Vårdhygieniska rutiner för omhändertagande av misstänkt ebolasmittade patienter Utfärdare: Anders Johansson, hygienläkare Fastställande datum: Första version 2014-08-14, detta är version 5 uppdaterad 2014-11-27 Ändringar i dokumentet Det som ändrats sedan föregående utgåva 2014-11-11 är text och bilder om rutiner för att ta på och ta av personlig skyddsutrustning, texten angående primärt omhändertagande av patient samt beskrivningen av vilka personer som ska utredas. Dokumentet gäller för personal och studerande inom hälso- och sjukvård i Västerbottens läns landsting. Bakgrund Sedan mars 2014 pågår det hittills största utbrottet av ebola i västra Afrika. Enstaka fall av smittspridning har skett även utanför Afrika vid vård av svårt sjuka patienter (27 november, ett fall i Spanien och två fall i USA). Symptom på ebolainfektion startar i typfallet 8-10 dagar efter smittillfället, men perioden kan variera mellan 2 och 21 dagar. Sjukdomsdebuten är ofta plötslig med feber, intensiv sjukdomskänsla och muskelvärk, följt av huvudvärk, kräkningar och diarré. Patienter med svår sjukdom kan få blödningar från slemhinnor och multiorgansvikt. Sjukdomen har hög dödlighet, siffror mellan 40 och 90 % har rapporterats under det pågående utbrottet. Ebolavirus smittar genom direktkontakt med infekterade kroppsvätskor t ex, blod, kräkning och avföring. Smitta kan också överföras via föremål och ytor som kontaminerats med stänk eller droppar från infekterade kroppsvätskor. Det finns också risk för virusspridning vid kontakt med döda kroppar. De ytdesinfektionsmedel som används i sjukvården är effektiva mot ebolavirus. Luftburen smitta har inte dokumenterats i det pågående utbrottet. Syfte Dokumentet ska ge vårdhygienisk vägledning i en akut situation. Infektionskliniken har ett större dokument om handläggning av ebola. Mål Patienter med misstänkt eller verifierad ebolainfektion ska snabbt identifieras och handläggas korrekt om de söker vård inom VLL. Ansvar och befogenheter All vårdpersonal inom VLL ska med hjälp av dokumentet kunna delta i initial handläggning av misstänkt ebolainfektion. Alla läkare har ansvar och befogenhet att initialt bedöma patienter. 1
När ska ebola misstänkas och infektionsjour kontaktas? Var frikostig med att kontakta infektionsjour vid ebolamisstanke. Använd följande falldefinition för att identifiera misstänkta fall (modifiering av CDCs Interim Guidelines for Case Definition for Ebola Virus Disease 16 november 2014). Person som ska utredas En person med klinisk bild och epidemiologiska riskfaktorer enligt båda följande punkter: 1) Feber och något eller några av följande symptom: Svår huvudvärk, svår trötthet, muskelvärk, kräkningar, diarré, buksmärtor eller blödning som inte förklaras på annat sätt. 2) En epidemiologisk riskfaktor de senaste 21 dagarna innan symptomdebuten. Epidemiologiska riskfaktorer är: - Kontakt med blod eller andra kroppsvätskor från person eller en avliden med säkerställd eller misstänkt ebola. - Vistelse i ett område där det pågår ebolautbrott, eller arbete med vilda djur från ett område med pågående ebolautbrott. Drabbade områden var den 25 november, Guinea, Liberia, Sierra Leone, Mali. Verifierat fall En person med laboratorieverifierad ebolainfektion. Primärt omhändertagande av patient Tidig upptäckt är en avgörande faktor för att minimera risken vidare spridning. En patient med misstänkt ebola ska helst komma direkt till infektionskliniken utan att passera annan mottagning eller vårdavdelning. Om misstanke uppstår på annan vårdenhet än infektion så anvisas patienten till ett rum med stängd dörr, helst ett rum med förrum och eget hygienutrymme. Infektionsjouren kontaktas sedan omgående för överenskommelse om fortsatt handläggning. En patient med misstänkt ebola ska inte sitta i väntrum. Om vårdpersonal inte bär personlig skyddsutrustning då misstanken uppstår så tillämpas ett säkerhetsavstånd om ca 2 meter till patienten när detta är möjligt. Patienttransport till infektionskliniken Vid transport är det viktigt att minimera antalet kontakter. Transporten ska ske med ambulans. Taxi eller andra allmänna transporter ska inte användas. I ambulansen ska luckan mellan förarhytt och patientutrymme vara stängd. Så lite materiel som möjligt ska vara framme. Täck ytor i patientutrymmet med plast vid risk för stänk av kroppsvätskor (blod, kräkningar, urin, avföring). Patienten ska om det är möjligt använda engångs andningsskydd utan ventil klass FFP3 (artnr 7065). Ambulanspersonal som har kontakt med patienten ska över arbetsdräkten bära vätsketät overall (Ahlsells) alternativt långärmad vätsketät oprock (ex artnr 385031 i strl L), engångs plastförkläde (artnr 17194) samt ha sterila handskar (ex artnr 4866 strl 7,5) samt nitrilhandske med långt skaft (ex artnr 9374 stor), opmössa hjälm (tex. artnr 2406) samt vätsketät op engångsskyddshuva med resår (om vätsketät oprock används) (leverantörens artikelnummer 190042), engångsvisir (artnr 7064) och andningsskydd FFP3 med ventil (artnr 815052 eller 4724), Vätsketäta knähöga skoskydd, (Mediplast, artnr 6069571 storl L och artnr 6069671 storl XL), ankelhöga skoskydd (art 7061). Efter avslutad transport ska ambulansen 2
tas ur drift och förseglas i väntan på ebolaprovsvar. Om positivt provsvar använd vid städning och desinfektion samma skyddsutrustning som ovan. Rengör ambulansen med allrengöringsmedel och vatten och desinficera därefter med Virkon. Kontakta vårdhygien innan ambulansen åter tas i bruk. Åtgärder vid sjukhuset Ansvarig infektionsläkare kontaktar högisoleringsgruppen Linköpings universitetssjukhus via bakjouren vid infektionskliniken Linköping, 010-103 00 00 för överenskommelse om fortsatt handläggning och transport till Linköping för fortsatt vård. Vidare kontaktas länets smittskyddsläkare och tjänsteman i beredskap (TiB) i VLL via växeln, TiB på Folkhälsomyndigheten 010-205 24 00, TiB på Socialstyrelsen via SOS alarm 060-109 00 11. Därtill meddelas länets Vårdhygieniska enhet. Hygienrutiner vid initialt omhändertagande Patienten placeras i eget rum, helst med förrum och om möjligt sluss och eget hygienrum med spoldesinfektor. Det är en fördel om rummet även har direkttillträde utifrån och finns ett intilliggande rum där avfall kan omhändertas. Särskild personal ska avdelas som bara sköter den person som har misstänkt ebola. Användning av basala hygienrutiner och ett säkert arbetssätt är de allra viktigaste skyddsåtgärderna. Utöver det ska skyddsutrustning användas för att förebygga kontakt- och droppsmitta. Skyddsutrustningen ska vara påtagen innan inträdet i vårdrummet, se bilaga 1 för detaljerad beskrivning av på- och avklädning av skyddsutrustningen. All personal som går in i patientrummet ska ha långärmad vätsketät skyddsrock (artnr 1015), engångs plastförkläde (transparent artnr 1017, eller vitt, kraftigt, längre art nr 17194 eller engångsplastförkläde med lång ärm artnr 454), dubbla handskar bestående av sterila handskar (ex artnr 4866 strl 7,5) och nitrilhandske med långt skaft (ex artnr 9374 stor), op-mössa hjälm (artnr 2406), engångsvisir (artnr 7064) och andningsskydd FFP3 (artnr 815052 alt 4724). Om andningsskydd FFP3 saknas används op-munskydd med visir typ IIR, som är vätsketätt (artnr 2100), ger också gott skydd. Ankelhöga skoskydd (artnr 7061)eller gummistövlar används. Den yttre skyddsutrustningen (nitrilhandske och plastförkläde) ska tas av innan man lämnar vårdrummet. Resterande skyddsutrustning tas av på förberedd plats utanför vårdrummet. Avklädningsproceduren beskrivs detaljerat i bilaga 1. Skyddsutrustningen ska av mycket försiktigt så att ögon, slemhinnor eller arbetsdräkten inte förorenas med potentiellt smittat material. OBS! Rutiner för avklädning av skyddsutrustningen är ett riskmoment för smitta, se bilaga 1. Förteckning av personal som vårdar patienten Arbetsledare ansvarar för att en lista upprättas över kontakter och personal, inklusive läkare, som omhändertagit patienten. Personal instrueras att i tre veckor efter avslutad kontakt med patienten ge akt på allmänna sjukdomssymtom och feber. Uppkommer feber eller tecken på infektion ska läkare vid infektionskliniken omedelbart kontaktas. 3
Utrustning Medicinsk utrustning ska vara rumsbunden och så långt möjligt engångs. Flergångsutrustning ska noggrant desinfekteras. Begränsa så långt möjligt användandet av nålar och andra vassa föremål. All utrustning lämnas i rummet som spärras av i avvaktan på ebolasvar. Provtagning Eftersom exposition för blod och andra kroppsvätskor är riskmoment ska man minimera antalet provtagningstillfällen. Rådgör med infektionsjour. Provtagning för ebola och för andra livshotande sjukdomstillstånd inklusive malariadiagnostik ska i första hand ske på infektionskliniken. Avfall och tvätt Omhändertagande av kräkningar och avföring är riskmoment för smitta. Patienten kan använda toaletten. Om spoldesinfektor finns tillgänglig i hygienutrymmet ska den användas enligt normal rutin för desinfektion av urinflaska/bäcken. Materiel såsom peanger, saxar etc. kasseras. Annat avfall, engångstextilier eller vanliga textilier som används till patienten ska kastas efter användning. Skärande/stickande avfall samlas i kanylburk och övrigt avfall läggs i sopsäckar. Allt avfall placeras sedan i gul avfallsbehållare med klocklock för smittförande avfall (artnr. 142, 50 L). Viktigt att locket låses. Kontakta miljösamordnare eller vårdhygien för vidare instruktioner. Avfall och tvätt förvaras i det avspärrade patientrummet. Måltider Eventuella måltider intas i vårdrummet. Använd engångsmaterial som kastas efter användning och hanteras som smittförande avfall. Besök Besök kan undantagsvis tillåtas för nära anhöriga. Dessa ska då bära samma skyddsutrustning som vårdpersonalen samt informeras om sjukdomen och smittvägar. Punktdesinfektion Punktdesinfektion görs direkt vid spill av kroppsvätskor t ex blod eller avföring. Arbeta lugnt och systematiskt, torka först upp med absorberande material t ex blöja. Använd sedan allrengöringsmedel och vatten för mekanisk rengöring. Desinficera därefter med Virkon. Städning Städning utförs inte förrän svar på ebolaprov erhållits. Om ebolaprov blir positivt kontakta vårdhygien innan städning påbörjas, ingen städning ska ske på jourtid. Städpersonal ska vara informerade om de skyddsrutiner som gäller och använda skyddsutrustning liksom övrig personal (se ovan). De ska även tillämpa samma rutiner för på- och avklädning. Slutstädning sker med Virkon med rutiner enligt checklista slutstädning efter infektion på linda/städverksamhet. 4
Referensmaterial för ytterligare information Infektionskliniken Nus, VLL har ett större dokument om Handläggning av misstänkta fall av ebola. Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. Kan laddas ned från www.socialstyrelsen.se WHO. Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola. Kan laddas ned från http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/ CDC. Ebola hemorrhagic fever, många olika dokument kan laddas ned från www.cdc.gov/vhf/ebola/ 5
Bilaga 1 Första version 2014-08-14, detta är version 5 uppdaterad 2014-11-27 Rutiner för personal angående på- och avklädning av skyddsutrustning vid misstänkt ebola En patient med misstänkt ebola ska helst komma direkt till Infektionskliniken. Detta dokument gäller om patienten befinner sig på annan vårdenhet än infektionskliniken. Patienten ska då inte sitta i väntrum, utan ska omedelbart placeras i eget rum, helst med förrum och stängd dörr. Rutiner utanför vårdrummet Alla som går in på vårdrummet ska på en lista, placerad utanför vårdrummet, notera datum och sitt namn på upprättad förteckning över personal som vårdar/besöker patienten. Alla som går in till patienten ska ha kunskap om hur de ska arbeta och vara klädda, för att förhindra smittspridning. Vårdpersonal ska använda sjukhusets/enhetens arbetskläder och sina arbetsskor. Påklädning i förrummet alternativt utanför vårdrummet Påklädning samt avklädning sker alltid tillsammans med arbetskamrat som fungerar som medhjälpare och som ser till att momenten sker i rätt ordning. Börja med att desinficera händerna och sen tas utrustningen på i följande ordning: 1) Sterila handskar 2) Vätsketät skyddsrock med mudd 3) V b tejpas skarv mellan mudd och handske 4) Andningsskydd FFP3 med ventil 5) Operationshjälm/mössa som får hänga fritt utanpå skyddsrocken 6) Visir 7) Skyddshandskar i nitril (blå). Handskragen dras ovanpå skyddsrockens ärm. 8) Ankelhöga SPP-skoskydd 9) Plastförkläde Under arbetet i vårdrummet Byt yttre skyddshandskar (nitril) och vid behov plastförkläde om de blir smutsiga och efter smutsiga arbetsmoment. Var noga med att inte förorena det inre paret handskar. 6
Avklädning Avklädning påbörjas inne i vårdrummet. Plastförkläde och nitrilhandskar kasseras direkt i sopsäck placerad i gul avfallsbehållare 1) Plastförkläde tas av 2) Yttre par skyddshandskar (nitril) tas av Fortsatt avklädning sker i förrummet alternativt utanför vårdrummet tillsammans med medhjälpare iklädd plastförkläde och handskar som hjälper till och ser till att avklädningen sker på rätt sätt och i lugnt tempo. Skyddsutrustningen kasseras direkt i sopsäck placerad i gul avfallsbehållare 3) Behåll de sterila handskarna på 4) Ta av visir, undvik att vidröra ansiktet och visirets framsida, och kassera 5) Ta av operationshjälm/mössa, fatta tag på baksidan och dra över huvudet och kassera. Medhjälpare kan alternativt använda trubbig sax och försiktigt klippa sönder hjälmen på baksidan. 6) Ta av skoskydd och kassera. Sitt gärna på en stol när du tar av skoskydden. 6) Lossa ev tejp och skyddsrockens snörning 7) Dra av skyddsrocken så den hamnar ut och in och kassera 8) Ta av de sterila handskarna 9) Desinfektera händerna 10) Ta på nya nitrilhandskar 11)Ta av andningsskyddet. Stå lätt framåtböjd, dra resårbanden över huvudet utan att vidröra skyddets framsida och kassera. 12) Ta av handskarna och desinfektera händerna 13) Medhjälpare, iklädd skyddsutrustning, stänger plastpåsen och avfallsbehållaren och skjuter in den på vårdrummet. Medhjälparens skyddsutrustning kasseras i soppåse som knyts ihop och ställs in i vårdrummet. Desinfektera händerna. 14) Duscha om behov finns. Byt arbetskläder. Efter detta återvänd till ordinarie arbete. Avfall, engångstextilier eller vanliga textilier som används till patienten ska kastas efter användning. Skärande/stickande avfall samlas i kanylburk och övrigt avfall läggs i sopsäckar. Allt avfall placeras sedan i gul avfallsbehållare med klocklock för smittförande avfall (art.nr. 142, 50 L). Viktigt att locket låses. Kontakta miljösamordnare eller vårdhygien för vidare instruktioner. 7
Påklädning Personlig skyddsutrustning vid misstänkt ebola Desinfektera händerna. En arbetskamrat hjälper till och övervakar att påklädning görs på rätt sätt. Ta på tätt åtsittande sterila handskar, innerhandskar. Ta på långärmad vätsketät skyddsrock med mudd, knyt ihop baktill. Tejpa skarv mellan mudd och handske vb. Ta på andningsskyddet. Se till att det sluter tätt kring näsa och mun. Ta på operationshjälm som får hänga fritt utanpå skyddsrocken. Klipp bort ev. knytband på hjälmen. Ta på visir. Ta på vätsketäta skoskydd. Ta på valfritt plastförkläde, se bild. När du är påklädd: Undvik att röra vid och justera skyddsutrustningen med händerna, framför allt i ansiktet. Ta på skyddshandske och dra handskkragen över rockärmen. www.vll.se/vardhygien
Avklädning - högriskmoment Personlig skyddsutrustning vid misstänkt ebola Gå ut från patientrummet. Medhjälpare iklädd plastförkläde och handskar hjälper till och övervakar att avklädning utförs på rätt sätt i lugnt tempo. Avklädning påbörjas inne i vårdrummet. Ta av plastförkläde och yttre par skyddshandskar. Kassera direkt i gul avfallsbehållare. Behåll de sterila handskarna på. Ta av visir. Undvik att röra ansiktet och visirets framsida. Ta av operationshjälmen. Fatta tag på baksidan och dra över huvudet. Medhjälpare kan ev använda trubbig sax och klippa upp hjälmen. Ta av skoskydd. Lossa ev tejp och skyddsrockens snörning. Dra av skyddsrocken så att den hamnar ut och in. Ta av de sterila handskarna och desinfektera händerna. Ta på nya skyddshandskar. Ta av andningsskyddet. Stå lätt framåtböjd, dra resårbanden över huvudet utan att vidröra skyddets framsida. Ta av skyddshandskarna och desinfektera händerna. Medhjälparen iklädd skyddsutrustning stänger plastpåse och avfallsbehållare som skjuts in på patientrummet. Medhjälparens skyddsutrustning kasseras i soppåse, som försluts och ställs i patientrummet. Desinfektera händerna. När patienten lämnat rummet, spärras det av i avvaktan på ebolasvar. www.vll.se/vardhygien