Årsrapport 2013 för R M P G Hjärtsjukvård 1. Ledamöter i gruppen under år 2013 Linköping: Mats Broqvist, Hans Granfeldt Norrköping: Rosemarie Pettersson Motala: Åsa Törnqvist Jönköping: Jan Thollander, Jan-Erik Karlsson, ordförande. Gun Ljunqvist, sekreterare Eksjö: Matz Norman Värnamo: Håkan Sjöstrand Kalmar: David Olsson Oskarshamn: Henriëtte van der Wal, ersatt Magdalena Babinska under året Västervik: Björn Sinnerstad, Karl Landergren även tillkommit under året 2. Sammanträden RMPG Hjärtsjukvård har under året träffats vid fyra tillfällen och däremellan haft kontinuerlig kontakt per telefon och via e-post. Dessutom har ett regionalt administrativt möte och regionmöte anordnats. Dessa är: 30 januari i Linköping. Tema Kompetensförsörjning och Prevention 20 mars i Norrköping. Tema Volymer och indikationer 5 september i Kalmar. Tema Regionalt samarbete och ST-utbildningsfrågor 23 oktober i Linköping. Tema Akuta Coronara Syndrom och Swedeheart tillsammans med ansvariga sjusköterskor i Swedeheart (RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR) Den 20 mars i Norrköping hölls regionalt administrativt möte Den 21 mars i Norrköping hölls regionmöte i Kardiologi Utöver detta har sjukgymnasterna ett regionalt nätverk avseende hjärtrehabilitering under ledning av Helena Sköldbäck samt Swedeheart-sjuksköterskorna ett regionalt nätverk under ledning av regional monitor Yvonne Pantzar. 3. Dokumentation Minnesanteckningar förs vid varje sammanträde. Kontinuerlig produktionsstatistik tas fram från Hjärtcentrum. Arbetsgrupper arbetar fortsatt med framtagning av regionala vårdriktlinjer. På den gemensamma web platsen för Sydöstra Sjukvårdsregionen kommer produktion, tillgänglighet och kvalitetsmått att redovisas kontinuerligt. Utöver detta redovisar Hjärtcentrum vid US i sin årsredovisning såväl produktion som kvalitet.
4. Årsarbetsplan för RMPG hjärtsjukvård 2014 enligt anvisningar från RSN och RSL: Utvecklingstendenser, nya metoder nya läkemedel kommande 5 åren. Detta framkommer i nedanstående utvecklingstendenser avseende; kateterburen klaffintervention, nya läkemedel som trombemboliprofylax vid förmaksflimmer och trombocytaggregations-hämmare vid akut kranskärlssjukdom samt genetisk utredning vid vissa hjärtsjukdomar. o Implantationer av ICD/CRT (interna defibrillatorer och hjärtsviktspacemaker ) ICD/CRT-D implantationerna har under senaste åren successivt ökat för alla tre landstingen, medan CRT-P implantationerna ej ökat som önskat. o Förmaksflimmerablationer Jämfört med riksgenomsnittet ligger sydöstra sjukvårdsregionen väl till och nu ökar även H-län sina förmaksflimmerablationer. o Katerburen klaffintervention TAVI vid aortastenos är en etablerad metod där öppen hjärtkirurgi ej bedöms möjlig enligt de kompletterande riktlinjerna för hjärtsjukvård 2011. Aorta I Europa ses en tydlig ökning, ffa i Tyskland och även i Sverige förväntas detta öka med hänsyn till mycket goda resultat. Under 2013 ligger antal TAVI ingrepp på drygt 50 per miljon invånare för samtliga tre län i regionen. MitraClip FoU verksamhet från och med 2011. E-län har detta som fast produkt from 2012 medan F- och H-län har MitraClip som FoU. Det speglar också användandet av metoden E 13, F 4 och H 2 ingrepp under 2013. o Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer och hög risk enligt CHADSVASC är klart underutnyttjat. Socialstyrelsen kom under senare delen av 2013 ut med nya riktlinjer där de nyare läkemedlen (NOAK) likställs eller till och med kan prioriteras framför warfarin. Under början av 2014 kommer regionala riktlinjer för detta tas fram och även kostnadsberäknas eftersom det innebär en direkt ökad läkemedelskostnad för sjukvården, men kostnaden för varje vunnet QALY bedöms låg. De läkemedel som är aktuella är rivaroxaban (Xarelto ), apixaban (Eliquis ) och dabigatran (Pradaxa ). o Renal denervering vid hypertoni. Planerat att starta FoU projekt vid US, men avvaktar pga att man inväntar internationella studieresultat. o Under 2012-2013 har ticagrelor (Brilique ) delvis ersatt clopidogrel som trombosprofylax efter hjärtinfarkt, vilket förankrats i regionen efter Socialstyrelsens nya kompletterande riktlinjer för hjärtsjukvård 2011. o Utveckling av CT-angiografi fortsätter vid US, men har i regionen ännu inte fått något större genomslag.
o Utveckling av MR-hjärta fortsätter vid US och Ryhov. Kalmar använder metoden i mindre utsträckning än så länge, men det bedöms mycket angeläget att metoden sprids. Kompetens kommer att behövas. o Kardiogenetisk utredning av patienter med hypertrof cardiomyoathi, lång-qtsyndrom, arytmogen högerkammar cardiomyopathi kommer att öka och samarbetet med klinisk genetik förbättras successivt. Även patienter med familjär hyperkolesterolemi kan nu genetiskt utredas och i E-län har man kommit längst, men samarbete sker med både F- och H-län. Ett resurstillskott kommer att krävas för genetisk vägledning och gemensam mottagningsverksamhet, men också för genetisk analys. Indexfall kostar idag ca 10 15 000 kronor per analys, men kostnaden förväntas minska successivt samt därefter för varje individ som testas ca 2 4 000 kronor per individ. En kostnadsberäkning har gjorts vid Hjärtcentrum att det vid hypertrof cardiomyopathi bedöms kostnadseffektivt eftersom vissa individer kan friskförklaras och därmed kontroller avslutas. Det är av största vikt att kostnadsberäkna verksamheten samt försäkra oss om att det blir likvärdig vård i hela regionen och att mottagningar finns i Linköping, Jönköping och Kalmar. Ta fram nyckeltal som beskriver medicinska resultat/kvalitet. Uppföljning och utvärdering av medicinska resultat, indikationer som svarar mot vårdbehovet. Kvalitetsindikatorer enligt SoS Nationella riktlinjer. Sjukhusen i regionen deltar i ett flertal nationella kvalitetsregister såsom SWEDEHEART (RIKS-HIA, SEPHIA, SCAAR, svenska hjärtkirurgiregistret), RIKSsvikt, SWEDCON (vuxna med medfödda hjärtfel), ABLACUR (ablationsregistret), AURICULA (förmaksflimmer) och pacemakerregistret. I Swedeheart och pacemakerregistret deltar samtliga sjukhus i regionen, medan deltagandet i övriga register ej är heltäckande. Tillgänglighet. Rapportera ev bristande tillgänglighet och möjliga lösningar. Hjärtsjukvården i regionen har generellt en god tillgänglighet i jämförelse med övriga riket. Under året har US, Linköping skickat ett antal patienter för ablation till Stockholm. För jämförelse se även bilaga med figurer. Förekomst/användandet av nationella rekommendationer och gemensamma vårdprogram. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård avseende kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, förvärvade och medfödda hjärtfel samt arytmier tillämpas. Länsriktlinjer finns och i Jönköpings län pågår integrering av primärvården (FAKTA). Inom E- och H-län spretar vårdprogrammen något. Arbetet med regionala riktlinjer pågår enligt ovan. Hälsoperspektiv Under 2013 har vi tillsammans med RMPG Hälsofrämjande strategier diskuterat hur vi kan samverka för att uppnå bättre hälsa i regionen. I det preventiva arbetet ingår rökfrihet, fysisk träning, kostvanor. Större investeringar i medicinsk utrustning. (Objekt >1mkr eller strategisk art) Vid US pågår en förnyelse av sjukhuset och vid länssjukhuset i Kalmar har ett nytt interventionslab invigts under 2013. Vid länssjukhuset Ryhov i Jönköping har arbetet med ny
generalplan startat och vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping pågår arbetet med ett nytt interventionslab. Regionala upphandlingar avseende Pacemaker/ICD och aortastent har genomförts och för närvarande pågår regional coronarstent upphandling, vilken slutförs i början av 2014. Bedömning av vårdbehov kommande år (under våren) Se ovan och RMPG:s volymförslag för 2014-2015! Kateterburna klaffingrepp förväntas öka med ökade kostnader som följd (dyr materialkostnad) samt ökade kostnader för NOAK och genetiska utredningar. 5. Forskning, utveckling och utbildning: Inom regionen finns ett flertal pågående FORSS-projekt. Utbildning för ST-läkare inom kardiologi finns vid Hjärtcentrum, US, men under 2014 kommer en regional samordnad utbildning av ST-läkare startas. 6. Metodvärdering: Gruppen bevakar SoS riktlinjer och regionen har representation i arbetet med 2014/15 års riktlinjer, SBUs rapporter samt i övrigt resultat som presenteras i tidskrifter och vid nationella och internationella möten. 7. Läkemedel: Gruppen diskuterar och utvärderar kontinuerligt nya läkemedel. Se ovan! 8. Övrigt: Årets regionmöte hölls Norrköping den 21 mars 2013. För den regionala medicinska programgruppen för hjärtsjukvård i Sydöstra sjukvårdsregionen Jan-Erik Karlsson ordförande Gun Ljungqvist sekreterare
BILAGA Medicinska resultat och produktion A. Kranskärlssjukdom För att belysa hur hjärtinfarktvården bedrivs utifrån Swedeheart ses i figur 1 ett flertal parametrar och jämförelser mellan de nio sjukhusen. Figur 1. Andel patienter med hjärtinfarkt < 80 år och med indikation för coronarangiografi, behandling med ACE-hämmare, lipidsänkare, clopidogrel/ticagrelor samt andel av SThöjningsinfarkter som får sina kärl öppnade och andel som öppnas inom 90 minuter under 2013. Dessa kvalitetsindikatorer är framtagna då de i studier har visat sig påverka sjuklighet, återinläggning och dödlighet. Som framgår av figuren finns inga större skillnader mellan regionens sjukhus och den akuta hjärtinfarktvården bedöms därför relativt likvärdig. Tid till reperfusion varierar dock och detta har sin orsak i avståndet till sjukhus med möjlighet till coronarangiografi (Linköping, Jönköping och Kalmar). Figur 2. Den åldersstandardiserade mortaliteten i hjärtinfarkt har enligt uppgifter från Swedeheart och EpiC successivt 1995-2012 för åldersgruppen 20 år till 85+.
Figur 3. Antal coronarangiografier per 100 000 invånare i regionens tre län respektive i Sverige under åren 2005-2013. Denna parameter visas för att kunna värdera om regionens invånare har tillgång till likvärdig vård. Kalmar län har i en analys visat sig ha en äldre befolkning och angiografiresultaten har varit likartade med Jönköpings- och Östergötlands län. Man ser också att skillnaderna nu minskar även om H-län ligger klart över riksgenomsnittet, medan såväl E- som F-län ligger som riksgenomsnittet. Figur 4. Antal PCI (inklusive tryckmätning) per 100 000 invånare i regionens tre län respektive i Sverige under 2006-2013.
Figur 5. Andel som genomgått kranskärlsröntgen senast dagen efter ankomst av de som har en GRACE-score över 140. Per sjukhus, endast icke-st-höjningsinfarkt < 80 år, sjukhus med minst 10 patienter i urvalet. Från Swedeheart 2012. Observera att sjukhusen i Jönköpings län samt även Västervik och Motala uppnår detta i < 50% av fallen Hälsofrämjande åtgärder finns i samtliga sjukhus sekundärpreventiva program efter hjärtinfarkt i form av rökavvänjning, fysisk träning, kostråd mm. Mätningar avseende detta görs i Swedehearts SEPHIA-del. Samarbetet borde kunna förbättras ytterligare med RMPG Hälsofrämjande strategier och Primärvården.
Figur 6. Andel rökare vid hjärtinfarkt (< 75 års ålder) som slutat röka, andel patienter med blodtryck < 140 mm Hg, andel patienter som deltar i fysiskt träningsprogram 3 månader samt andel patienter som nått målvärde LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Notera skillnad i deltagande i fysiskt träningsprogram. Inom parentes framgår antalet uppföljda patienter. Figur 7. Andel patienter som uppfyller alla fyra kriterier i kombinationsvariabeln Q4, vilken innefattar 4 variabler avseende rökfrihet, målblodtryck < 140 mm Hg, LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l samt deltagande i fysiskt träningsprogram under tre månader. I de fall en patient inte tillhör målpopulationen för en delkomponent anses patienten per definition ha uppfyllt den delkomponenten. Observera att Kalmar endast haft en patient för uppföljning 12 månader efter hjärtinfarkt där alla fyra variabler varit ifyllda.
Figur 8. Antal hjärtoperationer (CABG och/eller klaffoperation) per 100 000 invånare för E-, F- och H-län under åren 2004 2013. Enskilda år kan variera, men sett ur ett långtidsperspektiv finns inga större skillnader. Figur 9. Antal hjärtoperationer inklusive kateterburna klaffinterventioner per 100 000 invånare för E-, F- och H-län 2004-2013. Andelen klaffoperationer ligger strax över riksgenomsnittet. För övrigt hänvisas till Hjärtcentrums årliga " Verksamhets-kvalitetsrapport 2013". Länk verksamhetrapport US
Figur 10. Antal klaffoperationer (öppen hjärtkirurgi samt kateteringrepp) per 100 000 invånare för E-, F- och H-län 2011-2013. Notera till höger att antalet kateterburna aortaklaffingrepp (TAVI) jämnats ut under 2013. C. Arytmi För att illustrera denna del av verksamheten väljer vi att visa antal förmaksflimmerablationer, ICDoch CRT implantationer relaterat till invånarantal. Under 2014 ska detta kompletteras med antal pacemakerimplantationer och vi efterlyser också uppföljning avseende livskvalitetsdata. Figur 11. Antal förmaksflimmerablationer per 100 000 invånare i E-, F- och H-län under åren 2007 till 2013. Man kan konstatera att alla tre länen ökar sina förmaksflimmerablationer och att E- län ökar mot målnivån och ligger över riksgenomsnittet (se figur 11) samt att H-län senaste två åren ökar och börjar närma sig F-län. Observera att mål för primärt ingrepp är ca 20 per 100 000 invånare, men ca 30% får göra flera ingrepp varvid mål bedömts som ca 30 per 100 000 invånare.
Figur 12. Antal förmaksflimmerablationer/1 000 000 invånare i regionen samt Sverige 2005-2013. US i Linköping har den bästa tillgängligheten i Sverige och samtliga tre landsting ligger över riksgenomsnittet.. Figur 13. Antal ICD och CRT-D-implantationer under 2013 inklusive byten.
Figur 14. Antal nyimplantationer av ICD/CRTD per 100 000 invånare 2007 2013. Det sker en ökning av antal ICD och CRT-D/100 000 invånare dvs implanterbara defibrillatorer för att förebygga hjärtstopp. Mål för ICD/CRTD primär- och sekundärprofylaktiskt har varit ca 20 per 100 000 invånare och H-län klarar detta mål, men det sker en successiv utjämning mellan våra tre län.
D. Hjärtsvikt Från RIKS-svikt kan vi se att vi redovisar olika antal patienter till registret. Dessutom bör noteras att man fortfarande ej lyckats engagera Primärvården i någon större utsträckning att registrera i Riks-svikt. Figur 15. Totalt antal registrerade patienter samt antal vård/besökstillfällen i RIKS-svikt vid våra sjukhus. Figur 16. Totalt antal registrerade patienter i RIKS-svikt vid våra sjukhus.
Figur 17. Andel patienter med hjärtsvikt som är registrerade i RIKS-svikt som utreds med ultraljud av hjärtat (EKO) samt får behandling med RAS-blockad (ACE-hämmare och/eller angiotensin II blockad) och betablockad (BB) som är rekommenderat enligt riktlinjer. OBS! Täckningsgraden varierar avsevärt. E. Tillgänglighet Figur 18. Tillgänglighet till nybesök inom 60 dagar till hjärtmottagning vid regionens nio sjukhus.
Figur 19. Tillgänglighet till thoraxkirurgi inom tre månader vid thorax-kärlkliniken vid US i Linköping. Andel som får tid för hjärtkirurgi inom 60 dagar. US Vrinnevi Motala Ryhov Eksjö Värnamo Kalmar Västervik Oskarshamn Vårdplatser 39 24 11 25 19 20 Vårdtillfällen 4055 2092 1660 2431 2099 1884 Vårddagar 10641 7740 3881 8928 6683 19280* Läkarbesök 7563 2821 1299 2191 1784 1700 DRG-poäng 5806 1734 2863 3547 3305* Budget (mkr) 314,469 88,4 24,592 100,6* *totalen på medicinkliniken Oskarshamn Tabell 1. Omfattning av den kardiologiska verksamheten i Sydöstra sjukvårdsregionen 2013. Observera att organisationen skiljer sig åt mellan sjukhusen och siffrorna kan därför inte helt jämföras. Hjärtsjukvård bedrivs i varierande omfattning inom eller utom de kliniker som representeras ovan. För RMPG hjärtsjukvård 2014-03-27 Jan-Erik Karlsson Ordförande Gun Ljungqvist Sekreterare