Riktlinjer för behandling av patient med höftfraktur Västerviks sjukhus 2011 Version 2:2011
Flödesschema höftfraktur Fallskada Ambulans Akutmottagningen Röntgen <12 timmar Vårdavdelning Operation UVA Vårdavdelning Misstanke om höftfraktur Fallanamnes? Patient med skelettmetastaser? Smärta vid rörelse i höften? Förkortat och roterat ben? Tänk på att en patient med inkilad cervikal höftfraktur kan komma gående på egna ben! Mer ont än så behöver man inte nödvändigtvis alltid ha. 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Introduktion sida 5 2. Ambulans sida 6 2.1 Checklista ambulans 2.2 Om Lassekudden 3. Akutmottagningen sida 6 3.1 Om prioritet, ADAPT och rapportering 3.2 Akut provtagning 3.3 Om smärtlindring och femoralisblockad 3.4 Antibiotika- och trombosprofylax 3.5 Syrgas 3.6 Röntgenremiss 3.7 Om behov finns av akut invärtesmedicinsk konsult 3.8 Om patienten har koronarkärlsstent 4. Röntgen sida 8 4.1 Prioritet och röntgenutlåtande 4.2 Röntgenbilder 4.3 Ansvar för transport till vårdavdelningen 4.4 Om patienten blir inlagd efter klockan 22.00 5. Vårdavdelningen sida 9 5.1 Inskrivning och rapport till vårdavdelningen 5.2 Prover, läkemedel och operationsanmälan 5.3 Preoperativ fasta och intravenös vätska 5.4 Behandling av insulinbehandlad diabetiker vid preoperativ fasta 5.5 Om Waran, trombocythämmare och koronarkärlsstentar 5.6 Om patientinformation och sidomarkering 5.7 Om preoperativ tvätt och håravkortning 5.8 Urinvägskateter (KAD) 5.9 Transport till operation 6. Operationsanmälan sida 10 6.1 Rutiner för anmälan 6.2 Lathund för anmälan 7. Operationsavdelningen sida 11 7.1 Om tidpunkt för operationsstart 7.2 Om förberedelser och sidomarkering 7.3 Om det finns behov av assistent 7.4 Om prioritering och turordning 3
7.5 Extra operationslag 7.6 Om prioritering av patient som inkommit under föregående dygn 8. Ocplex vid Waranbehandling sida 12 9. Val av operationsmetod sida 12 9.1 Om val av operationsmetod vid cervikal höftfraktur 9.2 Odislocerad cervikal höftfraktur (Garden I-II) 9.3 Dislocerad cervikal höftfraktur (Garden III-IV) 9.4 Snittföring vid höftprotesoperation 9.5 Girdlestones excisionsartroplastik 9.6 Om val av operationsmetod vid trokantär höftfraktur 9.7 Om val av operationsmetod vid subtrokantär höftfraktur 10. Postoperativt omhändertagande sida 14 10.1 Uppvakningsavdelning 10.2 Kateter på vårdavdelningen 10.3 Postoperativ smärtlindring 10.4 Postoperativ provtagning 10.5 Om mat och dryck efter operation 10.6 Mobilisering 10.7 Äldreteamet 10.8 Om vårdplanering 10.9 Rehabiliteringsavdelning 10.10 Om läkemedelslista 10.11 Epikris och omvårdnadsepikris 10.12 Sårvård, suturtagning och återbesök 10.13 Osteoporosutredning 10.14 Uppföljning 10.15 Kvalitetssäkring och utvärdering 11. Höftfrakturgruppen i Västervik sida 16 12. Bilagor sida 17 Klassificering av höftfrakturer Respektive PM återfinns under klinikernas hemsidor på Navet 4
1. Introduktion Varje år drabbas knappt 19 000 människor i Sverige av höftfraktur, cirka 1% dvs knappt 200 av dessa söker vård på Västerviks sjukhus. Västerviks upptagningsområde vad gäller akut ortopedi omfattar kommunerna Västervik, Vimmerby, Hultsfred och Oskarshamn, sammanlagt cirka 95 000 invånare. Vi erbjuder vård dygnet runt alla dagar och vi har höga krav på medicinsk säkerhet och kvalitet. Fördelningen mellan cervikala-, trokantära- och subtrokantära höftfrakturer visas i fig 1. Flertalet av dessa patienter är >80 år, osteoporotiska och skademekanismen är av lågenergityp. Under tio år har medelåldern för patient med höftfraktur stigit från 81 år till 83 år, en dramatisk ökning. Inte sällan har dessa patienter flera allvarliga medicinska diagnoser sedan tidigare. Detta ställer höga krav på det medicinska omhändertagandet. cervikala trochantära subtrochantära Fig 1. Fördelningen av olika frakturtyper i Västervik 2010 Socialstyrelsen anger att operation bör utföras inom 24 timmar, därefter ökar risken för komplikationer och mortaliteten ökar (Casaletto & Gatt, Hommel m fl.). På ortopedkliniken i Västervik ställer vi höga krav på handläggningen av patienter med höftfraktur, vi har som mål att operera alla inom 12 timmar. Därför är det av stor vikt att man medvetet och aktivt arbetar för detta hela tiden. Grundregeln är att väntetiden till operation ska vara så kort som möjligt. Men ibland föreligger starka medicinska skäl att fördröja operationen t ex. samtidig stroke, hjärtinfarkt eller gravt derangerade lab värden. Regelbunden uppföljning och analys av ledtider och operationsresultat utförs och presenteras av höftfrakturgruppen, se kapitel 10. Ortopedkliniken ingår dessutom i RiksHöft och redovisas i Öppna jämförelser årligen. På ortopedkliniken arbetar vi efter strikt patientansvarig rutin vilket innebär att opererande läkare är ansvarig för patienten under hela vårdtiden (dagliga ronder, planering, remisser och journalanteckningar) och efter utskrivning om det uppstår komplikationer eller frågor. Undantag är om operatören inte är i tjänst, då ska patientansvaret lämnas över muntligt till annan kollega. Om det uppstår behov av revisionskirurgi (t ex havererad osteosyntes) kan kollega från klinikens höftsektion behöva överta ansvaret och planera för ev. ytterligare ingrepp. Källor: Casaletto J A and Gatt R. Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery. Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 114-20 Hommel A, Ulander K and Thorngren KG. Improvements in pain relief, handling time and pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients. Sacnd J Caring Sci (2003) 17, 78-83 5
2. Ambulans Ambulanstransport utgår ofta från prioritet 2 dvs. akuta men ej livshotande symtom. 2.1 Checklista ambulans Följande checklista vid misstänkt höftfraktur arbetar ambulanssjukvården i Norra Kalmar län efter: Kontrollera ID och sätt eventuellt ID-band. Sätt PVK. Ge smärtlindring före manipulering av patienten. Stabilisera patientens skadade ben och drag i längsriktningen, rotera därefter till neutralläge och placera benet i Lassekudden. Ge syrgas, iaktta försiktighet om patienten har KOL, övriga ges 2 l/minut. Koppla Ringer-Acetat 1000 ml. Fyll i checklista Kontakta Akutmottagningen och meddela att Ni är på väg med misstänkt höftfrakturpatient. Meddela då patientens namn och personnummer 2.2 Om Lassekudden Stabiliserande kuddar i skumplast, Lassekuddar, ska finnas i alla ambulanser. Det är en stor fördel om benet är avklätt innan det läggs i Lassekudden, smärtsam avklädning på akutmottagningen minimeras då. Kudden följer med patienten under hela förloppet till operation. Nya kuddar ska finnas på akutmottagningen i Västervik. Det är tillåtet att ta av kudden för att undersöka men sätt tillbaks den igen efter utförd undersökning. Röntgen utförs med kudden på. Vg se bild på kudde och ben. 3. Akutmottagningen 3.1 Om prioritet, ADAPT och rapportering Akutmottagning blir förvarnade av ambulansen att man är på väg in med en patient med misstänkt höftfraktur, en avdelningssäng (bäddad med draglakan, hälavlastare och nattskjorta) rekvireras omgående och patienten kan vid ankomst läggas direkt i denna säng. Detta har flera fördelar inte minst minskas antalet smärtsamma förflyttningar men patienten kan även transporteras direkt till vårdavdelningen efter röntgen utan att passera akutmottagningen igen. Patienten prioriteras enligt ADAPT (ADAptiv Process Triage), alla patienter med misstänkt höftfraktur kategoriseras under orange kod dvs näst högsta nivån (mycket allvarlig). Jourhavande läkare skriver in patienten och rapporterar till ortopedbakjour och vårdavdelningen. Bakjour behöver ej rutinmässigt kontaktas för information om inläggning efter kl. 23.00. Patienten går via röntgen till vårdavdelningen oavsett om det är fraktur eller inte. Patienten skall aldrig tillbaks till akutmottagningen efter utförd röntgen. 6
3.2 Akut provtagning Prover och EKG tas omgående vg se lathund enligt nedan. Observera att det alltid skall vara akutsvar på samtliga prover. Blodstatus Hb EVF Erytrocyter Ery-MCV Ery MCH Trombocyter El status Na K Krea Kalcium Albumin Koagulation PK INR Kemi övrigt CRP EKG på samtliga patienter >60 år samt alla med hypertoni Blodtryck och auskultation av hjärta och lungor Blodgruppering och bastest tas på samtliga patienter 3.3 Om smärtlindring och femoralisblockad Akut smärtlindring ges redan i ambulansen men kan behöva upprepas på akutmottagningen, inte minst med tanke på förestående röntgenundersökning. Vid inskrivning ordineras lämplig smärtlindring i Cosmic. Förslagsvis paracetamol, kortverkande morfinpreparat eller motsvarande morfinanalog t ex. kapsel Oxynorm 5mg 1 kapsel 4 gånger dagligen. Överväg även mer långverkande smärtlindring som låg dos kapsel Oxycontin eller Depolan. Tablett Postafen och oral lösning Laxoberal ska alltid ordineras samtidigt som morfinpreparat. Med fördel kan även parenterala preparat användas i akutskedet t ex. Ketogan Novum eller Morfin. Femoralisblockad som smärtlindring till patient med misstänkt höftfraktur ska alltid övervägas även innan frakturen har verifierats med röntgen! I samtliga fall ska detta diskuteras med ansvarig narkosläkare enligt överenskommelse (PM finns på anestesins hemsida på Navet) Lassekudde ska användas i smärtlindrande syfte men får tas av tillfälligt för undersökning. 3.4 Antibiotika och infektionsprofylax Var god se lathund under Operationsanmälan samt aktuella PM Ortopedkliniken. 3.5 Syrgas Fortsatt syrgastillförsel om inte kontraindikation föreligger t ex. respiratorisk insufficiens 3.6 Röntgenremiss Röntgenremiss ska skrivas digitalt i Kundrad utan fördröjning, remissen skall vara kortfattad men informativ. Observera att patienten inte ska tillbaks till akutmottagningen efter utförd röntgenundersökning, alla patienter med misstänkt höftfraktur ska läggas in på vårdavdelningen. Egna mätningar har visat att antalet onödiga inläggningar är närmast obefintliga, de som inte hade höftfraktur hade ofta bäckenfraktur eller annan ortopedisk skada som krävde slutenvård. 7
3.7 Om behov finns av akut invärtesmedicinsk konsultation Ibland kan det behövas hjälp med bedömning av allvarliga invärtesmedicinska tillstånd inför anestesi och operation. Detta görs lämpligtvis via akut remiss till medicinjouren som med fördel kan undersöka patienten på vårdavdelningen alt. akutmottagningen. Rådgör gärna med jourhavande anestesiläkare innan så att en plan för effektiv handläggning finns. 3.8 Om patienten har koronarkärlsstent Då gäller vissa restriktioner vad gäller utsättning av trombocythämmande läkemedel. Var god se 5.5 samt separat PM från Medicinkliniken. 4. Röntgen 4.1 Prioritet och röntgenutlåtande Patient med misstänkt höftfraktur röntgas snarast, prioritering bland aktuella patienter på röntgenavdelningen görs av jourhavande röntgenläkare. Preliminärsvar ska skrivas in i Kundrad snarast, i händelse av att detta ej går att få kan samtliga ortopedbakjourer se röntgenbilder hemifrån. 4.2 Röntgenbilder Patienten röntgas på madrassen från sjukhussängen för att undvika smärtsamma förflyttningar, rutinmässigt tas en frontal- och sidobild på aktuell sida samt en bäckenbild utan kalibreringskula. Vid positivt röntgenfynd kompletterar man alltid med en frontalbild på lungorna. 4.3 Ansvar för transport till vårdavdelning Efter utförd röntgenundersökning kontaktar röntgenavdelningen vårdavdelningen som tidigare fått information och rapport om patienten att denne är klar för hämtning till vårdavdelningen. Detta ombesörjs av personal från vårdavdelningen. Patienten ska ej tillbaks till akutmottagningen om inte synnerliga skäl till detta föreligger. 4.4 Om patienten blir inlagd efter klockan 22.00 Då vi rutinmässigt inte utför kirurgi av höftfrakturer nattetid föreligger inget akut behov av röntgenundersökning av misstänkt höftfraktur nattetid. Röntgen utförs alltid fram till klockan 22.00 utan föregående kontakt med jourhavande röntgenläkare, efter klockan 22.00 kan röntgen utföras om röntgenpersonalen finns på sjukhuset. Fram till klockan 22.00 ska man ringa in röntgen personal även om de befinner sig i hemmet. Tänk på att personalen har inställelsetid. Patienter som läggs in efter klockan 22.00 ska röntgas tidigt nästkommande morgon, personalen på röntgenavdelningen börjar klockan 7.00 på vardagar och klockan 8.00 på helger. Det är mycket viktigt att ansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen ringer röntgenavdelningen på telefonnummer 86232 vid dessa tider och meddelar att patient som ska på röntgen finns inlagd. Då hinner patienten röntgas innan ortopedklinikens röntgenrond. Patienter som ligger över natten i väntan på operation har särskilt stort behov av smärtlindring, femoralisblockad bör alltid läggas på dessa patienter. Prata med ansvarig narkosläkare! (PM finns på Navet) 8
5. Vårdavdelningen 5.1 Inskrivning och rapport till vårdavdelningen Ankomst till vårdavdelning skall alltid föregås av beslut om inskrivning och muntlig rapport från jourhavande läkare på akutmottagningen. Personal från vårdavdelningen hämtar patienten på röntgenavdelningen. Om patienten inte blivit röntgad vid inläggningen (nattetid) ska ansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen ringa till röntgen avdelningen på 86232 klockan 7.00 på vardagar och 8.00 på helger för att informera om att patient med misstänkt höftfraktur väntar på röntgenundersökning. 5.2 Prover, läkemedel och operationsanmälan Ansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen kontrollerar att samtliga blodprover, blodgruppering och bastest samt EKG är genomförda. Ortopedbakjouren kontaktas av ansvarig sjuksköterska för besked om röntgensvar, om det inte finns ett svar kan ortopedbakjouren se röntgenbilderna hemifrån. Då vi ej rutinmässigt utför operationer efter klockan 23.00 föreligger ofta ej behov av kontakt med ortopedbakjouren nattetid. Härefter ansvarar ortopedbakjouren för att en operationsanmälan ifylles, oftast efter telefonkontakt med jourhavande läkare på akutmottagningen. Ansvar för läkemedelslista och korrekt ordination av antibiotika och trombosprofylax åligger inskrivande läkare. Peroperativ antibiotika skickas med från vårdavdelningen till operation. Det är mycket viktigt att patienten har adekvat smärtlindring och att syrgas tillförs. Det finns generella läkemedelsordinationer att utnyttja vid behov men endast om ordination i Cosmic saknas. 5.3 Preoperativ fasta och intravenös vätska Om inte annat meddelas gäller 6 timmars preoperativ fasta avseende föda och dryck. Behov av intravenös vätsketillförsel ska alltid tillgodoses, ordineras av läkare i Cosmic eller som telefonordination alt. genom generella läkemedelsordinationer. 5.4 Behandling av insulinbehandlad diabetiker vid preoperativ fasta Så kallat insulindropp ordineras i Cosmic enligt särskilt PM. Vid frågor kan jourhavande läkare (primärjouren) konsultera medicinläkare eller anestesiläkare. 5.5 Om Waran, trombocythämmare och koronarkärlsstentar Om patienten har Waran ordinerat skall detta sättas ut och reverseras enligt kapitel 8. Trombocythämmare som acetylsalicylsyra (ASA) och antiflogistika behöver ej rutinmässigt sättas ut i samband med akut operation av höftfraktur, däremot kan dessa preparat sättas ut tillfälligt under operationsdygnet. Om patienten har genomgått stentinläggning av koronarkärl kan det vara direkt kontraindicerat att sätta ut dessa preparat, vg se medcinklinikens PM om detta, vid tveksamheter rådgör alltid med jourhavande medicinläkare. Det åligger alltid inskrivande läkare att sköta denna kontakt om inte annat har avtalats. 5.6 Om information och sidomarkering Patienten och ev. anhöriga informeras av ansvarig sjuksköterska om röntgenfynd och om operation är aktuell. Jourhavande läkare bistår vid behov. Sidomarkering ska utföras av läkare, beslut och ansvar om att frångå detta åligger opererande läkare. 9
5.7 Om preoperativ tvätt och håravkortning Patienten förbereds inför transport till operation med avtvättning av helkropp med Hibiscrub samt rena säng- och patientkläder. Ev. håravkortning utföres som vid elektiv artroplastik. Samtliga patienter förses med hårhätta modell operationsbasker. 5.8 Urinvägskateter (KAD) Sättes på samtliga patienter med undantag av de som ska genomgå osteosyntes med Olmedskruvar då operationstid och blodförlust beräknas som minimala. 5.9 Transport till operation När operationsavdelningen kontaktar vårdavdelning transporterar personal från vårdavdelningen patienten till operation. 6. Operationsanmälan 6.1 Rutiner för anmälan När beslut om operation har fattats skall operationsanmälan lämnas skriftligt utan dröjsmål. Skriftlig operationsanmälan görs på gröna lappen och skickas förslagsvis med rörpost till operationsavdelningen. Anmälan skrivs av primärjour alt. bakjour. Anmälan kompletteras alltid med muntlig kontakt med jourhavande anestesiläkare på sökare 8253 alt. sökare 8282 på dagtid vardagar. Uppgifter om övriga relevanta sjukdomar och mediciner samt när patienten åt och drack senast behövs. Fråga alltid om femoralisblockad! Ring även till operation på telefon 86150 och meddela att patienten är anmäld för operation. Patienten ska i normalfallet vara fastande avseende föda och dryck 6 timmar preoperativt. Ansvar och beslut om tidsgränser för fasta och anestesi åligger alltid ansvarig anestesiläkare. Glöm inte att fylla i korrekta diagnos- och åtgärdskoder. Ange sida, behov av genomlysning och vilket osteosyntes eller protesmaterial man önskar använda. Följande lathund kan utgöra stöd vid operationsanmälan och ordination av trombosprofylax: 6.2 Lathund för anmälan Typ av fraktur Op metod Ekvacillin perop Innohep Genomlysning perop Cervikal fraktur (S72.00) Olmed skruvar (NFJ79) Nej 4500E x1 i 10 dagar Ja Helprotes (NFB49) Halvprotes (NFB19) 2g+2g 4500E x1 i 4 veckor Nej Trokantär fraktur (S72.10) Twin Hook (NFJ89) 2g+2g 4500E x1 i 10 dagar Ja Kort Gamma (NFJ59) 2g+2g 4500E x1 i 10 dagar Ja Subtrokantär fraktur (S72.20) Lång Gamma (NFJ59) 2g+2g 4500E x1 i 10 dagar Ja OBS! Tänk på ev pencilinallergi och ev. dosreducering pga nedsatt njurfunktion samt ev. behov av förlängd trombosprofylax. Vg se särskilda PM för Antibiotikaprofylax respektive Trombosprofylax 10
7. Operationsavdelningen 7.1 Om tidpunkt för operationsstart Höftfrakturer skall opereras omgående men vi försöker att undvika att operera nattetid om inte särskilda skäl föreligger. En gräns för start av operation är satt till klockan 23.00. Att inte operera innan detta klockslag utan rimligt skäl accepteras inte. 7.2 Om förberedelser och sidomarkering När patienten anländer till operationsavdelningen ska sängen vara renbäddad och patienten tvättad, håravkortad och klädd i patientkläder. Antibiotika ska vara medsänt från vårdavdelningen. Personalen på operationsavdelningen förbereder anestesin och operationen. Regelmässigt används spinalanestesi men även narkos kan komma att bli aktuellt. Ev. Ocplex administrering sker på operationsavdelningen av anestesisjuksköterska. Sidomarkering kan utföras i samband med att opererande läkare reponerar frakturen i extensionsbord. Vid artroplastik ska alltid ansvarig operatör kontakta operationssköterska för att meddela vilken typ av protes som ska användas om det inte tydligt framgår av operationsanmälan. Upplägg och positionering på operationsbord godkänns alltid av opererande läkare som sidomarkerar patienten vid samma tillfälle. 7.3 Om det finns behov av assistent När operation med höftprotes är aktuell kan det föreligga behov av en assistent eller medoperatör. I första hand ska läkare från ortopedkliniken ringas in för detta, detta sker dock på frivillig grund och man kan inte alltid förväntas få in någon. I andra hand kan man ringa in personal från operationsavdelningen, lista med frivillig personal finns i receptionen på centraloperation. Om personal från operationsavdelningen rings in ska dom kunna gå från operation senast vid midnatt. Ersättning utgår enligt överenskommelse med Operations- och Intensivvårdskliniken respektive Ortopedkliniken (om läkare är assistent). 7.4 Om prioritering och turordning Om fler operationer står på kö gäller turordning enligt tidpunkt för anmälan. Om man önskar gå före i turordningen godkänns detta endast efter muntlig överenskommelse mellan ortopedbakjouren och respektive bakjour på annan klinik. Undantag från detta gäller förstås urakuta livshotande tillstånd (kärlkatastrof, akuta snitt osv) 7.5 Extra operationslag Om synnerligen starka medicinska skäl föreligger kan jourhavande specialistkompetent anestesiläkare fatta beslut om att kalla in ett extra operationslag. 7.6 Om prioritering av patient som inkommit under föregående dygn Dessa patienter ska opereras snarast och senast som 2:a operation på operationssal 2. Ansvarig för detta är tjänstgörande specialistläkare i ortopedi som har ansvar för denna operationssal. I vissa fall kan operationssal 3 användas efter överenskommelse med ansvarig ortoped på denna sal. 11
8. Ocplex vid Waranbehandling Patient som står på Waran skall regelmässigt reverseras med Ocplex, detta faktorkoncentrat ordineras av jourhavande anestesiläkare enligt särskilt PM (PM Behandling med Ocplex vid Waranbehandlad patient) 9. Val av operationsmetod 9.1 Om val av operationsmetod vid cervikal höftfraktur Vetenskapliga studier på ortopedkliniker i Sverige och internationellt samt granskning av våra egna resultat visar att patienter med dislocerad cervikal höftfraktur i stor utsträckning ska opereras med primär höftplastik istället för osteosyntes, andelen protesopererade ska ligga mellan 60-70%. Vi klassificerar cervikala frakturer efter dislokation; odislocerade respektive dislocerade. Som komplement till detta kan man använda Gardens klassifikation, se bilaga. Här följer riktlinjer för den operativa verksamheten. Nedanstående riktlinjer kan endast frångås i särskilda fall. Referenser cervikala frakturer: J Tidermark, S Ponzer, O Svensson, A Söderqvist and H Törnkvist. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85: 380-8 C Rogmark and O Johnell. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: A metaanalysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthopaedica Vol.77, No. 3, June 2006; 359-67 K Björgul and O Reikerås. Hemiarthroplasty in worst cases is better than internal fixation in best cases of displaced femoral neck fractures: A prospective study of 683 patients treated with hemiarthroplasty or internal fixation. Acta Orthopaedica Vol. 77, No 3, June 2006; 368-74 M Bhandari, P J Deveraux, M F Swiontkowski, P Tornetta 3 rd, W Obremskey and K J Koval. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg (Am) 2003, 85-A(9), 1673-89 9.1a Odislocerad cervikal höftfraktur (Garden I-II) Osteosyntes med Olmedskruvar Alla patienter oavsett ålder Undantag är patologiska frakturer och förekomst av skelettmetastaser i höften. I dessa fall är alltid artroplastik förstahands val 9.1b Dislocerad cervikal höftfraktur (Garden III-IV) Osteosyntes med Olmedskruvar Yngre patienter med biologisk ålder <65 år och färsk fraktur. Obs! Op inom 6-12 timmar Alla icke-gående patienter Patienter som pga sjukdom icke bedöms klara ett större ingrepp 12
Höftplastik Grundregeln är att biologisk ålder alltid går före kronologisk varför nedanstående riktlinjer om hemi- respektive total artroplastik kan frångås i vissa fall. Patienter med biologisk ålder >65 år: 65-75 år total artroplastik >75 år hemiartroplastik Patienter med reumatoid artrit, höftledsartros eller patologisk fraktur bör opereras med total artroplastik oavsett ålder. Operation med höftartroplastik är mindre lämpligt på patienter med grava neuromuskulära sjukdomar. Cementerad protes skall användas. F n finns tre olika cementerade protesmodeller att välja mellan; Covision, Exeter och Lubinus SP II. 9.1c Snittföring vid höftprotesoperation Vid ökad risk för luxation (t ex. demens) bör anterolateral (främre) snittföring användas, i övriga fall kan man använda sig av antingen posteriort (bakre) eller anterolateralt snitt. Här lägger vi stor vikt vid kirurgisk vana och erfarenhet. 9.1d Girdlestones excisionsartroplastik Kan vara ett alternativ hos patienter som inte är gångare eller hos gravt dementa. 9.2 Om val av operationsmetod vid trokantär höftfraktur Frakturer med stabilt mönster bör opereras med vinkelplatta och dynamisk glidskruv, Twin Hook alt. DHS. Vid instabila frakturmönster och om det saknas lateralt stöd bör extra omsorg läggas vid reposition och användande av s.k. lateralt stöd på vinkelplattan alt. överväga intramedullär spik, Gamma 3, eller biaxial Medoffplatta. Här lägger vi stor vikt vid kirurgisk vana och erfarenhet. Trokantära höftfrakturer klassificeras enligt Jensen-Michaelsen, se bilaga. 9.3 Om val av operationsmetod vid subtrokantär höftfraktur Subtrokantära höftfrakturer ställer höga krav på reposition och val av korrekt osteosyntes. I första hand bör en lång intramedullär spik användas, Gamma 3. Man kan även överväga att använda platta med biaxial glidningsriktning s.k. Medoffplatta med glidskruv. Twin Hook och DHS ska ej användas. Här lägger vi stor vikt vid kirurgisk vana och erfarenhet. Subtrokantära höftfrakturer klassificeras enligt Sensheimer, vg se bilaga Referenser trokantära och subtrokantära frakturer: M J Parker and H H Handoll. Extramedullary fixation implants and external fixators for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Jan 25(1) 2006 M J Parker and H H Handoll. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Jul 19(3) 2006 G J Haidukewych. Intertrochanteric fractures: Ten tips to improve results. An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint Surg (Am) 91:712-12 2009 13
10. Postoperativt omhändertagande 10.1 Uppvakningsavdelning Personal från vårdavdelningen ansvarar för att patienten transporteras till vårdavdelningen om inte sjukhusets interna transportörer har möjlighet att hjälpa till. 10.2 Kateter på vårdavdelningen Kvarvarande urinvägskateter kan dras ut vid ankomst till vårdavdelningen om urinproduktion och allmäntillstånd tillåter. Katetern skall endast i undantagsfall sitta längre än 24 timmar. Vårdavdelningen har en bladderscanner som kan användas för att kontrollera residualurin. 10.3 Postoperativ smärtlindring Adekvat smärtlindring inskriven i aktiverad ordinationslista skall alltid finnas. Förslag på smärtlindrande preparat är kortverkande morfinpreparat som tablett Morfin eller kapsel Oxynorm i kombination med paracetamol. Ofta behövs också långverkande morfinpreparat som t ex Oxycontin (Oxykodon) eller Depolan. Generella läkemedelsordinationer för vårdavdelningen finns. 10.4 Postoperativ provtagning Postoperativt Hb tas alltid första dagen efter operation, tidigare vid misstanke om stor blodförlust med allmänpåverkan. Andra postoperativa prover endast vid behov. Tänk på att CRP alltid är kraftigt förhöjt de första dagarna efter operation som normal reaktion på genomgånget ingrepp och därför av mycket tveksamt värde i t ex infektionsdiagnostik. Temperaturkontroll utföres vid behov. 10.5 Om mat och dryck efter operationen Fast föda och dryck bör ges snarast möjligt postoperativt, här får man göra en bedömning från fall till fall. Grundregeln är dock att näringsrik fast och flytande föda alltid är bra för patienten. Som tillägg till frukosten ges alltid katrinplommondryck och särskild näringsdryck. 10.6 Mobilisering Om inte annat har meddelats skall patienten mobiliseras omgående även innan postoperativ röntgen undersökning har utförts. Därför är det av stor vikt att operatören utan fördröjning meddelar om patienten ej får mobiliseras fritt. 10.7 Äldreteamet (tillämpas ej f n) Sjukhusets äldreteam ska kopplas in på samtliga patienter >65 år med höftfraktur. Teamet gör en bedömning av geriatriska och rehabiliteringsmedicinska behov. I teamet ingår geriatrikläkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, apotekare och dietist. Teamet lämnar en skriftlig och muntlig bedömning med förslag på åtgärder i varje enskilt fall. 10.8 Om vårdplanering Patienter som bedöms kunna återvända direkt till eget boende eller till kommunalt boende utan särskilda rehabiliteringsinsatser kan vårdas på ortopedklinikens vårdavdelning under hela vårdtiden. Vårdplanering med respektive kommun görs enligt de rutiner som finns idag. På vårdavdelningen upprättas en individuell vårdplan inom det första dygnet. Alla patienter skall inom tre dygn genomgå en ADL bedömning av arbetsterapeut på vårdavdelningen. Erforderliga hjälpmedel ska rekvireras i samråd med vårdavdelningens arbetsterapeut och 14
sjukgymnast. Överrapportering till kommunernas arbetsterapeuter och sjukgymnaster görs av våra arbetsterapeuter respektive sjukgymnaster. 10.9 Rehabiliteringsavdelning Om särskilda rehabiliteringsbehov finns kan remiss skrivas till kliniken för Rehabilitering och Geriatrik för bedömning och eventuell övertagning. 10.10 Om läkemedelslistan Skall alltid finnas aktiverad och med adekvat smärtlindring ordinerad. Det skall också finnas laxantia (ex Laxoberal) och antiemetika (ex Postafen) ordinerat. 10.11 Epikris och omvårdnadsepikris Dessa skrivs alltid i samband med att patienten skrivs ut från vårdavdelningen, epikris dikteras av läkare och skickas omgående till primärvård eller annan vårdgivare som behöver denna information. Omvårdnadsepikris skrivs av sjuksköterska och medföljer alltid aktuell läkemedelslista vid utskrivning. Ordinationslistan avslutas på delegation av ansvarig sjuksköterska. 10.12 Sårvård, suturtagning och återbesök Om inte förbandsläckage eller annan avvikelse med såret inträffar under vårdtiden byts bandaget på utskrivningsdagen. Sterila rutiner gäller! All personal på vårdavdelningen skall ha särskild utbildning i detta. Patienter som genomgått artroplastik ska få tid till undersköterska för suturtagning 2 veckor postoperativt på ortopedmottagningen, s k sårmottagning. Syftet med detta är att ha kontroll på såret och kunna upptäcka tidiga infektioner. Övriga patienter kan få hjälp med suturtagningen av distriktssköterska, planering för detta sker i varje enskilt fall under vårdtiden. Några rutinmässiga återbesök till läkare har vi inte men vid behov ska återbesök erbjudas snarast. Undantag från detta är patienter som är opererade med totalplastik, dessa följs upp via klinikens höftprotesdispensär på samma sätt som elektiva höftplastiker. Vid akuta problem och frågor tar man kontakt med jourhavande läkare på akutmottagningen alternativt ortopedbakjouren. 10.13 Osteoporosutredning Vi tar i varje enskilt fall ställning till osteoporosutredning. Remisser för detta skrives av patientansvarig läkare på ortopedkliniken och följs upp av läkare i primärvård. 10.14 Uppföljning Höftfrakturgruppen följer upp samtliga patienter avseende väntetid till operation, vårdtid, komplikationer och val av operationsmetod. Resultaten redovisas öppet på Ortopedklinikens hemsida på Navet. Patienter som väntat mer än 12 timmar på operation gör vi särskild granskning av. Epikriskopia skickas alltid till primärvården. Inga rutinmässiga återbesök till läkare på ortopedmottagningen. Vid behov av ev. hemsjukvård meddelas detta primärvård och kommun via telefonkontakt och remiss. Suturtagning kan skötas via distriktssköterska, särskild skriftlig information om detta finns. I vissa fall kan undersköterska på ortopedmottagningen ombesörja suturtagning. 15
10.15 Kvalitetssäkring och utvärdering Ortopedkliniken ingår i RiksHöft samt Svenska höftprotesregistret och redovisas i Öppna jämförelser. Höftfrakturgruppen utför fortlöpande kvalitetsarbete och utvärdering. Ortopedkliniken har dessutom egen obligatorisk komplikationsregistrering, är delaktiga i VRISS och har genomgått inspektion i PRISS. 11. Höftfrakturgruppen i Västervik 2010 bildades Höftfrakturgruppen i Västervik med syfte att utveckla omhändertagandet av patienter med höftfraktur. Gruppen har regelbundna möten för uppföljning och analys. Vid frågor eller synpunkter om handläggning av höftfrakturer kontaktas någon i höftfrakturgruppen. Gruppen består under 2011 av följande personer: Karin Hasselqvist, leg ssk Akutmottagningen Tommy Persson, leg ssk Ambulanssjukvården Västervik Steve Galovan, leg ssk Ambulanssjukvården Oskarshamn Anders Wennerberg, leg läk, verksamhetschef Röntgen Ingeborg Eek, leg ssk Röntgen Anna Gunnarson, leg ssk Anestesi Per Delvert, leg läk Ortopedi Johan Liliequist, leg läk Ortopedi (kontaktperson) Eva Karlhall, leg ssk Ortopedi Simone Areskog, leg ssk Operation 12. Bilagor Klassifikation av höftfrakturer Aktuella PM finnes under respektive kliniks hemsidor på Navet Sammanställt av: Johan Liliequist, överläkare Ortopedkliniken Höftfrakturgruppen Mer att läsa: Höftfraktur hos äldre; Att bevara patientens förmåga. Jon Karlsson m fl. Liber 2010. Socialstyrelsens riktlinjer för höftfrakturvård. Socialstyrelsen 2003. God vård; Om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. Detta dokument har granskats av: Johan Alkstedt, verksamhetschef Ortopedkliniken Rolf Östlund, verksamhetschef Operations- och Intensivvårdskliniken Anders Wennerberg, verksamhetschef Radiologiska kliniken Karl Landergren, verksamhetschef Akutmottagningen Björn Sinnerstad, verksamhetschef Medicinkliniken 16
Bilaga 1 ; Klassifikation av höftfrakturer I II III IV Gardens klassifikation av cervikala höftfrakturer (I-IV) Jensen-Michaelsens klassifikation av trokantära höftfrakturer Sensheimers klassifikation av subtrokantära höftfrakturer 17