DET HELSEVITENSKAPELIGE FAKULTET Sak S 27-2010 Til: STYRINGSGRUPPEN for prosjektet: Revisjon av medisinstudiet Møtedato: 4. oktober 2010 Arkivref.: 2010/1655 ATE001/332 S 27-2010: Fagintegrert og casebasert læring/-undervisning I møtet med Styringsgruppen 24.06.10 ble Revisjonsgruppen bedt om, til neste møte, å utrede hva menes med fagintegrert og casebasert læring, og hvordan dra nytte av og øke denne undervisningsformen i den fremtidige medisinutdanningen. Bakgrunn føringer i prinsippdokumentene Den eksterne evalueringen av medisinstudiet i Tromsø (Roald-rapporten fra 2006) trekker fram at studiet er forelesningstungt, med lite rom for gruppeundervisning, seminarer og selvstudier (66% av undervisningstimene er forelesninger). Prinsippdokumentet «Utdanning av morgendagens leger» slår fast at det nye reviderte medisinstudiet i Tromsø skal være basert på integrert undervisning. Klinikk, basalfag og samfunnsmedisin skal være en del av samme undervisningssituasjon og undervisningen skal basere seg på å gå fra symptomer til diagnose. Studiet skal i stor grad ha studentaktiviserende læringsformer og begrenset innhold av forelesninger. Casebasert læring er foreslått som en undervisningsform som skal tas mer i bruk. Hovedhensikten med slik undervisning er å oppnå dybdelæring i motsetning til overflatelæring. Dybdelæring innebærer at en forstår og kan bruke prinsipper, at en kan overføre prinsipper fra en situasjon til en annen, at ny kunnskap relateres til allerede etablert kunnskap osv. Hva er casebasert læring? Casebasert læring kommer opprinnelig fra jus-studiet ved Harvard, hvor det ble introdusert som læremetode i 1870. Den pedagogiske tanken bak var å trene studentene i å tenke, analysere og ta beslutninger ut fra den profesjonelle rollen de utdannet seg til. Det sentrale er ikke overføring av kunnskap, eller å lære seg protokoller for ulike rutiner, men trening i å definere, forstå og analysere ulike situasjoner, samt fatte beslutninger på grunnlag av de vurderingene man gjør seg. Casebasert læring er såkalt fagintegrert eller tverrfaglig/flerfaglig. Undervisningen tar utgangspunkt i et problem (en case), og i løpet av løsningen av problemet må en bruke teorier og kunnskap fra flere fagfelt (kliniske fag, basalfag, samfunnsmedisin). Det er flere måter å organisere slik undervisning på. Som regel skal studentene forberede seg individuelt før cases gjennomgås i gruppe sammen med veileder. Problemstillingen er handlingsorientert: studentene skal ta stilling til aktive tiltak som må besluttes. Under casegjennomgang skal studentene redegjøre for problemløsning og tankegang, -og veileder skal kommentere. Det er en fordel at case ikke har klar fasit, fordi slike cases ofte innebærer aktiv bruk av begreper og prinsipper for å vurdere en mulig løsning. Hver enkelt case er knyttet opp mot enkelte læringsmål (kliniske, basalfaglige og samfunnsmedisinske) og veileder leder diskusjonen og skal sørge for at læringsmålene oppnås. NO-9037 Tromsø postmottak@uit.no http://uit.no Sentralbord: 77 64 40 00 Faks: 77 64 49 00
Begrepene casebasert læring og problembasert læring (PBL) brukes litt om hverandre, men er ikke det samme. I PBL er undervisningen i større grad orientert rundt prosessen i gruppa enn om et ferdig produkt eller resultat, og veilederens rolle er temmelig passiv. En casebeskrivelse kan variere fra kun en sykehistorie med ledsagende korte spørmål til at samme historie ledsages av utfyllende og begrunnede svar med referanser. Bruk av kasuistikker er forsåvidt ikke noe nytt på medisinstudiet i Tromsø. Det brukes i ulike former; på forelesninger for å illustrere, eksemplifisere eller problematisere ulike forhold, i bedsideundervisning, og mer studentaktivt som oppgaver på seminarer. Casebasert læring innebærer en mer systematisk bruk av slike kasuistikker, hvor casene er knyttet opp til konkrete læringsmål. Medisinstudiet ved Karolinska Institutet har utarbeidet 107 cases som studentene skal gjennom i løpet av studiet og gjennom disse skal studentene lære seg et definert kjernepensum. Forhold til andre undervisningsformer Casepedagogikk er ikke en totalitet som utelukker andre undervisningsformer som forelesninger og annen seminarundervisning. Et viktig utgangspunkt er å tenke gjennom hva man ønsker studentene skal lære ved hjelp av caser. Bruk av cases fyller gapet mellom teori og praksis. Pasienter er ofte (oftest!) annerledes enn de klassiske sykdomsbeskrivelsene i lærebøker og i klinisk praksis er det i stor grad tilfeldig hvilke pasienter og problemstillinger som dekkes. Casebasert læring øver studentene i å tenke og jobbe som leger i ulike situasjoner med ulike problemstillinger, og de må anvende den teorikunnskapen de skal inneha. Får å få mest ut av slik læring er det nødvendig med visse grunnleggende kunnskaper. Forelesninger er velegnet for å gi en introduksjon, oversikt eller sammenfatning av aktuelle tema. Klinisk ferdighetstrening må også komme i tillegg til casebasert læring. Implikasjoner for medisinstudiet i Tromsø Studieplanen i Tromsø er fagintegrert i og med organkursmodellen (studiet er inndelt i blokker med flere relaterte fag som undervises parallelt) og er godt egnet for casebasert læring. Det er elementer av casemetode inne i studieplanen allerede (for eksempel gruppeundervisningen på endo-kurset og regneoppgaver på nyrekurset m.m). Det er et ønske fra Revisjonsgruppa å vekte undervisningen mer på casebasert læring og ta ut kateterforelesninger. Casebasert undervisning krever en del innstas fra lærerkorpset, først og fremst gjennom utarbeidelse av cases, men også til opplæring av veiledere. Det er mest nærliggende å se for seg casebasert læring som en del av den kliniske undervisningen, men det er også utarbeidet cases til mer basalfaglig undervisning. Det setter læringen av basalfag i en mer klinisk sammenheng. Altså kan casebasert læring brukes på alle nivå i medisinstudiet. Det er likevel naturlig å se for seg at slik undervisning har større plass senere i studieløpet enn de første årene. Utforming av cases Mer casebasert læring forutsetter utarbeidelse av cases som er målrettede i forhold til læringsmål på hvert enkelt organkurs. Det er viktig med progresjon utover i studiet jfr læringsmålene på de forskjellige studieårene, med økende kompleksitet i casene. Etter Harvard-tradisjonen er det enkelte kriterier til grunn for at en kasuistikk kan brukes som læringscase; 1. Caset bør skrives utfra en persons perspektiv slik at leserne trer inn i en profesjonell rolle (som lege), 2. Caset bør skrives i narrativ form, som en historie, 3. Caset bør være open-ended, altså uten noen klar fasit og med flere muligheter for tolkning, 4. Caset bør være autentisk (anonymiserte virkelige pasienthistorier) for ikke å miste troverdighet. Det finnes allerede mange gode kasuistikker som kan brukes til cases i den undervisningen som gis nå. Det er også mange gode cases på nettet (se f.eks http://clinicalcases.org/ ) og det finnes også et stort utvalg bøker med cases. Flere læresteder benytter seg av 2
casepedagogikk. Eksempler på case: Case 1: Stab wound Fra Universitet i Limburg, kurs i bevegelse A 22-year old man became mixed up in a fight with five young hooligans. During the fight he was stabbed between the shoulder blades with a switchblade. At the emergency ward he was found to have a five millimeter-wide stab wound at the level of the third thoracic vertebra, left of the median plane. Examination revealed the following disorders: He could not move hi left leg. Examination showed a serious paresis of his whole left leg with hypertonia, hyperflexion (patellar tendon reflex 0/+4, Achilles tendon reflex 0/+4) and Babinski s reflex of the sole of the left foot (the right foot was normal). Muscle force, muscle tone and reflexes of the right leg and of both arms were normal. Testing of sensory peripheral nerves showed that the pain sense was disturbed in the right leg and in the right half of the trunk below the 5th thoracic segment. The pain sense in the left leg was normal, but it was disturbed in a narrow band on the left half of the trunk, corresponding with the 3rd and 4th thoracic segment. The sense of postion of the left leg was less than normal. The sense of vibration was disturbed in the left leg, the lower ribs and the pelvic ridge on the left side. Case 2: Respiratory control Fra Universitet i Limburg, kurs i bevegelse A 67-year old, dyspnoic patient with chronic respiratory insufficiency is admitted to the hospital. The arterial cco2 is 8,6 kpa, the O2 saturation 70%, and the ph 7,28. The doctor administers oxygen at a rate of 2 litres per minute. The ventilation and the dyspnoe decrease, the arterial O2 saturation drops to 65%, the pco2 is 8,9 kpa and the ph is 7,18. The doctor wonders why the patient s condition is deteriorating. Case 3: Muscular pain Fra Universitet i Limburg, kurs i bevegelse Hans (20) consulted a doctor because he suffered from fatigue and muscular pain during short intensive exercise. He told the doctor that he did not experience these symptoms, or experienced them to a lesser extent, when he gradually increased the exercise intensity. Physical examination during exercise provided the following results: At rest, the plasma lactate level was 0.8 mmol/l (the normal level is maximally 1.5 mmol/l). Ischemic exercise of the forearm was carried out for one minute, i.e. rhythmically squeezing a spring while a cuff around the upper arm obstructed the arterial blood flow. Contracture of the muscles occured after approximately 40 seconds. After one minute of exercise the cuff was removed and examination of a blood sample showed that the lactate level did not exceed 0.8 mmol/l (the normal level after this type of exercise is above 4 mmol/l). Compared with the normal values the ammonia level was significantly increased immediately after exercise. In a cycle ergometer test in which the initial workload was set at 25 watts and increased by 25 watts every five minutes, the patient reached a maximum work load of only 125 watts, which equals 1.7 watt/kg (normal value for a 20 year old male is 3.5 watt/kg). There was an increased level of ammonia in the blood. Phosphorylase deficiency (McArdles s disease) was diagnosed. Since Hans likes to participate in some kind of sports he would like to have his symptoms explained and to get some advice as to the type of sport he is able to do without having to fear muscular pain. 3
Case 4: Mrs. De Vries Fra Universitetet i Limburg, kurs i gynekologi Mrs. De vries comes to her GP s surgery with complaints about bloody discharge which started several months ago. She is 60 years old and experienced her last menstrual period at age 54. She is married and involuntarily childless. The couple has never been examined for this. She used to have irregular menstrual cycle. Besides the bloody discharge, there are no complaints. the patient does not take any medication. Physical examination discloses an apparently healthy female with a weight of 85 kg and a height of 68 cm. Blood pressure 160/100 mmhg. Speculum examination of the vagina is performed with somedifficulty because of the narrow introitus. Finally, a non-atrophic, unaffected portio can be seen from which a serosanguinous secretion is discharged. The vaginal wall does not show any abnormalities. A Pap smear is taken with the result Pap V (adenocarcinom). Bimanuel examination is not very revealing as a result of the large abdominal panniculus. The uterus appears to be mobile and of normal size. Palpation of the adnexa at the sides of the uterus does not point out any clear abnormalities. Case 5: Den rödfläckiga patienten Fra Läkarprogrammet, Karolinska Institutet, författare: Eva Wikström-Jonsson Pernilla Gustafsson hade bara hunnit arbeta ett par veckor som vikarierande underläkare på hudkliniken vid Uppsala akademiska sjukhus. Klockan började närma sig fyra på eftermiddagen när hon sjönk ner framför datorn på läkarexpeditionen med sin tekopp bredvid sig. Hon skulle just börja gå igenom dagens labsvar, när avdelningsföreståndaren knackade på dörren. En ny patient som skulle skrivas in för utredning av hudutslag hade kommit. Pernilla låste datorjournalen och gick in till den nyanlända patienten, förhoppningsvis dagens sista inskrivning, som för närvarande låg ensam i ett rum med två sängplatser. Hennes nya patient, den 82-åriga pensionerade sjuksköterskan Lisa Wärme, var blek, magerlagd och lätt kutryggig. Hon saknade helt tänder i överkäken och hade utbredda rodnade fläckar på hela kroppen. Underbenen var svullna och huden där vätskade på flera ställen. Vid samtalet berättade Lisa Wärme att hon drabbats av förmaksflimmer och hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt för fyra år sedan. Hon antibiotikabehandlades för närvarande för en misstänkt djup mjukdelsinfektion. Förutom att hon hade epilepsi, som tablettbehandlats sedan barndomen, hade hon också Mb Bechterew sedan ungdomen. Hon hade opererats för magsår för några decennier sedan, med kroniska diarrébesvär som följd. Pernilla kunde inte låta bli att fundera över om magsårsproblemen hade med patientens tidigare Bechterewbehandling att göra. Hon noterade samtidigt att patienten kliade sig ofta. Vid flera tillfällen blev de tvungna att ta en liten paus i samtalet, då patienten var mycket orolig och fick upprepade gråtattacker. På den tummade medicinlistan Lisa Wärme tog upp ur sin bruna handväska fanns följande läkemedel: Omeprazol 20 mg 2x1 (protonpumpshämmare) Loperamid 2 mg 2+2+2 (mot diarré) Kalcipos 500 mg 1x2 (kalcium) Plavix 75 mg 1x1 (klopidogrel, sekundärprofylax efter hjärtinfarkt) Betolvidon 1 mg 1x1 (B-vitamin) Folacin 5 mg 1x1 (folsyra) Furix Retard 60 mg 1x1 (furosemid, mot hjärtsviktssymtom) Fenemal 50 mg 1 tn (antiepileptikum) Liskantin 250 mg 1x2 (primidon, antiepileptikum på licens) Sifrol 0,18 mg 1 tn (pramipexol, oklar indikation) Fenantoin 100 mg 1x2 (antiepileptikum) Spironolakton 25 mg 1x1 (mot hjärtsvikt) 4
Dalacin 300 mg 1x3 (klindamycin, mot misstänkt djup mjukdelsinfektion) Citodon 500 mg 2+1+1+1 (mot värk) Oxascand 5 mg 1x2 (mot ångest och oro) Duroferon 100 mg 1x1 (mot järnbristanemi) På grund av patientens klåda och oro satte Pernilla in T. Nozinan 25 mg, ½ tablett till kvällen. Därefter ordinerade hon lokalbehandling av huden med den starka glukokortikoidsalvan Dermovat. Sedvanliga inkomstprover var normala, frånsett en sedan länge tillbaka känd anemi (Hb 101 g/l). Pernilla tog två stycken 4 mm stansbiopsier från rodnade hudpartier på patientens vänstra arm och nacke. Den rodnade huden bleknade inom ett par dagar sedan Dermovatbehandlingen påbörjats. Patienten kände sig också mindre orolig sedan hon lagts in på avdelningen, och gråtattackerna hade i princip upphört helt. Däremot tycktes hennes klåda omöjlig att komma tillrätta med. Pernilla hade till och med, tillsammans med syster Jessica, ägnat minst 45 minuter åt att leta efter skabbdjur hos patienten utan resultat. Några dagar senare låg PAD-svaret från biopsierna i Pernillas signeringshög. Svaret talade för eksematös läkemedelsreaktion. När Pernilla återigen lusläste de gamla journalanteckningarna, kunde hon konstatera att patienten tidigare vårdats på grund av en misstänkt läkemedelsreaktion i huden. Reaktionen hade då antagits bero på simvastatin, som nu var utsatt sedan tre månader tillbaka. Hudbesvären hade aldrig gått över helt. Lisa Wärme låg fortfarande kvar på avdelningen, och besvärades mycket av klådan. Pernilla sjönk ner i stolen på läkarexpeditionen och begrundade Lisa Wärmes läkemedelslista. Vad skulle hon nu göra? Case 5: Akut ischemi Läkarprogrammet, Karolinska Institutet, författare: Rebecka Hultgren Precis när Bolibompaslingan tonade ut ringde det i kärlkirurgjourtelefonen. Johanna hade bara precis börjat sin ST på kärlkirurgen och tyckte det var svårt, jobbigt och spännande att gå första helgjouren. Nåväl, det var väl bara att svara. Ja det är Andersson, kärljour. Ja hallå, det är Jansson, kirurgbakjouren på Danderyds sjukhus. Vi har en gubbe här med kall och blek fot. Var kan jag skicka honom? Stopp, kan du berätta lite först om patienten? Jahaja (suck). Jag vet inte så mycket om honom, det är vår AT som haft honom Men han är född runt 1950, ganska frisk tror jag. Den här killen kom in halv fem på eftermiddagen med smärta i vänster fot, den är kall, och blek. Han har haft en liknande historia för två veckor sen men sökte inte då. Det känns som ett typfall för er? Jaaaa, ok. Johanna funderade, hur var det fanns det en säng kvar på avdelningen? Det var väl en kärlpatient, borde inte sådana här skickas till akuten först? Okej, skicka honom till vår kärlkirurgavdelning direkt, svarade hon till slut. Är detta en tillräcklig anamnes? Vad borde jag frågat om mer? Hur kan jag vara säker på att det är en kärlpatient?, tänkte Johanna när hon lagt på. Hon ringde systrarna på avdelningen som utan protester tog den kortfattade anamnesen. Johanna insåg att hon genast måste in till sjukhuset igen. Hon satte sig i den lilla röda och susade in. Johanna och ambulansen kom samtidigt. Patienten fick ett rum av snälla undersköterskan Annika på avdelningen och hon skrev in honom, snabbt. Anamnes: Smärta i vä fot abrupt kl. 16.30, kallt och domnat. Liknande episod för 2 veckor sedan som dock ej blev lika långvarig eller besvärlig. Patienten har haft ont i vä vad tidigare vid raska promenader; som viker efter en stunds vila. Tid sjd; hypertoni (medicin Seloken 25mg* ), hyperlipidemi (medicinerar med Lipitor 5
10mg*1), Soc arbetssökande, gift med barn, deprimerad enl hustrun. Status (uppifrån och ner): AT opåverkad i vila BT 170/110 Cor; rr ca 96 sl/min inga biljud Carotis låter bilat. Ua. Buk, spänd, aorta ej palpabel PP; Hö; femoralis, poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior ua, (möjl breddökad popl) Vä: femoralis puls ua, inget distalt palp. Ingen signal med doppler. Vä jmf hö underben; Sens nedsatt, motorik nedsatt. Sval men ej iskall. Johanna satte sig för att diktera, det var faktiskt ett bra tillfälle att samla sig. Okej, nu har jag en ganska ung man med påverkad motorik, sensibilitet, och ingen dopplersignal. Det fanns ju ett akutkompendium, men det har jag glömt hemma. Det finns ju flera sätt att klassa patienterna, det där med 5 P var ju ett hjälpmedel, tänkte hon. Hon gick tillbaka, för som vanligt glömde hon några viktiga detaljer. Det gjorde henne lite glad när hon märkte att patienten hade stort förtroende för henne. Han frågade när han kunde åka hem och vad som skulle hända med honom nu. Du ska stanna här i natt. Du har fått nedsatt cirkulation i vänster ben och kommer behöva behandling, svarade Johanna. Jamen, varför har han fått det? frågade patientens hustru oroligt. Hon kanske bättre förstår mina tillkortakommanden som kärljour, tänkte Johanna stillsamt. Jaaaa Det kan ju bero på många saker Just det jag skulle behöva fråga några saker till om. Hur har du haft det sista dagarna, har du mått bra? Haft någon infektion, feber? Bröstsmärtor? Resor? När åt eller drack du senast? Nej nej, allt som vanligt, stönade patienten som började få mer ont, och var uppenbart besviken över att hon inte kunde bota honom prompt. Johanna bestämde sig nu raskt. Hon ringde sin snälle bakjour. Hej det är jag, jag skulle behöva konsultera dig. Hon drog hela ramsan en gång till. Som vanligt slutade samtalet med frågan: Jaha du, vad hade du tänkt göra med patienten då? Hur klassar du patientens status nu? Suck, varför ska de alltid säga så, varför tror du jag ringer? Jag ORKAR inte stå här och bestämma allt själv. tänkte hon tyst och surt. Jo, jag tänkte att det fanns två vägar att gå och eftersom det kan finnas en liten misstanke på aneurysm kanske trombolys är bättre. Johanna svarade med flit inte på klassificeringsfrågan, det skulle hon läsa på i natt. Okej. Ring in angiojouren bums. Ring mig efter första bilden. Han lade på. Patienten förbereddes på sedvanligt sätt inför trombolys och kördes ner efter cirka 25 minuter. Angio visade ocklusion från poplitea ovan knäled, men ingen fyllnad distalt därom. Lys påbörjades, man såg på angiokonturen att det möjligen rörde sig om ett poplitea aneurysm. Johanna bestämde sig snabbt, hon stannade på sjukhuset. Detta var en benobs som måste bevakas. Patientens ben blev successivt varmare och mindre domnat. HURRA! sade hon till patienten och sig själv efter en och en halv timme och gick och lade sig på den obekväma Tomelillasoffan inne i tjejrummet. Plötsligt vaknade hon av jourtelefonen. Syster på kärlavdelningen, klockan var 05.20. Du, jag vill bara säga att din lyspatient har väldigt lågt fibrinogen nu, 0.3. Ska vi fortsätta? Jag kommer, viskade Johanna och undrade vad spelar det för roll att det sjunker? Var inte det bra, meningen till och med? På avdelningens stängdes lysen av, det gjorde syster alldeles själv. Patienten blev snabbt svalare på foten och klagade på smärtor i vänster fot. Bakjouren kom direkt när Johanna 6
ringde honom och de beslutade sig i detta läge för att det bara fanns ett bra alternativ. Akut operation: Patienten opererades (sövd) och det blev bara dystrare ju längre operationen pågick. Det slutade med en fem-pop bypass och fasciotomi. Patienten väcktes och åkte in på THIVA. Han vaknade inte ordentligt, var hypoton och motoriskt orolig, så det blev akut reintubation. Bakjouren och Johanna enades om att man måste utesluta att en förödande komplikation till lys inte inträffat. Följdaktligen blev patienten undersökt med CT skalle, thorax och buk. Benet kändes allt mindre viktigt just nu. Han började blöda ymnigt från ljumsken och anmäldes för att opereras akut igen. Fibrinogenet var nu 0.4. Johanna gick hem kl. 10.00 efter en dyster rapport till den pågående helgjouren som nu skulle fatta en rad svåra beslut. Något som först nu uppmärksammades av Johanna var den höga morfindosen som patienten erhållit under tiden när hon sovit på Tomelillasoffan. Han hade givits 75 mg morfin enligt de generella ordinationer som tydligen fanns på kärlavdelningen. Han hade också haft 0.7 i fibrinogen redan kl. 04.00, och de hade då kontaktat angiojouren som sade att de skulle stänga av lysen. Hade jag handlat annorlunda om jag vetat om detta?. Tanken gnagde Johanna hela söndagen på scoututflykten...på måndagen var patienten amputerad underbensnivå vänster, och tyvärr blev han amputerad utan att han blev väckt före. Johanna, som ansågs känna patient och familjen bäst, fick den tunga uppgiften att tala med anhöriga, och patienten. Hon funderade en lång stund före. Vad kunde jag gjort bättre, och hade det ändrat något? Vad kan jag göra nu för att förbättra patientens situation och prognos? Forslag til vedtak: Styringsgruppen anbefaler at det i det reviderte Profesjonsstudiet i medisin skal legges vekt på studentaktiviserende og varierte undervisningsformer (gruppearbeid-/undervisning, seminar, praktiske øvinger, presentasjoner, forelesninger m.m.) Hvilken undervisningsform som til enhver tid skal benyttes må ses i nøye sammenheng med hvilke læringsmål som skal oppnås. For å legge til rette for mer studentaktiviserende læringsformer og dybdelæring, skal hovedtyngden ligge på fagintegrert, casebasert læring/-undervisning som pedagogisk metode. Casebasert læring/- undervisning skal innføres på alle nivå i medisinstudiet (1. studieår til 6. studieår), og casenes kompleksitet-/vanskelighetsgrad skal øke i tråd med læringsmålene for de ulike studieårene Tromsø, 28.09.2010 Arnfinn Sundsfjord Dekan Saksbehandler: Birgit Hem, Ragnar Joakimsen, Åshild Tempel Enstemmig vedtatt i møte 04.10.10: Styringsgruppen anbefaler at det i det reviderte Profesjonsstudiet i medisin skal legges vekt på studentaktiviserende og varierte undervisningsformer (gruppearbeid/-undervisning, oppgave- /essayskriving, seminar, praktiske øvinger, presentasjoner, forelesninger m.m.). Hvilken undervisningsform som til enhver tid skal benyttes må ses i nøye sammenheng med hvilke læringsmål som skal oppnås. Antall forelesninger skal minimeres og først og fremst benyttes til å gi en introduksjon, oversikt eller sammenfatning. Hovedtyngden i mer studentaktiviserende læringsformer og dybdelæring skal ligge på fagintegrert, casebasert læring/-undervisning som pedagogisk metode. Casene skal, der det er mulig og hensiktsmessig, ha et tverrprofesjonelt innhold/tilnærming og utgjøre en arena for tverrfaglig aktivitet og refleksjon. Casebasert læring/-undervisning skal innføres på alle nivå i medisinstudiet (1. studieår til 6. studieår), og casenes kompleksitet-/vanskelighetsgrad (taksonomiske nivå) skal øke i tråd med læringsmålene for de ulike studieårene. 7