Nationella kvalitetsregister 2017 och framåt

1(10) 2016-06-15 rapport Nationella kvalitetsregister 2017 och framåt 1. Sammanfattning - snabba besked och omtag behövs Från 2018 och framåt behövs ett stabilt och långsiktigt hållbart system för kvalitetsregistren. Målsättningen är att kvalitetsregistren ska utgöra en integrerad del i hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens underlag för uppföljning av verksamheten. Registren ska användas som stöd i det ordinarie och löpande förbättringsarbetet. Möjligheterna att använda data ur registren för forskning ska stärkas liksom möjligheten att använda data för ledning och styrning. Ansvar, styrning, organisering och finansiering föreslås med ovanstående målsättning förtydligas och ändras. Inriktningen för detta arbete är att landsting/regioner och kommuners huvudansvar för kvalitetsregistren ska tydliggöras liksom statens delansvar och roll. Frågan om vem som äger registren ska besvaras med behållande av professionernas möjlighet att påverka såväl innehåll i registren som analys av data. Mitt förslag är att tiden fram till årsskiftet 2016/2017 används för att utarbeta ett förslag till ett nytt kvalitetsregistersystem. Förslaget utarbetas i en öppen process med stöd av en projektgrupp med företrädare för hälso- och sjukvårdshuvudmännen/kommunerna, staten, registerhållarna och registercentra. Workshops/hearings används i processen. Förslag presenteras i december och beslut bör tas i mars 2017. Det betyder att huvuddelen av 2017 kan användas för att förbereda de förändringar som bör ske från 2018. Vissa mindre utredningar behöver göras som en del i processen. Till exempel att reda ut vilka åtgärder som ska vidtas för att snabbare förenkla datainsamlingen till registren samt driva på kostnadseffektivisering/ konsolidering av tekniken. Omställningsåret 2017 bör användas för att förbereda en önskvärd förändring från 2018. Budgetförslaget för år 2017 om 220 mkr innebär att registrens möjlighet att driva utveckling minskar något och att registercentras möjligheter att ge stöd påverkas mer påtagligt. Inom budgetramen ryms inte medel för att driva IT-utvecklingen på nationell nivå. Några märkbara effekter för vården kommer inte ses på kort sikt. Mitt förslag är att styrgruppen fattar beslut om budgeten 2017 i augusti 2016. 2. Styrgruppen har bett om vägledning Styrgruppen för nationella kvalitetsregister lämnade den 7 april 2016 ett uppdrag som sammanfattas i följande två punkter. Ett förslag till budget för 2017 inom ramen 220 mkr ska presenteras med kommentarer kring effekterna av förslaget. En lista på vad som behöver utredas inför 2018 ska presenteras, inkluderat Mona Boström AB Telefon: 070-371 55 59 Org nr: 556878-1784 Fasanvägen 31 E-mail: mona@monabostrom.se Bankgiro 295-2380 131 44 Nacka Företaget innehar F-skattsedel Plusgiro: 63 07 83-9

2(10) beskrivning av processen för detta arbete och förslag till vägval. En kort skriftlig rapport ska lämnas och redovisning ske till styrgruppen vid möte den 17 juni. 3. Jag har läst, lyssnat och ser komplexiteten Uppdraget har fullföljts genom att ta del av skriftligt material och rapporter som tillhandahållits av kansliet. Kansliets rapport Kunskap för bättre vård och omsorg, 2016-04-01, ger en samlad information om kvalitetsregistren utveckling under åren 2012-2015. Kansliet har även bidragit med de faktaunderlag som jag efterfrågat. Som komplement till det skriftliga materialet har jag intervjuat och haft samtal med registerhållare, företrädare för registercentra, medarbetare vid SKL, socialstyrelsen, Inera, ehälsomyndigheten med flera. Bedömningar och förslag är mina egna. 4. Mycket har blivit bättre men det finns många frågetecken Med hänvisning till kansliets rapport Kunskap för bättre vård och omsorg kan jag konstatera att mycket positivt har hänt i kvalitetsregistrens utveckling under de senaste 4-5 åren. Med det sagt framträder tre huvudfrågor som problem i så gott som alla samtal och i kansliets rapport. 1. För låg användning av registren i verksamhetens förbättringsarbete. 2. Tekniken innebär fortfarande dubbelarbete och tekniken är inte kostnadseffektiv. 3. Nationella kvalitetsregister och hela dess organisation ligger för mycket utanför det ordinarie hälso- och sjukvårdssystemet. Det som också blir tydligt är att systemet för kvalitetsregister är uppbyggt i en tid och verklighet som inte finns idag. Kvalitetsregistren hänger ihop i ett större sammanhang med kunskapsstöd-/styrning. Många är med och rycker i den frågan, men det ifrågasätts hur alla dessa initiativ samordnas. Det gäller både på statens sida och hos huvudmännen. Vision för e-hälsa 2025 nämns också som en viktig pusselbit i helheten. I Göran Stiernstedts utredning är man delvis inne på samma område och nu sitter Sofia Wallström med en utredning som också berör kunskapsstyrning. Bara för att nämna några olika aktiviteter som har sin beröring med kvalitetsregister. Utvecklingen av patientmedverkan i vården och uppföljningen genom PROM och PREM har förändrat både synen på och innehållet i registren. Efterfrågan av beslutsstöd och utvecklingen av dessa som en del i kvalitetsregistren vållar mycket huvudbry. Samtidigt blir det tydligt att de register som utvecklat beslutsstöd verkligen används. Det leder i sin tur till frågan om vad ett nationellt kvalitetsregister egentligen är. Lagstiftningen är

3(10) inte utformad utifrån den verklighet som råder idag. Jag ser problemen men tycker inte att man ska ägna tid åt att ändra lagstiftningen kring kvalitetsregister. Man får laga efter läge tills vidare. När den nya tidens vårddokumentationssystem finns på plats kanske vi inte ens behöver någon särskild lagstiftning för kvalitetsregister? 5. Ett rejält omtag är nödvändigt 5.1 Visionen bör kompletteras med en målbild på 5-8 års sikt Det finns en stor uppslutning kring visionen för nationella kvalitetsregister. Som det ser ut idag finns det ingen anledning att lägga ner energi på att omarbeta visionen. Däremot är det viktigt att de ansvariga blir eniga om målbilden. Den lite mer långsiktiga målbilden, på 5-8 års sikt, är att vårdinformationssystemen har utvecklats så att det går att hämta data direkt ur dessa för uppföljning av hela vården och omsorgen. Systemen ska då vara konstruerade på ett sådant sätt att det går att använda data direkt i vården som ett beslutsstöd. De ska kunna användas som grund för förbättringsarbete i den direkta verksamheten. Man ska även kunna hämta data på landstings-regionnivå som grund för ledning och styrning. Och man ska kunna hämta data på nationell nivå för uppföljning och stöd för utvecklingen av en jämlik vård i hela landet. Slutligen ska man på ett enkelt sätt även kunna få tillgång till data för forskning och utvärdering av nya metoder och läkemedel. Nationella kvalitetsregister är då någonting annat än det är idag. 5.2 Linjeansvar för förbättringsarbetet är helt nödvändigt Frågan om varför verksamheterna inte använder registren som stöd i sitt förbättringsarbete är belyst av följeforskarna. Första förutsättningen är att det finns onlinedata presenterat på ett lättillgängligt sätt. Det har flertalet register åstadkommit i satsningen, utan att användningen har ökat nämnvärt. En av orsakerna, enligt följeforskarna, är att det saknas förbättringskunskap i verksamheten. Än viktigare tycks vara att man i linjeorganisationen efterfrågar och styr verksamheterna på kvalitet och prioriterar förbättringsarbete. Min uppfattning är att kvalitetsregistren själva fått ett för stort ansvar för förbättringsarbetet. Det måste vara ett linjeansvar att se till så att det finns förbättringskunskap och att verksamheten bedriver förbättringsarbete. Följeforskarna planerar att under hösten 2016 komma med en populärvetenskaplig rapport som redovisar de resultat som man så här långt kan se av följeforskningen. Denna rapport kan användas som ett underlag inför framtidsbeslutet. 5.3 Snabbutred teknikförslagen Det finns många åsikter om vad som behöver göras för att ytterligare förenkla och effektivisera tekniken för registren. Någon menar att det bara är att jobba på enligt den modell som är framtagen av kansliet för registren, bland annat med NKRR och NPDi. Någon menar att ehälsomyndigheten skulle få ett uppdrag att konsolidera registren.

4(10) Någon annan menar att man bör tänka på ett helt nytt sätt och använda molntjänster. Klart är att något behöver göras för att förenkla och effektivisera på vägen mot att det långsiktiga målet har uppnåtts. Med det material som jag haft tillgång till har jag inte kunnat se vilka de smartaste åtgärderna kan vara. En bedömning av de föreslagna åtgärderna av någon initierad inom området skulle vara ett välkommet underlag inför framtidsbeslutet. När det gäller teknikfrågan bör staten i första hand fokusera på att driva på utvecklingen inom sin egen domän. E-hälsomyndigheten bör fokusera på sitt uppdrag att samordna och utveckla e-hälsofrågorna på den statliga sidan. Staten behöver också ta ansvar för att utveckla hälsodataregistren. Det är huvudmännen som har huvudansvaret för att följa upp, utvärdera och förbättra den verksamhet de ansvarar för. Av det följer att de har huvudansvaret för att det finns väl fungerande system för denna uppföljning, varav registren är ett av dessa system. Min grundinställning är att huvudmännen ska använda sitt bolag Inera till att styra de tekniska lösningarna för registren då det är intimt förknippat med övriga gemensamma system. 5.4 Gör om hela kvalitetsregistersystemet Hela systemet för kvalitetsregister är uppbyggt i en tid och verklighet som inte finns idag. Det krävs ett nytänkande i många avseenden för att få systemet att fungera både i det halvlånga och det långa perspektivet. Min bild är att alla som har ett engagemang i kvalitetsregistren efterfrågar en långsiktigt hållbar förändring. Fram till den tidpunkten då visionen uppnåtts behöver man tydliggöra ansvar samt förändra organisering, styrning och finansiering för att stödja den önskade utvecklingen. Ansvar I dialogen blir det mer och mer tydligt att huvudmännen är de som måste ha huvudansvaret för kvalitetsregister. Huvudmännnen ansvarar för att det levereras en god vård och omsorg med utgångspunkt från befintlig evidens. I deras ansvar ligger att följa upp verksamheten och se till att det sker ett förbättringsarbete. Målsättningen är jämlik vård. Staten har som i andra sammanhang ansvar för att det finns ändamålsenlig lagstiftning, viss infrastruktur och standards samt i det här sammanhanget ett forskningsintresse. Professionernas engagemang och kunskap är en nyckelfråga. Vid en omvandling av systemet kring kvalitetsregister är det av stor vikt att professionerna får en tydlig roll. Deras expertkunskap och funktion i att samordna sig inom professionerna är även i framtiden en förutsättning för framgång. I ett nytt system behöver det arbetet knytas ihop med utvecklingen av vårdprogram. Grunderna för hur resurserna prioriteras är inte tillräckligt tydliga i det nuvarande

5(10) systemet. Det har funnits starka skäl att prioritera redan startade register. Men frågan har väckts om det inte finns anledning att framöver prioritera områden där det inte finns register eller där man vet att det finns stora skillnader i vården. Prioriteringen av resurserna ska kanske tydligare göras i relation till nyttan. Den nuvarande utformningen av registrens ansökan om medel medverkar inte till att tydliggöra att medlen är en ersättning för ett nationellt uppdrag, inte ett bidrag. Formerna för prioritering av de ekonomiska resurserna behöver med andra ord ses över. Organisering och styrning Den nuvarande organisationen är komplex och tung. Konstruktionen med styrgrupp, beslutsgrupp och flera referensgrupper på nationell nivå är inte effektiv och ändamålsenlig. Formen för lokala registerorganisationer med styrgrupper och registeransvarigas ansvar behöver också ses över. När det gäller stödfunktionerna menar jag att nationell registerservice är en viktig stödfunktion och bör permanentas. Genom uppdraget till registerservice säkras det nationella perspektivet på god kvalitet i registren. Stödfunktionen på den regionala nivån är enligt min mening avgörande för att knyta ihop huvudmännen/verksamheten och ansvaret för registren och förbättringsarbetet. Jag tycker att man ska dra lärdomar från regionala cancercentra och hur de arbetar med att använda registren i vårdprogramsarbetet. Den nationella samordningsfunktionen på cancerområdet kan användas som en förebild för framtida nationell samordning inom andra områden. Den nationella kanslifunktionen behöver ses över då man förändrar registersystemet. Bättre förankring i verksamheten och legitimitet finns i normalfallet på regional nivå, vilket gör att man enligt min uppfattning i första hand ska satsa på de regionala stödfunktionerna. Registren behöver bli en del i det samlade kunskapsstödet och knytas nära verksamheten. Det behövs arbete på den regionala nivån för att där knyta ihop olika regionala stödfunktioner för uppföljning, utveckling och förbättringsarbete. Jag ser framför mig att nuvarande ansökningsförfarande om medel till registren ändras i grunden. Jag tror att de utvecklingsprojekt som bedrivs på lokala och regionala initiativ blir mer framgångsrika än de som drivs från nationell nivå. Om dessutom styrningssystemet på nationell nivå förenklas innebär det att den nationella kansli- och samordningsfunktionen kan minska. Var den ska ligga organisatoriskt behöver diskuteras mellan huvudmännen och staten. Finansieringen Frågan om den framtida finansieringen är en svår nöt att knäcka. Det finns de som menar att det varit för mycket pengar under satsningen och det finns de som menar att det totalt finns alldeles för lite resurser för att kunna följa upp vårdens kvalitet. Min uppfattning är att det går att effektivisera arbetet med registren, men det kommer kosta ändå. Det finns inga sanningar i vilka resurser som kan behövas fram till den långsiktiga informationsinhämtningen är på plats, det gäller att bestämma sig. Utan att ha gjort någon mer djupgående analys är min uppfattning att det behövs rejält med

6(10) ekonomiska resurser för att åstadkomma det som önskas under de närmaste åren. Och också fortlöpande för att ha en god uppföljning av kvalitet i verksamheten. Till stor del handlar det inledningsvis om teknikfrågor och jag uppfattar att huvudmännen är beredda att satsa stora resurser i utvecklingen av vårdinformationssystemen. De ekonomiska resurserna för utvecklingen av kvalitetsregistren behöver knytas ihop med den satsningen både innehållsmässigt och ekonomiskt. Formerna för och nivån för den framtida finansieringen behöver redas ut. I dagsläget finns det fler frågor än svar. Det finns anledning att tydliggöra att cancerregistren finansieras på ett särskilt sätt idag. Ska det vara så i framtiden? Hur får huvudmännen, och staten, den gemensamma uppföljningen och finansieringen av registren till en del i den löpande verksamheten? Hur ska man veta vilken finansieringsnivå som är lämplig? Hur stor andel kan statens ansvar bedömas vara och därmed kopplas finansiering? När det gäller industrins möjligheter till medfinansiering har jag den bestämda uppfattningen att industrin inte ska finansiera något annat än de särskilda uppdrag/uppföljningar/analyser som specificeras i särskilt samarbete. Det betyder att huvudmännen, och staten, ansvarar för den fortlöpande finansieringen av registren. 6. Fokus på Life science och forskning behövs En av grunderna för statens engagemang i registren är kopplingen till Life science och forskning. Den rådande bilden är att samarbetet mellan registren och industrin blivit något bättre under satsningen och med hjälp av de väl etablerade registren har det bedrivits mer forskning. Det behöver dock göras mer för att den potential som finns i ett utökat samarbete ska bli verklighet. Det är flera delar i samarbetet som behöver utvecklas. Allt ifrån att det finns en okunskap om hur man ska skriva en överenskommelse om samverkan och obenägenhet att ge tillgång till data. Till att utveckla formen för uppföljning av nya läkemedel och skapa förutsättningar för att delta i stora internationella projekt. Det finns framtagna idéer om lösningar och jag ser att det nu handlar om att samordna och prioritera dessa förslag och att genomföra det som överenskommes mellan parterna. 7. Förslag om processen för 2018 och framåt och budget 2017 7.1 Beslut om 2018 i mars 2017 Som beskrivs ovan behövs ett omtag vad gäller ansvar, styrning, organisering och finansiering från 2018. Målsättningen är att åstadkomma en stabil och långsiktigt hållbar lösning som medverkar till att uppnå målbilden. Om man ska genomföra förändringar behövs det tid för förberedelser. Min bedömning är att ett beslut om hur registersystemet ska fungera från 2018 och framåt behövs senast i mars 2017. Då finns det rimlig tid för förberedelse. Det innebär att senast i mitten av december 2016 bör

7(10) det finnas ett förslag som huvudmännen och staten kan bereda och ta ställning till. Jag föreslår att arbetet med att ta fram ett förslag till den långsiktigt hållbara lösningen för kvalitetsregistren görs i en öppen process under hösten. Förslaget utarbetas med stöd av en projektgrupp som består av följande företrädare 3-4 från huvudmännen, 1 från staten, 2 registerhållare och 1 från registercentra. Som komplement till projektgruppens arbete används bland annat workshops/hearings för att övriga intressenter ska ges möjlighet att delta i processen. Redan nu diskuteras datumet den 28 september för ett sådant tillfälle. Jag har inte tagit fram någon lista på vad som behöver utredas, min uppfattning är att uppgiften inte löses genom ytterligare utredningar. Några mindre utredningsunderlag kommer dock behövas, bland annat på teknikområdet. Uppgiften är att tänka ut en smart och långsiktig lösning för kvalitetsregistersystemet. Det är svåra frågor som ska lösas och det kommer krävas både kreativitet och verklighetsförankring för att hitta en hållbar lösning. Det är därför av stor vikt att projektgruppen och denna process sätts igång omgående. 7.2 Beslut i augusti 2016 om budget 2017 En lägre nationell finansieringsnivå 2017 ställer krav på omprövning. Det finns en medvetenhet om förutsättningarna för 2017 och alla inom registersystemet försöker förbereda sig för de aviserade förutsättningarna. Mitt förslag är att styrgruppen fattar beslut om budget 2017 vid sitt möte i augusti och meddelar register och registercentra sitt beslut, vilket är villkorat av huvudmännens och statens budgetbeslut. I bilaga 1 redovisas förslag till budget för 2017. Det finns ingen anledning eller heller möjlighet att göra några stora förändringar inför 2017. Min uppfattning är att lagt kort ligger, med kravet att alla behöver anpassa sig till den lägre nationella finansieringsnivån. Med de givna ekonomiska förutsättningarna för 2017 är förslaget följande. 1. Inget ansökningsförfarande för registren för 2017 genomförs. Utgångspunkten för 2017 års verksamhet är de ansökningar som lämnades in inför 2016. 2. Inga särskilda utvecklingsprojekt bedrivs med stöd av nationella medel under 2017. 3. Ingen nationell kvalitetsregisterkonferens genomförs under 2017. 4. Alla register och registerkandidater får samma grundersättning 2017 som 2016 minskat med 15 %. Ett fåtal undantag föreslås med hänvisning till expertgruppens utlåtande. 5. Registercentrumorganisationerna får 55 % av den ersättning som utgick 2016 för uppdraget under 2017. Ersättningen för det särskilda uppdraget med PROM och MVK halveras. 6. Socialstyrelsens registerservice föreslås bli permanent från 2017 och erhålla

8(10) uppdrag och finansiering för detta direkt av staten i instruktion/regleringsbrev. 7. Budget för kansliet minskar med ca 65 % och huvuduppdraget under 2017 blir att följa upp registerverksamheten samt stödja de förändringar som ska genomföras av styrning, organisation och finansiering av kvalitetsregistren från 2017. 8. En mindre budget anvisas inom kansliets budget för att förvalta de IT-projekt som rullar. Staten föreslås prioritera resurser för sitt arbete med standarder, semantiken och de statliga myndigheternas ehälsoutveckling. Kan staten även stödja åtgärder som medverkar till att konsolidera och effektivisera tekniken är det högprioriterat, då det inte ryms inom den angivna budgetramen. Registercentra får det tufft under 2017 I den rapport som kansliet lämnade till styrgruppen i mars 2016 beskrivs vilka effekter som kan bli följden av en stor neddragning av finansieringen av registerverksamheten. Min bedömning är att den föreslagna minskningen av ersättningen till registren kommer leda till att utvecklingsarbete minskar. Registren har dock olika förutsättningar och för några blir förändringen inte märkbar, medan andra behöver avsluta anställda. Omfattningen av tjänster som köps, bland annat av registercentra, kommer att minska. En betydligt större påverkan blir det på registercentra som behöver anpassa sin verksamhet till den betydligt lägre ersättningen. Möjligheterna att ge stöd till registren kommer minska. På den nationella stödnivån kommer effekterna av minskade resurser främst synas i minskad utveckling på IT-området. Den samlade bedömningen är dock att den lägre finansieringsnivån under 2017 inte kommer att ge några märkbara effekter för patienterna på kort sikt. Principer som bör hållas även 2017 Jag uppfattar att det finns en grundprincip att registren inte ska ta betalt av verksamheterna för att de använder registren. Det är enligt min uppfattning en bra princip och ska behållas även om registren får lägre ersättning under 2017. Jag uppfattar att det finns en annan grundprincip som innebär att läkemedelsindustrin, eller någon annan utomstående intressent, inte ska lämna någon form av generellt bidrag till ett register. Det riskerar integriteten i uppföljningen. Även denna princip är enligt min uppfattning bra och ska behållas. Däremot ser jag inga problem om utomstående intressenter, till exempel industrin, betalar för att få möjlighet att använda registren i specificerade projekt. Med förhoppning om att rapporten ger den vägledning som efterfrågades. Mona Boström

9(10) Underlag för rapporten Kansliets rapport till styrgruppen Kunskap för bättre vård och omsorg, 160401 Vårdanalys presentation för styrgruppen 160401 Material från kansliet, rapporter från register och ansökningsförfarande Deltagande i kvalitetsregisterkonferens i Göteborg den 12 april Möten och intervjuer med följande grupper och personer Registerhållare m fl vid Rundabordsmöte den 20 april LD-/regiondirektörsgruppen 21 april Beslutsgruppen den 10 maj Registerhållarföreningen 23 maj Jack Lysholm, RC Norr Mats Lambe, RCO Uppsala-Örebro Staffan Lindblad och Inger Riesing, QRC Stockholm Ulrika Frithiofsson, RC VGR Anders Tennlind, RC Sydost Björn Ohlsson och Mikael Åström, RC Syd Mona Heurgren och Anna Dovärn, Registercentrum socialstyrelsen Gunilla Gunnarsson, cancersamordnare SKL Mona Ridderheim, Lena Damber, RCC Stockholm Patrik Sundström, SKL Bodil Klintberg, SKL Mats Bojestig, ordf NKS styrgrupp och Sofia Tullberg, SKL Sofia Wallström, Göran Stiernstedt, Mats Nilsson, Nina Wiberg, Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso-och sjukvården Martin Ingvar, KI Måns Rosén, tidigare utredare Maria Wästfelt, utbildningsdepartementet Anders Lönnberg, nationell samordnare för Life science Johan Thor, ordförande i expertgruppen Fredrik Frimodig, ehälsomyndigheten Mats Brommels, Boel Andersson-Gäre och Ulrica Winblad, följeforskare Karolina Antonov, LIF Medarbetare vid kansliet för kvalitetsregistren, socialdepartementet, enskilda registerhållare, medarbetare vid registercentra och företrädare för industrin

10(10) Bilaga 1 Förslag till budget för kvalitetsregisterorganisationen 2017 2017 2016 Grundanslag registren 184 Mkr 216 Mkr Nationell funktion 14 Mkr 54 Mkr - Nationellt kansli 8 24 - Projekt nationell finansiering 6 * 30 Registercentrumorganisation 21 Mkr** 40 Mkr - Uppsala-Örebro 4,0 7,2 - Södra 3,8 6,8 - Västra 4,5 8,2 - Norra 2,6 4,6 - Sydöstra 2,3 4,1 - Stockholm-Gotland 2,6 4,6 - PROM/PREM, Förvaltning MVK 1,2*** 2,5 - Förbättringsarbete - 1,5 Socialstyrelsen - 10 Mkr TOTALT 220 Mkr 320 Mkr * Nationell datainsamling, primärvårdssatsning ** Neddragning med 45 % på respektive Registercentrumorganisations grundersättning ***Halvering av budget för PROM/PREM och Mina vårdkontakter förvaltning