Diagnostisering av permanenta hörselnedsättningar hos barn betydelsen av OAE, BOEL och lekaudiometri

Diagnostisering av permanenta hörselnedsättningar hos barn betydelsen av OAE, BOEL och lekaudiometri Maria Boberg Berit Larsson Höstterminen 2012 Institutionen för omvårdnad Omvårdnad, självständigt arbete, Magister 15 Hp. Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktssköterska Handledare: Björn Nygren, universitetslektor Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet Sven Arne Silfverdal, universitetslektor/överläkare Klinisk vetenskap/pediatrik, Umeå universitet

ABSTRAKT År 2004 uppskattades 275 miljoner människor i världen ha en hörselnedsättning vilken klassificeras som måttlig eller djup. I Sverige har över en miljon människor svårt att höra samtal mellan flera personer. Varje år föds 50-60 barn i Sverige som är döva. Hörseln är tillsammans med synsinnet viktig för kommunikationsutvecklingen. Det är därför viktigt att tidigt upptäcka hörselnedsättning/dövhet. De flesta hörselnedsättningar är genetiska. OAE, BOEL och lekaudiometri är undersökningsmetoder som kan användas vid hörselkontroll hos barn. Syftet med denna studie är att kartlägga när permanenta hörselnedsättningar uppdagas samt betydelsen/relevansen av OAE, BOEL och lekaudiometri inom barnhälsovården i Västerbottens läns landsting. Denna studie baseras på data från hörselscreening insamlat från OAE (på BB), BOEL vid 7-9 månader samt lekaudiometri vid 4-årsålder. Deltagarna i studien är barn födda 2006 och 2007, inskrivna på barnavårdscentralen. Det insamlade materialet är en totalundersökning, som omfattar 5475 barn, 2626 flickor och 2815 pojkar, det interna bortfallet är 34 barn. Alla hälsocentraler i Västerbotten är inkluderade (n=39). Studien är en retrospektiv studie utifrån registerdata. Resultatet visar att 2 pojkar fick diagonen permanent hörselnedsättning efter utförd OAE. Efter BOEL fick 3 flickor diagnosen permanent hörselnedsättning, ingen av dem genomförde OAE och samtliga var riskbarn. En pojke uppmärksammades vid BOEL, han hade avvikande resultat vid OAE. Efter lekaudiometrin uppmärksammades att 4 flickor och 6 pojkar har en permanent hörselnedsättning. Dessa barn var alla utan anmärkning vid OAE och BOEL. Om alla barn gör OAE samt att riskbarn får remiss till öronklinik föreslår vi att hörselundersökningen vid BOEL kan avvecklas. Resultatets siffror antyder att lekaudiometrin bör vara kvar eftersom flera barn fick diagnos permanent hörselnedsättning efter utförd undersökning. Nyckelord: OAE, BOEL, lekaudiometri, hörselnedsättning

ABSTRACT In 2004 it was estimated that 275 million people world wide have a hearing deficiency that were classified as moderate or severe. Over one million people in Sweden have difficulties hearing conversations between several people. Every year 50-60 deaf children are born in Sweden. Hearing is, along with the visual sense, important for the development of communication. It is therefore important to early identify hearing deficiency. Most hearing deficiencies are genetic. OAE, BOEL and conditioned play audiometry are surveys that can be used for hearing tests in children. The aim of this study is to identify when permanent hearing loss is discovered and the importance/relevance of OAE, BOEL and conditioned play audiometry in pediatric health care in Västerbotten County Council. This study is a result of material collected during the four-yearvisit at child health center. The data collected are the results from the OAE done in childbirth department, BOEL when the child is 7-9 month and conditioned play audiometry at 4-yerars old. The results of the study are based on auditory screening. Study participants are children born in 2006 and 2007, enrolled at child health center. The collected material is a total survey, including 5475 children, 2626 girls and 2815 boys, the internal loss is 34 children. All health centers in Västerbotten are included (n = 39). The study is a retrospective study based on registry data. The result shows that two boys got diagnosed with permanent hearing loss after OAE. After BOEL three girls got diagnosed with permanent hearing loss, none of them had OAE and were children at risk. A boy attracted attention at BOEL, where he had results that differed from the results of the OAE. After the conditioned play audiometry it was noticed that four girls and six boys had a permanent hearing loss. These children were all without remarks at the OAE and BOEL. If all children do the OAE and children at risk are referred to a hearing clinic the ear examination at BOEL is no longer needed. However the results show that the conditioned play audiometry is necessary as children got diagnosed with permanent hearing loss after the examination. Keyword: OAE, BOEL, conditioned play audiometry, hearing loss

INNEHÅLL 1. BAKGRUND... 1 1.1 Otoakustiska emissioner- OAE... 2 1.2 Blicken orienterar efter ljud -BOEL... 2 1.3 Lekaudiometri... 3 1.4 Hörselnedsättningar... 3 1.5 Distriktssköterskans arbete... 3 1.6 Syfte... 5 2. METOD... 5 2.1. Design... 5 2.2. Deltagare... 5 2.3. Datainsamling och procedur... 5 2.4. Etik... 6 2.5. Analys... 6 3. RESULTAT... 6 3.1 OAE- undersökning... 7 3.2 BOEL-undersökning... 8 3.3 Lekaudiometri... 10 3.4 Sammanfattande resultat... 11 4. DISKUSSION... 12 4.1 Resultatdiskussion... 12 4.2 Distriktssköterskans förebyggande arbete/betydelsen för omvårdnad... 15 4.3 Metoddiskussion... 15 5. SLUTSATS... 17 5.1 Förslag till vidare forskning... 17 6. REFERENSLISTA... 18

1. BAKGRUND Hörselnedsättning är ett vanligt förekommande tillstånd nationellt såväl som internationellt. År 2004 uppskattades 275 miljoner människor i världen ha en hörselnedsättning vilken klassificeras som måttlig eller djup (World Health Organization (WHO) 2012). I Sverige har över en miljon människor svårt att höra samtal mellan flera personer. Hörselskadorna beror i de flesta fall på ärftliga faktorer (Danemark & Hanning 2009). Nekahm m.fl. konstaterar att av alla barn som föds har 0,1% en permanent hörselnedsättning som är habiliteringskrävande (2001). I Sverige föds cirka 210 barn årligen med olika grad av hörselnedsättning. Av dessa är 50-60 barn döva. Det finns cirka 8000 barn och ungdomar i Sverige som är hörselskadade (Landstinget i Östergötland 2001). Hörsel och balans är de sinnesorgan som anläggs tidigast och först blir färdigutvecklade. Innerörat når sin slutliga storlek i fostervecka 23. Mellanöra, hörselgång och ytteröra är på grund av hjärnans och huvudets tillväxt inte färdiga förrän efter puberteten (Bagger- Sjöbäck m.fl. 2006, sid. 11). Hörseln är tillsammans med synsinnet mycket viktig för den tidiga kommunikationsutvecklingen. Det är därför viktigt att tidigt upptäcka hörselnedsättning/dövhet. Hörselnedsättningar kan vara syndromatiska eller ickesyndromatiska. I Sverige beräknas cirka 30% av medfödda hörselnedsättningar ingå i ett syndrom. Minst 60% av all medfödd hörselnedsättning och dövhet är genetiskt orsakad, som riskbarn räknas även icke- genetisk hörselnedsättning/dövhet kan orsakas av prematuritet, hypoxi, låg födelsevikt, rubella, syfilis samt andra infektionssjukdomar vilka modern drabbats av under graviditeten. Hjärnhinneinflammation, mässling, påssjuka samt kronisk öroninflammation kan leda till hörselnedsättning. Under barnens första år får cirka 3% en måttlig hörselnedsättning av ledningshindertyp som konsekvens av sekretorisk mediaotit (Bagger- Sjöbäck m.fl. 2006, sid. 91-92, WHO 2012). Hörselnedsättning kan medföra många problem såsom svårigheter att uppfatta människors tal, försämrad självkänsla och nedsatt arbetsförmåga (Sehlin 2010, sid. 78). Diagnostiken och den efterföljande habiliteringen av ett hörselskadat/dövt barn kräver att arbetet initialt riktas mot att söka orsaken för att kunna ge en prognos och habiliteringen en bra start. Habiliteringen omfattar medicinska, tekniska och beteendeterapeutiska insatser (Bagger- Sjöbäck m.fl. 2006, sid. 91-92). Hörselhabilitering som påbörjas innan barnen är 6 månader har visats ge fördelar för barnets kommunikationsutveckling (Ramkalawan & Davis 1992, Landstinget i 1

Östergötland 2001). Hos barn som ingår i Svenskt hörselbarnsregister visades att 41% av hörselnedsättningarna upptäcktes först efter 18 månader. Hörselskadorna som uppmärksammades vid BOEL- blicken orienterar efter ljud var endast 7%. Enligt registret upptäcktes största andelen av hörselskadorna av barnens föräldrar. Bestående hörselnedsättning är oftast medfödd. En ny metod; OAE- mätning av otoakustiska emissioner har skapat nya förutsättningar för hörselscreening av nyfödda. Habiliteringsåtgärder kan sättas in omgående efter att hörselskadan uppmärksammats (Landstinget i Östergötland 2001). Metoden infördes i Sverige 1995 (Hergils 2004). 1.1 Otoakustiska emissioner- OAE OAE kan tillämpas från första levnadsdagen och har stor betydelse som screening för medfödd hörselnedsättning hos nyfödda barn. Vid OAE undersökningen sätts en prob in i hörselgången. Proben innehåller en hörtelefon som stimulerar innerörat med ljud och en känslig mikrofon som fångar upp emissionerna (respons/reaktion) från innerörats hårceller. OAE ger endast information om det finns tecken på normal hörsel, inte barnets hörtrösklar. Om OAE visar normalt status fungerar troligvis innerörats yttre hårceller samt övriga hörselsystemet normalt. Om svar inte registreras bör ytterligare hörselundersökningar utföras, detta behöver inte betyda att det finns en bestående hörselnedsättning. Avvikande resultat kan vara förändringar i ytterörat eller innerörat samt cerumen i hörselgången eller bortfall av hörcellsfunktion (Kemp 1978, Kemp m.fl. 1990). 1.2 Blicken orienterar efter ljud -BOEL BOEL är en screeningmetod för att undersöka hörsel, syn och den motoriska utvecklingen hos barn runt 8 månaders ålder. När BOEL introducerades var tanken att det skulle användas rutinmässigt vid hälsokontroller av barn. Vid undersökningen används två olika klockor som avger ljud mellan 4000 och 12500 Hz. Dessa klockor placeras 20 cm bakom barnets öra. När barnet hör klockorna ska de vrida huvudet mot ljudet. Den ena signalen är ett knäppande ljud och den andra ett jingelljud. BOEL är avsett för barn i 7-9 månader ålder. Detta för att spädbarn i denna ålder har den psykomotoriska mognaden som behövs för att genomföra testet (Stensland Junker m.fl. 1978). Om barnet inte reagerar som förväntat på BOEL skall remiss skickas för utredning (Sehlin 2010, sid. 91). 2

1.3 Lekaudiometri Hörselundersökningen lekaudiometri utförs när barnen är 4 år med en transportabel audiometer med dubbla ljudisolerade hörlurar. Den lägsta frekvensen under testet behöver inte vara lägre än 20 db. För att instruera barnet om tekniken kan man ställa in ett starkt "pip" (frekvens 1 000 Hz, 80 db). När barnet hör "pipet" ska det flytta en kloss, så att undersökaren ser att barnet har hört signalen. Lurarna ska då ligga på bordet. Då barnet uppfattat metoden sätts lurarna på och styrkan sänks till 20 db. Varje frekvens ska provas vid två tillfällen för att försäkra sig att barnet hört signalen. Om barnet inte vill medverka eller är osäker ska det utföras ny hörselundersökning inom 2-3 månader. Barnavårdcentralen- BVC ansvarar för att undersökningen utförs igen. Vid misstänkt hörselnedsättning undersöks barnet av BVCläkare (Jonsell 2011). 1.4 Hörselnedsättningar Hörselskador delas in i två huvudgrupper, dessa skiljs åt beroende på skadans lokalisation. Ledningsskador eller ledningsfel innefattar skador som sitter i yttre hörselgången, trumhinnan eller i mellanörat. Vid neurogen hörselnedsättning sitter skadan i hörselnerven eller i koklean. Denna skada innebär en försämring av hörselförmågans kvalitet och den påverkar därför taluppfattningen (Bagger- Sjöbäck m.fl. 2006, sid. 24-25). Om barnet har upprepade otiter och långvariga otosalpingiter med hörselnedsättning kan detta vara ett tecken på adenoid (Delvert & Jonsell 2012). Adenoid är en körtel som hos barn är placerad ovan svalget bakom näsan. Denna körtel brukar med tiden växa bort. Hos vissa barn kan den växa och ge symtom som nästäppa och svårigheter att andas genom näsan. Körteln kan opereras bort med behandlingsmetoden abrasio (Papatziamos 2012). 1.5 Distriktssköterskans arbete I Västerbotten arbetar distriktssköterskan preventivt genom att ta anamnes rörande eventuella hörselnedsättningar hos barnets släktingar. Barn med hereditet för hörselnedsättning ska remitteras till audiolog/öron-näsa-halsklinik (ÖNH-klinik) om barnet inte redan är känt där. Vid BVC-besöken ska det kontinuerligt bedömas vilken kontakt barnet kan etablera med sina föräldrar och undersökaren samt observera barnets språkutveckling. I Västerbotten utför distriktssköterskan BOEL när barnen är 7-9 månader. Om barnet inte hör klockor och/eller kulor vid två tillfällen skall remiss skickas till öron- klinik/audiolog. Remiss ska även övervägas vid uttalad föräldraoro (BHV-metodbok 2012). 3

I Västerbotten utförs lekaudiometri av audiometris, hörselassistent eller distriktssköterska när barnen är 4 år. Om barnet har avvikande resultat vid undersökningen utförs en läkarundersökning på BVC. Vid övre luftvägsinfektion, cerumen, otosalpingit och otit åtgärdas detta och barnet utför ny lekaudiometri efter en månad. Vid misstanke om neurogen hörselnedsättning remitteras barnet direkt till audiolog/ ÖNH-klinik. Om normalt trumhinnefynd och/eller kvarvarande patologiskt fynd hittas vid omkontrollen skickas remiss till ÖNH-kliniken (BHV-metodbok 2012). Många barn som blir remitterade till ÖNHkliniken väljer att inte utföra hörselundersökningarna på BVC enligt Arvidsson (2012). Mellan dessa undersökningar möter distriktssköterskan barn samt föräldrar vid rutinbesöken på BVC. Vid dessa möten kan det framgå att föräldrar, dagmammor, förskollärare eller annan misstänker höselnedsättning. Om barnet är försenat i joller eller språkutveckling kan det tyda på hörselnedsättning. Barn med kontaktsvårigheter och andra beteendeproblem kan ha nedsatt hörsel. Vid misstanke om hörselnedsättning ska barnen remitterats till audiologmottagning/önh-klinik oavsett ålder (Jonsell 2011). Hälften av all dövhet och hörselskador kan undvikas genom primärprevention. En stor andel kan behandlas genom tidig diagnos. Viktiga strategier för prevention är att vaccinera barn mot barnsjukdomar vilka kan leda till permanent hörselnedsättning (WHO 2012). I Sverige erbjuder alla län OAE undersökning, 2 län (Södermanland och Västmanland) erbjuder BOEL. Västerbotten har använt sig av BOEL till och med 2012. 15 län utför hörselunderökning/lekaudiometri samt ett län använder sig av strukturerade frågor vid 4- årskontrollen. Ett län erbjuder alla 4-åringar remiss till audionommottagning (Bilaga 1). Ett flertal län har valt att inte använda hörseldelen vid BOEL samt några län utför inte hörselundersökning vid 4- års ålder vilket innebär att dessa län inte utför någon hörselundersökning mellan OAE och höselundersökning i skolan. Därav är det viktigt att söka ny evidens om hörseldelen vid BOEL samt hörselundersökning vid 4- års ålder behövs för att hitta barn med en permanent hörselnedsättning. Vi har fått tillgång till materialet från barnhälsovården i Västerbottens läns landsting. 4

1.6 Syfte Syftet med denna studie är att kartlägga när permanenta hörselnedsättningar uppdagas samt betydelsen/relevansen av OAE, BOEL och lekaudiometri inom barnhälsovården i Västerbottens läns landsting. 2. METOD 2.1. Design Denna studie är ett resultat av insamlat material i samband med 4- årsbesöket på BVC. Barnen som fanns registrerade på BVC var kallade till 4- årsbesöket vilket innebär en total undersökning. Barnen som inte kom till 4-års besöket registrerades som bortfall men resultat från de tidigare screeningmetoderna samlades ändå in. Materialet som samlades in var resultat från OAE som utförs på BB, BOEL, språkscreening samt lekaudiometri. Studien är en retrospektiv studie utifrån registerdata. Rapporten följer strukturen för tidsskriften Journal of Advanced Nursing. 2.2. Deltagare Deltagare var samtliga barn födda 2006 och 2007 inskrivna på BVC vid hälsocentraler och enskilda vårdgivare i Västerbotten (n=39), totalt 5475 barn. Av dessa var 2626 (48%) flickor, 2815 (51,4%) pojkar och ett internt bortfall på 34 (0,6%) barn. Det interna bortfallet berodde på att barnen inte har något svenskt personnummer eller att personnumret är felaktigt inskrivet och därför inte går koda till flicka eller pojke. 2.3. Datainsamling och procedur Det aktuella materialet samlades in via ett formulär (Bilaga 2) av den som genomförde lekaudiometrin. Barnen som inte kom till de olika undersökningarna registrerades som bortfall i databasen. Resultat från OAE samt BOEL inhämtades från BVC- journalen. Där framgår även om barnet är riskbarn och om det remitterats till ÖNH-kliniken samt remissvar. OAE utförs på BB. Resultatet förs över till BVC-journalen vid inskrivning på BVC. BOEL och språkscreening utförs av distriktssköterska. I Umeå sjukvårdsdistrikt utförs lekaudiometrin av audiometris, i Skellefteå av hörselassistent och i södra Lappland av distriktssköterskor. Det insamlade materialet registrerades i databasen av audiometris. Att delta i undersökningarna var frivilligt och alla resultat journalfördes. Resultatet i den aktuella 5

studien baseras endast på hörselscreeningarna. Den avidentifierade datafilen som vi fick ta del av har vi kodat om från text till siffror för att kunna göra statistiska beräkningar. 2.4. Etik Denna studie är skapad för att kunna göra verksamhetsuppföljning och kvalitetssäkring av hörselundersökningarna och får ses som ett utvecklingsarbete. Till detta behövs inget etiskt godkännande. När vi tog del av materialet var det avidentifierat. Ett etiskt problem som kan föreligga är att det i materialet endast är ett fåtal barn som har en permanent hörselnedsättning vilket skulle kunna medföra att just detta barn kunde igenkännas. Vid presentation av resultatet har därför vissa analyser inte presenterats till exempel vid vilka hälsocentraler undersökningarna/remisserna är gjorda/skrivna. Det känns ändå viktigt att kunna registrera barn för att kunna kvalitetssäkra vården. Alltså nyttan av denna studie överväger riskerna för integritetsövergrepp. 2.5. Analys Materialet från databasen är kodat och avidentifierat i en Excel fil som exporterats till statistikprogrammet SPSS. SPSS är ett program som behandlar hela analysprocessen: planering, datainsamling, analys, rapportering samt spridning (IBM 2012). Analyser är genomförda i SPSS, version 20. Analyser är på beskrivande nivå med antal och procentsatser. För att analysera skillnader mellan grupper har Chi-2 test använts. Signifikansnivån har satts till p <0,05. Nivån visar ett index på hur stor sannolikhet det är att resultaten är tillförlitliga (jmf. Polit & Beck 2010, sid. 568). Analys av materialet utgörs av OAE, BOEL och lekaudiometri. Variabler har delats in i flickor och pojkar. Inom gruppen riskbarn räknas barn med hereditet för hörselnedsättning, prematurbarn, barn med missbildningar av öron eller i ansiktet samt barn med utvecklingsstörning. Stor del av riskbarnen får OAE utförd på ÖNHkliniken (Silfverdal 2012). 3. RESULTAT Resultatet kommer att presenteras under rubrikerna OAE, BOEL, lekaudiometri och sammanfattande resultat. Under varje rubrik presenteras resultatet av genomförda undersökningar samt orsaker till varför barnen inte deltagit vid den aktuella undersökningen. Resultatet redovisas via text och figurer. 6

3.1 OAE- undersökning Totalt genomfördes under den aktuella tiden 5077 OAE undersökningar på BB. Av dessa var 2451 flickor och 2626 pojkar. Materialet visade att av flickorna var 2422 (99%) utan anmärkning vid undersökningen och 22 (1%) hade avvikande resultat. Av pojkarna var 2574 (98%) utan anmärkning på undersökningen, 49 (2%) hade avvikande resultat. Den skillnad som fanns mellan flickor och pojkar i prevalens av avvikande resultat var signifikant (p=0,003). 10 barn kom till besöket men undersökningen gick inte att genomföra. Orsaker till varför barn inte genomfört undersökningen i Västerbotten redovisas i figur 1. Flickor Pojkar 71 69 46 48 35 22 24 27 4 3 Adopterad Inflyttad till Västerbotten Riskbarn Föräldrar avböjer Invandrad Figur 1: Redovisning av orsaker till varför barnen i materialet inte genomfört OAE på BB Västerbotten Efter genomförd OAE hade 22 flickor avvikande resultat, det var 26 som remitterades till öronkliniken. Av flickorna var 22 utan anmärkning. Av pojkarna hade 49 stycken avvikande resultat efter undersökningen, det var 52 som blev remitterade till ÖNH-kliniken. Anledning till varför fler barn än de med avvikande resultat remitterades till ÖNH-kliniken framgick inte i materialet. Efter genomförd OAE var det totalt 78 barn som blev remitterade av dessa erhöll 75 remissvar. Remissvar redovisas i figur 2. 7

Utan anmärkning n=22 Remissvar från ÖNH-kliniken efter OAE Utan anmärkning n=38 Föräldrar avböjer fortsatt utredning n=1 Flickor n=24 Sekretorisk otit n=1 Pojkar n=51 Ensidig neurogen hörselnedsättning n=1 Uteblev n=1 Avvikande resultat, fortsatt utredning på ÖNH-kliniken n=5 Föräldrar avböjer fortsatt utredning n=2 Bilateral neurogen hörselnedsättning, har hörapparat, behandlas på hörselhabiliteringen n=1 Sekretorisk mediaotit plaströr n=1 Sekretorisk otit n=2 Figur 2: Redovisning remissvar från ÖNH-kliniken efter OAE Remissvar visade att 2 pojkar fick diagnos neurogen hörselnedsättning, ingen av dessa var riskbarn. 5 pojkar hade avvikande resultat och fortsatte därför utredning på ÖNH-kliniken. 3 barn hade avvikande resultat men föräldrar valde att avstå fortsatt utredning. 3.2 BOEL-undersökning Det var sammanlagt 5003 barn som utförde BOEL undersökningen, av dessa var 2411 flickor och 2592 pojkar. Materialet visade att 2326 (96%) av flickorna var utan anmärkning, 66 (3%) hade avvikande resultat på undersökningen. Av pojkarna var 2433 (94%) utan anmärkning, 140 (5%) hade avvikande resultat. Skillnaden som fanns mellan flickor och pojkar i prevalens av avvikande resultatet visade en stark signifikans (p=0,000). 38 barn kom till besöket men undersökningen gick inte att genomföra. Orsaker till varför barn inte genomfört undersökningen i Västerbotten redovisas i figur 3. 8

Flickor Pojkar 114 116 45 48 21 20 3 6 Adopterad Inflyttad till Västerbotten Föräldrar avböjer Invandrad Figur 3: Redovisning av orsaker till att barnen inte genomfört BOEL i Västerbotten 206 barn hade avvikande resultat efter utfört BOEL, dessa remitterades till ÖNH-kliniken, 203 (98,5%) fick remissvar. Remissvar redovisas i figur 4. Utan anmärkning n=55 Remissvar från ÖNH-kliniken efter BOEL Utan anmärkning n=116 Sekretorisk otit n=6 Bilateral neurogen hörselnedsättning, hörapparat n=1 Riskbarn Utvecklingsstörning Går på habiliteringen Genomförde ej OAE Genomföre ej lekaudiometri Flickor n=64 Bilateral neurogen hörselnedsättning n=1 Riskbarn Utvecklingsstörning Genomförde ej OAE Genomförde ej lekaudiometri Bilateral neurogen hörselnedsättning n=1 Riskbarn Känd ÖNH Genomförde ej OAE Avviker vid lekaudiometri Pojkar n=139 Ensidig neurogen hörselnedsättning n=1 Avvikande resultat vid OAE, fick diagnosen efter OAE men genomförde BOEL. Avvikande resultat vid lekaudiometri Sekretorisk otit n=18 Otosalpingit n=4 Figur 4: Redovisning remissvar från öronkliniken efter BOEL 9

Av de 66 flickor som blev remitterade till ÖNH-kliniken var 55 utan anmärkning, det var 3 flickor som fick diagnos neurogen hörselnedsättning, flickorna var riskbarn och hade inte genomfört OAE. Av de 140 pojkar som blev remitterade var 116 utan anmärkning. Pojken som hade avvikande resultat, hade redan efter utfört OAE fått diagnosen neurogen hörselnedsättning. 3.3 Lekaudiometri Det var 5020 barn som genomförde lekaudiometrin. Av dessa var 2431 flickor och 2589 pojkar. 2149 (88%) flickor var utan anmärkning vid undersökningen, 235 (10%) hade avvikande resultat. Av pojkarna var 2296 (89%) utan anmärkning, 241 (9%) hade avvikande resultat. Hos de flickor och pojkar med avvikande resultat ses ingen signifikant skillnad (p=0,671). 99 barn kom till besöket men undersökningen gick inte att genomföra. Orsaker till varför barn inte genomfört undersökningen på BVC redovisas i figur 5. Flicka Pojke 17 12 8 8 6 6 Känd ÖNH-kliniken Utvecklingsstörning, går på habiliteringen, downs syndrom, svårt sjuk Föräldrarna avstår Figur 5: Redovisning orsaker till varför barn inte deltagit vid lekaudiometrin Barnen som hade avvikande resultat, barn som det inte gick att genomgöra undersökningen på samt de barn som inte kom till första undersökningstillfället blev kallade för omkontroll. Till omkontrollen kallades 358 flickor, av dessa var 316 utan anmärkning, 9 kom till undersökningen men den gick inte att genomföra. Av de 374 pojkar som blev kallade för omkontroll var 332 utan anmärkning, 8 gick det inte att genomföra undersökningen på. 67 barn kom inte till omkontrollsbesöket. 10

Det var 132 barn, 65 flickor och 67 pojkar som remitterades till ÖNH-kliniken efter utförd lekaudiometri. I materialet var det inte redovisat varför fler barn än de med avvikande svar och barnen som inte kom till undersöknigen som blev remitterade. Remissvaren redovisas i figur 6. Utan anmärkning n=37 Remissvar från ÖNH-kliniken efter lekaudiometrin Utan anmärkning n=38 Adenoid n=2 Otosalpingit n=21 Cerumen n=1 Flickor n= 65 Pojkar n= 67 Adenoid n=4 Otosalpingit n=16 Cerumen n=2 Neurogen hörselnedsättning n=4 Neurogen hörselnedsättning n=7 Alla var utan anmärkning vid OAE och BOEL En hade avvikande resultat vid OAE, utan anmärkning vid BOEL. Har hörapparat och behandlas via hörselhabiliteringen En behandlas via hörselhabiliteringen Figur 6: Redovisning remissvar från ÖNH-kliniken efter lekaudiometrin Remissvaren visar att efter utförd lekaudiometri fick 4 flickor och 6 pojkar diagnosen neurogen hörselnedsättning. En pojke var redan känd på hörselhabiliteringen. Där uppmärksammades också 2 flickor och 4 pojkar med adenoid som behandlades med abrasio. Ingen av dessa barn var riskbarn och alla var utan anmärkning på OAE och BOEL. 3.4 Sammanfattande resultat I resultatet har det visat sig att de flesta barnen deltog vid samtliga hörselundersökningar. Det var 2 pojkar som fick diagnosen neurogen hörselnedsättning efter utförd OAE undersökning. Dessa pojkar var inte riskbarn. Efter BOEL var det 4 barn som fick diagnosen neurogen 11

hörselnedsättning, dessa flickor hade inte utfört OAE samt var riskbarn. Efter utförd lekaudiometri var det ytterligare 10 barn som fick diagnosen neurogen hörselnedsättning. Dessa barn var inte riskbarn och var utan anmärkning vid OAE och BOEL undersökningarna. I materialet framkom det att det var 7 barn som inte deltagit vid någon av undersökningarna. Ingen av barnen i materialet som fått en diagnos neurogen hörselnedsättning var prematurbarn. 4. DISKUSSION Syftet med studien var att kartlägga när permanenta hörselnedsättningar uppdagas samt betydelsen/relevansen av OAE, BOEL och lekaudiometri inom barnhälsovården i Västerbottens läns landsting. 4.1 Resultatdiskussion Resultatet visar att de flesta barn i materialet har deltagit vid samtliga hörselundersökningar. I resultatet framkom att hörselnedsättningar uppmärksammades vid alla undersökningar. Ett oväntat resultat vid OAE undersökningen var att pojkar i signifikant större utsträckning än flickor hade avvikande resultat. Efter utförd utredning upptäcktes 2 pojkar med permanent hörselnedsättning, ingen av dessa var riskbarn. I resultatet framkom att fler barn fick remiss till ÖNH-kliniken än de barn som hade avvikande resultat efter OAE. Anledningen till detta framgick inte materialet. Kan detta vara barn som det inte gick att utföra undersökningen på samt barn vars föräldrar önskat remiss till ÖNH-klinik fastän OAE var utan anmärkning? Magnuson och Hergils menar att föräldrar till barn som var utan anmärkning vid OAE kände sig nöjda med OAE som undersökningsmetod samt den information som de fick ta del av innan undersökningen genomfördes. En förälder vars barn fick diagnosen grav hörselnedsättning vid OAE tänkte först att OAE var en onödig undersökning att genomgå (1999). I vår studie framgick det att föräldrar till 3 barn som hade avvikande resultat på OAE valt att avstå fortsatt utredning på ÖNH-klinik. Vi anser att OAE är viktig som screeningmetod för att fånga upp hörselnedsättningar. I en studie av Geal-Dor m.fl. har det framkommit att fördelen med OAE undersökningen är att den är objektiv, leder till tidigt upptäckt av hörselnedsättningar samt att svarsfrekvensen är trovärdig (2010). Det är viktigt att personalen på BB som utför OAE informerar om vikten av undersökningen samt uppmuntra föräldrar vars barn haft avvikande resultat till att fortsätta utredning. Detta för att ge barn med hörselnedsättningar bättre förutsättningar till habilitering. I en studie av Yoshinaga-Itano och 12

Apuzzo hade barn vilka fått sin hörselskada diagnostiserad innan 6 månaders ålder lättare att uttrycka språk än barn vars hörselnedsättning upptäcktes efter 18 månaders ålder (1998). Vid första BVC- kontakten tar distriktssköterskan anamnes gällande hereditet/riskkriterier för hörselnedsättning. Barn med hereditet/riskkriterier remitteras direkt till öronkliniken (BHVmetodboken 2012). En studie av Mauk m.fl. har visat att 50 % av barnen med neurogen hörselnedsättning är riskbarn. Studien indikerar därmed att det är viktigt att registrera barn med hereditet för att tidigt identifiera barn med pedagogiskt betydande neurogen hörselnedsättning (1991). BOEL visade en stark signifikant könsskillnad där pojkar har avvikande resultat i större utsträckning än flickor. Fler pojkar remitterades till ÖNH-kliniken men det var 3 flickor som fick diagnos permanent hörselnedsättning. Dessa flickor hade inte utfört OAE samt var riskbarn. Hade dessa kunnat upptäckas redan vid OAE? Riskbarn ska enligt gällande rutin remitteras direkt från BVC till ÖNH-kliniken. Orsaken till varför remittering inte skett framgick inte i materialet. Barnen kan ha bott i ett annat län och flyttat till Västerbotten innan utförandet av BOEL. Vi anser att det är av stor vikt att mottagande distriktssköterska remitterar inflyttade riskbarn till öronkliniken. Enligt Moeller (2000) hade barn som fick diagnos hörselnedsättning före 11 månaders ålder som tagit del av interventionsprogram både bättre tal och ordförråd vid 5 års ålder än de som senare blev inskrivna i interventionsprogram. Föräldrar som engagerat sig i rehabiliteringen har visat sig ge bättre förutsättningar för barnet. När barnen var 4 år utfördes lekaudiometri. Ungefär lika många flickor och pojkar fick remiss till ÖNH-kliniken efter genomförd undersökning. 4 flickor och 6 pojkar fick diagnos permanent hörselnedsättning. Dessa barn var utan anmärkning vid OAE samt BOEL och var inte riskbarn. Enligt Arvidsson (2012) är många permanenta hörselnedsättningar som upptäcks hos barn medfödda, men en del kan förvärvas av komplikationer vid infektioner. Fler pojkar än flickor hade avvikande resultat efter utförd OAE och BOEL. Beror det på infektioner? Utveckling? Vid OAE kan vi inte se någon logisk förklaring till varför det är så stor skillnad mellan flickor och pojkar. Kan det vid BOEL eventuellt bero på skillnader i utvecklingen, koncentrationssvårigheter eller infektioner som påverkar resultatet? Kan det bero på att undersökarna bemöter flickor och pojkar på olika sätt? Är det generellt så att 13

pojkar/män oftare blir remitterade än flickor/kvinnor? Gravel och Wallace (2000) utförde en studie som visade att barn som haft bilaterala öroninflammationer vid 3 års ålder hade signifikant sämre hörsel än barn som inte haft öroninflammationer. Resultatet visade ingen skillnad för kön eller riskbarn. Enligt Arvidsson (2012) är OAE och BOEL trubbigare instrument och då kan man inte alltid hitta hörselnedsättningar som är av lättare karaktär. Hörselnedsättningen kan ha funnits där men progredierat och blir då upptäckt med lekaudiometri barnen börjat skolan. Geal-Dor m.fl. (2010) menar utifrån resultatet i sin studie att OAE och audiologitest vid 7-9 månader inte är utbytbara utan att varje metod är test för olika enheter. Vi kan utifrån vårt resultat inte motivera att BOEL behöver vara kvar som screeningmetod för hörsel. Att inte utföra hörselundersökningen vid BOEL innebär tidsbesparing för distriktssköterskorna som utför rutinkontroll samt omkontroll. Lekaudiometrin, som är ett finare instrument att diagnostisera hörtrösklar på. Allvarligare hörselnedsättningar bör man hitta vid OAE. I Sverige är det många län som valt att inte använda BOEL som hörselscreening. Några län har även valt bort lekaudiometri och använder sig endast av OAE som screeningmetod innan bör vara kvar då ett flertal barn med permanenta hörselnedsättningar uppdagats efter den undersökningen som annars inte skulle ha upptäckts förrän hörselundersökningen i grundskolan då barnen är 6-7 år. Enligt skollagen har alla barn rätt till tre hälsoundersökningar under skoltiden, den första hälsoundersökningen ska göras under det försa läsåret. I hälsoundersökningen ska screeningundersökningar göras för att upptäcka eventuella syn- och hörselnedsättningar, kontrollera ryggdeformitet samt kontrollera längd och vikt (Socialstyrelsen 2004). I Norrbotten valde man under några år att inte använda sig av lekaudiometri som screeningmetod för hörsel då det fungerat dåligt under en period på 1980-talet. Granskning av 123 hörselskadade barn som var födda 1989-1992 visade att 7% av hörselnedsättningarna upptäcktes vid BOEL och 30% vid lekaudiometrin. 1992 valde man att återinföra lekaudiometri som screeningmetod i hela Norrbotten och menade att 4-årskontrollen av hörseln är en viktig screeningmetod för att kunna hitta lätta dubbelsidiga samt ensidiga hörselskador (Hedendahl m.fl. 2001). Vi fann även i vår studie att lekaudiometri är en bra metod för att hitta permanenta hörselnedsättningar. 14

4.2 Distriktssköterskans förebyggande arbete/betydelsen för omvårdnad Ända sedan barnhälsovård infördes i Sverige har strukturerade hälsoundersökningar vid speciella tidpunkter varit ett viktigt inslag. Det fastslogs vid barnhälsovårdens införande att hälsoundersökningar av barn var viktigt, framförallt i det förebyggandet arbetet och för att följa barnets utveckling. Det utformades även mål vilka distriktssköterskan ska följa. Ett av dessa mål innebär att det är viktigt att stödja och aktivera föräldrar, så att barnet får bra förutsättningar för sin utveckling (Falck 2007, sid. 3). Förebyggande åtgärder, rådgivning, behandling och ledarskap är viktiga aspekter i distriktssköterskans dagliga arbete (Boström m.fl. 2012). Flera studier har visat att det är viktigt att upptäcka hörselnedsättningar tidigt. Resultatet i vår studie bekräftar att OAE som utförs på BB är en väldigt viktig metod där man tidigt kan uppmärsamma permanenta hörselnedsättningar. Vi anser att distriktssköterskan spelar en viktig roll under barnens tid på BVC. Regelbundna kontroller gör att distriktssköterskan har en helhetssyn över barnens första år. Distriktssköterkan har därför möjlighet att upptäcka hörselnedsättningar tidigt och därmed förebygga komplikationer för barnen. Ett exempel på område som delvis berör hörselnedsättning och hörselskador är vaccination. Under 2011 har totalt fyra kvinnor och ett barn som smittats av rubella. Barnet blev smittat av modern under graviditen och föddes med svåra fosterskador. Alla dokumenterade fall av rubella var ovaccinerade. En kvinna som smittats tidigt i graviditeten riskerar att få missfall eller att barnet drabbas av missbildningar i skelett, hjärna, ögon och öron (Smittskyddsinstitutet 2011). Fram till september 2012 har det skett en ökning av diagnostiserade fall av rubella i Sverige. Totalt har 50 fall rapporterats in till smittskyddsinstitutet. Av dessa hade en smittats utomlands (Smittskyddsinstitutet 2012). Vi anser att distriktssköterskan måste informera föräldrar om risker med att inte vaccinera sitt barn 4.3 Metoddiskussion Vi har från barnhälsovården i Västerbottens läns landsting tagit del av material insamlat efter 4-års kontrollen på BVC. Materialet innefattade undersökningsresultat efter utfört OAE, BOEL, språkscreening och lekaudiometri. Där fanns även noterat vilka barn som var riskbarn. Vår roll var att undersöka när/om permanenta hörselnedsättningar uppdagas hos barnen inskriva på BVC 2006-2007. Enligt Olsson och Sörensen (2001) bör forskningsetiska aspekter upprätthållas för att forskningen inte ska utsätta människor för fysiskt obehag eller skada, 15

detta gäller såväl kvalitativ som kvantitativ forskning (sid.54). Enligt lagen om etikprövning i 18 ska vårdnadshavarna informeras och samtycka om forskningen då barnen är under 15 år (Codex 2012). I den här studien behövdes inte detta då det är en verksamhetsuppföljning och kvalitetssäkring av hörselundersökningar. När vi tog del av materialet var det avidentifierat. Enligt handledarna behövdes inget etiskt godkännande men om studien ska publiceras behövs etiskt godkännande. Resultatet av undersökningarna registrerades på ett formulär av audiometris, hörselassistent eller distriktssköterska efter genomförd lekaudiometriundersökning. Utifrån formuläret sammanställde audiometrisen resultatet hos de undersökta barnen och förde in det i databasen. Tillförlitligheten (reliabiliteten) är graden av överensstämmelse mellan olika mätningstillfällen med samma instrument (Olsson & Sörensen 2001, sid. 73-74). Reliabiliteten i den genomförda studien är hög då endast en version av formuläret använts vid insamlandet av resultat från alla deltagande barn. Eftersom det är samma person som sammanställt materialet och fört in det i databasen är risken för missuppfattningar liten. Då kodas data på samma sätt. Validitet i en kvantitativ studie innebär att mätningen avser det som vill mätas (Olsson & Sörensen 2001, sid. 65). Resultat i vår studie stärks genom att det är två personer som har analyserat och tolkat materialet. Alla hälsocentraler i Västerbotten var med i datainsamlingen. När vi fick ta del av materialet var det totalt 5475 barn födda 2006 och 2007 inskrivna på BVC. Av dessa fanns ett internt bortfall på 34 barn. Med poweranalys menas att stora undersökningar inte är en garanti för noggrannhet. En stor undersökningsgrupp kan inte korrigera för felaktig provtagning men en stor undersökning är ändå att föredra framför en liten. När man kritiserar kvantitativa studier måste undersökningens storlek, urval och metod bedömas för att avgöra hur representativt resultatet är (Polit & Beck 2010, sid. 316-317). Den aktuella studien omfattar stort antal barn vilket vi anser gör resultatet generaliserbart. Det man måste beakta är att det endast är ett fåtal barn varje år som får en diagnos permanent hörselnedsättning. Datainsamlingen i vår studie baseras på två årskullar. Resultatet skulle bli än mer trovärdigt om det innefattade data från fler årskullar. Många län har i dag valt att inte använda hörseldelen vid BOEL som undersökningsmetod för att fastställa hörselnedsättningar hos barn. När vi sökt aktuell forskning gällande BOEL har det uppmärksammats att den är mycket begränsad. De fåtal studier som finns är gjorda på 1970 och 80- talet. 16