3 2008 SÄKRA HÄNDER NYHETSBREV OM INFEKTIONSPREVENTION Den viktigaste riskfaktorn för sensibilisering av naturgummilatex i arbetet är användning av pudrade handskar i naturgummilatex.
2 Kära läsare! Vad ska handsken skydda mot? Ann Folin Clinical Nurse Co-ordinator Region North Mölnlycke Health Care Detta nummer behandlar en fråga som vi allt oftare får från er som använder operationshandskar Vilka handskar rekommenderar ni på Mölnlycke att vi ska använda? Handskar i naturgummilatex (NGL) eller i syntetiskt material? Frågan bottnar oftast i en oro för att utveckla typ I allergi mot naturgummilatex. Gör man en historisk tillbakablick kan man se att användandet av skyddshandskar ökade explosionsartat under 80-talet i takt med att HIV/AIDS bredde ut sig över världen och med det nya rutiner och rekommendationer för handskanvändning. Handskbehovet blev enormt och tillverkarna fick svårt att leverera i takt med efterfrågan, vilket gjorde att många mindre seriösa aktörer dök upp inom handsktillverkningen. Detta hade i sin tur till följd att många av handskarna som kom ut på marknaderna hade höga halter av såväl vattenlösliga proteiner från NGL, endotoxiner samt restkemikalier. Dessutom var de flesta handskarna pudrade med majsstärkelse. Flera patienter och personal inom hälso- och sjukvården utvecklade under denna period allergi mot naturgummilatex. Men hur ser det då ut idag med våra moderna puderfria handskar i naturgummilatex? Skall hela avdelningar eller t.o.m sjukhus gå över till syntetiska handskar eller är naturgummilatex det bästa alternativet för merparten av personalen på sjukhuset? Frågan man skall ställa sig är vad ska jag skydda mig mot och utifrån detta gör ett handsk- och materialval som uppfyller kravet på bästa skydd, utan att ge sidoeffekter som exempelvis allergi. Detta är huvudtemat som diskuteras i olika artiklar i detta nummer och som vi hoppas att du ska tycka är intressant att läsa om. Det är alltid lika positivt att få input från er som läsare och om du har synpunkter på årets tre nyhetsbrev eller har idéer för framtiden är du varmt välkommen att höra av dig via e-mail till Ann Folin Clinical Nurse Co-ordinator, e-mail: ann.folin@molnlycke.com Eftersom detta är årets sista nummer vill vi på Mölnlycke Health Care redan nu tacka för det gångna året och önskar alla er läsare en riktigt God Jul och ett Gott Nytt År. Med vänlig hälsning Ann Folin
Operationshandskar och allergi mot naturgummilatex (NGL) har vi varit för snabba med att trycka på larmknappen? 3 GRAHAM JOHNSON LEG. SJUKSKÖTERSKA, SCPHN (OH) ARBETSMEDICINSK SPECIALIST Inledning Farhågorna beträffande naturgummilatexallergins potentiella konsekvenser på hälsa och säkerhet har fått vissa avdelningar inom nationella hälso- och sjukvårds organisationen (NHS ) och brittiska hälsooch sjukvårdsnämnder att överväga att gå över från operations- och undersökningshandskar av naturgummilatex till alternativ i syntetiskt material. Nu växer emellertid oron för att detta kan vara en förhastad och felriktad strategi. 2002 understödde appellationsdomstolen i Storbritannien ett civilrättsligt skadeståndskrav från en sjuksköterska som hade utvecklat allergi på grund av användning av handskar i naturgummilatex (Dugmore mot Swansea NHT Trust). Innebörden i detta domstolsbeslut tolkades felaktigt av vissa som att användningen av handskar i naturgummilatex bör förbjudas. Många NHS Trust-avdelningar tror fortfarande att den brittiska arbetsmiljömyndigheten (HSE (Health and Safety Executive)) har förbjudit handskar i naturgummilatex. Så är det inte. Faktum är att en färsk sammanställning av de vetenskapliga rönen stödjer fortsatt användning av opudrade handskar i naturgummilatex med låg proteinhalt. Denna artikel förklarar varför vissa NHS Trust-avdelningar kan ha överreagerat när de har beslutat att gå över till handskar i syntetiskt material fria från naturgummilatex. Bakgrund Det är i dag vanligt att sjukvårdspersonal använder produkter tillverkade av naturgummilatex på arbetsplatsen. Under de senaste åren har särskilt användningen av engångshandskar i naturgummilatex i operationssalar ökat exponentiellt främst som en reaktion på behovet att skydda operationspersonal och patienter från infektionsrisker. Allergi mot vissa naturgummilatexproteiner dök upp som en yrkessjukdom för första gången på 1980- talet. NGL-allergi av typ 1 är en IgE-överkänslighet mot naturgummilatexproteiner hos personer med specifika IgE-antikroppar från tidigare exponering och sensibilisering. De kliniska manifestationerna sträcker sig från kontakturtikaria, hud- och ögonklåda, nysningar, bronkospasmer och astma till anafylaxi reaktionerna kan dessutom uppträda hos personer som inte vetat om att de har sensibiliserats. NGL-allergi av typ 1 ska inte förväxlas med kontaktdermatit orsakad av gummi, en överkänslighet av typ 4 mot kemiska ämnen som tillsätts vid tillverkningen av gummiprodukter. Detta är vanligare och visar sig som en vesikulär, eksematös, pruritisk dermatit som uppträder timmar eller dagar efter kontakt med allergenet. Ignorerar vi evidensen? På samma sätt som vi kanske inte har förstått skillnaden mellan allergier av typ 1 och typ 4, kan det hända att skillnaden mellan pudrade och opudrade handskar i naturgummilatex med låg proteinhalt har gått oss förbi. Gällande råd är entydiga. Riktlinjerna för sjukvårdspersonal som åtföljer en sammanställning av tillgänglig vetenskaplig evidens(2) konstaterar att: Den ojämförligt viktigaste riskfaktorn för sensibilisering av naturgummilatex i arbetet är användning av pudrade handskar i naturgummilatex. Pudrade handskar i naturgummilatex innehåller högre halt av naturgummilatexallergen än puderfria handskar och det finns välgrundat stöd för att användningen av sådana handskar är förenad med avsevärt högre prevalens av sensibilisering för naturgummilatex. Naturgummilatex omfattas av COSHH-föreskrifterna (Control of Substances Hazardous to Health), som slår fast att om exponering för naturgummilatex inte rimligen kan förhindras, ska den kontrolleras adekvat(3).
4 Sjukvårdspersonal kan också ha fått det felaktiga intrycket att NGL-allergi är vanligt. Faktum är att den rapporterade yrkesmässiga prevalensen i Storbritannien sannolikt understiger 1 på 200 (4 6). Vid den allra senaste evidenssammanställningen, från 2004, visade det sig att sensibiliseringsfrekvensen bland sjukvårdspersonal varierade så mycket som 30-faldigt och att en betydligt mindre andel hade symtomatisk allergi. Det tilläggs att prevalensen av NGL-allergi i Storbritannien ännu inte är klarlagd men att den sannolikt är mycket låg (7). Efter Dugmore-målet 2002 bytte många National Trust-avdelningar ut undersökningshandskar i naturgummilatex mot syntetiska nitrilhandskar. Till de skotska sjukvårdsstyrelserna utfärdades emellertid riktlinjer som bekräftade att handskar i naturgummilatex fortfarande kan vara den lämpligaste handsken vid kirurgiska ingrepp. År 2003 rapporterade HSE(8) att handskar i naturgummilatex är förenade med en risk för hudsensibilisering vid långvarig och nära hudkontakt. Risken är emellertid mindre med handskar med lägre halt av naturgummilatexproteiner och processkemikalier. Proteinerna i handskar av naturgummilatex läcker in i pudret, som blir luftburet när handskarna tas av. Detta skapar en risk för en respiratorisk eller astmatisk reaktion hos användaren och sensibiliserade personer i närheten. Risken elimineras nästan helt vid användning av puderfria handskar med lägre halt av naturgummilatexproteiner och processkemikalier. Den brittiska arbetsmiljömyndigheten (HSE) medger att personal kan bedöma att det fortfarande behövs handskar i naturgummilatex på grund av deras elasticitet och det överlägsna mikrobiologiska skydd och den finmotoriska känslighet som de ger jämfört med andra handskmaterial (8). Myndigheten förordar också att: När handskar i naturgummilatex bedöms vara absolut nödvändiga, bör inköpspolicyn rekommendera puderfria engångshandskar i naturgummilatex med så låg halt av extraherbara (vattenlösliga) naturgummilatexproteiner som är praktiskt möjligt. Efter Dugmore-målet betonade HSE att det inte är förbjudet att använda handskar i naturgummilatex. Faktum är att HSE anmärkte: De framlagda bevisen visade att förebyggande av exponering [för naturgummilatex] inte var rimligt genomförbart Myndigheten underströk att engångshandskar av naturgummilatex kan användas om en riskbedömning har identifierat dem som nödvändiga. När de används måste de ha låg proteinhalt och vara puderfria(8). Bedömningen måste väga risken för en allergisk reaktion orsakad av naturgummihandskar mot alla de risker som är förenade med användningen av handskar tillverkade av alternativa material. (8) Samtidigt säger Vetenskapliga kommittén för läkemedel och medicintekniska produkter (SCMPMD) att det för närvarande inte förefaller finnas något alternativt material som kan mäta sig med naturgummilatex vad gäller överföringen av patogener(9). Gällande riktlinjer för evidensbaserad smittskyddspraxis (epic2) säger vidare att naturgummilatex fortfarande är det bästa materialet eftersom det ger effektivt skydd mot blodburna virus och har egenskaper som bevarar användarens finmotorik(10). På senare tid har en brittisk sammanställning av vetenskapliga rön om yrkesaspekter av NGL-allergi publicerats av NHS Plus (ett nätverk av abetsmiljöinstanser inom sjukhusen med uppgift att informera sjukvårdspersonal inom NHS och privat sektor) i samarbete med Royal College of Physicians och Faculty of Occupational Medicine (2). I denna sammanställning fastslås att: Användningen av puderfria handskar i naturgummilatex med låg proteinhalt signifikant minskar incidensen av NGL-allergi och NGLframkallad astma, liksom prevalensen av naturgummilatexrelaterade symtom. På nationell nivå är en policy som stimulerar övergång till sådana handskar en beprövad, effektiv metod att minska incidensen av NGL-allergi. Om kollegor till personer som redan är allergiska mot eller sensibiliserade för naturgummilatex använder puderfria handskar i naturgummilatex med låg proteinhalt, minskar symtomens svårighet hos de drabbade personerna i lika stor utsträckning som om kollegorna hade använt handskar i syntetiskt material fritt från naturgummilatex. Alla utom de svåraste fallen av NGL-allergi och latex NGL-framkallad astma kan hanteras utan omplacering eller friställning, genom att de berörda personerna omsorgsfullt undviker naturgummilatex på arbetet och genom mindre förändringar på arbetsplatsen. Under denna sammanställning hittade man inga rapporter om nya fall av NGL-allergi som uppstått på grund av opudrade handskar i naturgummilatex med låg proteinhalt. Den återupprepar: Evidensen stödjer därmed inte ett totalförbud mot användningen av handskar i naturgummilatex. I anslutning till NHS Plus evidenssammanställning har fler riktlinjer för sjukvårdspersonal publicerats som innebär att: Pudrade handskar i naturgummilatex inte ska användas på arbetsplatsen när det finns puderfria handskar i naturgummilatex tillgängliga som alternativ.
Alternativ till handskar i naturgummilatex kan vara förenade med andra problem, särskilt vad gäller barriärskyddets integritet efter användning, användarnas tillfredsställelse, barriärskyddets effektivitet och andra möjliga allergiska reaktioner. En övergång till puderfria handskar i naturgummilatex kan vara kostnadseffektiv (t.ex. när det gäller kostnader för handskar, skadestånd). Är syntetiska operationshandskar ett säkert alternativ? Trots övertygande evidens från NHS Plus sammanställning, epic2-riktlinjerna och råd från HSE och SCMPMD börjar nu ett allt större antal NHS Trustavdelningar att använda handskar tillverkade av syntetiskt nitril, polyisopren eller polykloropren i stället för handskar tillverkade av naturgummilatex. Detta ger upphov till en rad problem: Syntetiska handskar har vanligen sämre draghållfasthet än handskar i naturgummilatex och återtar inte formen när de en gång töjts ut. De ger vanligen sämre grepp och känslighet än naturgummilatex. Denna kombination av faktorer kan påverka den taktila upplevelsen och finmotoriken. Syntetiska handskar kan innehålla höga halter av de acceleratorer som är kopplade till sensibilisering av allergi typ 4. 5 Typ 1 allergi Typ 4 allergi Typ 4 allergi Acceleratorer används ofta i tillverkningen av undersöknings- och operationshandskar inte bara vid tillverkning av handskar av naturgummilatex utan även av syntetiska material. Vissa av dessa acceleratorer kan orsaka fördröjda överkänslighetsreaktioner av typ 4. Det kan finnas högre halter av restämnen i form av acceleratorer i syntetiska handskar därför att de inte genomgår samma urlaknings- och klorineringsprocesser vid hög temperatur som naturgummilatex. År 2005 utfärdade det brittiska läkemedelsverket (MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency)) ett varningsmeddelande om att vissa syntetiska operations- och undersökningshandskar bryts ned och kan lösas upp när de kommer i kontakt med vissa lösningsämnen (t.ex. aceton, som finns i produkter som t.ex. sprayförband)(11). Samtidigt rekommenderas kirurger nu att använda dubbla handskar som en metod att minska nålsticksskador och blodburen smitta. De flesta studier av dubbla handskar har genomförts med handskar i naturgummilatex, däribland färgade indikatorhandskar som gör det lättare att upptäcka hål på ytterhandsken. Dubbla syntetiska handskar, som skulle kunna ha negativ effekt på finmotoriken och som kan leda till en ökning av incidensen av förslitningsskador, har inte testats i någon större utsträckning. Diskussion NHS Plus-sammanställning av de vetenskapliga rönen ger National Trust-avdelningarna ett kraftfullt stöd för att inte låta sig skrämmas till att anta en policy helt fri från naturgummilatex. Den konstaterar att användningen av puderfria handskar i naturgummilatex med låg proteinhalt signifikant minskar incidensen av NGL-allergi och NGL-framkallad astma, liksom prevalensen av naturgummilatexrelaterade symtom(2).
6 Rapporten säger också att alla utom de allra svåraste fallen av NGL-allergi kan hanteras utan behov av omplacering, förtidspensionering eller uppsägning. Evidensen stödjer därmed inte ett förbud mot handskar i naturgummilatex. Tack vare elasticiteten, det överlägsna mikrobiologiska barriärskyddet och den känslighet de ger finns det fortfarande ett utbrett behov av operationshandskar i naturgummilatex. I synnerhet kirurger vill inte försämra finmotoriken. Med tanke på att Cochrane-översikten rekommenderar dubbla handskar vid alla kirurgiska ingrepp(12) är detta ett viktigt problem eftersom dubbla syntetiska handskar begränsar finmotoriken avsevärt jämfört med användning av dubbla puderfria handskar i naturgummilatex. Operationspersonal kan ha fått den felaktiga uppfattningen att behovet av kontroll försvinner om de går över till syntetiska (latexfria) handskar. Det gör det inte. Syntetiska handskar kan orsaka hudreaktioner av allergi typ 4. En storskalig övergång från latexhandskar i naturgummilatex till syntetiska handskar kan leda till att en allt större andel av personalen inte kan använda handskar alls på grund av ökande allergi av typ 4 som resultat av användning av syntetiska handskar, och ökande svårigheter att få tag på handskar i naturgummilatex. Det bör också påpekas att om handskanvändare utvecklar en överkänslighet av typ 4, kan de ibland inte återgå till att använda handskar i naturgummilatex eftersom samma acceleratorer kan förekomma i båda typerna av handskar. Skillnaden mellan allergi av typ 1 och typ 4 och effekten av olika typer av operationshandskar på dessa allergiska reaktioner är fortfarande bristfälligt undersökt. NGL-allergi av typ 1 kan orsaka akuta reaktioner som sträcker sig från utslag, kliande eller rinnande ögon eller näsa, nysningar och hosta till täppthet i bröstet, andnöd och, i extremfallen, anafylaktisk chock. Reaktioner av typ 4 kan orsaka kontaktdermatit på grund av fördröjd överkänslighet mot kemikalier som används i både handskar i naturgummilatex eller syntetiskt mateiral. Operationshandskar är utformade för att erbjuda skydd. Felaktig användning av handskar är ett problem men det är inte säkert att övergång till handskar i syntetiskt material fria från naturgummilatex är lösningen och en reflexmässig reaktion på sådana problem kan leda till en olycklig, icke-evidensbaserad policy i valet av handskar. Sammanfattning Policyn för val, inköp och användning av handskar för att skydda personalens och patienternas hälsa, säkerhet och välbefinnande bör vara evidensbaserad med hänsyn tagen till de yrkesrisker som enskilda personer kan exponeras för. Det råder stor enighet om att handskar tillverkade i naturgummilatex är mycket tåliga och flexibla och ger användaren bättre finmotorik, känslighet och mikrobiologiskt skydd. Handskar tillverkade i syntetiska material har sämre draghållfasthet och ger ett barriärskydd som kan försämras. En sådan policy bör därför säkerställa att operationspersonal har det bästa möjliga skyddet mot nålsticksskador och blodburen smitta. Vi bör försöka ta reda på den verkliga incidensen av sensibilisering och kemikalieallergi, hjälpa National Trusts att formulera sin policy vad beträffar allergier och handskanvändning samt införa en riskbedömningsprocess som tar hänsyn till yrkesrisken och de nödvändiga kontrollåtgärderna. NHS Plus evidenssammanställning är en välkommen utveckling. Den klargör att evidensen inte stödjer ett förbud mot användning av handskar i naturgummilatex och att det ännu inte finns något giltigt skäl att gå över från handskar i naturgummilatex till latexfria handskar i sjukvårdsmiljön. Referenser: 1. Dugmore vs Swansea NHS Trust and another, Court of Appeal (Civil Division [2002] EWCA Civ 1689) 2. NHS Plus, Royal College of Physicians, Faculty of Occupational Medicine. Latex allergy: occupational aspects of management. London, RCP, 2008 3. Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002, (COSHH) Approved Codes of Practice, HSE Books (COSHH). www.hse.gov.uk/coshh (uppdaterad 16/05/2008; hämtad 7/08/2008). 4. Smedley, J., Jury, A., Bendall, H., Frew, A., Coggon, A. (1999). Prevalence and risk factors for latex allergy: a cross-sectional study in a United Kingdom hospital. Occup Environ Med, 56(12). Sid. 833 836 5. Chowdhury, M.M., Statham, B.N. (2003). Natural rubber latex allergy in a health-care population in Wales. Br J Dermatol, 148(4). Sid. 737 740 6. Poole, C.J., Nagendran, V.(2001). Low prevalence of clinical latex allergy in UK health care workers: a cross-sectional study. Occup Med (Lond), 51(8). Sid. 510 512 7. Cullinan, P. (2004). Latex allergy. CPD Bulletin Immunol and Allergy, 3(3). Sid. 82 84 8. Health and Safety Executive, Field Operations Directorate, Service Sector. Natural Rubber Latex sensitisation in healthcare. Sector Information Minute (SIM) 7/2003/24. 2003 9. Scientific Committee on Medical Products and Medical Devices (SCMPMD). Opinion on the protection offered by natural rubber latex medical devices against transmissible diseases.technical report: European Commission Health and Consumer Protection Directorate- Genera. October 16, 2003 10. Pratt, R.J., Pellowe, C.M.,Wilson, J.A. m.fl. (2007). epic2: National evidencebased guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect, 65(suppl 1). Sid. S1 S64 11. Medical and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA). Medical Device Alert. MDA/2005/043. July 12, 2005 12. Tanner, J., Parkinson, H. (2006). Double-gloving to reduce surgical crossinfection. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3 (först publicerad online, 19 juli 2006)
Förebyggande åtgärder lönar sig: Färre fall av allergi med handskar utan puder 7 AV EVA TIWE, MEDICINJOURNALIST Att drabbas av astma och hudreaktioner till följd av naturgummilatex (NGL) är en allvarlig risk för dem som jobbar inom hälso- och sjukvården. Men det lönar sig att gripa in. Genom att minska användningen av pudrade medicinska engångshandskar i naturgummilatex minskar också risken för sensibilisering. Det finns alltså ingen anledning att vara rädd för att använda handskar i naturgummilatex så länge man ser till att välja puderfria alternativ. Det framgår av den tysk-amerikanska studien Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention (1). Studien har gjorts av Henning Allmers, Jörg Schmengler och Christoph Skudlik från Osnabrück och Delmenhorst i Tyskland och Boston i USA. Målet med studien var att ta reda på om det ur allergisynpunkt är meningsfullt att byta ut pudrade handskar mot opudrade. Tre miljoner tyska hälso- och sjukvårdsanställda försäkrade i Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) har berörts. Flera undersökningar, publicerade i välrenommerade tidskrifter, har visat att så många som uppemot var femte sjukvårdsanställd är sensibiliserad för allergen från naturgummilatex. Sensibiliseringen orsakas av att de proteiner som finns i handskar och andra produkter av naturgummilatex kommer i kontakt med hud och luftvägar. Pudret bär allergen Risken att utveckla allergi ökar när handskarna är pudrade eftersom pudret transporterar allgenen och därmed gör dem luftburna. I en studie på tandläkarstudenter, publicerad i Jama 1999, framgick det att ingen av de studenter som använde puderfria handskar och arbetade i en puderfri miljö var sensitiserad medan detta drabbat mellan 5 och 15 procent av dem som använde pudrade handskar. I en tidigare undersökning 1998 har Henning Allmers och hans medarbetare kunnat visa att halten mätbara luftburna NGL-allergen försvann helt sedan man bytt till puderfria handskar (2). Denna enkla och praktiska förändring gör att sensibiliserad personal kan fortsätta att arbeta inom vården så länge arbetsgivaren tillhandahåller puderfria och latexfria handskar till dessa. Men att sekundärprevention fungerar betyder självklart inte att primärprevention också alltid gör det. Därför gick forskarna vidare för att ta reda om också primärprevention lönar sig, det vill säga om färre vårdanställda blir sensibiliserade om de arbetar i en miljö helt utan pudrade handskar. Grunden lades genom att en arbetsgrupp bestående av dermatologer, allergologer och miljömedicinare från sju tyska universitet bildades i december 1995. Målet var att få fram rekommendationer för prevention av NGL-allergi hos sjukvårdspersonal och allergiska patienter. De guidelines som blev resultatet publicerades i flera vetenskapliga tidskrifter och spreds även av ett yrkesmedicinskt forskningsinstitut, Beruftgenossenschaftliches Forschungsinstitut für Arbeitsmedizin. Dessutom skickade de båda största delstaterna, Nordrein-Westfalen och Bayern, ut informationsmaterial och enkäter till sjukhusledningar för att få svar på hur hög användningen av pudrade handskar var. Samtidigt påpekades det att pudrade handskar kan leda till allergier i huden och luftvägarna.
8 År 2000 hade den puderfria andelen icke-sterila undersökningshandskar vid akutsjukhusen stigit till 85,3 procent av drygt 800 miljoner. Bland de sterila operationshandskarna var 66,9 procent av 112 miljoner puderfria detta år. Information till personalen Under 1997 och 1998 distribuerades broschyrer om NGL-allergi med såväl vetenskaplig som mer populär information från de försäkringsinstitutioner som ansvarar för ersättning till dem som drabbats av NGLallergi. Det tyngsta lasset drogs av BGW, som försäkrar sjukvårdspersonal och som ansvarar för olycksfallsförsäkring, kompensation till drabbade anställda och förebyggande åtgärder. Alla privata läkar- och tandläkarmottagningar liksom alla privata och religiöst finansierade sjukhus är försäkrade genom BGW. Detta innebär att närmare hälften av all vårdpersonal i Tyskland omfattas. Vid 14 informationsmöten påpekades vikten av förebyggande åtgärder och kostnader för en övergång till puderfria handskar redovisades samt svårigheten att övertyga framför allt kirurgerna om fördelarna med förändringen diskuterades. Sedan i december 1997 finns det i en förordning som reglerar användning av farliga ämnen (TRGS 540) uttalade krav på att endast lågallergena och puderfria handskar ska användas och att pudrade handskar inte längre bör vara tillåtna på arbetsplatserna. Det år den första arbetsgruppen bildades, 1995, var endast 3,1 procent av de nästan 665 miljonerna icke-sterila undersökningshandskarna i naturgummilatex puderfria vid de tyska akutsjukhusen, medan detsamma gällde 7,9 procent av de 133 miljonerna sterila operationshandskar i samma material. Skäl för användningen Forskarna konstaterar att det huvudsakligen finns två skäl till att det med början år 1986 såldes allt fler pudrade NGL-handskar i Tyskland. Av miljöskäl ville man minska användningen av undersökningshandskar tillverkade av polyvinylklorid då dessa är svårnedbrytbara och dessutom kan avge skadliga ämnen när de bränns. Och för personalens säkerhet behövde det finnas effektiva barriärer mot olika smittämnen, främst hiv och hepatit. Det tog två år längre tid att minska den procentuella användningen av sterila handskar än av icke-sterila, något som också konstaterats i andra studier. 1998 var mer än hälften av de icke-sterila NGL-handskarna puderfria, men bara 26,2 procent av de sterila. Det är känt att pudret bär protein från handskarna, protein som i sin tur kan sätta igång en sensilbiliseringsprocess. Den som en gång sensibiliserats för naturgummilatex måste för all framtid undvika materialet för att inte riskera sin hälsa. Genom att enbart använda puderfria handskar med låg proteinhalt borde risken för sensibilisering bland hälso- och sjukvårdspersonalen minska, resonerade forskarna. Det är krav på att alla tyska läkare och tandläkare rapporterar misstänkta arbetsmiljöskador till sin försäkringsinstitution. Antalet rapporterade fall av NGLallergi för tiden från 1996 till september 2001 lämnades av BGW och resten av året 2001 extrapolerades utifrån den redan kända informationen. En detaljerad analys av försäkringsdata gjorde det möjligt att skatta antalet personal och antalet misstänkta fall vid samtliga tyska akutsjukhus och tandläkarmottagningar. Färre allergifall utan puder År 1996 anmäldes 90 fall av astma orsakad av NGLallergi på akutsjukhusen, en siffra som ett år senare stigit till 115. Därefter började antalet drabbade successivt sjunka i takt med att användningen av pudrade handskar av naturgummilatex minskade. 1998 var antalet nya fall drygt 100, 1999 var de nere i strax över 60 fall för att 2001 vara färre än 20. Det totala incidensen NGL-orsakade hudbesvär bland alla försäkrade i BGW sjönk från 664 fall år 1996 till 217 år 2001. Astmafallen sjönk under samma tid från 280 till 80 fall. En positiv korrelation mellan användningen av pudrade NGL-handskar och de rapporterade misstänkta fallen av NGL-allergi kunde statistiskt bekräftas från forskarnas data.
En undergrupp på 70 personer med konstaterad NGL-allergi valdes ut för att man skulle kunna bedöma hur lång tid som vanligen förflyter mellan exponering för NGL och de allergiska symtomen. 64 var kvinnor och resten män, en könsfördelning som förklaras av att 89 procent av Tysklands sjuksköterskor och övrig assistentpersonal var kvinnor vid tiden för studien. Det visade sig att det brukar ta i genomsnitt 15 månader att utveckla de första symtomen på NGLallergi för personal som arbetar i en miljö med pudrade handskar och ytterligare i genomsnitt ett år innan de första symtomen från luftvägarna dyker upp. Detta kan, enligt forskarna, förklara att det skiljer två-tre år mellan den maximala användningen av pudrade handskar och det maximala antalet fall av konstaterad NGL-allergi. 9 Urticaria vanligast symtom De första symtomen hos de 70 specialundersökta allergidrabbade var urticaria hos 39 personer (56 procent), urticaria i kombination med andra symtom hos 8 personer (11 procent), rinit eller astmasymtom hos 16 personer (23 procent) och konjunktivit i ett enda fall. Forskarnas data innehåller bara information från akutsjukhusen - läkar- och kirurgmottagningar ingår inte i studien. År 2001 visade en annan undersökning (3) att användningen av pudrade undersökningshandskar respektive sterila handskar i naturgummilatex fortfarande låg på 43 respektive 49 procent. Detta skulle kunna förklara varför antalet fall av rapporterad NGL-allergi inte har sjunkit lika mycket där som vid akutsjukhusen. Den första indikationen på att allergiincidensen sjunker när användningen av pudrade handskar minskar kom 1998. Då hittades inga nya fall av sensibilisering hos sjukvårdspersonal som arbetade i en puderfri miljö. Däremot upptäcktes två nya fall där pudrade handskar fortfarande användes. Ökad kunskap - fler fall Att antalet rapporterade fall ökat mellan 1996 och 1998 beror sannolikt åtminstone delvis också på den intensiva informationskampanjen under 1997 och 1998. Tidigare var NGL-allergi mindre känt utanför kretsen av allergispecialister. Med ökad kunskap även hos övrig personal blev det lättare att förstå och rapportera misstänkta fall. Forskarna sammanfattar sin studie med att data från halva den tyska sjukhuspersonalen och hela personalen vid landets tandläkarmottagningar visar att antalet fall av NGL-allergi sjunkit sedan 1997-98. Detta indikerar att de förebyggande åtgärderna, framför allt utbytet av pudrade handskar i naturgummilatex mot puderfria med lågt proteininnehåll och möjligheten för sensibiliserad personal att arbeta i en puderfri miljö inte bara har haft sekundärpreventiv effekt genom att ge de sensibiliserade chans att arbeta kvar. Åtgärderna har också visat sig leda till en minskad incidens av NGL-allergi hos hälso- och sjukvårdspersonal, något som tyder på att också primärprevention är möjlig om man bara ingriper på ett enkelt och praktiskt sätt samt effektivt följer upp insatserna. Om man bara väljer opudrade handskar finns det alltså ingen anledning att vara rädd för att använda naturgummilatex. Risken att drabbas av besvär av syntetiska handskar är minst lika stora liksom av nickel, smink, parfym och andra kemikalier som vi utsätter huden för. Dessutom håller handskar i naturgummilatex bättre än syntetiska handskar och ger därför ett bättre skydd mot smittämnen. Referenser: 1. Allmers H et al. Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin Immunol 2002;110:318-323. 2. Allmers H et al. Reduction of latexaeroallergens and latex-specific IgE antibodies in sensitized workers after removal of powdered natural rubber latex gloves in a hospital. J Allergy Clin Immunol 1998;102:841-846. 3. Haamann F. Erfolgreiche Prävention von Latexallergiendurch eine Schwerpunktaktion der BGW. 28. Sicherheitsfachtagung Krankenhaus 2001. Celle: Ströher Druck; 2001.
10 Naturgummilatex en angelägenhet för sjuksköterskor ING-MARIE BUNDESEN, LEG.SJUKSKÖTERSKA, OPERATIONS- SJUKSKÖTERSKA, FIL. MAG I OMVÅRDNAD, UNIVERSITETS- ADJUNKT SEKTIONEN FÖR HÄLSA OCH SAMHÄLLE, HÖGSKOLAN I HALMSTAD, BOX 823, 301 18 HALMSTAD De senaste 20 åren har användningen av skyddshandskar ökat. Samtidigt har handskrelaterade problem med överkänslighetsreaktioner ökat. Syftet med studien var att kartlägga kunskaper om naturgummilatex (NGL) hos sjuksköterskor som arbetar i NGL- täta miljöer, deras utbildningserfarenheter samt allergierfarenheter. 78 yrkesverksamma sjuksköterskor och 27 sjuksköterskor under utbildning besvarade ett frågeformulär med 20 påståenden kring NGL och NGL-relaterad allergi. Resultatet visade att sjuksköterskors kunskaper är låga, sjuksköterskor under utbildning (n=27) uppvisar bättre resultat än yrkesverksamma sjuksköterskor (n=78). Det är viktigt att sjuksköterskor har grundläggande kunskaper om överkänslighetsreaktioner samt kunskaper om NGL. Riktlinjer bör utarbetas för omhändertagandet av patienter och personal i NGL-täta miljöer. Studiens upplägg och design Studien är en replikationsstudie och genomfördes som en enkätundersökning. Designen var kvantitativ, deskriptiv och analytisk. Frågeformuläret innehöll 20 påståenden om NGL samt ett antal bakgrundsfrågor. Detta frågeformulär för att mäta sjuksköterskors kunskaper om allergi mot naturgummilatex, användes första gången 1998 i USA(1). Tillstånd att använda formuläret inhämtades från tidskriften AORNjournal, ägare av rättigheten. Formuläret hade konstruerats efter en litteraturgenomgång inom området. Utifrån 40 påståenden inom NGL-området tillfrågades tio erfarna sjuksköterskor att delta i testet. Därefter fick tre nationella experter inom området poängsätta påståendena utifrån påståendenas relevans vilka sedan jämfördes med litteraturen, i den slutliga versionen fanns 20 påståenden kvar. För att kunna använda frågeformuläret i Sverige krävdes en översättning till svenska. Efter översättningen granskades den språkliga delen av en tvåspråkig person med engelska som modersmål. Faktainnehållet granskades efter översättningen av en sjuksköterska som arbetar med NGL-produkter i Sverige. En pilotstudie för att testa den svenska versionen av frågeformuläret utfördes. I pilotstudien deltog sjuksköterskor under specialistutbildning inom akutsjukvård med inriktning mot ambulans, anestesi, intensivvård eller operation. I utbildningen ingick undervisning om NGL. Pilotstudien resulterade inte i några ändringar av frågorna. Efter att etikprövning och tillstånd från verksamheten hade erhållits genomfördes huvudstudien. Samtliga 130 sjuksköterskor vid tre avdelningar inom en anestesi- och akutklinik vid ett sjukhus i södra Sverige tillfrågades om deltagande. Resultat Av de yrkesverksamma sjuksköterskorna om totalt 130 sjuksköterskor besvarade 78 sjuksköterskor frågeformuläret (60 %). I gruppen fanns sjuksköterskor både med och utan specialistutbildning. De yrkesverksamma sjuksköterskorna avslutade sin sjuksköterskeutbildning mellan 1966-2005. I den pilotundersökning som ingick i studien deltog 27 av 36 tillfrågade sjuksköterskor under utbildning (75 %). De 27 studenterna hade avslutat sin sjuksköterskeutbildning mellan åren 1991-2005. De 20 påståendena i frågeformuläret besvarades med något av följande alternativ: Helt oenig, Delvis oenig, Instämmer delvis eller Instämmer helt, sju av påståendena var felaktiga. Högsta poängsumman som kunde nås var 20 poäng och de slutsatser som Kleinbeck et.al(1) hade gjort i sin studie ansågs 17 poäng vara gränsen för att på ett säkert sätt kunna vårda patienter med en känd latexallergi. Kunskapspoäng (maximalt 20 poäng) Yrkesverksamma Studerande Samtliga sjuksköterskor sjuksköterskor sjuksköterskor (n=78) (n=27) (n=105) Medelvärde 11,99 15,44 12,88 Median 13 16 14 Standardavvikelse 4,341 1,826 4,134
Lewis et. al.(2) beskriver att om sjuksköterskan både har erfarenheter av att vårda patienter med NGLallergi samt utbildats inom området bäst kan vårda patienter. I föreliggande studie sammanföll inte dessa komponenter eftersom de sjuksköterskor som hade utbildats inte hade träffat så många patienter och de sjuksköterskor som hade träffat många patienter inte i så stor utsträckning hade utbildats inom området. När både erfarenhet och kunskap integrerats kan förmodligen ett högre värde nås. Kunskap är ett komplext begrepp som innefattar många olika dimensioner. Teoretiska kunskaper, praktiska kunskaper samt kunskap om när och hur de ska användas(3,4). Att utvecklas från novis till expert inom sjuksköterskeyrket är inte kopplat till ålder eller år i yrket, detta leder inte automatiskt till ett lärande, det är först när kunskapen integreras med reflektion som den leder till lärande och personlig utveckling(5). Utbildningserfarenheter av NGL och allergi Yrkesverksamma Studerande Samtliga sjuksköterskor sjuksköterskor sjuksköterskor (n=78) (n=27) (n=105) Utbildning under grundutbildning till sjuksköterska 7 (9%) 3 (11,1%) 10 (9,5 %) Utbildning under specialistutbildning 20 (25,6%) 27 (100%) 47 (44,7%) Utbildning genom yrkeslivet 23 (29,5%) 3 (11,1%) 26 (24,7 %) Erfarenheter av allergiska besvär Yrkesverksamma Studerande Samtliga sjuksköterskor sjuksköterskor sjuksköterskor (n=78) (n=27) (n=105) Egen allergi 27 (34,6%) 10 (37%) 37 (35,2%) Närståendes allergi 37 (47,4%) 17 (63%) 54 (51,4 %) Vårdat patient med NGL-allergi 55 (70,5%) 3 (11,1%) 58 (55,2%) I följande 7 påstående visar de studerande sjuksköterskorna bättre resultat p < 0,01* visar att påståendet är felaktigt: Även om det är obehagligt är NGL-reaktioner som är IGE-medierade (typ I) inte livshotande* Personer med fruktallergier (ex. Banan) bör undvika kontakt med NGL Syntetiskt gummi utgör en stor fara för latexkänsliga individer* Personer med ökad risk för allergiska reaktioner mot NGL är de med ryggmärgsbråck Personer med ökad risk för allergiska reaktioner mot NGL är de med medfödda missbildningar inom uro- och genitalområdet Symtom på allergi mot NGL kan vara andnöd Planerade operationer på patienter med känd allergi mot naturgummilatex skall utföras först på morgonen Det påstående som samtliga tillfrågade hade mindre kunskap om var: Rodnad och svullnad på händerna efter det att handskar har avlägsnats indikerar på en allergi mot NGL* Funderingar Varför valde så många yrkesverksamma sjuksköterskor att inte besvara frågeformuläret? Hos de yrkesverksamma sjuksköterskorna var svarsfrekvensen 60 %, trots upprepade uppmaningar att besvara formuläret. Tidsbrist är en faktor som framkom som avgörande. Det uttrycktes även en oro för att kunskapsbrister skulle bli synliggjorda. Detta kan ha inneburit att de som besvarade frågeformuläret var de sjuksköterskor som kände förtrogenhet med ämnet. Om samtliga som inbjöds att delta i undersökningen hade besvarat frågeformuläret kan det ha resulterat i ett ännu lägre värde. Rekommendationer Det är viktigt att sjuksköterskor kan bidra till en god och säker vård för patienter och personal i NGL-täta miljöer. Utbildningsinsatser bör ske i grundutbildning till sjuksköterska samt fortlöpande både i yrkesliv och i påbyggnadsutbildningar av olika slag. De riskfaktorer, för utvecklande av överkänslighetsreaktioner, vid kontakt med NGL-produkter, som är kända genom tidigare forskning bör samtliga sjuksköterskor ha kunskaper om. Det ingår i sjuksköterskans yrkesroll att följa den vetenskapliga utvecklingen samt den utveckling som sker i den kliniska verksamheten. Det är av största vikt att följa utvecklingen inom området både angående materialval och inom vården av personer med överkänslighetsreaktioner. Sjukvården bör utarbeta lokala riktlinjer som är tydliga och lättillgängliga för att kunna erbjuda en säker och trygg miljö för både patienter och personal. Studien kan läsas i sin helhet i AORN Journal August 2008;88(2): 197-210 Natural Rubber Latex: A Matter of Concern for Nurses Jag vill rikta ett stort tack till företaget Mölnlycke Health Care för det stipendium som gjorde detta arbete möjligt. Referenser: 1. Kleinbeck SV, English NL, Sherley MA, Howes JA. A Criterion-Referenced Measure of Latex Allergy Knowledge, AORN Journal, 1998;68(3) :384-392. 2. Lewis LC, Norgan G, Reilly M. Are Nurses Knowledgeable in Regards to Latex Allergy?, Seminars in Perioperative Nursing, 1998;7(4): 239-253. 3. Gustavsson B. Kunskapsfilosofi Tre kunskapsformer i historisk belysning, Stockholm: Wahlström & Widstrand, 2000. 4. Gustavsson B. Vad är kunskap? En diskussion om praktisk och teoretisk kunskap, http://www.skolverket.se/publikationer?id=1108 (accessed June 18, 2008). 5. Benner PE. From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice, Menlo Park, CA: Addison-Welsey Pub Co, Nursing Division; 1984. 11
Returadress: Joe Brig Art AB Korsgatan 3 SE-411 16 Göteborg Sverige Alf Malmberg Säljchef och marknadsansvarig handskar Sverige alf.malmberg@molnlycke.com Mobiltele: 070-377 58 71 Mölnlycke Health Care Box 130 80, SE-402 52 Göteborg Roger Allansson Produktspecialist Operation roger.allansson@molnlycke.com Mobiltele: 073-316 70 88 Distrikt: Skåne, Kronoberg samt Blekinge Stina Jansson Produktspecialist Operation stina.jansson@molnlycke.com Mobiltele: 070-819 92 03 Distrikt: V. Götaland samt Halland Karin Mattsson Produktspecialist Operation karin.mattsson@molnlycke.com Mobiltele: 070-378 04 43 Distrikt: Stockholm, Gotland samt 5-klövern (Dalarna, Uppsala, Västmanland, Örebro och Sörmland) med ansvar för Biogel samt Hibi Antiseptics Henrik Rapp Produktspecialist Operation henrik.rapp@molnlycke.com Mobiltele: 070-350 68 15 Distrikt: Östergötland, Kalmar, Jönköping samt Värmland Annika Thulin Produktspecialist Operation annika.thulin@molnlycke.com Mobiltele: 070-670 57 08 Distrikt: 5-klövern (Dalarna, Uppsala, Västmanland, Örebro och Sörmland) med ansvar för BARRIER samt ProcedurePak Glenn Lundberg Produktspecialist Operation glenn.lundberg@molnlycke.com Mobiltele: 070-536 18 14 Distrikt: Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten samt Gävleborg Eva Brunzell Produktspecialist eva.brunzell@molnlycke.com Mobiltele: 070-222 30 09 Distrikt: Stockholm samt Gotland med ansvar för ProcedurePak samt BARRIER Anders Husmark Marknadschef Sverige anders.husmark@molnlycke.com Tele: 031-722 31 11 Ann Folin Clinical Nurse Co-ordinator, Region North ann.folin@molnlycke.com Mobiltele. 070-602 56 09 Bobbo Hedblom Product Manager, Region North bobbo.hedblom@molnlycke.com Mobiltele: 0733-16 71 08 Känner du någon mer som skulle vara intresserad av att få Säkra Händer? Skicka då in personens namn och adressuppgifter till info.se@molnlycke.com Vi uppdaterar vår distributionslista inför varje nytt nummer av Säkra Händer. Tack för visat intresse. MÖLNLYCK HEALTH CARE, 2008 SÄKRA HÄNDER 3/08 3K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY RONDO, GÖTEBORG 2008