Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Relevanta dokument
Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (ansökan från förvaltare)

Ansökan om ledighet för elev i grundskola och gymnasium

Ansökan om skolskjuts i grundskolan

Inkomstuppgift för beräkning av avgift för förskola, fritidshem och pedagogisk omsorg

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

Ansökan om ekonomiskt bistånd (egen ansökan)

Beräkning av din avgift

Förteckning över huvudmans/omyndigs tillgångar och skulder

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Begäran om arvode, god man för ensamkommande barn

Ansökan om kommunalt bostadstillägg för LSS-boende

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Ansökan om ekonomiskt bistånd (ansökan från förvaltare)

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Ansökan om specialkost i förskola och skola

Ansökan om lotteritillstånd enligt 16 lotterilagen

Årsräkning/sluträkning/årsuppgift till överförmyndarnämnden

Hälsouppgift för elev

Ansökan om riksfärdtjänst (ansökan från förvaltare)

Ansökan om riksfärdtjänst

Ansökan om schakttillstånd

Ansökan om inackorderingsbidrag vid gymnasial utbildning

Anmälan enligt lex Maria

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Ansökan om färdtjänst (enklare egen ansökan)

Redogörelse bilaga till årsräkning/årsuppgift/ sluträkning

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Ansökan om god man eller förvaltare (ansökan från anhörig)

Ansökan till vuxenutbildning

Instruktioner till blanketten

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

Inkomstförfrågan 2016

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Begäran om borttagande av sekretessmarkering för särskilt tillfälle

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Inkomstförfrågan 2015

Ansökan om modersmålsundervisning

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

Ansökan om tillstånd för djurhållning (ormar)

Avtal om placering och barnets närvarotid (Underlag för fakturering av avgift)

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Anmälan om ändrade ägarförhållanden vid serveringstillstånd

1. Personuppgifter och adress

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Inkomstförfrågan för 2019

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Ansökan om färdtjänst (ansökan från förvaltare)

Ansökan om ekonomiskt bistånd. Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3. Beskriv hjälpbehovet

Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

Inkomstförfrågan 2019

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Försörjningsstöd. Vuxna. Hemmavarande barn. Adress. Blanketten skickas till: Ensamstående Sammanboende Gifta. Ansökan om. Plats för ankomststämpel

Har det skett några förändringar sedan din senaste ansökan?

Ansökan/anmälan om yrkesmässig spridning av bekämpningsmedel

Återansökan ekonomiskt bistånd

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Anmälan om verksamhet med krossnings- och sorteringverk

Nyansökan om försörjningsstöd

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

Ansökan om tillstånd för djurhållning inom detaljplanelagt område

Anmälan om sanering av förorenad byggnad

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

Anmälan om verksamhet med bassängbad

Ansökan om tillstånd för servering av alkoholdrycker till allmänheten

Dorotea kommun - Anmälan om verksamhet med bassängbad

2.2 Söker du ekonomiskt bistånd i Nacka för första gången?* (Du kan endast välja ett alternativ) Sammanboende

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Nyansökan ekonomiskt bistånd

Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan

Ansökan om enskilda insatser LSS

Så här fyller du/ni i ansökan om ekonomiskt bistånd

Ansökan till särskola

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Anmälan om drift av förskola, fritidshem och skola

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Mobiltelefon: Telefon, dagtid Mobiltelefon Telefon, dagtid Mobiltelefon

Anmälan om verksamhet med hygienisk behandling

Avgifter för särskilt boende

Fristående pedagogisk omsorg ansökan om godkännande

Transkript:

Information Ansökan avser bistånd enligt Socialtjänstlagen (http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/ Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453/) 4 kap. 1. Om man på grund av sjukdom, funktionsnedsättning eller annan orsak behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring kan man ansöka om att få hjälp med detta enligt socialtjänstlagen. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift ska man lämna in aktuell inkomst- och utgiftsuppgift. Kontakta kommunen för mer information. Detta formulär kan kräva flera underskrifter Har du en maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska även den personen skriva under formuläret. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Civilstånd * (Endast ett val) Ensamstående Gift/registrerad partner/sambo Sökande Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Maka/make, registrerad partner, sammanboende Även maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska underteckna ansökan. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns 1

inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Hemmahörande barn under 21 år Finns det hemmahörande barn under 21 år? * (Endast ett val) Nej Ange födelseår för varje barn (exempelvis 2004, 2010) * Tolk Finns behov av tolk? * (Endast ett val) Nej Språk * Inkomstuppgifter Vill du/ni lämna inkomst- och utgiftsuppgifter? * (Endast ett val) Nej, jag/vi accepterar att maximala avgifter påförs Inkomster per månad före skatt, kr Pension (tjänstepension/avtalspension) 2

Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Skattepliktig livränta Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Boendekostnad/hyra Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Ange vad Kronor Inkomster per månad före skatt, kr Sökanden Pension (tjänstepension/avtalspension) Medsökande Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring Privat pensionsförsäkring 3

Utlandspensioner Utlandspensioner Skattepliktig livränta Skattepliktig livränta Lön Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Sökanden Inkomst av kapital Medsökande Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Sökanden Boendekostnad/hyra Medsökande Boendekostnad/hyra Inkomstskatt Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Sökanden, ange vad Sökanden, kr Medsökande, ange vad Medsökande, kr 4

Eventuella övriga upplysningar Medgivande Medger du/ni att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får inhämtas från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten. * (Endast ett val) Nej Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Maka/make, registrerad partner, sammanboende') Namnförtydligande 5

Bilagor/Information Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om (1., 2.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 6