SOCIALFÖRVALTNINGEN Handläggare Eiderbrant Ulf Datum 2016-08-30 Diarienummer SCN-2016-0199 Socialnämnden Avtal med landstinget i Uppsala län om verksamheten psykosvårdens beroendeteam Förslag till beslut Socialnämnden föreslås besluta att godkänna förslag till avtal mellan socialnämnden och Uppsala läns landsting avseende psykosvårdens beroendeteam under perioden 2017-01-01 2018-12-31, 1 751 500 kr Sammanfattning Förslag till avtalsförlängning med Akademiska sjukhuset om delad finansiering av psykosvårdens beroendeteam. Beroendeteamet arbetar med social omvårdnad och medicinsk behandling av personer med en missbruksproblematik och en grav psykisk sjukdom. Samarbetet mellan kommunen och landstinget med beroendeteamet har pågått sedan 2006 och fyller en viktig funktion för att hjälpa en utsatt grupp och för att förebygga vårdinsatser med sjukhusvård, behandlingshem eller LVM-hem. Ärendet Avtal med landstinget i Uppsala län, Akademiska sjukhuset, om delad kostnad för psykosvårdens beroendeteam, 1 751 500 kr. Psykosvårdens beroendeteam arbetar med socialt stöd och medicinsk vård integrerat. Bakgrund Psykosvårdens beroendeteam är en verksamhet inom landstingets psykiatriska vård. Verksamheten startade 2004 i samverkan med Uppsala kommun och med projektmedel från regeringens psykiatrisatsning. Beroendeteamet har tidigare kallats DD-teamet (dubbeldiagnos). Inriktningen under de första åren var bredare med en mindre betoning av den psykiatriska diagnosen. Numera är beroendeteamet en del i verksamhetsområdet psykosvård och målgruppen är psykossjuka med en missbruksproblematik. Samarbetet mellan kommun och landsting om verksamheten växte fram mot bakgrund av den diskussion som då var i början av 2000-talet om ansvarsfrågan om vården för målgruppen. Postadress: Uppsala kommun, socialförvaltningen, 753 75 Uppsala Besöksadress: Stationsgatan 12 Telefon: 018-727 00 00 (växel) E-post: socialforvaltningen@uppsala.se www.uppsala.se
Psykiatriutredningen 2006 betonade att ansvaret för vården var delat mellan huvudmännen. I utredningen betonades att insatserna för personer med samsjuklighet måste integreras. Det betyder att verksamheterna måste samarbeta och erbjuda insatser för missbruket och för den psykiska sjukdomen parallellt. Uppsala kommun har sedan 2006 deltagit i finansieringen av verksamheten. Nämnden för hälsa och omsorg har ansvarat för de senaste årens avtal. Vid omorganisationen 2015 övertogs det ansvaret av socialnämnden. Psykosvårdens beroendeteam Beroendeteamet är ett specialistteam med olika professioner. Arbetet bedrivs integrerat på så sätt att man hjälper patienten med medicinsk behandling och samtidigt med socialt stöd. Att medicinsk vård och socialt stöd ges parallellt och integrerat är väsentligt för ett framgångsrikt behandlingsarbete. I teamet arbetar en sjuksköterska, tre skötare, en socionom och en drogterapeut. En specialistläkare är knuten till teamet en dag per vecka. Teamet delar avdelningsföreståndare med psykosmottagningen. Vid den senaste uppföljningen, 2016-05- 25, var 34 patienter inskrivna i verksamheten. Patienterna har aktualiserats internt inom den psykiatriska vården och i några fall från socialsekreterare eller biståndshandläggare. Omsättningen av patienter är låg. Teamet samarbetar gentemot kommunen med boendestödjare, personal vid boenden, socialsekreterare och biståndshandläggare. Personalen arbetar handledande gentemot personal vid enskilda patienters boenden. Teamets läkare är behandlingsansvarig även vid särskilda boendeformer. Beroendeteamet har en tät kontakt med patienterna. En daglig kontakt är vanlig. Beskrivning av patientgruppen Personer med psykossjukdom och en samsjuklighet med missbruk är en utsatt grupp med en svår problematik. Missbruket och den psykiska sjukdomen för med sig stora psykosociala svårigheter. Missbruket försvårar och fördjupar den psykiska sjukdomen och samtidigt förvärras missbruket av den psykiska sjukdomen. Bristande socialt nätverk och utanförskap är en vanlig följd av den psykiska sjukdomen och av missbruket. Sjukdomsinsikten hos patientgruppen beskrivs som låg och därför är vårdinsatser svåra att genomföra. Dominerande diagnoser hos de patienter som nu är inskrivna i verksamheten är schizofreni och svår bipolär sjukdom i kombination med en beroendeproblematik. Generellt kan sägas om målgruppen att missbruket förvärrar den psykiska sjukdomen och försvårar medicinering. Därför ställs sällan en diagnos när personen har ett pågående missbruk. Med nykterhet kan också den psykiska sjukdomen avklinga. Den här problematiken försvårar för psykiatrin och psykosvården att nå rätt målgrupp. Av de patienter som nu är aktuella i beroendeteamet så bor närmare hälften i eget boende och övriga i olika former av stödboenden men ingen är akut hemlös. Som insats för personer med en svår samsjuklighet så rekommenderar Socialstyrelsen att insatserna ges genom ett specialistteam med olika professioner. En samordnare eller case manager ansvarar för att hålla den individuella kontakten med patienten. Samordnaren ansvarar för en god kontinuitet i vården och att teamet upprätthåller en bra kontakt med patienten.
Samverkan med socialnämnden Samarbetet mellan psykosvårdens beroendeteam och socialsekreterarna vid beroendeenheterna har från starten varit en viktig del. Patientgruppens missbruk innebär att gemensamma insatser och vårdinsatser på behandlingshem kan bli aktuella. Vård enligt LVM har återkommande varit aktuellt för enskilda patienter. Med anledning av LVM lagstiftningen och socialnämndens skyldighet att utreda behov av vård enligt LVM, särskilt om en anmälan kommer från en läkare, så är samarbetet med socialsekreterarna det viktigaste och mest naturliga för beroendeteamet. Flertalet av patienterna är också aktuella hos omsorgsnämndens biståndshandläggare med beslut om insatser med boende och boendestödjare. Samverkan mellan berörda verksamheter är viktigt för att patientgruppen ska få en bra vård. Samordnad individuell plan är en viktig del men också svår att genomföra mot bakgrund av patienternas sociala svårigheter. Gränsdragning mot omsorgsnämnden Patienterna som är aktuella hos psykosvårdens beroendeteam har samtliga en allvarlig psykiatrisk problematik som medför psykiska och sociala funktionshinder. Tillståndet försvåras av missbruksproblematiken. Från beroendeteamets sida så har man ett samarbete för enskilda patienter med omsorgsnämndens biståndshandläggare, men det viktigaste samarbetet har man med socialförvaltningens handläggare med insatser för att förebygga och bryta missbruk hos patientgruppen. Socialnämnden har ensamt kostnadsansvar för kommunens del av verksamheten sedan omorganisationen 2015. Bedömning Psykosvårdens beroendeteam bedriver en verksamhet som innehåller socialt stödjande uppgifter som är ett ansvar för kommunen. Målgruppens svårigheter med missbruk och psykisk sjukdom gör att det är viktigt att insatserna med socialt stöd och medicinsk vård ges integrerat. Det har varit grunden för teamets arbete från starten. Med stödet från beroendeteamet kan patienterna få en god levnadsnivå med ett begränsat missbruk. Teamets stöd- och vårdinsatser förebygger insatser med missbruksvård på behandlingshem och behov av vård enligt LVM. Socialförvaltningen Jan Holmlund Direktör
SOCIALNÄMNDEN Handläggare Eiderbrant Ulf Datum 2016-08-30 Diarienummer SCN-2016-0199 Samarbetsavtal mellan Uppsala kommun och Uppsala läns landsting om psykosvårdens beroendeteam Parter Uppsala kommun, genom socialnämnden, och Landstinget i Uppsala län, Akademiska sjukhuset, verksamhetsområde psykosvård. Uppdrag Psykosvårdens beroendeteam vänder sig till personer som har en psykisk sjukdom av svårare art, psykossjukdom eller bipolär sjukdom, samt en pågående missbruks- och beroendeproblematik. Verksamheten ska erbjuda ett strukturerat stöd av lågtröskelkaraktär samt insatser för att förbättra personens hälsa och sociala situation. Avtalet är begränsat till verksamhet i Uppsala kommun. Insatserna ska samordnas med befintliga resurser inom Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län. Avtalstid Detta avtal gäller 2017-01-01 2018-12-31. Beslut om ett nytt avtal ska finnas senast 2018-11-30. Kontaktpersoner Kontaktperson för landstinget i Uppsala län: Lena Petersson Kontaktperson för Uppsala kommun: Ulf Eiderbrant Dessa personer svarar för de löpande kontakterna under avtalstiden. Kontaktpersonerna ingår i styrgruppen. Styrgrupp Styrgruppen består av representanter från psykosvården vid Akademiska sjukhuset, och socialförvaltningen. Styrgruppen träffas en gång per år under avtalsperioden samt då behov finns. Avtalshandlingar 1. Detta avtal 2. Verksamhetsbeskrivning 3. Tjänstebeskrivning samordnare Uppsägning av avtalet Ömsesidig uppsägning av detta avtal är 9 månader. Postadress: Uppsala kommun, socialnämnden, 753 75 Uppsala Telefon: 018-727 00 00 (växel) E-post: socialnamnden@uppsala.se www.uppsala.se
Uppföljning Verksamheten lämnar statistik vid styrgruppens möten samt vid delårsbokslut och bokslut. Verksamhetens volymer anges i en åldersgruppering, 18-40 och över 40; könsfördelning; boende i egen lägenhet eller särskilda boenden. Vid årsbokslut ska en kvalitetsuppföljning redovisas avseende avvikelser och behov förbättringar avseende vårdkvalitet. Ersättning Den överenskomna ersättningen från Uppsala kommun för 2017 är 1 751 500 kr. Av ersättningen avser 73 procent lönekostnader och 27 procent hyra och andra omkostnader. Årlig uppräkning av ersättningen ska ske med 1 procent. Ersättningen från kommunen utgör hälften av den totala kostnaden. Landstinget svarar för den andra hälften av kostnaderna. Landstinget fakturerar socialnämnden tertialvis. Godkännande Avtalet äger giltighet efter parternas godkännande. Underskrift Detta avtal har upprättats i två likalydande exemplar varav parterna har erhållit var sitt. Uppsala 2016- Uppsala 2016- För Uppsala kommun För landstinget i Uppsala län Ingrid Burman Ordförande socialnämnden Per Elofsson sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset
Verksamhetsbeskrivning Psykosvårdens beroendeteam Psykosvårdens beroendeteam är en verksamhet som sedan 2008 drivs av psykiatridivisionen, Verksamhetsområde psykosvård och rättpsykiatrisk vård, enligt avtal med Uppsala kommun. Verksamheten finansieras till hälften av landstinget Uppsala län och till hälften av kommunen. Psykosvårdens beroendeteam har utrymme för 30-35 pågående patientkontakter. Psykosvårdens beroendeteam finns sedan mars 2013 integrerat i samma lokaler som Psykosmottagningen för vuxna, Akademiska sjukhuset ing 10. Bemanning: En sjuksköterska/samordnare Två skötare/samordnare En beroendeterapeut/samordnare Teamet är bemannat med specialistläkare en dag per vecka Teamet har samma avdelningschef som psykosmottagningen. Om det föreligger behov av insatser av psykolog, socionom eller arbetsterapeut erbjuds det från Psykosmottagningen. Uppdrag Verksamheten vänder sig till personer som har psykisk sjukdom av svårare art, psykossjukdom eller bipolärsjukdom, samt ett pågående beroende/missbruk. Inom de grupperna ska unga människor och kvinnor ha hög prioritet. Verksamheten ska erbjuda dessa personer ett strukturerat stöd av lågtröskelkaraktär samt andra insatser med inriktning mot personens samlade problematik. Syfte Verksamheten ska arbeta långsiktigt och förebyggande med målgruppen för att minska återfall i de båda diagnoserna. Målet är att patienterna ska bli och förbli drogfria för att kunna fungera bättre i samhället och kunna hantera sin situation på ett sätt som ger dem ett bättre liv. Ett mål är också att effektivt samordna insatser från olika myndigheter för denna målgrupp. En effekt av detta förväntas leda till minskat behov av slutenvård och placeringar på behandlingshem. Arbetssätt Psykosvårdens beroendeteam är ett öppenvårdsteam och arbetssättet präglas av tålamod och uppsökande arbete under lång tid om behoven är sådana.
Verksamheten ska kännetecknas av hög tolerans för individens situation och funktionsnedsättning. Angående patienternas beroendeproblematik ska DD-teamet arbeta utifrån ett realistiskt lågtröskeltänkande fritt från fördömande och uppfostrande inslag. Motivationsarbete för att bryta missbruk och förbli drogfri är ett grundläggande inslag och man arbetar utifrån MI. Handledning ges av KBT psykolog. Psykosvårdens beroendeteam erbjuder: Varje patient har en eller, vid behov, två, samordnare i teamet. Varje patient skall ha en vårdplan. Varje patient ska vid behov erbjudas en samordnad individuell plan. Hembesök eller besök på annan plats utifrån behov och önskemål. Återfallsprevention, enskilt eller i grupp. Medicinmottagning med provtagning. Läkarbesök för psykiatrisk bedömning. Bedömning av patientens somatiska hälsa inklusive laboratorieprover. Remiss till husläkare vid behov. Remiss till dietist som är knuten till psykiatridivisionen om behov finns. Gruppverksamhet med pedagogiska inslag för att förbättra patientens sociala färdigheter. Psykiatrisk rehabilitering enligt Vårdprogram. Viss träffpunktsverksamhet, till exempel måndagsfika. Anhörigstöd. Övrig gruppverksamhet som erbjuds från psykosmottagningen, till exempel hälsogrupp, promenadgrupp eller matgrupp. Samordnare De personer som har kontakt med Psykosvårdens beroendeteam har en eller två samordnare. Var god se bilaga för utförlig beskrivning av samordnarens ansvar och arbetsuppgifter. Dokumentation Alla kontakter journalförs i patientjournal. Alla patienter ska ha en vårdplan HSL, alternativt vårdplan LPT om patienten vårdas enligt LPT öppenvård. upprättad. Läkare och samordnare ansvarar för detta. I förekommande fall ska en samordnad individuell plan, SIP, upprättas. Psykiatrisk rehabilitering De personer som Psykosvårdens beroendeteam stöttar kan erbjudas psykiatrisk rehabilitering enligt det vårdprogram som är väl inarbetat på Akademiska sjukhuset. Samarbete Verksamheten ska ha ett gott och välfungerande samarbete med ett flertal vårdgrannar och andra organisationer. Samarbetet ska vara kontinuerligt och Psykosvårdens beroendeteam har ett stort ansvar i att detta fungerar väl.
Exempel på samarbetspartners: Psykiatrins öppenvård. För att säkerställa ett flöde inom verksamheten är det nödvändigt att de patienter som remitteras också behåller viss kontakt med remittenten för att smidigt kunna återgå till mottagningen när teamets insatser inte längre behövs. Psykiatrins heldygnsvård Samarbete med slutenvården inom Psykiatrin är en viktig och naturlig del av öppenvårdsarbetet Om patienterna vårdas inom den somatiska sjukvården upprätthålls kontakten med patienten. Biståndsbedömare Då många av patienterna har behov av särskilt boende eller boendestöd är kontakt med biståndsbedömare ofta förkommande. Boendestöd Boendestödjare från kommunen och är mycket viktiga samarbetspartners för Psykosvårdens beroendeteam och gemensamma hembesök görs vid behov. Socialtjänst Samarbetet med de socialsekreterare som är handläggare för våra patienter är nödvändigt för att samordnaren på Psykosvårdens beroendeteam ska kunna stödja på ett så komplett sätt som möjligt och att dela med sig av den psykiatriska kompetensen på ett generöst sätt. Psykosvårdens beroendeteam hjälper patienten med de kontakter som behövs, t.ex. med försörjningsstöd och försäkringskassa. Samordnaren erbjuder sig alltid att följa med på de bokade tider som patienten blir kallad/inbjuden till. Personal på boenden/hemtjänst/boendestöd mm Utifrån teamets kompetens erbjuds handledning i bemötande och förhållningssätt runt den enskilde patienten. Andra viktiga samarbetspartners är: Anhöriga Att vara anhörig är både krävande och känslomässigt ansträngande. Teamet erbjuder de anhöriga stöd och allmän information om den sjukdom/det beroende som patienten är drabbad av. Även information om övrigt stöd som samhället har att erbjuda ska förmedlas. Förvaltare/god man Dessa är ofta nyckelpersoner för patienterna. Psykosvårdens beroendeteam arbetar för att kontakten mellan dessa ska bli så god som möjligt.
Öppettider och anträffbarhet Psykosvårdens beroendeteam är bemannat måndag till fredag 8.00-16.30. Remissförfarande Grunden är att det ska vara lätt att komma i kontakt med DD-teamet för de personer som behöver hjälp och stöd från teamet. Psykosvårdens beroendeteam tar emot remisser från: Psykiatrisk öppenvård. Psykiatrisk heldygnsvård. Socialsekreterare. Biståndsbedömare. Annan kommunal verksamhet. Primärvård. Egenanmälan. 2016-06-15 Lena Petersson
Akademiska sjukhuset Division: Psykiatridivisionen Verksamhetsområde: Psykosvård och rättspsykiatrisk vård Titel: Samordnare Enhet: Psykosmottagningen för vuxna, psykosvårdens ungdomsteam ID.nr Dokumenttyp Riktlinjer Godkänt av: Eva van der Meiden / Godkänt den: 2016-01-04 Kategori: Organisation, Skapat av: Lena Petersson, Gun Engberg Skapat den: 2008-02-01 Granskad av: Reviderat av: Eva van der Meiden Reviderat den: 2015-12-01 Samordnare är en funktion som kan avse all personal oavsett yrkeskategori. Vi har alla ett gemensamt ansvar för alla våra patienter. Som samordnare har man ansvar för att: Tillsammans med patienten inventera vilka insatser det finns behov av. Tillsammans med patienten initiera en rehabiliteringsprocess, när sådan är aktuell. Patienten får tillgång till de insatser han/hon behöver från olika professioner i teamet. Aktualisera patienten på teamkonferenser för synpunkter och bedömning. Kalla till vårdplanering där patienten ska erbjudas att deltaga. Delta i läkarsamtal. Erbjuda patienten SIP om han/hon har behov av insatser från andra myndigheter. I samråd med patienten ha kontakt med närstående och övriga i patientens nätverk. Olika skattningar och inventeringar blir gjorda. Vid behov initiera inläggning i heldygnsvård, på mellanvårdsavdelning eller vårdavdelning på sjukhuset. Att årskontroll görs. Då patienten är inlagd i heldygnsvård ska samordnaren: Aktivt upprätthålla kontakt med patienten. Aktivt delta i all planering runt patienten från inskrivning till utskrivning. Hjälpa patienten att i möjligaste mån upprätthålla kontakten med sin närmiljö. Vara delaktig i vårdplanering inför utskrivning. Använda Prator. Titel Samordnare Sidan 1 av 1 Dokumentet senast sparat 2016-01-05 12:36 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet