Tg12013 f_lv-7/\ BESLUT Inspektionen för vård ochomsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-1 1(11) Avdelning sydväst Lars Ericsson Lars.Ericsson@ivo.se Socialnämnden i Skövde kommun 541 83 Skövde Ärendet Föreläggande mot Skövde kommun med stöd av 13 kap. 8 socialtjänstlagen (2001:453), SOL. Beslut Inspektionen för vård och omsorg (IVO) förelägger - med stöd av 13 kap. 8 SoL - Skövde kommun (org.nr: 212000-1710), huvudman för hem för vård eller boende (HVB) Fenix, vid vite om 1000 000 kronor: 0 Att omedelbart, dock senast den 22 april 2016, vidta åtgärder så att verksamheten är trygg och säker och därmed av god kvalitet i enlighet med vad som regleras i 3 kap. 3 SoL och 2 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2003:20) om hem för vård eller boende mot bakgrund av vad som anges i detta beslut (skälen för beslutet). IVO förelägger dessutom Skövde kommun att senast den 22 april 2016 komma in med en redogörelse för de åtgärder som vidtagits enligt ovan och övriga åtgärder som Socialnämnden i Skövde kommun har vidtagit för att säkerställa att verksamheten Fenix är trygg och säker och därmed i detta avseende av god kvalitet. Redogörelsen ska också innehålla en redogörelse av det resultat vidtagna åtgärder har fått, hur nämnden har följt upp tryggheten och säkerheten i verksamheten. Skälen för beslutet Inledning IVO anser att det föreligger förutsättningar att förelägga Skövde kommun - med stöd av 13 kap. 8 SoL - att vidta åtgärder så att verksamheten Fenix utgör en trygg och säker verksamhet och därmed lever upp till att vara av god kvalitet i enlighet med 3 kap. 3 SoL. De granskade verksamheterna som omfattas av detta beslut utgörs av Fenix på Rådmansgatan, (nedan benämnd Gläntan), Fenix på Mariestadsvägen (nedan benämnd avd. 3 och avd. 4), Fenix på Gamla Töreboda vägen, (nedan benämnd Kultomten) och Fenix på Hertig Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 OO Fax +46 31-7781930 Ål Box 53148 registrator.goteb0rg@ivo.se Org nr 202100-6537 > 400 15 Göteborg www.ivo.se
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-1 2(11) Johans gata. IVO konstaterar att ovan angivna verksamheter är anmälda till IVO som olika verksamheter. Huvudmannen ser verksamheterna som ett HVB. IVO anser inte att verksamheten är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet, enligt vad som regleras i 2 kap. l SOSFS 2003:20. Detta är ett ansvar som åligger föreständaren för en HVB verksamhet. IVO anser att Föreståndarens ansvar inte fullgörs i verksamheterna. IVO anser att barn och unga som tas emot i verksamheten riskerar att inte få de insatser de har rätt till eftersom verksamheten inte är trygg och säker, och därmed inte av god kvalitet. IVO konstaterar att barn och personal berättat om flertalet händelser och incidenter med inslag av våld och hot om våld samt andra övergrepp som inte ska förekomma på ett boende för barn. IVO konstaterar också att barn uttryckt att de känner sig rädda och otrygga i sina boenden. IVO anser att föreläggandet bör förenas med ett vite av kännbart belopp. IVO anser att skälig storlek för vitet är 1000 000 kronor. Av 13 kap. 8 SOL framgår följande. Om IVO finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt SoL förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får IVO förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. Av tillsynen framgår bland annat följande. Barn och ungdomar i verksamheten har berättat om våld och hot om våld och andra övergrepp i verksamheten. De har berättat att det sker vid upprepade tillfällen, ibland flera gångeri veckan. Det har förekommit knivslagsmål och även andra tillhyggen har använts vid bråk. Dessa bråk har varit riktade både mot personal och mellan ungdomar vilket har resulterat i att både personal och ungdomar har blivit slagna och utsatta på andra sätt. Personal har berättat om dålig stämning och oro i verksamheten med mycket bråk och konflikter mellan ungdomarna. En beskriven händelse avser att ett barn har försökt att tända eld på sig själv. I övrigt finns beskrivningar om självskadebeteende och allvarliga övergrepp. IVO bedömer att de åtgärder som Socialnämnden i Skövde kommun redovisat till IVO med anledning av tidigare föreläggandebeslut inte är tillräckliga. IVO anser att åtgärderna är för allmänt hållna och att de inte är tillräckligt konkreta och skyndsamma mot bakgrund av de
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-1 3(11) brister som finns i verksamheterna och som framkommit i tillsynen. Redovisningen beskriver heller inte hur missförhållanden har avhjälpts. Socialnämnden i Skövde kommun har redovisat följande åtgärder med anledning av IVO:s beslut den 2 mars 2016: 1. Fler enhetschefer har rekryterats; From 2016-03-01 finns tre enhetschefer på plats och from 2016-05-01 finns samtliga fyra enhetschefer på plats. Varje enhetschef kommer att ansvara för 20-25 medarbetare, vilket kommer Öka tillgängligheten av chefer i verksamheterna för att skapa trygghet och tydlighet, 2. Ytterligare två permanenta boenden kommer öppnas under mars-maj månad 2016. Detta för att öka kvalité och trygghet på boendena. Ungdomarna kommer ha möjlighet till eget rum, personal kommer att matchas mot de ungdomar som finns på respektive boende och boendena kommer att ha olika inriktning för att tillgodose olika behov hos barnen. 3. Samtal har hållits med samtliga ungdomar som finns omnämnda i skrivelsen från IVO och åtgärder har gjorts utifrån vad de upplevt som otryggt i sin situation. 4. Enhetschefer kommer noggrant under våren 2016 gå igenom rutiner kring hot och våld på APT med samtlig personal. 5. Omgående annonsera och rekrytera fler boendesekreterare med beteendevetenskaplig utbildning på högskolenivå. Detta för att höja kompetensen på personal som arbetar med ungdomarna. 6. Två dagars utbildning i kris och bemötande för samtlig personal under våren 2016. IVO anser att de åtgärder som Socialnämnden i Skövde kommun har att vidta för att efterkomma detta föreläggandebeslut som förenas med vite ska avse nedanstående brister i verksamheterna. I VO:s bedömning avseende brister i organiserandet av verksamheten IVO anser att Socialnämnden i Skövde kommun åtminstone har att vidta åtgärder avseende nedan bedömda brister för att verksamheten ska bli trygg och säker och därmed av god kvalitet. 1. Brister avseende att ha en person som förestår verksamheten och fullgör sitt ansvar som föreståndare IVO anser att verksamheten brister avseende att ha en person som förestår verksamheten och som fullgör sitt ansvar. Detta är en brist i
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/201 6-1 4(11) förhållande till vad som regleras i 3 kap. 5 socialtjänstförordningen (2001:937), SoF och 2 kap. 1 SOSFS 2003:20. IVO bedömer att föreståndaren - förutom övriga brister som framgår av detta beslut - inte kan anses fullgöra det ansvar som åligger föreståndaren om att tillgodose personalens behov av handledning och en god arbetsmiljö. IVO anser att allvarliga uppgifter framkommit av tillsynen. Att personal känner sig rädda och otrygga på sin arbetsplats anser IVO inte är en god arbetsmiljö. IVO anser att det faktum att personal inte upplever att de har stöd i sitt arbete av ledningen utgör en allvarlig brist i förhållande till behovet av handledning i arbetet. IVO konstaterar också att ledningen för verksamheten i vissa delar beskriver verksamheten på ett annat sätt än den beskrivning som ges av den personal som arbetar i verksamheterna, vilket IVO anser tyder på att föreståndaren inte är förtrogen med verksamheten på det sätt som denna bör vara för att utgöra en adekvat arbetsledning genom att fullgöra det ansvar som åligger en föreståndare. En föreståndare är enligt IVO en nyckelperson för att en HVBverksamhet ska vara av god kvalitet. IVO anser att en föreståndare ska vara närvarande i verksamheten och ha god kännedom om verksamheten. IVO anser att det är en viktig förutsättning för att föreståndaren ska kunna fullgöra det ansvar som åligger denna person enligt 2 kap. l SOSFS 2003:20. IVO anser att detta är en grundläggande förutsättning för att säkerställa att verksamheten ska bibehålla en god kvalitet så att de inskrivna barnen får de insatser de har rätt till. Av 3 kap. 5 SoF framgår följande. Vid varje hem för vård eller boende och vid varje stödboende ska det finnas en person med lämplig utbildning som förestår verksamheten. Det ska också finnas sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet. I 2 kap. 1 SOSFS 2003:20 anges följande. Den som förestår verksamheten vid ett hem för vård eller boende ska ha en adekvat högskoleutbildning. Denne ska också ha erfarenhet av liknande verksamhet och vitsordad personlig lämplighet. Den som av huvudmannen är utsedd att ha denna ledarskapsfunktion ska ha tillräcklig kunskap och kompetens för att bl.a. kunna ansvara för att; arbetet organiseras så att den enskilde tillförsäkras boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet, verksamheten kännetecknas av god etik och ett respektfullt bemötande, - verksamheten organiseras så att skolplikten kan uppfyllas samt att en icke skolpliktig persons behov av och önskemål om utbildning kan beaktas, - den enskildes behov av hälso- och sj ukvård och tandvård
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-l 5(11) bevakas, - den hälso- och sjukvård och tandvård som den enskilde behöver görs tillgänglig, -personal med lämplig utbildning och erfarenhet rekryteras och introduceras, -personalens behov av handledning tillgodoses, -personalens behov av kompetensutvecklig bevakas och stöds, -en god arbetsmiljö upprätthålls, -rutiner finns för att hantera synpunkter, klagomål och konflikter, - hemmets behandlingsmetod eller -metoder följs upp och utvärderas, verksamheten planeras, utvecklas och utvärderas, och verksamheten utvecklas i takt med ny lagstiftning, nya forskningsresultat och resultat från tillsynen. Av tillsynen framgår följ ande. En av föreståndarna -som också har varit ensam föreståndare fram till januari 2016 - uppger att hon har haft hjälp av samordnama som har haft bättre koll på boendena och hur det har fungerat. Hon uppger att det inte har funnits en chans att ha koll på samtliga boenden och barn under den period som varit. Personal tycker att det är svårt att arbeta i verksamheten såsom den är utformad. Personal uttrycker att de är rädda och otrygga i sitt arbete. Trots att personal har påtalat att barn inte fungerat i boendet vidtar ledningen inga åtgärder. Trots allvarliga incidenter i verksamheten upplever inte personalen att ledningen har lyssnat och gett dem stöd. Cheferna har låtit det vara och personalen har fått arbeta med det i verksamheten så gott de har kunnat. Ett råd som personal vid återkommande tillfällen fått från ledningen har varit att tillkalla polis i samband med olika incidenter. Personalen är inte överens med ledningen om de åtgärder som vidtas när allvarliga incidenter har inträffat. Personal uppger att föreståndaren inte har varit i flera av verksamheterna under den period som de varit anställda. Flera ur personalen berättar om allvarliga incidenter och att de följt rutinerna att kontakta enhetschefen men inte kunnat nå denne. Personalen anser att det är så många verksamheter att ledningen, och inte heller samordnarna, hinner vara i verksamheterna. Det är personalen som får ta beslut om något händer. Det har blivit en stor förändring allteftersom fler boenden har öppnats. Personal anser att verksamheterna fordrar närvaro av beslutsfattande personer. 2. Brister avseende att barn skrivs in i verksamheten utan att nämnden först bedömt barnets förutsättningar att bo i det specifika boendet IVO anser att det är en brist att barn har skrivits in i verksamheten utan att nämnden först bedömt barnets förutsättningar att bo i det specifika boendet. Följden har blivit att barn fått byta boende efter en period. Således anser IVO att på det sätt barn skrivits in i verksamheten har det inte skett i enligt med vad som regleras i 3 kap. ll SoF, och
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-1 6(1 l) därigenom har det inneburit att barn med olika grundproblem har blandats i verksamheterna. Att bli omplacerad till annat boende är en ingripande åtgärd och torde ha stor betydelse för barnets trygghet. Av 3 kap. l l andra stycket SoF framgår följande. Vid inskrivningsbeslutet ska det särskilt kontrolleras att hemmet eller boendet är lämpligt med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt. Av ett allmänt råd i SOSFS 2003:20 framgår bl.a. följande. Personer som har olika grundproblem eller som väsentligt skiljer sig åt i ålder och mognad bör i regel inte vårdas eller behandlas tillsammans i ett hem for vård eller boende. Det är särskilt viktigt att skillnaden i ålder och mognad mellan barnen inte är alltför stor. Det kan också finnas behov av att de som vårdas eller behandlas delas upp efter kön. Av tillsynen framkommer att inskrivning och utskrivning av barn görs av föreståndaren då ett formellt beslut fattas. Fenix ses som en verksamhet så barn skrivs inte in på de olika boendena. Nämnden organiserar de olika boendena som avdelningar i HVB Fenix. Nämnden har inte bedömt vilka ungdomar som har varit lämpliga att bo tillsammans på boendena, utan barn har flyttats in där det har funnits plats. Nämnden har börjat se över vilka ungdomar som klarar av att bo i ett nytt boende som är avsett för 49 ungdomar. Personalen anser att det är ett problem att flytta runt barn som kommit samman väl i sitt boende. Ledningen uppger att nya boenden troligtvis att kunna erbjuda möjlighet till eget rum. Tanken är att yngre barn och de som har större behov av omsorg och vägledning, ska bo på ett boende. 3. Brister avseende att verksamheten inte organiseras på ett sådant sätt att barnets integritet respekteras, att verksamheten inte bedrivs i ändamålsenliga lokaler samt att verksamheten inte har fungerande rutiner vid händelse av allvarliga incidenter. IVO anser inte att verksamheten lever upp till de krav som regleras i 3 kap. 3 SoF, 2 kap. l och 3 kap. l SOSFS 2003:20. IVO anser inte att barnens integritet respekteras på det sätt som verksamheten är organiserad. IVO anser till exempel att de uppgifter som ledningen har lämnat avseende trångboddhet i verksamheten utgör brister avseende att barnens integritet respekteras. IVO anser vidare att boendena inte har de lokaler och den utrustning som behövs för att tillforsäkra den enskilde boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. IVO konstaterar att matlagningstillfällena vid vissa boenden skapar kaotiska situationer, och att barnens matlagning vid middagstid kan
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.l-9400/20l6-l 7(11) pågå ända fram till kl. 22 på kvällen med anledning av den begränsade utrustning som finns att tillgå för barnen. IVO konstaterar också att det är få duschar och toalettutrymmen i vissa boenden i förhållande till antalet barn som bor där. IVO anser även att uppgifterna i tillsynen utgör en brist i förhållande att verksamheten inte bygger på förtroende för och samarbete med de inskrivna barnen. IVO konstaterar i detta sammanhang att inskrivna barn upplever att kollektiv bestraffning tillämpas. Kollektiv bestraffning är inte tillåtet och JO har uttalat (2005/06 s. 233) att kollektiva bestraffningar eller kollektiva disciplinära påföljder godtas inte av rättsordningen. Denna princip gäller vid behandlingshemmet lika väl som samhället i övrigt. F örbudet mot kollektiv bestraffning tas också upp i Europarådets rekommendationer (2005)5 rörande barn som är placerade på institution. Således anser IVO att en förutsättning för att motverka upplevelse av att bli kollektiv bestraffade är att en verksamhet bygger på förtroende för och samarbete med de inskrivna barnen. IVO anser att det är en brist att verksamheten inte har fungerande rutiner att följa vid allvarliga incidenter. IVO konstaterar att det förekommer uppgifter i tillsynen att det inte finns någon att kontakta vid obekväm arbetstid, att enhetschef ska kontaktas och att polis kan kontaktas, men att det inte alltid fungerar. IVO påtalar att generellt sett är en grundpelare i arbetet vid HVB att verksamheten ska ha målet av att vara en hemliknande miljö (se Socialstyrelsens handbok Barn och unga i familjehem och HVB Handbok om socialnämndens ansvar och uppgifter s. 101). l 3 kap. 3 SoF regleras följande. Verksamheten vid hem förvård eller boende och stödboenden ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde och utformas så att vistelsen i hemmet eller boendet upplevs som meningsfull. Den enskildes integritet ska respekteras. De insatser som görs ska anpassas till den enskildes individuella behov och förutsättningar. Av 3 kap. l SOSFS 2003:20 framgår bland annat att ett hem för vård eller boende ska ha de lokaler och den utrustning som behövs för att tillförsäkra den enskilde boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. I l kap. l SoL anges att all verksamhet inom socialtjänsten ska bygga på respekt för den enskildes integritet. Ett professionellt bemötande kännetecknas av bl.a. fönnågan att visa respekt, ödmjukhet och empati samt att kunna skapa och upprätthålla en förtroendefull relation med den enskilde.
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-1 8(11) Av 6 kap. 1 föräldrabalken (1949:381) FB framgår att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. Av 6 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (201 l :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår bland annat följande. Den som bedriver socialtjänst ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Av tillsynen framkommer bl.a. följande. Ledningen uppger att de har delat upp barnen mellan personal som har kunnat ha samtal dagligen för att fånga upp barnens mående. Ledningen anser att personalen har fått ha tätare samtal med barnen särskilt med de som varit här en längre tid för att fånga upp mående. Ledningen anser att personalen hunnit med detta, trots situationen som varit. De har en rutinpärm där det finns nedtecknat hur arbetet ska bedrivas i verksamheterna. Ledningen anser att lokalerna är bra, särskilt vån. 3 och 4 på Mariestadsvägen. De anser att dessa lokaler är ändamålsenliga för verksamheterna men att det är trångt på grund av dubbelbeläggningar. Hade det varit ett barn per rum som det var tänkt från början så är lokalema bra. På Kultomten anser de att det skulle behövas någon extra toalett. Det finns i nuläget en toalett och dusch för de barn som bor där. Av intervjun med personalen framkom bland annat följ ande. På Gläntan har de ett rum där barnen kan gå undan och vara själva. Blir någon sjuk så kan detta rum användas till det. På avd. 3 finns ett öppet vardagsrum. De delar rum så om ett barn blir sjuk får det andra barnet som bor där vara där ändå för det finns ingen annan lösning. På Kultomten finns det inget rum att lägga sig om man är sjuk. Om barnen vill vara själva löser de själva det på olika sätt. Det finns bara en spis på ca 20 barn på vån. 3 och vån. 4. Barnen lagar all sin mat själva. De fick köpa in extra kokplattor. Diskmaskinen är alltid trasig. De har en diskmaskin per avdelning, det är vanligt att den är trasig. Så de får diska för hand. Ibland går två till tre barn samman och lagar mat ihop. Dessa situationer kan bli mycket kaotiska. Vissa kan och vissa kan inte laga sin mat. Personalen på avd. 3 och 4 hinner inte ofta vara med barnen i köket. På varje boende lagar alla barn sin mat själva. På Kultomten lagar de ofta maten tillsammans och äter tillsammans. Där fungerar det väl. På Gläntan är personalen med och hjälper till hela tiden i köket. Det fungerar bra. Toaletter finns på varj e rum på vån 3 och 4, och två duschar per våningsplan. Enligt personalen tycker barnen att det blir smutsigt. På Gläntan finns dusch och toalett på varje
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7. l -9400/201 6-1 9(1 1) rum. På Kultomten har de en dusch och en toalett i hela verksamheten. Barnen har funnit sig i detta och hittat strategier för att det ska fungera. De har en rutin att följa vid allvarliga incidenter men den fungerar inte. Det finns ingen att kontakta på obekväm arbetstid. När polisen hör att det är Fenix ungdomsboende så kommer de inte ut. I samtal med enhetschef blir de uppmanade att ringa Polis. Av samtalen med de inskrivna barnen framkom följande. Några uppgav att de ville kunna gå undan men att de inte kan det. Några uppgav att de år många barn i verksamheten och det tar ca en halvtimmes väntan innan de kan få duscha. De håller på att laga mat fram till kl. 22 på kvällarna med anledning av att de bara har en vanlig spis i boendet. I samtalen med inskrivna barn framkom även upplevelse av att det förekommer kollektiv bestraffning. Exempelvis uttryckte något barn att om det uppstår något problem blir alla straffade, inte bara den ungdomen som har gjort det. 4. Brister i samarbete mellan verksamheten och mvndighetsutövningen som medför en risk att den enskilde inte får det stöd och den hiälp som han eller hon behöver IVO anser att tillsynen visat på brister avseende Socialnämndens samarbete mellan HVB-verksamheten och den del av nämnden som har det sammanhållande ansvaret (den så kallade myndighetsutövningen) för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver. IVO anser att tillsynen visat att ansvarig socialsekreterare inte har fått kännedom om vikti g information om barnen i HVB verksamheten. IVO anser att dessa brister utgör en risk för att barnen inte tillhandahålls insatser som motsvarar deras behov. Av 3 kap 4 socialtjänstförordningen (2001:937) framgår följande. Verksamheten skall bedrivas i fortlöpande samarbete med den socialnämnd som har det sammanhållande ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver. Av tillsynen framgår följ ande. Personal på ett av boendena uppger att de inte vet om och på vilket sätt de överlämnar information till socialsekreterare i de fall incidenter, allvarliga händelser eller andra händelser av betydelse händer i boendet. Personalen uppger att de säkert i flera fall informerar sin chef som sen förhoppningsvis tar det vidare. En av föreståndarna uppger att det inte skrivs journalanteckningar på det sätt som det ska på ett HVB. Den andra föreståndaren uppger att boendet ska maila information till ansvarig socialsekreterare i de fall allvarliga incidenter eller andra händelser av betydelse äger rum i boendet.
Inspektionen för vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-1 10(1 l) Av tillsyneni dnr: 8.5-7314/2016 - tillsynsärende avseende handläggningen (myndighetsutövningen) av ensamkommande asylsökande barn - framkommer följande. Uppgifter om särskilt utåtagerande beteende av barn framkom inte i de granskade akterna, uppgifter som IVO mottog av personalen i boendena inom ramen för detta tillsynsärende. Bakgrund och beskrivning av tillsynen Enligt bestämmelserna i 3 kap. 19 SoF, ska IVO:s tillsyn över stödboenden och hem för vård eller boende som tar emot bam eller unga omfatta regelbundna inspektioner. Inspektioner ska göras minst en gång per år. IVO ska i anslutning till en inspektion samtala med de barn och unga som samtycker till det. Tillsynen i detta ärende har avsett Fenix på Rådmansgatan (dnr 8.4.2 5004/20l6), Fenix på Mariestadsvägen (dnr 8.4.2-4989/2016), Fenix på Gamla Töreboda vägen, Kultomten (dnr 8.4.2-5003/20l6) Fenix på Hertig Johans gata (dnr 8.4.2-5005/20l6). Syftet med denna tillsyn är att granska att vården vid HVB för barn och unga är säker samt de inskrivna barnens upplevelse av trygghet. IVO genomförde en föranmäld inspektion den 23-25 februari 2016. IVO intervjuade personal och ledning för verksamheten. Inspektörema samtalade också med 23 inskrivna bam. Till stöd för detta beslut har också uppgifter i ärende med diarienummer 8.5-7314/2016 använts, ett egeninitierat ärende som inleddes med anledning av tillsynen i detta ärende. Beslut i detta ärende har fattats av avdelningschefen Gunnar Moa. I den slutliga handläggningen har enhetschefen Maria Björklund, avdelningsjuristen Anna J edenius och inspektören Lisa Bergdahl Sjölin deltagit. inspektören Lars Ericsson har varit föredragande. För Inspektionen för värd och omsorg '/'rv / 47/ ämnar Moa A-\ Lars Ericsson Hur man Överklagar, se bilaga.
Inspektionen for vård och omsorg 2016-03-23 Dnr 8.7.1-9400/2016-1 11(1 1) Hur man överklagar Om du är missnöjd och vill överklaga detta beslut ska du skriva till Förvaltningsrätten i Göteborg. Din skrivelse ska du emellertid skicka till: Inspektionen for vård och omsorg Box 53148 400 15 Göteborg Om Inspektionen for vård och omsorg inte själv ändrar beslutet på det sätt du begär sänds ditt överklagande vidare till Förvaltningsrätten for prövning. I din skrivelse ska du ange diarienumret på det beslut som du överklagar. Beskriv också varfor du anser att beslutet ska ändras och på vilket sätt du vill att beslutet ska ändras. Din skrivelse måste ha kommit in till Inspektionen för vård och omsorg inom tre veckor från den dag då du fick del av beslutet. Om din skrivelse kommer in senare kan inte ditt överklagande tas upp till prövning.