Hälso- och sjukvårdsnämnden 2010-01-13 PROTOKOLL 1 Närvarande Ledamöterna Håkan Bergman (s) ordf, Inga-Britt Ritzman (s) vice ordf, Lisa Dahlpil (s), Martin Lind (s), Gunnel Hedström (s), Ingemar Javinder (s), Svante Gyrulf (m) 2:e vice ordf, Ulla Jonson (m), Elisabeth Sundström (m), Ewa Sundkvist (kd), Linda Axäng (fp), Jihad Menhem (v) och Ingrid Fries- Hansson (mp), ersättarna Susanne Stenlund (s) ersätter Sven-Olof Reinholdsson (s) 1-12, Kerstin Gunnarson (s) ersätter Torbjörn Ahlin (c) 1-12, Kent Gustafsson (s), Gunnel Kask (s), Gunilla Olofsson (m), Hanne Alvner (m), Hlödur Bjarnason (kd), Mats Einestam (fp), Gunnel Lindblom (v), samt tjänstemän från Hälsokansliet. 1 Att jämte ordföranden justera dagens protokoll utses Inga-Britt Ritzman (s) med Ingrid Fries-Hansson (mp) som ersättare. Protokolljustering Protokolljustering sker tidigast den 18 januari 2010. 2 Ulla Jonson (m) frågar med anledning av de rutiner som används vid informationen till patienten om att han har prostatacancer vilka rutiner som används vid konstaterad bröstcancer. Anmälan av frågor Ordföranden meddelar att svar lämnas på kommande sammanträde. 3 Ingmar Näslund, Hälsokansliet informerade om de senaste öppna jämförelser som gjorts i samarbete mellan Socialstyrelsen och SKL. Jämförelserna har publicerats fyra gånger och för varje gång har ett antal indikatorer tillförts. Syftet är att man vill jämföra vårdens resultat och effekter. INFORMATION Öppna jämförelser Jämförelserna skall ge ökad insyn, ökad kunskap, sporra till förbättringar samt ge förbättrade data. I år var det 124 indikatorer, övergripande indikatorer och områdesvisa indikatorer. Av dessa var 43 indikatorer helt nya.
Hälso- och sjukvårdsnämnden 2010-01-13 PROTOKOLL 2 3 forts När det gäller jämlik vård finns det i 70 av de 124 indikatorerna redovisat män och kvinnor var och en för sig. I Örebro läns landsting görs en analys av öppna jämförelser av en analysgrupp med representanter från sjukhusen, primärvården, psykiatrin, Hälsokansliet, produktionskansliet och CAMTÖ. I gruppen finns en indikatoransvarig/samordnare. Man gör en rutinmässig indikatoranalys och ibland även en fördjupad analys. Föredragningskopior via e-mejl till nämndens ledamöter och ersättare. Bilaga 3 via e-mejl 4 På grund av juluppehållet fanns inget nytt att rapportera från beredningarna. Beredningarna informerar 5 Av det samlade landstingsbidraget till sjukvårdsförvaltningarna 2009 är 44,3 mnkr avsedda för målrelaterad ersättning. För varje förvaltning finns beskrivet i överenskommelsen vilka områden den målrelaterade ersättningen omfattar samt vilka villkor som ska var uppfyllda för att den ska utbetalas. Beslut om målrelaterad ersättning ska utgå ska fattas av hälsooch sjukvårdsnämnden innan bokslutet 2009. Hälsokansliet har begärt in redovisningar från förvaltningarna över hur villkoren för den målrelaterade ersättningen har uppfyllts. I det i förväg utskickade dokumentet finns korta sammanfattningar av förvaltningarnas redovisningar samt en bedömning från Hälsokansliet om villkoren kan anses uppfyllda. ÄRENDEN Målrelaterad ersättning till sjukvårdsförvaltningarna för 2009 10OLL107 Sjukvårdsförvaltningarna Nämnden finner det anmärkningsvärt att USÖ inte har fullföljt sitt uppdrag att initiera och leda arbetet med att implementera de nya riktlinjerna för hjärtsjukvård i samarbete med Karlskoga och Lindesbergs lasarett. Nämnden har för avsikt att ta upp frågan med USÖ:s ledning vid marssammanträdet i samband med den ordinarie uppföljningen. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar a t t ställa sig bakom Hälsokansliets bedömningar och värderingar av måluppfyllelsen,
Hälso- och sjukvårdsnämnden 2010-01-13 PROTOKOLL 3 5 forts a t t full målrelaterad ersättning ska utgå till samtliga sjukvårdsförvaltningar i enlighet med framlagt förslag, samt a t t nämndens beslut med bedömningar delges berörda förvaltningar. 6 Landstingets revisorer har lämnat revisionsrapporten Följsamhet till nationella riktlinjer, prostatacancer till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande. Föreligger ett inom Hälsokansliet utarbetat förslag till yttrande över granskningen. Under överläggningarna yrkar ordförande på att följande tillägg görs på sidan två första stycket: där bl.a följande områden tas upp. Yttrande över revisionsrapport Följsamhet till nationella riktlinjerprostatacancer 09OLL3816 Landstingets revisorer Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar a t t lämna yttrandet över granskningen till landstingets revisorer. 7 I Örebro landstings budget för 2009 har hälso- och sjukvårdsnämnden fått i uppdrag att: ta fram en fördjupad analys av förekomsten av långvarig smärta bland barn och ungdomar och belysa området långvarig smärta bland barn och unga. Bakgrunden är att i programarbetet om långvariga smärtillstånd som presenterades 2007 lyftes barn och ungdomars smärta fram som ett område som behövde belysas ytterligare. Långvarig smärta bland barn och ungdomar i Örebro län 10OLL106 LS Sammanställning som genomförts visar att betydligt fler barn och ungdomar uppfyller kriterier som benämns att ha långvariga smärttillstånd än vad som tidigare uppskattats. Slutsatsen från sammanställningen är att kunskapen om utbredning av långvarig smärta bland barn och ungdomar bör spridas och att vårdprogram bör utvecklas inom landstingets verksamheter som möter barn. Bedömningen är att långvarig smärta bland barn och ungdomar också bör beaktas i planering av framtida utbildningsinsatser framförallt inom primärvården.
Hälso- och sjukvårdsnämnden 2010-01-13 PROTOKOLL 4 7 forts Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar a t t hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom utredningens slutsatser och att lämna rapporten till Landstingstyrelsen. 8 Hälso- och sjukvårdnämnden har i landstingets Verksamhetsplan med budget för 2009 uppdraget att följa upp arbetet i samordningsförbunden för finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Insatserna inom den finansiella samordningen ska avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ska syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin arbetsförmåga att utföra förvärvsarbete. Landstinget deltar i förbunden tillsammans med arbetsförmedling, försäkringskassa och en eller flera kommuner. Uppföljning av arbetet i SOFINT 10OLL105 LS Samhällsmedicinska enheten har genomfört en utvärdering av arbetet i samordningsförbundet i norra länsdelen - SOFINT. Utvärderingen består av en del avseende organisationsperspektivet och en del avseende klientperspektivet. Utvärderingarnas resultat Utvärderingarna visar bland annat att målgruppen speciellt inledningsvis har varit personer som har stått långt ifrån den ordinarie arbetsmarknaden och som haft komplexa livssituationer. De olika regelsystemen som finns har även stört arbetet med att hitta smidiga lösningar för dessa klienter. Samverkansgruppernas deltagare anser att projektet har lett till snabbare bedömningar och insatser men att det för denna relativt tungt socialt belastade grupp behöver skapas olika överbryggande åtgärder mellan utanförskapet och den ordinarie arbetsmarknaden. I intervjuerna framkommer också synpunkter på ett ojämnt engagemang och medverkan från bland andra försäkringskassa och berörda verksamheter inom landstinget. Ur klientperspektiv finns en positiv bild av den roll som de enskilda projektledarna intagit som samtalspart och koordinator, något som bekräftar bilden av att målgruppen haft behov av stort stöd. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar a t t överlämna utvärderingen till landstingsstyrelsen, samt a t t landstingsstyrelsen i fortsatta ställningstaganden kring landstingets medverkan inom de finansiella samordningsförbunden beaktar utvärderingarnas resultat som redovisats ovan.
Hälso- och sjukvårdsnämnden 2010-01-13 PROTOKOLL 5 9 När Landstingsfullmäktige antog länets Folkhälsoplan med folkhälsopolitiska mål - En god och jämlik hälsa i Örebro län 2008-2011 gavs ett uppdrag att följa upp planen utifrån angivna länsmål, bestämningsfaktorer och indikatorer. Föreliggande uppföljning har formen av ett länsövergripande välfärdsbokslut. Ett välfärdsbokslut är ett verktyg för att vanligtvis styra och följa upp kommunal verksamhet. I denna rapportering tas en bredare ansats med ett bokslut över barn- och ungas hälsa i hela Örebro län, utifrån folkhälsoavtalen. Det är en analys av förändringar, trender och hotbilder av folkhälso- och välfärdsutvecklingen för barn- och unga 0-18 år i Örebro län. Indikatorerna som följs har valts bland dem som arbetades fram i anknytning till folkhälsoplanen. Uppföljning av folkhälsoplanen Välfärdsbokslut för barn och unga 10OLL104 LS Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar a t t med godkännande lägga informationen till handlingarna, a t t introducera bokslutet som ett diskussionsunderlag i länets dialogfora, samt a t t överlämna rapporten till landstingsstyrelsen. 10 Hasse Zettergren informerade om att bokslutet kommer att ge ett positivt resultat för hälso- och sjukvårdsnämnden. ÖVRIG INFORMATION Direktören informerar 11 Hanne Alvners fråga angående folktandvården återremitteras och besvaras vid nästa möte. ANMÄLDA FRÅGOR Svar på anmälda frågor 12 Meddelanden enligt bilaga 12 har före sammanträdet utsänts till ledamöterna. MEDDELANDEN Bilaga 12 Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar a t t lägga meddelanden till handlingarna.
Hälso- och sjukvårdsnämnden 2010-01-13 PROTOKOLL 6 Vid protokollet Gunilla Fredriksson Justerat den 20 januari 2010 Håkan Bergman Inga-Britt Ritzman Meddelande om justeringen anslaget den 22 januari 2010 Betygar i tjänsten Gunilla Fredriksson Tillkännagivandet nedtages den 15 februari 2010
PROTOKOLL Hälso- och sjukvårdsnämnden 2010-01-13 Bil 12 1. Länsberedning Norr har överlämnat - minnesanteckningar från sammanträde den 7 december 2009. 2. Länsberedning Väster har överlämnat - minnesanteckningar från sammanträde den 19 november 2009. 3. Länsberedning Söder har överlämnat - minnesanteckningar från sammanträde den 29 oktober 2009. 4. Länsberedning Örebro/Lekeberg har överlämnat - minnesanteckningar från sammanträde den 4 december 2009. 5. Tandvårdsberedningen har överlämnat - minnesanteckningar från sammanträde den 30 november 2009. 6. Beredningen för funktionshinder har överlämnat - minnesanteckningar från sammanträde den 3 december 2009. MEDDELANDEN
Örjan Garpenholt 2010-01-21 Långvarig smärta bland barn och ungdomar
Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) i Örebro läns landsting (ÖLL) fick i budgeten för 2009 i uppdrag från landstingsfullmäktige att göra en fördjupad analys av förekomsten av långvarig smärta bland barn- och ungdomar 1. Denna PM utgör redovisningen av det uppdraget. Sammanställningen har gjorts av Örjan Garpenholt, Hälsokansliet i samarbete med sjukgymnast Jenny Forsberg, Primärvården ÖLL samt sjukgymnast Marie Jaurén och överläkare Stefan Särnblad, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, USÖ. Bakgrund Inom ÖLL avslutades ett programarbete om långvarig smärta år 2008 2. Ett uppmärksammat delresultat i det arbetet var att antalet barn och ungdomar med långvarig smärta som söker sjukgymnast i primärvården ökat. Statistik över nybesök visade att antalet barn och ungdomar som söker sjukgymnast på vårdcentralen hade ökat de senaste åren. Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, USÖ rapporterade också en ökning av barn och ungdomar med svår smärtproblematik. Under senare år har kunskapen ökat väsentligt dels om förekomsten, dels betydelsen av långvarig smärta för barn och ungdomar 3. Från flera länder redovisas förekomst av långvariga smärttillstånd, med en variation mellan 15 60 procent. Den troliga förklaringen till de stora skillnaderna i förekomst är skiftande inklusionskriterier i undersökningarna. Det finns få långtidsuppföljningar som studerar konsekvenser för barn och ungdomar med långvariga smärttillstånd. De uppföljningar som finns, uppger att cirka 30 procent av dem som har långvarig eller återkommande smärta i barn och ungdomsåren får smärtproblematik i vuxen ålder. 1 Örebro läns landstings budget 2009, avsnitt God vård, uppdrag 19. 2 Programarbete om långvarig smärta, HSN 2007, http://www.orebroll.se/oll/page 10342.aspx 3 Alfvén G, Olsson GL, Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan och bör behandlas. Problemet är vanligt och medför stort lidande. Läkartidningen. 2008 Mar 5-11;105(10) 2 (23)
En vedertagen definition av smärta är: Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada 4. Smärtupplevelsen är kopplad till känslomässiga och psykologiska reaktioner och är således alltid personlig och subjektiv. Långvarig smärta definieras som smärta som varat mer än tre månader och där behandlingen mot grundorsaken är otillräcklig eller där grundorsaken är okänd. Kronisk eller långvarig smärta är inte detsamma som akut smärta utsträckt i tid. Långvarig smärta är ett specifikt tillstånd där den ursprungliga eller utlösande orsaken spelar mindre roll. I allmänhet domineras sjukdomsbilden helt av smärtan och dess konsekvenser, snarare än grundorsaken. Behandlingen blir därför likartad oberoende av bakomliggande sjukdomsfaktorer. Vid långvarig smärta kan också den bakomliggande vävnadsskadan eller den utlösande faktorn vara svår eller ibland omöjlig att identifiera med vedertagna metoder. Det är också uppenbart att psykiska faktorer spelar stor roll, både primärt och sekundärt. Det finns en hög grad av samsjuklighet vid långvarig smärta och olika typer av psykiska besvär som bör uppfattas som en följd av smärtan, snarare än tvärtom. Från både diagnostisk och terapeutisk synpunkt brukar långvarig smärta indelas i tre olika former; vävnadsskaderelaterad (nociceptiv), nervrelaterad (neurogen) och smärta där psykologiska orsaker spelar en viktig roll (somatoform). Emellertid kan långvarig smärta varken betraktas som enbart biomedicinsk eller som rent psykologisk. Effektiv behandling fordrar därför flera kompetenser 5. 4 Allmänt vedertagen definition av smärta, International Association for the Study of Pain (IASP) 5 Programarbete om långvarig smärta, Hälso- och sjukvårdsnämnden, ÖLL 2007. 3 (23)
SBU-rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta publicerades år 2006. Målet för SBU-rapporten var att systematiskt granska och värdera det vetenskapliga underlaget för olika behandlingsmetoder av långvarig smärta 6. 6 Rapporten kan i sin helhet hämtas från www.sbu.se 4 (23)
SBU:s slutsatser kan sammanfattas i nedanstående punkter: Aktiv, specifik och professionellt ledd träning ger 20 30 procent bättre smärtlindrande effekt vid långvariga smärttillstånd än behandling där patienten inte aktiveras fysiskt. Behandlingsstrategier som inkluderar fysisk aktivitet är mer kostnadseffektiva än enbart konventionell vård (den vård som vanligtvis ges i primärvården, utan specifikt angivna åtgärder) vid långvarig ländryggssmärta. Vid långvarig ländryggssmärta ger västerländsk akupunktur bättre smärtlindrande effekt än placebo. Det finns starkt vetenskapligt underlag för att akupunktur har smärtlindrande effekt jämförbar med annan behandling vid ländryggssmärta, vid tennisarmbåge och vid nack-/skuldersmärta. Breda och samordnade rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering (oftast en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik), leder långsiktigt till att smärtan minskar, att fler människor återgår till arbete och att sjukskrivningstiderna blir kortare jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda mindre omfattande insatser. Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid långvarig smärta ger bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra undersökta beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi respektive ingen behandling alls. 5 (23)
Omhändertagande av Barn och ungdomar med långvarig smärta inom ÖLL Nedan beskrivs två verksamheter som möter barn och ungdomar med långvarig smärta, Barn- och ungdomsmottagningen, USÖ och Primärvården. Dock möter flera andra verksamheter inom hälso- och sjukvården också barn och ungdomar med långvarig smärta, t.ex. tandvården, barn- och ungdomsmottagningar och barn- och ungdomspsykiatrin. Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, USÖ Barn- och ungdomsmedicinska kliniken har under flera år uppfattat att det skett en förändring av patientgruppen både vad gäller antal och svårighetsgrad. En enkätundersökning våren 2009 visade att cirka 100 patienter med långvarig smärtproblematik behandlades vid kliniken. Klinikens sjukgymnaster träffar flertalet av dessa patienter men det är bara en minoritet av patienterna som har kontakt med hela smärtteamet. Patienter med svår långvarig smärta är en liten patientgrupp som tar mycket tid. Bakgrunden till smärtan hos patienter vid Barn- och ungdomsmedicinska kliniken varierar, men psykosomatiska komponenter är vanliga. Majoriteten av barnen är cirka 12 år eller äldre men enstaka barn är i förskoleåldern upp till 11 års ålder. En iakttagelse är att långvarig smärta är vanligast bland flickor. Många av patienterna har haft en mångårig smärtproblematik där både barn och föräldrar är mycket oroliga, barnen haft katastroftankar, blivit fysiskt inaktiva, stressade och hjälpsökande och ofta helt slutat gå i skolan. En del har varit i kontakt med primärvården, medan andra har sökt alternativ vård. En annan grupp av barn och ungdomar med långvarig smärta är de som har en svår somatisk sjukdom, t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom eller reumatisk sjukdom. Barn och ungdomar med långvarig smärta omhändertas i huvudsak inom öppenvård. För enstaka patienter med mycket svår smärtproblematik kan kortvarig inneliggande vård bli aktuell. 6 (23)
Omhändertagande av barn och ungdomar med långvarig smärta på Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, USÖ Barn- och ungdomsmedicinska kliniken startade år 2004 ett smärtteam där läkare, sjukgymnast, psykolog och kurator ingår. Förändringen genomfördes med oförändrad resurstilldelning till kliniken. Kriterier för att bli aktuell för behandling i smärtteamet är dels långvarig smärtproblematik som påverkar barnets/ungdomens normala liv, dels att familjen ska vara positivt inställd till att träffa alla yrkeskategorier i teamet. Teamet träffas cirka en gång i månaden för bedömning av nya remisser och uppföljning av påbörjade behandlingsprogram. Barn och ungdomar kan inte sjukskriva sig för att få tid att rehabilitera sig. Ett upprätthållande av så normal skolgång som möjligt är ett mycket viktigt behandlingsmål, varför samarbete med barnets skola och Barn- och ungdomsmedicinska klinikens lärare är en mycket viktig del. Barn- och ungdomsmedicinska kliniken har ett visst samarbete med smärtsektionen (ANIVA) på USÖ kring enstaka barn och ungdomar. Även konsultation vid smärtrehab för vuxna på USÖ har förekommit. Barn- och ungdomskliniken har sedan många år tillbaka haft ett nära samarbete med Barnoch ungdomspsykiatriska kliniken (BUP) vid psykosomatiska frågeställningar. Samarbetet har bestått av att en psykolog och kurator från BUP har förlagt sitt arbete till barnkliniken en dag per vecka. Förutom bedömningar och behandling av patienter har tiden även använts för gemensam remissbedömning med barnklinikens smärtteam. Från årsskiftet 2009/10 kommer inte BUP att förlägga arbetstid på barnkliniken för detta arbete vilket innebär att de gemensamma remissbedömningarna upphör. Även fortsättningsvis kommer dock möjlighet finnas för konsultation med BUP via remiss eller telefonkontakt. Nuvarande resurser Sjukgymnastresurser vid Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, USÖ består idag av 1,5 tjänst varav cirka tio procent används för behandling av patienter med smärtproblem. Under 7 (23)
de senaste åren har sjukgymnasten träffat cirka 20 patienter med långvarig smärta per år. Övriga kompetenser i smärtteamet har i genomsnitt några timmar i veckan avsatt för arbete i smärtteamet. Arbetet med och utvecklingen av behandlingsstrategier för barn med långvarig smärta har starkt begränsats på grund av resursbrist hos de aktuella kompetenserna. Primärvården Primärvården är basen för all sjukvård. Det gäller även barn med smärta. Det finns inga data över hur många barn med smärtproblematik som behandlas inom primärvården totalt. Barn möter alla yrkeskategorier inom primärvården. En nyckelgrupp i behandling av smärta för såväl vuxna som barn och ungdomar är sjukgymnaster. Därför fokuseras här beskrivningen av primärvårdens insatser på sjukgymnastisk behandling. Antalet barn och ungdomar som söker primärvårdens sjukgymnaster har ökat de senaste fem åren. Barn och ungdomar som söker sjukgymnast i primärvården får snabbt tid för bedömning och behandling för att undvika långvarig och mer svårbehandlad smärtproblematik. En del patienter (gäller alla åldrar) har dock haft sin smärta en längre tid innan de söker vård och behandlingstiden kan då bli längre än om de fått hjälp i tidigare skede. Sjukgymnaster i primärvården har stor erfarenhet och kompetens att arbeta med smärtpatienter i alla åldrar. En medveten satsning på evidensbaserade behandlingsmetoder har gjorts under många år. SBU-rapporten om behandling av långvarig smärta visar att aktiv, specifik och handledd träning minskar konsekvenserna av långvarig smärta samt att behandlingar där fysisk aktivitet inkluderas är mer kostnadseffektiva än vanlig behandling vid ländryggssmärta. Behandling med akupunktur tillhandahålls av samtliga sjukgymnaster i primärvården. Västerländsk akupunktur ger smärtlindring vid ländryggssmärta, nack/skuldersmärta och tennisarmbåge enligt SBU-rapporten. Det pågår en strategisk satsning där primärvårdens sjukgymnaster går vidareutbildning i KBT tillsammans med primärvårdens kuratorer för att stärka och förbättra de multimodala 8 (23)
teamen på vårdcentralerna. Det saknas studier om vilka behandlingsmetoder som är mest effektiva när det gäller barn och ungdomar med långvarig smärta, men människans smärtfysiologi är densamma oavsett ålder. De metoder som i studier visat sig minska långvarig smärta används för alla åldrar, men individanpassade åtgärder är mycket viktiga. Undantag gäller för de allra minsta barnen där samarbetet med föräldrarna är extra viktigt. Sjukgymnaster i primärvården har omfattande vidareutbildning i smärtfysiologi, bedömning och behandling av långvarig smärta. Det kan t.ex. vara utbildning i ortopedisk manuell terapi, basal kroppskännedom, KBT för sjukgymnaster, akupunktur, fysisk träning som medicinsk behandling samt träningslära och avspänning m.m. Eftersom sjukgymnaster behandlar patienter med smärta varje dag har alla sjukgymnaster stor erfarenhet och kompetens inom detta område. Vikten av att individanpassa behandlingen, möta patienten där den är och utgå från individens förutsättningar och önskemål, och att sätta gemensamma mål för behandlingen ingår i varje patientkontakt oavsett ålder. Vid all smärtproblematik är det viktigt att patienten får kunskap om smärtfysiologi och vad som påverkar smärtan både positivt och negativt. Mer kunskap ger förutsättningar för att patienten själv ska kunna påverka sin situation och minska smärtan på ett effektivt sätt. Det är lätt att hamna i en ond cirkel där smärtan ger muskelspänningar och andra bieffekter, vilket kan bidra till oro och rörelserädsla som i sin tur kan påverka smärtan negativt. Det kan vara svårt att bryta detta, om man inte får hjälp i tidigt skede att minska smärtan, våga röra sig trots smärta samt minska negativa tankar, rädsla och oro. 9 (23)
Kartläggning av långvarig smärta Som tidigare beskrivits avslutades i ÖLL ett programarbete om långvarig smärta år 2008. Ett uppmärksammat delresultat i det arbetet var att långvarig smärta hos barn och ungdomar som söker sjukgymnast i primärvården har ökat. År 2005 registrerades 820 nybesök av barn och ungdomar under 19 år. År 2008 hade antalet ökat till drygt 1430 nybesök (figur 1). De höga siffrorna var oväntade och förvånade många. En arbetsgrupp fick ett extra uppdrag att göra en kartläggning av antal barn och ungdomar med smärta som sökte sjukgymnast. Frågeställningarna gällde vilka besvär de sökte för, hur de skattade sin smärta enligt VAS (visuell analog skala) och om det fanns några könsskillnader. 1372 1457 820 935 1042 2005 2006 2007 2008 2009 prognos Figur 1. Antal barn och ungdomar under 19 år som sökt och behandlats av sjukgymnaster i primärvården i Örebro läns landsting åren 2005 2009. 10 (23)
I absoluta tal har antalet barn och ungdomar som behandlats av sjukgymnaster i primärvården inom Örebro län ökat (figur 1). Under samma tidsperiod har även det totala antalet besök (alla åldrar) hos sjukgymnaster i primärvården ökat. Ökningen kan inte förklaras med att antalet barn skulle ha ökat eftersom antalet barn i åldersgruppen under 19 år i Örebro län inte har förändrats nämnvärt mellan åren 2005 2008 (61 557 barn år 2005 och 61 409 barn år 2009). Detta gäller även barn i åldersgruppen 13 till 18 år (22 751 år 2005 och 22 588 år 2008). Genomförande och resultat Sjukgymnaster vid länets vårdcentraler, en privat sjukgymnastikmottagning (Örebro Rehabcenter) samt sjukgymnasterna vid Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, USÖ erhöll ett frågeformulär som de ombads att fylla i för varje barn som sökte för smärta under perioden 15 oktober till 15 december 2008. Det fanns vid den tidpunkten ungefär 100 sjukgymnaster anställda på länets 29 vårdcentraler. Örebro Rehabcenter 7 med 11 sjukgymnaster och barnklinikens två sjukgymnaster deltog också i kartläggningen. Det fanns ytterligare några sjukgymnastenheter med vårdavtal och dessa kontaktades per telefon. De bekräftade att även hos dem hade en ökning skett de senaste åren. De deltog dock inte i kartläggningen och de egentliga siffrorna ligger därmed troligen ännu högre än vad denna undersökning visar. Information om den planerade undersökningen gavs först muntligt till alla 1:a sjukgymnaster och därefter skickades skriftlig information ut till alla sjukgymnaster innan kartläggningen genomfördes. 7 Örebro Rehabcenter har vårdavtal med Örebro läns landsting 11 (23)
Tabell 1 visar antalet barn och ungdomar som sökte och behandlades vid respektive mottagning. Av den totala andelen var 67 procent flickor (Primärvården 69 procent, Örebro Rehabcenter 61 procent) och 33 procent pojkar. Tabell 1. Barn och ungdomar med långvarig smärta som besökt sjukgymnast, fördelade på kön och mottagning. Flickor Pojkar Totalt Primärvården 127 56 183 Örebro Rehabcenter 043 27 070 Barn- och ungdomskliniken, USÖ 006 04 010 Totalt 176 87 263 6% 5% Sökte direkt eller med hjälp av föräldrar Hänvisning/remiss från distriktsläkare 22% 10% 57% Hänvisning/remiss från sjukhus/sjukhusmottagn ing Hänvisning/remiss från skolhälsovård På annat sätt Figur 2. Sökvägar för barn och ungdomar som sökte sjukgymnast i Örebro län hösten 2008 (n=263). 12 (23)
Av de 263 barnen och ungdomarna sökte 150 individer (57 procent) sjukgymnast direkt utan remiss (figur 2). Det går inte att uttala sig om de blivit hänvisade av sjukvårdspersonal. Några av sjukgymnasterna har kommenterat att det är ett ganska vanligt förfarande att sjukvårdspersonal rekommenderar patienter att söka sjukgymnast utan att de skriver remiss. Av barnen och ungdomarna som svarade på frågan om hur länge smärtan varat (n=258), uppgav 69 procent att smärtan varat tre månader eller längre (n = 176, 126 flickor respektive 50 pojkar). 171 svarade på frågan om de konsumerade smärtstillande läkemedel. Av dessa konsumerade 75 barn och ungdomar (44 %) smärtstillande läkemedel varav 8 (11 %) tog smärtstillande läkemedel kontinuerligt. 13 (23)
14 (23)
15 (23)
56 46 28 24 27 6 8 14 9 4 3 1 Huvudvärk Nacke Rygg Övre ext Nedre ext Övrigt Flickor Pojkar Figur 3. Smärtlokalisation för barn och ungdomar med smärta som varat mer än tre månader och behandlats hos sjukgymnast i Örebro län hösten 2008 (n=176). I figur 3 ses hur smärtlokalisation fördelades hos de 176 barnen och ungdomarna. Observera att varje patient kan ha angett flera lokalisationer för sin smärta. 38 16 (23)
31 Flickor Pojkar 25 14 14 18 17 9 2 5 3 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ålder Figur 4. Ålders och könsfördelning hos barn och ungdomar med smärta som varat mer än tre månader och behandlats hos sjukgymnast i Örebro län hösten 2008 (n = 176). I figur 4 visas hur barn och ungdomar med smärta mer än tre månader fördelar sig över ålder och kön. Majoriteten (73 procent) av dem som behandlades under tidsperioden var 14 år eller äldre. Av flickorna var 77 procent och av pojkarna var 80 procent 14 år eller äldre. 17 (23)
59 Flickor Pojkar 26 2 6 0 2 15 10 10 18 0 1-3 4-5 6-7 8-10 VAS Figur 5. Hur beskriver du din smärta som värst på en skala 1-10 (n =150). För 150 (85 procent) av barnen och ungdomarna med smärta mer än tre månader fanns en smärtskattning enligt VAS. Två frågor ställdes; hur beskriver du din smärta som värst (figur 5) och hur beskriver du din smärta just nu på en skala 0-10. Ungefär hälften, 51 procent, beskriver sin upplevelse av smärta som värst mellan 8-10 på skalan (flickor 54 procent, pojkar 42 procent). Det är framförallt barn och ungdomar med smärta från nacke, huvud och rygg som beskriver denna smärtupplevelse. 18 (23)
90 36 Flickor Pojkar 19 11 6 6 0 1-2 >2 Dagar Figur 6. Hur många dagar per månad har du varit bort från skolan p.g.a. smärta (n = 168). Tio procent (n=168) av de barn och ungdomar som svarat på frågan om de varit borta från skolan uppgav att de varit borta från skolan mer än två dagar per månad. Kartläggningen kan således endast uttala sig om skolfrånvaro två dagar eller mer. 19 (23)
Diskussion och slutsatser Den genomförda undersökningen av 263 barn och ungdomar med smärtproblematik som sökte sjukgymnast i Örebro län under hösten 2008 ger en bild av barns och ungdomars smärta som är i linje med folkhälsoundersökningar som genomförts nationellt och lokalt 8. Kunskapen är inte spridd bland sjukvårdspersonal och allmänhet 9. Forskningsresultat som publicerats om långvarig smärta har inte nått ut. Föreliggande undersöknings resultat ska tolkas med försiktighet men ses som en indikator på problemets omfattning och kan utgöra en bakgrund för mer vetenskapligt designade studier inom området. Långvarig och återkommande smärta bland barn och ungdomar är vanligt förekommande. Även om studier visar starkt varierande förekomst tycks smärtproblematik i barn- och ungdomsåren vara ett underskattat problem. Vi vet inte om det är en reell ökning eller om barn söker hjälp i större utsträckning. Troligen beror ökningen på både en reell ökning och ett ökat antal vårdsökande. Det finns sannolikt ett samband mellan långvarig smärta och den uppmärksammade ökade psykiska ohälsan. Smärta kan vara ett av symtomen vid psykisk ohälsa. Oavsett orsak påverkar långvarig och återkommande smärta den fysiska funktionsförmågan och kan på sikt ge bestående problem. Smärta är alltid smärta och ska behandlas som smärta oavsett orsak. Den klassiska definitionen av smärta som ( ) en obehaglig sensorisk och eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada, gäller även för barn. De behandlingsmetoder som SBU funnit vetenskapligt belagda gäller även barn. Det som skiljer barn från vuxna är att barn måste bemötas på ett annat sätt än vuxna av vårdpersonal med särskild barnkompetens. 8 Liv och hälsa ung 2008 och Socialstyrelsens folkhälsorapport 2009. 9 Alfvén G, Olsson GL, Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan och bör behandlas. Problemet är vanligt och medför stort lidande. Lakartidningen. 2008 Mar 5-11;105(10) 20 (23)
Utgångspunkten i nedanstående ställningstaganden är att behandling av barn inte skiljer sig från behandling av vuxna med smärta, men med tillägget att barn inte är små vuxna samt att de liksom vuxna ska bemötas som enskilda individer. Vårdprogram Långvarig smärta är multifaktoriell och flera kompetenser/yrkesgrupper behövs för att möta de behov som barn och ungdomar med långvariga smärtillstånd har. Behandlingen av smärta hos barn och ungdomar bör tas på lika stort allvar som hos vuxna. Bedömningen utifrån föreliggande undersökning är att nästan 1 000 barn och ungdomar per år söker sjukgymnast i Örebro län för någon form av smärttillstånd som pågått längre än tre månader. Till detta ska läggas de barn och ungdomar som söker vård hos andra yrkeskategorier inom primärvården, på barn- och ungdomsmottagningarna samt i skolhälsovården i länet utan att ha kontakt med sjukgymnast. Även om förekomsten är större än vi tidigare uppskattat kommer inte alla dessa barn och ungdomar att få långvariga konsekvenser av sitt smärttillstånd. Vid en genomgång inom primärvården i Uppsala län 1993, beräknades att cirka 300 barn och ungdomar per år behöver ett mer avancerat omhändertagande 10. Det är inte rimligt att enbart barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna får ett sådant uppdrag. Omhändertagandet måste ske gemensamt mellan primärvård och barn- och ungdomsmedicin inom befintlig verksamhet. Basen för arbetet med barn och ungdomar med långvarig smärta ska vara inom primärvården och kommunernas skolhälsovård. Det finns idag inget specifikt övergripande vårdprogram inom ÖLL för barn och ungdomar med långvarig smärta. Ett sådant vårdprogram bör tas fram för bättre handläggning av patientgruppen. Vårdprogrammet bör, utifrån aktuellt kunskapsläge, beskriva diagnostisering, behandling och vårdnivåer. 10 Personligt meddelande sjukgymnast Sara Holm, Akademiska sjukhuset, Uppsala 21 (23)
Vårdprogrammet bör tas fram gemensamt av de verksamheter som möter barnen och ungdomarna. Det multimodala omhändertagandet som visat sig vara viktigt i vården av vuxna bör också prägla omhändertagandet av barn och ungdomar med långvarig smärta. Utbildning Även om barn och ungdomar med återkommande och långvarig smärta främst finns inom de verksamheter som möter barn och ungdomar finns ett stort behov av en gemensam bas för omhändertagandet. Utifrån det vårdprogram som föreslås bör utbildning, information och implementering av bästa omhändertagande för barn och ungdomar med återkommande och långvariga smärttillstånd genomföras. Forskning Som tidigare framgått är forskning om barn och ungdomars smärta begränsad. Vi vet att smärta är vanligare än vi tidigare trott. Vi vet också att smärta i barn- och ungdomsåren påverkar smärta och hälsoupplevelse i vuxen ålder. I folkhälsorapporter beskrivs att barn och ungdomar har värk. Vi vet inte om det är en faktisk ökning av antal eller om det speglar något annat fenomen i samhället. Vi vet en hel del om smärtans fysiologi, framför allt bland vuxna. Det finns forskning som beskriver hur vård och behandling för patienter med mycket svår smärta ska bedrivas. Det finns dock begränsad kunskap om hur vården för den aktuella patientgruppen ska utformas och samordnas inom primärvården eller annan första linjens vård. Det finns enstaka undersökningar som prövar metoder för att identifiera de barn och ungdomar som kan komma att behöva ett mer avancerat omhändertagande. Med detta som bakgrund kan konstateras att det finns ett stort behov av forskning inom området smärta bland barn och ungdomar. I ÖLL finns en lång tradition av forskning gällande smärta hos nyfödda men forskning om långvarig smärta bland barn och ungdomar har inte bedrivits inom ÖLL. 22 (23)
Forskningen inom området bör lämpligen genomföras i samarbete med den forskning om smärta hos vuxna som bedrivs i Örebro län och den forskning som pågår på andra håll i landet inom området barn och ungdomar med smärta. Folkhälsoarbete Långvarig smärta är ett folkhälsoproblem som även drabbar unga. Några direkta förebyggande insatser för att hindra uppkomst finns inte beskrivna. Vi vet däremot att långvarig smärta är multifaktoriell och att allmänna hälsofrämjande insatser i förskolan och skolan har effekter på den fysiska och psykiska hälsan. Eftersom det finns ett samband mellan psykisk ohälsa och långvarig smärta, framförallt på befolkningsnivå, är det angeläget att det folkhälsoarbete som bedrivs fortsätter att utvecklas och att hälsofrämjande arbete till barn och ungdomar prioriteras. Slutsatser Slutsatser som kan dras utifrån denna genomgång är följande: Långvarig smärta bland barn och ungdomar är vanligare än vi tror. Långvarig smärta i barn- och ungdomsåren kan få bestående konsekvenser. Det saknas i ÖLL ett läns- och professionsövergripande vårdprogram för barn och ungdomar med smärttillstånd. Ett sådant bör utformas. Utbildningar för vårdpersonal som möter barn och ungdomar med smärta bör genomföras. Landstingets forskning inom smärtområdet behöver breddas. Framför allt gäller det att finna metoder för att identifiera de barn och ungdomar som är i behov av avancerade insatser. Folkhälsoarbete. Ett brett hälsofrämjande arbete med inriktning mot psykisk och fysisk hälsa bland barn och ungdomar påverkar sannolikt utvecklingen av funktionsbegränsande smärtillstånd i en positiv riktning. 23 (23)