ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING Läs informationsbladet om försäkringen innan du fyller i ansökan Ansökan avser Nyansökan Ändring av försäkring nummer:... Gruppmedlem Tilltalsnamn och efternamn Personnummer Adress Postnummer Ort E-postadress Telefon på arbetet Mobiltelefonnummer Är du Civilekonom? Ja Är du folkbokförd i Sverige? Ja Är du inskriven i Svensk allmän försäkringskassa? Ja Är du fullt arbetsför? Ja Medförsäkrad Tilltalsnamn och efternamn Med fullt arbetsför menas att du inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra ditt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. Personnummer Är du folkbokförd i Sverige? Ja Är du inskriven i Svensk allmän försäkringskassa? Ja Är du fullt arbetsför? Ja Ange din relation till ovanstående gruppmedlem Make Registrerad partner Sambo Med fullt arbetsför menas att du inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra ditt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. Sökt försäkring Gruppmedlem Premie per månad Medförsäkrad Premie per månad Livförsäkring endast dödsfallskapital Livförsäkringsbeloppet reduceras inte efter en viss ålder. Livförsäkring med enkelt förtidskapital och barnskydd Livförsäkringsbeloppet reduceras inte efter viss ålder, dock kan det reduceras om rätt till förtidskapital blivit gällande. Olycksfallsförsäkring Försäkringsbeloppet avser högsta invaliditetsersättning. Sjukförsäkring 3 månaders karenstid. Barnförsäkring Försäkringsbelopp avser högsta invaliditetsersättning. 18-35 år 36-50 år 51-67 år 18-35 år 36-50 år 51-67 år 400 000 kr 31 kr 42 kr 54 kr 400 000 kr 31 kr 42 kr 54 kr 800 000 kr 62 kr 84 kr 108 kr 800 000 kr 62 kr 84 kr 108 kr 1 200 000 kr 93 kr 126 kr 162 kr 1 200 000 kr 93 kr 126 kr 162 kr 1 600 000 kr 124 kr 168 kr 216 kr 1 600 000 kr 124 kr 168 kr 216 kr 2 000 000 kr 155 kr 210 kr 270 kr 2 000 000 kr 155 kr 210 kr 270 kr 18-35 år 36-50 år 51-67 år 18-35 år 36-50 år 51-67 år 400 000 kr 41 kr 54 kr 72kr 400 000 kr 41 kr 54 kr 72kr 800 000 kr 81 kr 108 kr 144 kr 800 000 kr 81 kr 108 kr 144 kr 1 200 000 kr 122 kr 162 kr 216 kr 1 200 000 kr 122 kr 162 kr 216 kr 1 600 000 kr 162 kr 216 kr 288 kr 1 600 000 kr 162 kr 216 kr 288 kr 2 000 000 kr 203 kr 270 kr 360 kr 2 000 000 kr 203 kr 270 kr 360 kr 18-67 år 18-67 år 800 000 kr 23 kr 800 000 kr 23 kr 1 600 000 kr 45 kr 1 600 000 kr 45 kr 2 200 000 kr 63 kr 2 200 000 kr 63 kr Förmån Månadslön 18-65 år 700 kr - 14499 kr 34 kr 1400 kr 14500 kr - 26999 kr 68 kr 2100 kr 27000 kr - 39999 kr 102 kr 2800 kr 40000 kr - 49999 kr 136 kr 3500 kr 50000 kr - 59999 kr 170 kr 4200 kr 60000 kr - 204 kr -25 år 1 200 000 kr 55 kr 2 000 000 kr 90 kr Medförsäkrad kan ej anslutas Premien gäller oavsett antal barn Barnförsäkring kan endast tecknas av gruppmedlem som även har något annat försäkringsmoment. Barnförsäkringen omfattar medlemmens samtliga arvsberättigade barn upp till 25 års ålder (oavsett folkbokföringsort) och make, registrerad partner eller sambos arvsberättigade barn upp till 25 års ålder om de är folkbokförda på samma adress som medlemmen. ACE2 2015.1 Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, www.movestic.se Försäkringsgivare Sjukvårdsförsäkring: Vardia Insurance Group ASA, Org. nr 994 288 962. Styrelsens säte Oslo, Norge 1 (2)
ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING Läs informationsbladet om försäkringen innan du fyller i ansökan Kritisk sjukdom Inklusive barnskydd. Sjukvårdsförsäkring 500 kr i självrisk per besök hos vårdgivare. Max 1 000 kr per skadefall. Tilläggstjänst Hälsoundersökning (pris inkl. moms) Kan tecknas i förening med ovan sjukvårdsförsäkring. 18-65 år 18-65 år 200 000 kr 59 kr 200 000 kr 59 kr 400 000 kr 117 kr 400 000 kr 117 kr 18-39 år 40-49 år 50-59 år 60-67år 18-39 år 40-49 år 50-59 år 60-67år Smart 139 kr 166 kr 216 kr 265 kr Smart 139 kr 166 kr 216 kr 265 kr 18-25 år 26-49 år 50-59 år 60-67 år 18-25 år 26-49 år 50-59 år 60-67 år Optimal 216 kr 433 kr 497 kr 635 kr Optimal 216 kr 433 kr 497 kr 635 kr 18-65 år 18-65 år Hälsoundersökning 51 kr Hälsoundersökning 51 kr Försäkringsstart och premiebetalning Ange från vilket datum försäkringen ska gälla Dagen efter ansökan* Senare datum (inom 3 månader från undertecknandet) år: månad: dag: * Med dagen efter ansökan menas att försäkringen kan börja gälla dagen efter att ansökan postades till Movestic under förutsättning att ansökan är fullständig och att den sökta försäkringen kan beviljas enligt Movestics regler. Premien ska betalas Helårsvis Halvårsvis Kvartalsvis Månadsvis (endast autogiro) Betalningssätt Clearingnummer för autogiro Kontonummer för autogiro Bankens namn Faktura Autogiro av gruppmedlem (försäkringstagare) Jag intygar att alla uppgifter i denna ansökan är riktiga och fullständiga. Om någon av uppgifterna är oriktig eller ofullständig kan försäkringen bli ogiltig eller så kan ersättningen komma att sättas ned eller helt utebli och försäkringen sägas upp eller ändras. Jag samtycker till att Movestic får utföra all behandling och registrering av mina personuppgifter som behövs för att behandla min ansökan, administrera beviljade försäkringar och sammanställa statistik. Personuppgifterna får lämnas till Movestic samarbetspartners, medicinska rådgivare och de återförsäkringsbolag som Movestic anlitar. Jag har läst informationsbladet om försäkringen. Medgivande till betalning via autogiro (om detta valts som betalningssätt) Undertecknad ( här kallad betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan vinnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Datum Namnförtydligande av medförsäkrad Jag intygar att alla uppgifter i denna ansökan är riktiga och fullständiga. Om någon av uppgifterna är oriktig eller ofullständig kan försäkringen bli ogiltig eller så kan ersättningen komma att sättas ned eller helt utebli och försäkringen sägas upp eller ändras. Jag samtycker till att Movestic får utföra all behandling och registrering av mina personuppgifter som behövs för att behandla min ansökan, administrera beviljade försäkringar och sammanställa statistik. Personuppgifterna får lämnas till Movestic samarbetspartners, medicinska rådgivare och de återförsäkringsbolag som Movestic anlitar. Jag har läst informationsbladet om försäkringen. Datum Namnförtydligande Skicka ansökan med hälsodeklarationer till Movestic Liv & Pension, Box 7853, 103 99 Stockholm ACE2 2015.1 Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, www.movestic.se Försäkringsgivare Sjukvårdsförsäkring: Vardia Insurance Group ASA, Org. nr 994 288 962. Styrelsens säte Oslo, Norge 2 (2)
HÄLSODEKLARATION GRUPPFÖRSÄKRING Ofullständiga blanketter returneras. A Hälsodeklaration 1. Ange ditt yrke och yrkesområde: 2. Ange din längd i cm: 3. Ange din vikt i kg: 4. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa? Ja 5. Är du folkbokförd i Sverige? 6. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför menas att du inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra ditt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. 7. Har du eller har du haft någon sjukdom, skada, fysiska eller psykiska besvär, fel på inre organ eller annat kroppsfel? (Syn- och hörselfel ska även anges) 8. Har du under de senaste fem åren varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen i mer än 30 dagar i följd? 9. Har du under de senaste fem åren vårdats, undersökts eller behandlats eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdpersonal (hit räknas även psykolog, kiropraktor, psykoterapeut, naprapat eller liknande)? 10. Har du inom det senaste året använt eller erhållit recept för något receptbelagt läkemedel eller använder du något receptfritt läkemedel? Ange i så fall läkemedlets namn, dosering, syfte och receptskrivande läkare. 11. Har du tidigare behandlats eller undersökts för hjärt-/kärlsjukdom, rygg-/ledbesvär, tumörsjukdom, endokrin sjukdom, njursjukdom, neurologisk sjukdom, psykiska besvär, problem med alkohol, narkotika, läkemedel, andra berusningsmedel eller anabola steroider? 12. Röker du eller har du varit rökare inom det senaste året? Om Ja ange hur mycket, t ex antal cigaretter: B Komplettering av svar i hälsodeklarationen *Här lämnar du uppgifter om du har besvarat fråga A 6 nekande eller någon av frågorna A 7 A 11 jakande. Om du svarat Ja på flera frågor och det berör samma besvär/anledning, var god ange samtliga frågenummer i aktuell kolumn. Om du behöver mer utrymme kan du använda baksidan. Fråga under avsnitt A Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Besvär / anledning utför- (beskriv alla besvär ligt) Besvärsdebut Sjukskrivningsperiod fr o m fr o m fr o m fr o m t o m t o m t o m t o m Namn på uppsökta vårdinstanser Läkarnamn Behandling Läkemedel med eller utan recept Resultat Antal vårdbesök Är du fullt återställd och helt besvärsfri? Ja sedan när: Ja sedan när: Ja sedan när: Ja sedan när: C Sida 1 (4)
TILLÄGGSFRÅGOR KRITISK SJUKDOM Du ska endast besvara nedanstående frågor om du ansöker om försäkring gällande kritisk sjukdom. D Tilläggsfrågor 1. Är du fullständigt frisk och fri från tecken på sjukdom? Ja ange av vilken orsak: 2. Har du någonsin haft, blivit behandlad eller undersökts för: hjärt-/kärlbesvär, förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, stroke, diabetes, njur- eller leversjukdom, urinvägsbesvär, nervsjukdom inklusive epilepsi, minnesstörningar, eller förlamning, luftvägsbesvär, synnedsättning, hörselnedsättning, fetma, HIV, någon form av cancer eller tumör, multipel skleros (MS), muskel-, led- eller skelettbesvär inklusive gikt eller psykisk sjukdom? Ja ange vilka sjukdomar/besvär, var och när: 3. Har någon av dina föräldrar eller någon av dina syskon före 60 års ålder drabbats, eller avlidit av hjärtsjukdom, stroke, förhöjt blodtryck, förhöjt kolesterol, diabetes, multipel skleros (MS), muskelförtvining, njursjukdom, cancer eller tumörsjukdom? Ja ange vem, vilket besvär, nuvarande ålder eller ålder vid dödsfall: 4. Får du för närvarande någon medicinsk behandling, använder du receptbelagda eller receptfria läkemedel, ska du inom den närmsta framtiden undersökas av läkare eller vid sjukhus eller ska du genomgå medicinsk eller kirurgisk behandling? Ja ange vilken medicin, undersökning, behandling: 5. Har du någonsin varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen under längre tid än en månad? Vilka åkommor? När? Hur länge? Kvarvarande besvär? 6. a) Röker du eller har du rökt tobak regelbundet? Hur mycket röker du? Om du har slutat, när? 6. b) Dricker du alkohol? Ja besvara följande fråga: 6. c) Har du tidigare druckit mera? Ja besvara följande fråga: 6. d) Får du eller har du tidigare fått någon behandling för alkoholbesvär? 7. Använder du eller har du någonsin använt narkotika eller dopingpreparat? 8. Har din vikt förändrats med mer än 5 kg under den senaste 12 månadersperioden? (Bortsett från graviditet.) Vilken behandling? När och var? Narkotikatyp: Första gången: Senaste gången: Ja ange av vilken orsak: 9. Har du tidigare sökt livförsäkring, sjukförsäkring eller försäkring mot kritisk sjukdom och erhållit avslag eller erbjudande om försäkring med förbehåll eller förhöjd premie? Ja ange var, när och av vilken orsak: E Sida 2 (4)
HÄLSODEKLARATION GRUPPFÖRSÄKRING Ofullständiga blanketter returneras. A Hälsodeklaration 1. Ange ditt yrke och yrkesområde: 2. Ange din längd i cm: 3. Ange din vikt i kg: 4. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa? Ja 5. Är du folkbokförd i Sverige? 6. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför menas att du inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra ditt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. 7. Har du eller har du haft någon sjukdom, skada, fysiska eller psykiska besvär, fel på inre organ eller annat kroppsfel? (Syn- och hörselfel ska även anges) 8. Har du under de senaste fem åren varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen i mer än 30 dagar i följd? 9. Har du under de senaste fem åren vårdats, undersökts eller behandlats eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdpersonal (hit räknas även psykolog, kiropraktor, psykoterapeut, naprapat eller liknande)? 10. Har du inom det senaste året använt eller erhållit recept för något receptbelagt läkemedel eller använder du något receptfritt läkemedel? Ange i så fall läkemedlets namn, dosering, syfte och receptskrivande läkare. 11. Har du tidigare behandlats eller undersökts för hjärt-/kärlsjukdom, rygg-/ledbesvär, tumörsjukdom, endokrin sjukdom, njursjukdom, neurologisk sjukdom, psykiska besvär, problem med alkohol, narkotika, läkemedel, andra berusningsmedel eller anabola steroider? 12. Röker du eller har du varit rökare inom det senaste året? Om Ja ange hur mycket, t ex antal cigaretter: B Komplettering av svar i hälsodeklarationen *Här lämnar du uppgifter om du har besvarat fråga A 6 nekande eller någon av frågorna A 7 A 11 jakande. Om du svarat Ja på flera frågor och det berör samma besvär/anledning, var god ange samtliga frågenummer i aktuell kolumn. Om du behöver mer utrymme kan du använda baksidan. Fråga under avsnitt A Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Besvär / anledning utför- (beskriv alla besvär ligt) Besvärsdebut Sjukskrivningsperiod fr o m fr o m fr o m fr o m t o m t o m t o m t o m Namn på uppsökta vårdinstanser Läkarnamn Behandling Läkemedel med eller utan recept Resultat Antal vårdbesök Är du fullt återställd och helt besvärsfri? Ja sedan när: Ja sedan när: Ja sedan när: Ja sedan när: C.. Sida 3 (4)
TILLÄGGSFRÅGOR KRITISK SJUKDOM Du ska endast besvara nedanstående frågor om du ansöker om försäkring gällande kritisk sjukdom. D Tilläggsfrågor 1. Är du fullständigt frisk och fri från tecken på sjukdom? Ja ange av vilken orsak: 2. Har du någonsin haft, blivit behandlad eller undersökts för: hjärt-/kärlbesvär, förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, stroke, diabetes, njur- eller leversjukdom, urinvägsbesvär, nervsjukdom inklusive epilepsi, minnesstörningar, eller förlamning, luftvägsbesvär, synnedsättning, hörselnedsättning, fetma, HIV, någon form av cancer eller tumör, multipel skleros (MS), muskel-, led- eller skelettbesvär inklusive gikt eller psykisk sjukdom? Ja ange vilka sjukdomar/besvär, var och när: 3. Har någon av dina föräldrar eller någon av dina syskon före 60 års ålder drabbats, eller avlidit av hjärtsjukdom, stroke, förhöjt blodtryck, förhöjt kolesterol, diabetes, multipel skleros (MS), muskelförtvining, njursjukdom, cancer eller tumörsjukdom? Ja ange vem, vilket besvär, nuvarande ålder eller ålder vid dödsfall: 4. Får du för närvarande någon medicinsk behandling, använder du receptbelagda eller receptfria läkemedel, ska du inom den närmsta framtiden undersökas av läkare eller vid sjukhus eller ska du genomgå medicinsk eller kirurgisk behandling? Ja ange vilken medicin, undersökning, behandling: 5. Har du någonsin varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen under längre tid än en månad? Vilka åkommor? När? Hur länge? Kvarvarande besvär? 6. a) Röker du eller har du rökt tobak regelbundet? Hur mycket röker du? Om du har slutat, när? 6. b) Dricker du alkohol? Ja besvara följande fråga: 6. c) Har du tidigare druckit mera? Ja besvara följande fråga: 6. d) Får du eller har du tidigare fått någon behandling för alkoholbesvär? 7. Använder du eller har du någonsin använt narkotika eller dopingpreparat? 8. Har din vikt förändrats med mer än 5 kg under den senaste 12 månadersperioden? (Bortsett från graviditet.) Vilken behandling? När och var? Narkotikatyp: Första gången: Senaste gången: Ja ange av vilken orsak: 9. Har du tidigare sökt livförsäkring, sjukförsäkring eller försäkring mot kritisk sjukdom och erhållit avslag eller erbjudande om försäkring med förbehåll eller förhöjd premie? Ja ange var, när och av vilken orsak: E Sida 4 (4)