Hälsoekonomiska effekter? Fokus på nya antikoagulantia!

Kardiovaskulära Vårmötet XIVSvenska 25-27 april, 2012, Stockholm Magnus Janzon, Linköping Hälsoekonomiska effekter? Fokus på nya antikoagulantia! Intressekonflikt: Advisory Board: AstraZeneca Föreläsningar: AstraZeneca, Eli Lilly, Pfizer, Sanofi.

Olika läkemedelsbehandlingar för att förebygga stroke vid förmaksflimmer Trombcythämmare ASA (Trombyl ) Antikoagulantia Warfarin (Waran ) Direkt trombinhämmare Dabigatran (Pradaxa ) Faktor Xa hämmare Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis )

Olika läkemedelsbehandlingar för att förebygga stroke vid förmaksflimmer Trombcythämmare ASA (Trombyl ) Antikoagulantia Warfarin (Waran ) Direkt trombinhämmare Dabigatran (Pradaxa ) RE-LY. N Engl J Med 2009 Faktor Xa hämmare Rivaroxaban (Xarelto ) ROCKET AF. N Engl J Med 2011 Apixaban (Eliquis ) ARISTOTLE. N Engl J Med 2011

Kostnaden för förmaksflimmer i Östergötland 2006: Kostnaden för förmaksflimmer i kronor per patient, behandling och år Ingen behandling ASA Välkontrollerad Waran Dåligt inställd Waran Nya med Waran Totala kostnader 38 541 kr 26 298 kr 11 380 kr 21 548 kr 18 324 kr CMT-rapport togs fram på uppdrag av Landstinget i Östergötland Medarbetare på CMT: Thomas Davidson & Lars-Åke Levin Rapporten finns elektroniskt på följande länk: http:// www.ep.liu.se/ea/cmt/2006/005/cmt06005.pdf

CMT rapport 2011: Syftet Det övergripande syftet med projektet är att beräkna hälsoekonomiska konsekvenser i form av kostnadskonsekvenser och kostnadseffektivitet av ett införande av dabigatran (Pradaxa ) som antikoagulationsbehandling hos patienter med förmaksflimmer. Projektmedarbetare: Thomas Davidson, Magnus Husberg, Magnus Janzon, Jonas Oldgren & Lars-Åke Levin

Kostnadseffektiviteten beror på patientgrupp Stabila (välinställda med warfarin) Suboptimalt behandlade patienter Dåligt inställda med warfarin ASA Obehandlade Nya (warfarin-naïva) patienter

Metod Beräkning av kostnader och effekter => Kostnadseffektivitet Kliniska data hämtas från den randomiserade studien RE-LY (NEJM, Connolly et al. 2009) Kompletteras med nationella data avseende Waran-behandling Kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) används som effektmått Uppdelning av patienterna görs i enlighet med CHADS 2 Priset på Pradaxa är 25,39 kronor per dag (för både Pradaxa 150 mg och Pradaxa 110 mg). Tidigare var priset 42 kronor per dag.

Metod Beslutsmodell används för att skatta kostnadseffektivitet på 20 års sikt Argument för att använda en modell: Användning av en beslutsmodell möjliggör simulering av kostnader och effekter under lång sikt Kan ta in information från flera olika källor Kan ta hänsyn till osäkerheten (probabilistisk analys)

Övriga viktiga data i beräkningarna 65-åringar Måttlig till hög risk (CHADS 2 >0) 20 års tidshorisont Sekventiell behandling i grundanalysen (Pradaxa 150 mg 2 gånger dagligen till alla under 80 år och därefter Pradaxa 110 mg 2 gånger dagligen).

Händelser som kan inträffa årligen i modellen Ingen händelse Ischemisk stroke Hemorragisk stroke GI-blödning Patient med förmaksflimmer Annan allvarlig blödning Mindre blödning Hjärtinfarkt Död

Modellstruktur Tillstånd uppdelat på behandling Pradaxa* Waran* Warfarin delas upp i stabil, instabil eller nya Inget* ASA* Död Förflyttning i risk sker * Tillstånd uppdelat på risk (CHADS2) Låg risk Måttlig risk Hög risk till följd av stroke samt vid åldern 75 år

Data* angående monitorering av Waran Antal prov per patient (AK-mottagning) 16,94 Antal prov per patient (primärvård) 13,71 Antal extra prov för nya patienter 5 Andel prov vid AK-mottagning 90 % Andel av prov inom terapeutiskt intervall 77 % *AK-mott/PV i Landstinget i Östergötland

Kostnader Waran Läkemedel 631 kr per år Monitorering, AK-mottagning 206 kr per besök Monitorering, Primärvård 583 kr per besök Resekostnad, monitorering 45 kr per besök Kostnad per dag, medel (ej nya) 14,50 kr per dag ASA Läkemedel (Trombyl) 223 kr per år 0,61 kr per dag Pradaxa Läkemedel (150 mg * 2 / 110 mg * 2) 25,39 kr per dag För samtliga behandlingar inkluderas ett årligt läkarbesök 1 790 kr per år

Kostnader för komplikationer Stroke (baserat på Ghatnekar et al. 2004) Värde Akut slutenvård vid insjuknandet 80 717 kr Öppenvård första året 25 615 kr Social service första året, netto 48 190 kr Ny stroke under första året 9 786 kr Öppenvård år 2 och framåt 21 271 kr Social service år 2 och framåt, netto 38 790 kr Blödningar Hemorragisk stroke Se stroke ovan GI-blödningar 31 377 kr Andra allvarliga blödningar 26 339 kr Mindre blödningar 300 kr Hjärtinfarkt 184 115 kr

Absoluta årliga risker för komplikationer vid Waran och Pradaxa Ischemisk stroke Intrakraniell blödning Välinställd Waran Dåligt inställd Waran Warannaïva Pradaxa 150 mg Pradaxa 110 mg 0,97 % 1,63 % 1,12 % 1,01 % 1,44 % 0,77 % 0,93 % 0,81 % 0,30 % 0,23 % GI-blödning 0,87 % 1,60 % 1,04 % 1,51 % 1,12 % Annan allvarlig blödning 1,47 % 1,60 % 1,50 % 1,30 % 1,36 %

Resultat, kostnadseffektsanalysen, per patient Kostnad Antal stroke Levnadsår QALY ICER Kostnad per vunnet levnadsår ICER Kostnad per vunnet QALY Waran 218 925 0,49 11,89 8,36 Pradaxa 150 mg / 110 mg 238 323 0,36 12,15 8,62 75 844 74 216

Resultat: Kostnadseffektsplan, probabilistisk analys, Pradaxa 150 mg / 110 mg jämfört med Waran Förändring i kostnad 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0-10 000-20 000-30 000-40 000 500 000 kr/qaly 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 Förändring i QALY

Vad är kostnadseffektivt? Finns inget definitivt (teoretiskt) värde av QALY För att hjälpa beslutsfattare kan ett värde bestämmas: Studier: omkring 1 miljon kr per QALY Socialstyrelsen: < 100 000 kr = låg kostnad / vunnet QALY 100 000 500 000 kr = måttlig kostnad / vunnet QALY 500 000 1 000 000 kr = hög kostnad / vunnet QALY > 1 000 000 kr = mycket hög kostnad / vunnet QALY Storbritanniens tröskelvärde 20 000-30 000 / vunnet QALY, på väg uppåt? TLV: Saknas. Någonstans mellan 100 000 kr och 1 miljon, vanligen runt 500 000 kr.

Kostnaden per vunnet QALY vid olika jämförelser Kostnad per vunnet QALY Pradaxa 150 mg / 110 mg jämfört med Waran (grundanalysen) 74 215 Pradaxa 150 mg / 110 mg jämfört med välinställd Waran 107 186 Pradaxa 150 mg / 110 mg jämfört med dåligt inställd Waran Dominant Pradaxa 150 mg / 110 mg jämfört med Waran-naïva patienter 27 224 Pradaxa 110 mg jämfört med ASA Dominant

Slutsatser av kostnadseffektiviteten Pradaxa 150 mg / 110 mg är kostnadseffektivt jämfört med Waran för alla jämförda grupper Pradaxa 110 mg är kostnadseffektivt jämfört med ASA vid nuvarande pris Studier i andra länder?

Andra HE-studier Dabigatran Rivaroxaban Apixaban USA: Stroke mars 2012 Ann Intern med jan 2011 England: BMJ okt 2011 Heart apr 2012 Kanada: Thromb Haemost. maj 2011 0 Poster ACC Chicago 2012, (ROCKET) 180.000 SEK/QALY NICE 204.000 SEK/QALY 0 Poster ACC Chicago 2012 (AVERROES) Apixaban vs. ASA = kostnadsbesparande

Dabigatran hos pat med FF och tidigare stroke/tia (USA) Modellanalys i USA, data från RE-LY Målpopulation > 70 år, FF, tidigare stroke och inga kontraindikationer för AK 25000 $ (170 000SEK)/QALY Kamel et al. Stroke 2012 Mar;43(3):881-3. Epub 2012 Feb 3.

Dabigatran hos pat med FF (USA) Modellanalys i USA, data från RE-LY Målpopulation > 65 år, FF, inga kontraindikationer för AK 45 000 $ (300 000SEK)/QALY Freeman et al Ann Intern Med. 2011 Jan 4;154(1):1-11. Epub 2010 Nov 1.

Dabigatran hos pat med FF (England) Modellanalys i England, data från RE-LY Population 50000 simulerade FF patienter med med CHADS 2 på 2,1 (moderat till hög risk), inga kontraindikationer för AK Jämförelse mellan warfarin och dabigatran 110 mg och 150 mg Hög dos dominerade över låg dos Hög dos jämfört med warfarin: 23 000 GBP (250 000SEK)/QALY Mer kostnadseffektiv om CHADS 2 3 Pink et al. BMJ. 2011 Oct 31;343:d6333. doi: 10.1136/bmj.d6333.

Dabigatran hos pat med FF (England) Modellanalys för engelsk population (gjord i USA) För patienter där behandling startade i ålder <80 resp 80 år För pat < 80 år 4 800 GBP (52 000SEK)/QALY För pat 80 år 7 100 GBP (77 000SEK)/QALY CONCLUSIONS: This economic evaluation suggests that the use of dabigatran etexilate as a first-line treatment for the prevention of stroke and systemic embolism is likely to be cost-effective in eligible UK patients with AF. Kansal AR et al. Heart. 2012 Apr;98(7):573-8.

Dabigatran hos pat med FF (Kanada) Modellanalys i Kanada, data från RE-LY Kostnader i Kanada tagna från en prospektiv studie Jämförelse mellan warfarin och dabigatran 110 mg resp 150 mg Hög dos dominerade över låg dos Hög dos om > 80 år jämfört med warfarin: 10 440 $ (70 000SEK)/QALY Sorensen et al. Thromb Haemost. 2011 May;105(5):908-19. Epub 2011 Mar 22.

Socialstyrelsen: SEK 400 000-500 000/QALY *Scand Cardiovasc J. 2011 Apr;45(2):72-6. **Circulation. 2010 Jan 5;121(1):71-9. ***Submitted ****BMJ 2011 Oct 31. Jämförelser kostnadseffektkvoter Intervention and compared intervention strategy Patient group ICER (SEK) per QALY or LY gained References Early invasive strategy vs. medical treatment in patients with unstable coronary artery disease FRISC II 21 000 QALY Janzon et al. (2003)* Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with ACS PLATO 21 300 Life Year, 21 500 QALY Janzon et al. (2011)*** Prasugrel vs. clopidogrel in patients with ACS and planned PCI TRITON-TIMI 38 60 500 Life Year Mahoney et al. (2010)** Clopidogrel vs. placebo in patients with acute coronary syndromes CURE 65 700 Life Year Weintraub et al. (2005)* ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in youngpeople with inherited cardiac arrhythmias Men med hypertrophic cardiomyopathy 152 300 QALY Goldenberg et al.(2005)* Early interventional vs. conservative strategy for patients with NSTE-ACS RITA 3 medium risk 224 000 QALY Henriksson et al. (2008)*

Socialstyrelsen: SEK 400 000-500 000/QALY *Scand Cardiovasc J. 2011 Apr;45(2):72-6. **Circulation. 2010 Jan 5;121(1):71-9. ***Submitted ****BMJ 2011 Oct 31. Jämförelser kostnadseffektkvoter Intervention and compared intervention strategy Patient group ICER (SEK) per QALY or LY gained References Early invasive strategy vs. medical treatment in patients with unstable coronary artery disease FRISC II 21 000 QALY Janzon et al. (2003)* Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with ACS PLATO 21 300 Life Year, 21 500 QALY Janzon et al. (2011)*** Prasugrel vs. clopidogrel in patients with ACS and planned PCI TRITON-TIMI 38 60 500 Life Year Mahoney et al. (2010)** Clopidogrel vs. placebo in patients with acute coronary syndromes CURE 65 700 Life Year Weintraub et al. (2005)* Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrilation RE-LY 75 000 QALY Davidson et al. (2012)*** ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in youngpeople with inherited cardiac arrhythmias Men med hypertrophic cardiomyopathy 152 300 QALY Goldenberg et al.(2005)* Early interventional vs. conservative strategy for patients with NSTE-ACS RITA 3 medium risk 224 000 QALY Henriksson et al. (2008)* Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrilation RE-LY 250 000 QALY Pink et al. (2011)****

Framtiden? Flera nya antikogulantia med HE-data Medical cost reductions associated with the usage of novel oral anticoagulants vs warfarin among atrial fibrillation patients, based on the RE-LY, ROCKET-AF, and ARISTOTLE trials. Results: In a patient year, the medical cost reduction associated with NOAC usage instead of warfarin was estimated to be -$179, -$89, and -$485 for dabigatran, rivaroxaban, and apixaban, respectively. Deitelzweig S et al. J Med Econ. 2012 Mar 27. [Epub ahead of print].

Slutsatser i stort Vid införande av nya antikoagulantia stiger kostnaden i den budget som används för läkemedel, medan sänkta kostnader uppkommer i de sektorer som påverkas av stroke. Totalt förväntas ökade kostnader uppstå inom landstinget, medan kostnader på kommunal nivå för social service förväntas minska till följd av färre stroke.

Slutsatser av hittills publicerade data Dabigatran 150 mg / 110 mg är kostnadseffektivt i jämförelse med Warfarin (under 500 000 kr per vunnet QALY) Obehandlade eller dåligt behandlade patienter är de mest kostsamma för samhället! Ett införande av nya antikoagulantia leder till kostnadsförskjutningar Mer HE-data behövs framförallt för andra nya antikoagulantia.

Tack för uppmärksamheten!