Information Detta formulär kan kräva flera underskrifter Vid skolskjuts varje dag från samma adress och tillfälligt behov ska ansökan undertecknas av samtliga vårdnadhavare på barnets folkbokföringsadress. Vårdnadshavare på annan adress behöver inte underteckna ansökan. Vid skolskjuts varje dag från olika adresser (vid växelvis boende) ska ansökan undertecknas av vårdnadshavare på båda adresserna. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina sidor på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Behov av skolskjuts Växelvis boende innebär att barnet har varaktigt boende cirka 50% av tiden hos båda vårdnadshavarna. Skolskjuts vid växelvis boende söks för ett läsår åt gången. Från och med datum * Eleven har skolskjuts idag Eleven har plats på fritidshem Ansökan om * (Endast ett val) Skolskjuts varje dag från samma adress Skolskjuts varje dag från olika adresser (vid växelvis boende) Skolskjuts för tillfälligt behov Skolskjuts varje dag från samma adress Folkbokföringsadress * Postnummer * Postort * 1
Skolskjuts varje dag från olika adresser Adresserna förutsätts vara de adresser som längre fram i formuläret anges för respektive vårdnadshavare. Beskriv vistelseschemat * Skolskjuts för tillfälligt behov Beskriv anledning (till exempel benbrott) * Postnummer * (Se 1) Postort * Till och med datum * Omständighet Ange vilken omständighet som ligger till grund för ansökan om skolskjuts. Uppgiften underlättar kommunens handläggning. Eleven har en funktionsnedsättning Trafikförhållanden Färdvägens längd Annan särskild omständighet Kompletterande beskrivning Elev Personnummer * (Se 2) Klass * Förnamn * Skola * 2
Efternamn * Vårdnadshavare Personnummer * (Se 3) Postort * Förnamn * * Efternamn * E-postadress Postnummer * (Se 4) Arbetsgivare/Utbildningsanordnare Enskild eller gemensam vårdnad Information vid skolskjuts varje dag från samma adress och tillfälligt behov : Ansökan ska undertecknas av samtliga vårdnadhavare på barnets folkbokföringsadress. Vårdnadshavare på annan adress behöver inte underteckna ansökan. Information vid skolskjuts varje dag från olika adresser (vid växelvis boende) : Ansökan ska undertecknas av vårdnadshavare på båda adresserna. Enskild eller gemensam vårdnad? (Endast ett val) Enskild vårdnad Gemensam vårdnad och båda vårdnadshavare ska skriva under ansökan Gemensam vårdnad och endast en vårdnadshavare ska skriva under ansökan Vårdnadshavare 2 När det är två vårdnadshavare som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för den andra vårdnadshavaren som skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att han/hon ska få ett meddelande från Mina engagemang om att skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa om att han/hon ska gå in och underteckna ansökan. Personnummer * (Se 5) Postort * Förnamn * E-postadress 3
Efternamn * * Postnummer * (Se 6) Arbetsgivare/Utbildningsanordnare Eventuella övriga upplysningar Underskriftstyp Datum och ort Signatur (Sökande 'Underskriftstyp') Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Vårdnadshavare 2') Namnförtydligande 4
Bilagor/Information (1., 4., 6.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (2., 3., 5.) Hjälptext: Skriv in ditt personnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex. 19120304-1234). 5