekonstruktioner. Cochrane Library användes även med ett flertal söktermer, men det gav inte några ytterligare referenser utöver de som framkom via sökning i PubMed. Utöver databaserad sökning gjordes manuell sökning av studier med uppgifter från originalartiklars referenslistor. Studier uteslöts om de var fallstudier, om enbart abstrakt fanns publicerat, om de var på annat språk än engelska, omfattade färre än 10 patienter, rörde icke relevanta frågeställningar som t.ex. anatomiska studier, fysiologiska studier, DIEP-rekonstruktioner av annat än bröst, preoperativa undersökningar, modifiering av kirurgisk teknik eller var kadaverstudier. Ålder En litteratursökning i Medline 2009-10-30 med sökorden DIEP + age och TRAM + age gav 58 respektive 130 referenser. Efter granskning kvarstod 7 studier. Författare, år Studiedesign Resultat Tzafetta, 2001 [28] Retrospektiv, 34 TRAM Ej kontraindikation, men komorbiditet beaktas Nahabedian, 2002 [15] Retrospektiv, 163 TRAM/DIEP, (20 DIEP) ingen ökad komplikationsrisk Lipa, 2003 [29] Retrospektiv, 21 TRAM, > 65 år inga speciella komplikationer Gill, 2004 [16] Retrospektiv, 758 DIEP Ej kontraindikation, men komorbiditet beaktas Nahabedian, 2004 [30] Retrospektiv, 240 (58 DIEP) Ej risk för misslyckad anastomos Guerra, 2004 [31] Retrospektiv, 280 DIEP Ingen ökad risk för lambå-/fettnekros vid DIEP. Ingen ökad risk för buknekros Nahabedian, 2009 [32] Översikt Ej kontraindikation, men komorbiditet beaktas Mikrocirkulation (diabetes) En litteratursökning i Medline 2009-10-30 med sökorden DIEP + diabetes och TRAM + diabetes gav 10 respektive 17 referenser. Efter granskning kvarstod 6 studier. Författare, år Studiedesign Resultat Tzafetta, 2001 [28] Retrospektiv, 34 TRAM Ej kontraindikation Gill, 2004 [16] Retrospektiv, 758 DIEP Ej kontraindikation Nahabedian, 2004 [30] Retrospektiv, 240 (58 DIEP) Ej risk för misslyckad anastomos Miller, 2007 [33] Retrospektiv, 893 TRAM Ingen ökad risk vid typ 1- eller typ 2- diabetes jämfört med normalt Hofer, 2007 [23] Retrospektiv, 159 DIEP, 16 TRAM Tendens till ökad komplikationsrisk vid DIEP, dock ej signifikant, ökade komplikationer på tagstället Vega, 2008 [34] Retrospektiv, 569 TRAM Ingen ökad risk för komplikationer 16

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Mikrocirkulation (tobaksrökning) För att analysera betydelsen av tobaksrökning som indikator på patientens mikrocirkulation gjordes 2009-10-30 en litteratursökning i Medline med sökorden DIEP + smoking och TRAM + smoking, vilket gav 16 respektive 53 referenser. Efter granskning kvarstod 12 studier. Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Chang, 2000 [35] Retrospektiv, 936 TRAM. 478 icke-rökare, 150 f.d. rökare (>4v.), 90 rökare Ökad risk för lambånekros Ökad risk för bråck på tagstället Ej ökad risk för lambåkomplikationer Rökfri > 4 v. hade samma risk som icke-rökare 4% vs 1%, p = 0,02 7% vs 2%, p = 0,02 Padubidri, 2001 [36] Retrospektiv, 263 TRAM. 202 icke-rökare, 23 f.d. rökare (>3v.), 38 rökare Ökad risk för fettvävsnekros Ökad risk för buklambånekros Rökfri >3v. hade samma risk som icke-rökare 26% vs 8% 8% vs 1% Nahabedian, 2002 [15] Retrospektiv, 163 TRAM/DIEP, (20 DIEP) Ej ökad risk för total nekros p = 0,02 Gill, 2004 [16] Retrospektiv, 758 DIEP Ökad komplikationsrisk på tagstället Ökad komplikationsrisk på DIEP-lambå p = 0,003 p < 0,02 Nahabedian, 2004 [30] Retrospektiv, 240 (58 DIEP) Ej risk för misslyckad anastomos Guerra, 2004 [31] Retrospektiv, 280 DIEP, 26 rökare Ökad risk för sårproblematik vid DIEP Ej ökad risk för partiell nekros/fettnekros Ej ökad risk för buklambånekros p = 0,003 p > 0,02 p > 0,02 Selber, 2006 [37] Retrospektiv, 500 TRAM Ökad risk för sårinfektion Ökad risk för nekros på buklambå Ökad risk för fettvävsnekros vid TRAM p = 0,01 p = 0,03 p = 0,01 Booi, 2007 [38] Prospektiv, 21 TRAM Ökad risk för komplikationer vid TRAM p < 0,000 Hofer, 2007 [23] Retrospektiv, 159 DIEP Tendens till ökad risk för komplikationer vid DIEP, dock ej signifikant 27% vs 16% Granzow, 2007 [39] Översikt Rökning kontraindikation vid DIEP (< 4 v. före operation) Vega, 2008 [34] Retrospektiv, 569 TRAM Ökad risk för sårinfektion Ökad risk för buklambånekros Ökad risk för fettvävsnekros p = 0,01 p = 0,03 p = 0,01 Disa, 2009 [40] Översikt Relativ kontraindikation vid DIEP 17

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Cancersjukdomen För att överblicka tillgänglig forskning kring cancersjukdomen i relation till bröstrekonstruktion gjordes sökning i PubMed med sökorden onco logical safety och breast reconstruction. Sökningen gjordes 2009-09-16. Sökningen gav 31 träffar. Huvudsakligen små och retrospektiva genomgångar. Efter granskning togs de åtta största och mest kontrollerade studierna med. Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Cheung, 1997 [41] Retrospektiv Subkutan mastektomi n =134 Minimiuppföljning 30 månader 16% lokalrecidiv Jämfördes med lokalrecidiv hos patienter med vanlig mastektomi under samma tidsperiod (14%). Ej randomiserat. Knottenbelt, 2004 [42] Retrospektiv 51 rekonstruerade patienter Minimiuppföljning på 60 månader 13 patienter fick återfall 9 avled i bröstcancer, bara ett lokalt återfall Ingen kontrollgrupp Snoj, 2007 [43] Retrospektiv n = 156 Autologa rekonstruktioner Mediantumörstorlek 20 mm 66 månaders medianuppföljning 29 återfall 26 distansmetastaser, 2 regionala metastaser och ett lokalrecidiv 76 patienter gjorde direktrekonstruktion och 80 fördröjd. Bättre sjukdomsfri överlevnad vid fördröjd rekonstruktion som inte fullt kunde förklaras av tumörkarakteristika eller selektion Mosahebi, 2006 [44] Retrospektiv Direktrekonstruktion n=71 Medeluppföljning 48 månader 6 döda av metastatisk bröstcancer, 3 lokala återfall Ingen kontrollgrupp Cunnick, 2006 [45] Översikt Studier med hudsparande mastektomi med lokalrecidiv frekvenser angivna Medianuppföljning i studierna 26 118 månader Lokalrecidiv i 0 7% av studierna Ej fullt systematisk översikt Patani, 2008 [46] 83 rekonstruerade patienter, konsekutiva Retrospektiv genomgång 34 månaders uppföljning inga lokalrecidiv 3 fjärrecidiv Kort uppföljningstid, ingen kontrollgrupp 1 död i bröstcancer Benediktsson, 2008 [47] Prospektiv Bröstvårtssparande mastektomi med direkt rekonstruktion med implantat 13 års medianuppföljning Lokalrecidiv hos 52 patienter Distansmetastaser hos 44 patienter Lång uppföljningstid, ingen kontrollgrupp n=216, 40,3% N+, T>3cm Gerber, 2009 [48] Retrospektiv genomgång hudsparande mastektomi (SSM) n = 48 101 månaders uppföljning. Lokala återfall: SSM 10,4% Ingen randomisering Tumörkarakteristika hyggligt balanserade bröstvårtssparande mastektomi (NSM) n = 60 modifierad radikal mastektomi (MRM) n = 130 NSM 11,7% MRM 11,5% 18

Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Övervikt/fetma I litteratursökningen valdes gränsen för fetma som utgångspunkt, det vill säga BMI > 30. Litteratursökningen gjordes 2009-10-30 i Medline med sökorden DIEP + obesity + BMI och TRAM + obesity + BMI, vilket gav 7 och 4 respektive 41 och 7 referenser. Efter granskning kvarstod 10 studier. Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Chang, 2000 [35] Retrospektiv, 936 TRAM, normal, övervikt, fetma (BMI > 30) Ökad risk för lambåkomplikationer Ökad risk för totalnekros vid TRAM 39% vs 20% p = 0,001 3% vs 0% p = 0,001 Ökad risk för serom vid TRAM 11% vs 3% p = 0,004 Ökad risk för serom på tagstället 9% vs 1% p < 0,001 Ökad risk för infektion på tagstället 5% vs 1% p = 0,02 Ökad risk för bråck på tagstället 6% vs 2% p = 0,04 Ingen ökad risk för anastomoskomplikationer Tzafetta, 2001 [28] Retrospektiv, 34 TRAM Ökad risk för komplikationer vid TRAM p < 0,001 Nahabedian, 2002 [15] Retrospektiv, 163 TRAM/ DIEP, (20 DIEP) Ökad risk för fettvävsnekros i lambån vid högre vikt p < 0,001 Ej ökad risk för total nekros Gill, 2004 [16] Retrospektiv, 758 DIEP Ingen ökad risk för komplikationer vid tagstället eller bröstet Guerra, 2004 [31] Retrospektiv, 280 bilaterala DIEP Ökad risk för partiell DIEP-nekros Ökad risk för serom på tagstället p = 0,056 p = 0,04 Garvey, 2005 [17] Retrospektiv, 80 DIEP, 33 normalvikt, 26 övervikt, 12 fetma Tendens till ökad risk för sårläknings problem vid DIEP i förhållande till högre BMI Tendens till ökad risk för hudnekros, sårläkningsproblem, serom och infektion på tagstället i förhållande till högre BMI Ej signifikant Ej signifikant Selber, 2006 [37] Retrospektiv, 500 TRAM Ökad risk för hematom p = 0,01 Booi, 2007 [38] Prospektiv, 21 TRAM Ökad risk för TRAM-komplikationer Vega, 2008 [34] Retrospektiv, 569 TRAM Ökad risk för hematom p = 0,01 Vyas, 2008 [26] Retrospektiv, 347 TRAM/ DIEP (128 DIEP) Ökad risk för komplikationer på tagstället, utbuktning 15 % vs 4 % p < 0,01 19

Indikation för bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad med fri lambå Nationella MEDICINSKA Indikationer Strålbehandling En litteratursökning gjordes 2009-09-16 i PubMed med sökorden radiotherapy + DIEP + breast reconstruction. 11 träffar varav endast 1 var en större systematisk retrospektiv genomgång. Vidare gjordes samma datum sökning med samma ord frånsett att DIEP ersattes med TRAM. Denna sökning gav 92 träffar. Av dessa var 8 större systematiska studier. Utöver databaserad sökning gjordes manuell sökning av studier med uppgifter från originalartiklars referenslistor (vilket gav ytterligare 4 studier). Författare, år Studiedesign Resultat Kommentarer Spear, 2000 [49] Retrospektiv genomgång av 40 patienter som strålbehandlats (mestadels preoperativt) och som genomgått expander-/implantatkirurgi. Dessa jämfördes avseende senare behov av förnyad rekonstruktion med 40 icke- bestrålade expander-/implantatpatienter. 19 av de strålade (47,5%) behövde senare förnyad rekonstruktion jämfört med 4 av de icke-strålade (10%). En kirurgs erfarenhet. Brandberg, 2000 [50] Randomiserad studie där patientens upplevelse av det estetiska resultatet och livskvaliteten värderades beroende på rekonstruktionsmetod: lateral torakodorsal lambå (n = 16), latissimus dorsilambå (n = 30), TRAM (n = 29). 6 och 12 månader efter värderades TRAM och latissimus dorsi-lambå ge bättre likhet med det andra bröstet än torakodorsal lambå. Ingen skillnad mellan strålade och icke-strålade noterades. Kort uppföljningstid efter strålbehandling. Recht, 2001 [51] ASCO-riktlinjer för strålbehandling efter mastektomi Det finns otillräcklig evidens för att säga hur strålbehandling och bröstrekonstruktion ska integreras konsensusdokument Tran, 2001 [52] Retrospektiv genomgång av TRAM-patienter som strålbehandlats före TRAM (n = 70) eller efter TRAM (n = 32). Tidiga komplikationer (kärltromboser, lambånekroser och sårläkningsproblem) liksom sena komplikationer (fettvävsnekros, volymförändringar och kontrakturer) studerades. Medeluppföljning vid strålbehandling före operation 5 år och strålbehandling efter operation 3 år Inga signifikanta skillnader för tidiga komplikationer. Dock, 1 total lambånekros hos preoperativt strålbehandlad, 0 hos postoperativt, 5 partiella hos preoperativt och 0 hos postoperativt strålbehandlade. För sena komplikationer var det signifikant fler hos postoperativt strålbehandlade: Volymminskning: 87% för postoperativt strålbehandlade vs 0% hos preoperativt strålbehandlade Kontrakturer: 75% hos postoperativt strålbehandlade vs 0% hos preoperativt strålbehandlade Fettvävsnekros: 44% hos postoperativt strålbehandlade vs 9% hos preoperativt strålbehandlade Chawla, 2002 [53] Retrospektiv genomgång av 30 TRAM- och 18 expander/ implantatpatienter (E/I) som alla strålbehandlats. Definition av komplikation: fettvävsnekros, lambånekros, fibros, kontraktur, infektion, smärta som kräver narkotikum. Medianuppföljning 32 månader. 2-års aktuariell komplikationsfrekvens: TRAM 12% E/I 53% Av TRAM-patienterna strålbehandlades 16 preoperativt och 14 postoperativt. Ingen signifikant skillnad i komplikationsfrekvens mellan dessa. Liten retrospektiv studie 20