Håll käften ungar! Ett arbete om buller och dess hälsoeffekter. Basgrupp 1

Håll käften ungar! Ett arbete om buller och dess hälsoeffekter Basgrupp 1 Carney A, Holck-Claussen A, Holmgren K, Käll A, Petersson H, Thunborg D, Östring R 2006-11-23 T4 Hälsouniversitetet

Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 2. Ljud och ljudets mätenheter... 3 2.1 Definition av buller... 3 2.2 Mät- och beräkningsmetoder för buller... 4 3. Örats fysiologi... 4 3.1 Ytterörat och mellanörat... 4 3.2 Innerörat... 5 4. Bullrets förekomst och dess effekter... 7 4.1 Bullerkällor... 7 4.2 Toxicitet... 7 4.3 Hälsoeffekter... 7 4.3.1 Hörselskador... 8 5. Gällande bestämmelser... 9 5.1 Arbetsskadeanmälan... 10 6. Den epidemiologiska studien... 11 6.1 Introduktion... 11 6.2 Subjekt, metod och material... 11 6.3 Diskussion... 12 2

1. Inledning Vår studie handlar om att undersöka buller i form av miljömedicinskt betydelsefullt agens. Rapporten inleds med beskrivning och definitioner av ljud, buller samt örats fysiologi. Vidare har vi sedan studerat bullers förekomst, hälsoeffekter samt gällande bestämmelser för bl.a. arbetsmiljön. Vi har därefter valt att som hälsoeffekt fokusera på ljudinducerad hörselskada. För att studera kausalitet föreslår vi en epidemiologisk studie som jämför huruvida kvinnor i kommunal förskoleverksamhet i Sverige drabbas av hörselskador i större utsträckning än kvinnor i en kontrollgrupp. 2. Ljud och ljudets mätenheter Ljud beskrivs som tryckvariationer, även kallat svängningar, som utbreder sig i form av vågor. Det är utseendet av svängningarna som karaktäriserar ljudet, där antal svängningar per sekund uttrycks i hertz (Hz) och svängningarnas amplitud i decibel (db). Decibelskalan utgår från ett referensvärde som angetts till hörbart ljud vid 1000 Hz. För att uppfatta ljud vid 1000 Hz krävs alltså enligt definitionen 0 db. Hörbarhetsspannet är dock väldigt stort och skillnaden mellan det lägsta och högsta ljud vi kan uppfatta är ca 100 miljarder. Eftersom det därför är opraktiskt att använda en linjär skala med stora siffror används den logaritmerade dbskalan. Logaritmeringen innebär t.ex. att en fördubbling avljudet, d.v.s. ytterliggare en lika stark ljudkälla, gör att db-värdet ökar med 3. Motsvarande halvering av ljudet får db-värdet att minska med 3 db. Riktigt så lätt är det dock inte i den komplexa verkligheten, utan ljudutbredningen påverkas av en mängd faktorer såsom vind, temperatur, luftfuktighet, reflektioner i rummet, energiabsorption i luften/mediet m.m. Just energiabsorptionen spelar en ganska viktig roll för ljudet eftersom olika frekvenser har olika energiabsorption. Det betyder att låga frekvenser breder ut sig effektivare än höga frekvenser. 1 Örat är olika känsligt för olika ljud. Lägst hörtröskel, d.v.s. maximal känslighet, har vi normalt inom området 1000 5000 Hz, medan hörtrösklarna är högre både vid högre och lägre frekvenser. De flesta uppfattar inte alls frekvenser över 15000 Hz. 1 För att väga effekten av olika hörbarhet för olika frekvenser tillämpas så kallade db(a)-värden. Vägningen fungerar som ett filter i ljudmätningen som gör den så lik människoörat som möjligt. Andra vägningsfilter som används är db(b) och db(c), varav den senare är vanligare. 2 2.1 Definition av buller Fysiskt sett är det ingen skillnad mellan ljud och buller. Buller definieras enligt Nationalencyklopedin som ofta oönskat ljud som är störande och i vissa fall skadligt för hörseln. 3 Det betyder alltså att även ett från början önskat ljud kan bli till buller om ljudnivån är så hög att det blir störande. Buller kan dessutom delas in i undergrupper baserade på förekomst, såsom trafikbuller, inomhusbuller, ventilationsbuller, flygbuller, samhällsbuller och miljöbuller. 4 Vid beskrivningen av buller är det även viktigt att ange karaktären eftersom det påverkar hur störande ljudet är. Med karaktär menas hur det låter i ett tidsperspektiv, exempelvis om det är 3

monotont eller stationärt ljud, singulärt eller ambient, variabelt eller fluktuerande, om det finns impulsljud, rena toner etc. 1 2.2 Mät- och beräkningsmetoder för buller Vid studier av ljud i miljön kan man antingen välja att mäta det faktiska ljudet eller att beräkna det. Trots den uppenbara fördelen att vid mätning få det exakta värdet, kan just det värdet vara nog så felaktigt om det är en särskilt tyst, bullrig eller blåsig dag. Mätningar av ljud gäller av uppenbara skäl bara på den plats de gjorts, medan beräkningar kan göras för större områden. 2 Exempel på en metod som används för att göra ljudmätningar i fluider (gaser och vätskor) är att använda piezogivare. Det är en anordning som gör mekaniska svängningar till elektriska eller tvärt om. 3 Ljudmätningar ska skiljas från audiometri, som är en hörselmätning, d.v.s. hörselorganets förmåga att uppfatta ljud. 3 3. Örats fysiologi I stort sett kan man dela upp örat i ytteröra, mellanörat och innerörat. I ytterörat fångas ljuden upp och överförs till mellanörat via trumhinnan. I mellanörat modifieras ljuden för att därefter föras vidare till snäckan och de ljudkänsliga sinnescellerna i innerörat. 5 Figur 1. Örat, redigerad bild från referens 11 (se nedan). 3.1 Ytterörat och mellanörat Ytterörat består av auricula och hörselgången. I slutet av hörselgången finns trumhinnan (membrana tympani) som skiljer ytter- och mellanörat åt. Mellanörat utgörs av trumhålan, ett luftfyllt hål i tinningsbenet. Trumhålan har även via örontrumpeten förbindelse med svalget som öppnas när vi exempelvis sväljer eller gäspar vilket gör att trumhålan har atmosfärtryck. 4

När ljud får trycket att variera i hörselgången uppstår därför en tryckskillnad mellan ytter- och inneröra som får trumhinnan att vibrera i takt med ljudet. På trumhinnan fäster malleus (hammaren) som överför vibrationerna till innerörat via incus (städet) och stapes (stigbygeln). Innerörat är vätskefyllt och inkapslat i ben, men har två öppningar mot mellanörat. Stapes överför sina vibrationer till innerörat via ovala fönstret. 5 Denna konstruktion gör att ljudet modifieras så att ljudenergiförlusten blir så liten som möjligt. Trumhinnans yta är ca 20 gånger större än ovala fönstret vilket gör att trycket på det ovala fönstret blir ca 20 gånger större. De tre hörselbenen verkar dessutom som hävstänger vilket ökar trycket ytterliggare. Den totala effekten av detta är ingen förstärkning av ljudet, utan ett ökat förhållande mellan trycket och svängningens amplitud. 5 Till malleus och stapes fäster m. tensor tympani och m. stapedius. Dessa små skelettmuskler är vanligtvis avslappnade, men intensivt ljud aktiverar en reflex som medför kontraktion vilket reducerar ljudenergiöverföringen till innerörat och skyddar sinnesceller i viss mån från skada. Detta gäller dock inte vid långvarig intensiv ljudpåverkan, exempelvis buller. 5 3.2 Innerörat Innerörat består av cochlea (snäckan), vestibulum och de tre båggångarna. Cochlea stimuleras av ljud, vestibulum och båggångarna svarar för balanssinnet. 5 Cochlea består av tre vätskefyllda kanaler som är vridna runt en benaxel. Den övre kanalen, scala vestibule börjar vid ovala fönstret och slutar vid cochleas spets. Denna har förbindelse med den undre kanalen, scala tympani, som slutar i runda fönstret. Dessa två kanaler är fyllda med perilymfa som har en sammansättning som liknar vanlig vävnadsvätska. Den mellersta kanalen, scala media, är fylld med endolymfa som har en betydligt högre koncentration av kaliumjoner (140 mmol/l) än perilymfan. Dessutom har den en positiv elektrisk spänning (+80 mv) i förhållande till perilymfan. Detta beror på att celler i scala medias vägg, stria vascularis pumpar in kaliumjoner. 5 Figur3. Cortis organ, redigerad bild från referens 11 (se nedan). Figur 2. Snitt av cochlea, redigerad bild från referens 11 (se nedan). 5

Basilarmembranet skiljer scala media och scala tympani åt. På detta sitter hårcellerna, ljudkänsliga sinnesceller, i fyra rader från ovala fönstret till cochleas spets. Raden närmast cochleas axel kallas inre hårceller och de tre yttersta, yttre hårceller. Hårcellerna har mikrovilli, sinneshår, mot kanalvätskan. Runt hårcellerna finns stödjeceller och precis ovanför finns ett geléaktigt membran, tektorialmembran som sticker ut som en hylla från väggen närmast cochleas axel och täcker hårcellerna. De inre hårcellerna ligger löst an mot detta, medan de yttre hårcellernas sinneshår sticker in i tektorialmembranet. 5 När trumhinnan rör sig pga skillnader i tryck så att stapes pressas in i det ovala fönstret sker en förskjutning av vätska i scala vestibule. Eftersom kanalen står i förbindelse med scala tympani buktar till slut runda fönstret ut. Då membranväggarna mellan kanalerna är böjliga kommer vätskeförskjutningen orsaka inbuktning av basilarmembranet. Denna inbuktning kommer röra sig som en vandrande vågrörelse mot cochleas spets. När basilarmembranet buktas in kommer tektorialmembranet förskjutas i förhållande till hårcellerna vilket gör att sinneshåren kommer röra sig fram och tillbaka och påverka sträckkänsliga jonkanaler i sinneshårens spets som i sin tur stimulerar hårcellen. 5 Sinneshåren på hårcellerna blir längre ju längre bort från cochleas axel man kommer (se figur). Dessutom är dessa förbundna med små filament (tip links) som förbinder varje kanal med det längre intilliggande sinneshåret. Då en förskjutning av tektorialmembranet sker så att sinneshåren lutar i samma riktigt som de längre sinneshåren kommer filamenten sträckas och jonkanalerna öppnas. Böjs sinneshåren i motsatt riktning kommer kanalerna att stängas. Jonkanalerna är särskilt genomsläppliga för små positiva joner. Eftersom kaliumkoncentrationen i endolymfan är hög är det främst dessa joner som strömmar in och depolariserar hårcellen. Depolarisationen leder till att spänningsstyrda Ca 2+ -kanaler i hårcellens membran öppnas och de inströmmande kalciumjonerna inducerar exocytos av transmittorsubstans som stimulerar de sensoriska nervfibrer som hårcellen ligger i anslutning till. Dessa går via ganglion spirale cochlea, n. cochlearis och kranialnerv VIII till hörselområdet i storhjärnans bark. Anledningen att man kan uppfatta olika toner är att basilarmembranet är olika styvt och därmed ger vågen olika utslag. Basilarmembranet är smalt och styvt nära runda fönstret och blir bredare och mjukare mot snäckans spets. Beroende på ljudets frekvens kommer det ske ett utslagsmaximum någonstans längs basilarmembranet. Höga frekvenser ger utslag närmast det runda fönstret och lägre närmare snäckans spets. Mer än 90 % av alla sensoriska nervfibrer i hörselnerven blidar synapser med de 3 500 inre hårcellerna. Nervfibrerna har inte kontakt med mer än en inre hårcell vilket gör att hjärnan med stor noggrannhet kan skilja mellan olika frekvenser och därmed olika toner av ljud. 5 Figur 4. Hårcell, redigerad bild från http://www.rci.rutgers.edu/~uzwiak/anat Phys/Audition.htm 6

4. Bullrets förekomst och dess effekter 4.1 Bullerkällor Vanliga källor till buller är väg-, spår-, och flygtrafik, industrier, byggnadsarbeten, cafeterior, diskotek, musik- och sportevenemang, lekplatser, fyrverkerier och andra smällare, parkeringsplatser och husdjur. Inomhus är de huvudsakliga källorna ljud från grannar, ventilationssystem, kontors- och hemutrustning. 4 Inom EU är buller ett av de största miljöproblemen i tätortsområden. Mer än 20 % av EU:s befolkning är utsatta för bullernivåer som anses vara oacceptabla. I Sverige är ljud från grannar och vägtrafiken de bullerkällor som berör flest människor. 4 Det är viktigt att skilja på högfrekvent och lågfrekvent buller, eftersom detta har betydelse för hälsoeffekterna. Lågfrekvent buller kommer oftast från fläktar, kompressorer, ventilationsanläggningar och upplevs som tröttande och koncentrationssänkande. 4 4.2 Toxicitet Hur känslig man är för buller är väldigt individuellt. Hörselskador uppstår generellt snabbare ju starkare bullret är. Konstant exponering för nivåer över 85 db(a) under en längre tid innebär en risk för hörselskada. För känsliga individer kan samma risknivå ligga kring 75 db(a). Vid samtidig exponering för ototoxiska ämnen och/eller vibrationer kan risken för skador öka. Ototoxiska ämnen är kemikalier som kan orsaka förändringar eller skador på hörselnerven eller innerörat, t.ex. vissa lösningsmedel (styren, toluen och xylen), flygplansbränsle, vissa metaller (kvicksilver, bly och mangan), kolmonoxid och cyanid samt aminoglykosider (antibiotika). 6, 7 Upplevelsen av buller som störande och tröttande påverkas både av psykologiska och fysiologiska faktorer som bullrets styrka, frekvens, tidskaraktär (föränderlighet), förutsägbarhet och kontroll, dess upplevda nödvändighet, förekomst av infraljud över perceptionströskeln, den exponerades personlighet, grundform, hörselfunktion, graviditet, erfarenhet av arbetet (nyanställd), arbetsuppgifter, hur mycket bullret försvårar kommunikation (ålder, modersmål) samt omgivningsfaktorer (efterklang). Några generella samband mellan exponering för buller och störningsupplevelse finns inte. 8 Från ett medelvärde på 55 db (A) utomhus kan antalet drabbade av störd sömn öka med ca 10 procentenheter vid varje ökning av ljudnivån med 5 db(a) 4. 4.3 Hälsoeffekter Hörselnedsättning är den allvarligaste hälsorisken till följd av buller och kan ibland åtföljas av öronsusningar, så kallad tinnitus. Risken för hörselnedsättning ökar med ljudstyrkan och den tid man vistas i bullret samt på ljudets karaktär. Bullerorsakad hörselnedsättning är, sett över hela världen, den vanligaste irreversibla arbetsskadan. Barns hörsel är känslig och de är därför 7

en särskild riskgrupp. Många barnleksaker ger ifrån sig ljud som är högre än rekommenderade nivåer. 4 Sömnstörning är också en allvarlig effekt av samhällsbuller. Ostörd sömn är ett måste för att människan ska kunna fungera fysiologiskt och mentalt. De primära effekterna på sömnen är svårigheter att somna, väckningar, förändringar av sömndjupet, höjt blodtryck, ökad hjärt- och pulsfrekvens, sammandragning av ytliga blodkärl, ändrad andning och ökad rörelse under sömnen. Effekterna av detta under dagtid blir trötthet, nedstämdhet och sänkt prestationsförmåga. 4 Vissa studier har visat att bullerexponering skulle kunna ge ett höjt blodtryck och ökad risk för blodtryckssjukdom. Andra studier visar att bullerexponering ökar koncentrationen av stresshormoner i blodet hos barn. Man kan ännu inte uttala sig säkert om dessa indikationer men om så är fallet kan det vara betydelsefullt ur folkhälsoperspektiv eftersom så många i befolkningen är utsatta för buller. 4 Talet och talförståelsen påverkas negativt av buller. Detta drabbar framför allt personer med hörselnedsättning, gamla människor, barn som håller på att lära sig ett språk och personer som försöker förstå främmande språk. 4 Buller kan också öka risken för olyckor på grund av att vi inte hör viktiga ljud. Det kan i förlängningen även ge röstproblem för den som hela tiden tvingas höja rösten. 9 Samband har påvisats mellan bullerexponering och nedsatt prestationsförmåga i olika tankekrävande arbetsuppgifter. Buller kan distrahera och plötsliga ljud kan orsaka avbrott i tankeförloppet. Detta samband gällde både barn i skolan och vuxna arbetare. 4 Foster kan påverkas av buller. Detta sker dels genom direkt ljudöverföring till fostret, och dels genom mamman om hon stressas av buller under graviditeten. 9 4.3.1 Hörselskador Hörselskador kan delas upp i ledningsfel, sensorineural hörselnedsättning och psykogen hörselnedsättning Ledningsfel är exempelvis vaxpropp, trumhinneperforation och hörselbenssammanväxning. Psykogen hörselnedsättning är utan organisk orsak och sensorineural hörselnedsättning beror exempelvis på naturliga åldersförändringar, ärftliga faktorer, infektioner, trauma och bullerskador. 10 4.3.2 Bullerskador - sensorineural hörselnedsättning Buller kan orsaka så kallad sensorineural hörselnedsättning. Ljudinducerad hörselskada (NIHL Noise-induced hearing loss) är den huvudsakliga orsaken till permanent hörselbortfall och utgör ungefär en tredjedel av drabbade personer i I-länder. 11 Överdriven ljudexponering kan orsaka strukturella skador på hårcellerna och kan generera excitotoxiska effekter på de sensoriska nervfibrerna. Efter skada går hårcellerna i apoptos och ersätts av de omgivande stödjecellerna. Hårcellerna kan inte proliferera och stödjecellerna kan 8

inte ändra sin celltyp för att ersätta de förlorade hårcellerna. 11 Då vi bara har 3 500 inre hårceller i varje öra ger även bortfall av ett litet antal hårceller en märkbar hörselnedsättning för vissa frekvenser. De hårceller som sitter närmast det runda fönstret är mest utsatta för bullerskador, alltså förloras förmågan att urskilja de höga frekvenserna. 5 Vanligt är att personer med bullerorsakad hörselskada även utvecklar tinnitus. En person med tinnitus hör ljud (såsom exempelvis sus, brus, brum eller toner) i örat. 12 Vid hörselrelaterad tinnitus kan hjärnans plasticitet leda till att nya nätverk uppstår och impulsflödet mellan dessa banor kan förstärkas eller minimeras. Kombinationen hörselnedsättning och tinnitusbesvär kan medfölja att arbetsförmågan minskar. Noteras bör dock att alla personer med hörselnedsättning inte utvecklar tinnitus samt att tinnitus kan förekomma utan detekterbar hörselnedsättning. 13 Symtom som föreligger vid sensorineural hörselskada är oförmåga att uppfatta toner i diskanten samt förlust av konsonantljud. Ofta uppstår sociala bekymmer om hörselförlusten på det öra som individen hör bäst på är större än 35 db inom talområdet. Stora individuella skillnader föreligger dock bl.a. beroende på individens yrkesverksamhet. Förmåga att uppfatta tal i miljö med bakgrundsstörande ljud är starkt beroende av fullgod hörsel i frekvenser mellan 3000 och 4000 Hz. Bullerskada visar sig först vid en sänkning vid 6000 Hz. Behandlingen vid sensorineural hörselnedsättning består av hörseltekniska hjälpmedel, exempelvis hörapparat. 14 5. Gällande bestämmelser På arbetsplatser ska arbetsgivaren planera arbetet så att bullret elimineras vid källan eller sänks till lägsta möjliga nivå. För buller som kan ge hörselpåverkan har arbetsmiljöverket satt upp föreskrifter om så kallade insatsvärden. Överskrids något av insatsvärdena är arbetsgivaren skyldig att åtgärda bullret samt att informera och utbilda de anställda om riskerna med buller. Det finns även givna gränsvärden som inte får överskridas, men hänsyn tas då till den dämpning eventuella hörselskydd ger. 8 Insatsvärde Gränsvärde Daglig bullernivå under en arbetsdag (8h) 80-85 db(a) 85 db(a) Maximal ljudtrycksnivå 115 db(a) 115 db(a) Impulstoppvärde 135 db(c) 135 db(c) Om det inte är möjligt att sänka bullret under de undre insatsvärdena ska arbetstagarna få tillgång till lämpliga hörselskydd. Överskrids de övre insatsvärdena ska hörselundersökning erbjudas. Riskbedömningar ska göras regelbundet där hänsyn tas till bl.a. samtidigt förekommande ototoxiska ämnen och vibrationer, samt indirekta hälsorisker som t.ex. försämrad möjlighet för anställda att uppfatta larm och varningssignaler. 8 Eftersom inga generella samband mellan bullerexponering och störningsupplevelse finns anger arbetsmiljöverket inga nedre gränser när bullerdämpande åtgärder inte längre är motiverade. Det finns dock vägledande värden. Dessa är inte tvingande. 8 För miljöer utanför arbetet finns också riktlinjer och bestämmelser för att undvika hälsorisker. Det gäller t.ex. inomhusmiljö (sovrum) och lokaler och platser där hög musik spelas. För sovrum anger socialstyrelsen riktvärdena maximalt ljud 45dB(A) och medelljudnivå 30dB(A). 7 9

Dessa bör kunna hållas även med ett fönster som står lite på glänt. För lokaler och platser där hög musik spelas för vuxna är riktvärdena maximalt ljud 115 db(a) och medelljudnivå 100 db(a) och 110 db(a) respektive 97 db(a) om verksamheten är riktad till både barn och vuxna. 7 Figur 5 Tabell. Exponeringsvärden för olika arbetsförhållanden 8 Grupp Arbetsförhållanden Exempel på aktiviteter Exponering under normal arbetsdag ljudtrycksnivå medelvärde db(a) I Stora krav på stadigvarande koncentration och på säker taluppfattbarhet Undervisning (där maskiner och andra bullerkällor normalt inte används i undervisningen). 35*) II. Stora krav på stadigvarande koncentration eller behov av att kunna föra samtal obesvärat. Gynnsamma möjligheter att erhålla relativt låg ljudnivå. Kontorsarbete utan bullrande kontorsmaskiner. Patientsamtal och liknande. Sammanträden. 40*) III Betydelsefullt att kunna samtala eller stadigvarande krav på precision, snabbhet eller uppmärksamhet. Endast mindre bullrande utrustning direkt knuten till arbetet. Processkontroll och fjärrstyrning. Manuell montering, kontroll, sortering, packning, lagerarbeten m.m. Servering i restauranger (med undantag för dansrestauranger och diskotek). 55*) IV Verksamhet där bullrande maskiner och utrustning används och som normalt ej omfattas av grupperna I, II och III. Huvudsakligen praktiskt arbete, arbete med maskiner och processer i verkstäder och industri. Jord- och skogsbruk, byggoch anläggningsverksamhet. Betjäning av last- och transportutrustning. Arbete i dansrestauranger och diskotek. 75 *) För grupperna I, II och III gäller att ljudbidrag från den egna verksamheten inte omfattas av det värde som anges i tabellen. 5.1 Arbetsskadeanmälan Arbetsskadeanmälan ska göras till Försäkringskassan om medelvärdet för sänkningen på det bättre örat på 2000 och 3000 Hz är större än 5 db samtidigt som som sänkningen på 4000 och 6000 Hz är större än 45 db vilket motsvarar 5 % hörselinvaliditet. Försäkringskassan avgör om arbetsskada föreligger och om denna medfört ekonomisk invaliditet. Denna kan då ersättas enligt olika trygghetsavtal. 14 10

6. Den epidemiologiska studien 6.1 Introduktion Antalet hörselskadade i Sverige idag är av Hörselskadades Riskförening uppskattat till 1080 000 personer, dvs 13% av Sveriges befolkning. Andelen hörselskadade i den arbetsverksamma populationen ökar och utgör nu 62 % av det totala antalet hörselskadade 15. I Statistiska Centralbyråns undersökning av arbetsorsakade besvär framkommer att obehag till följd av buller på arbetsplatsen är vanligare bland förskolepersonal än övrig befolkning. 6,9 % av den kvinnliga personalen på förskolor rapporterar besvär jämfört med 1,3 % av den totala befolkning som arbetar 16. Då buller är en källa till sensorineural hörselnedsättning (se kap. 4.3.2)kan arbete med unga barn vara kopplat till ökad risk för att utveckla sådan hörselskada. Syftet med denna studie är därför att undersöka om kvinnor i kommunal dagisverksamhet drabbas av hörselskador till följd av barnens buller på arbetsplatsen. 6.2 Subjekt, metod och material Som undersökningsform väljs en retrospektiv kohortstudie. Anledningen till detta är att barnbuller utgör en ovanlig exponering, men man kan anta att hörselskada är ett relativt vanligt utfall. I och med att tiden mellan första exponeringen och insjuknandet skulle kunna vara lång väljs en retrospektiv studie för att minska kostnaderna. Dessutom finns fördelen att studiens resultat fås snabbare än vid en prospektiv studie. Den exponerade kohortgruppen kommer endast att innefatta kvinnor, eftersom andelen män i kommunal dagisverksamhet är låg. Gruppen identifieras utifrån Sveriges kommuners löneregister som nyanställda kvinnor i dagisverksamhet 1980, 1985, 1990, 1995 och 2000. Dessa ska fortfarande vara anställda 2005. De ska dessutom hela tiden ha haft anställning motsvarande 75 % eller mer och aldrig tidigare (d.v.s. innan nyanställning) arbetat inom verksamheten. Den oexponerade jämförelsegruppen väljs för att likna kohortgruppen så mycket som möjligt förutom exponering av barnbuller. För detta ändamål väljs ur kommunens löneregister kvinnor från socialtjänsten, administrativ personal etc. med ungefär samma lönenivå och som är nyanställda samma år som kohortgruppen. Personer med tidigare anställning inom dagisverksamhet utesluts. Från denna grupp av människor matchas individer med avseende på ålder, yrkesverksamma år, boendeort, anställningsår, jobbstatus och antal egna barn. I nästa steg randomiseras personer på ett sådant sätt att tillräckligt antal personer hamnar i varje grupp som kommer att stratifieras för. Som exempel kan nämnas att det är eftersträvansvärt att få ungefär lika många unga, medelålders som gamla. För att svara på vår frågeställning används en standardiserad frågemall, till exempel gallaudetskala eller en modifiering därav. I denna skala används frågor som t.ex. kan du höra när någon viskar i ett tyst rum för att gradera hörselskadan. 17 Då respondenten anger sig ha problem med hörseln ombedes denna besvara om besvären fanns innan påbörjad anställning. Om så är fallet utesluts denna individ ur undersökningen. Utöver frågor för att kartlägga graden av hörselskada frågas även om stress. Formuläret skickas ut till undersökningsgrupperna. Om inget svar fås skickas även en påminnelse. 11

Ur Sveriges kommuners register och centralregister framkommer information om anställningsstart, anställningstid, ålder, yrkesverksamma år, boendeort, anställningsår, jobbstatus och antal egna barn. Vad som däremot inte framkommer i dessa register är stressnivån och därför utreds även denna fråga via enkäten. Etiskt tillstånd söks för undersökningen från tillbörlig instans. Möjligtvis kan etiskt problem uppstå till exempel när kunskap inhämtas från kommunala och centrala register utan att först få godkännande från individerna som kommer att ingå i studien. Som statistiska metoder beräknas till att börja med kumulativa incidensrater. Detta för att undersöka risken att utveckla hörselskada under den angivna tidsperioden i de olika grupperna. Sedan görs ratkvoter så att det går att utföra multivariata analyser. SMR (standard mortality rate) används för att undersöka om det finns en olikhet i hörselskada mellan dagispersonal och den oexponerade gruppen. SMR används också för att beräkna CF-ratkvot (CF = confounding). Dos-responskurva ritas med hjälp av de olika undersökningsgrupperna som arbetat olika länge. Konfidensintervall beräknas för att kontrollera att erhållna skillnader är statistiskt signifikanta. 6.3 Diskussion I studieupplägget valdes dagispersonal som arbetat olika lång tid (1980,-85 ). Syftet med detta var att kunna undersöka dos-responssamband. Om ett samband hittas styrker detta att en kausalitet finns mellan exponering av barnbuller och hörselskada. Alternativet till att undersöka var femte årskull hade varit att undersöka varje ny årskull. Fördelen med vart femte år är också att datamängden och antalet individer i studien kan hållas nere. Kohortgrupp och jämförelsegrupp är valda för att representera hela Sverige. Förhoppningarna med detta var att kunna öka generaliserbarheten. Män har exkluderats ur studien, eftersom dessa misstänks utgöra en sådan liten andel att inga signifikanta resultat kan fås. Eventuella skillnader mellan könen kan därför ej undersökas. Ålder, yrkesverksamma år, boendeort, jobbstatus och antal egna barn matchas för då de kan vara troliga confoundingfaktorer eller effektmodifierare i studiedesignen, se tabell: Confounder/effektmodifierare Ålder Yrkesverksamma år Boendeort Jobbstatus Antal egna barn Möjligt orsakssamband Sämre hörsel med fysiologiskt åldrande eller större sannolikhet till nedsatt hörsel som en följd av annat agens än barnbuller. Förändrad känslighet för att få hörselnedsättning med ökad ålder. Högre ackumulerad dos ger större risk för hörselskada. Olika orter har olika exponering av buller. Småstäder mot storstäder. En föreståndare på dagis utsätts för mindre buller än personal som enbart arbetar med barnen. Högre lön och därmed eventuellt bättre boende kan vara relaterat till mindre bullerexponering. Fler barn ger större exponering för barnbuller hemma. 12

I analysen stratifieras data för stressnivå, då stress skulle kunna vara en effektmodifierare eller confounder. Detta i och med att upplevelsen av buller som störande och tröttande kan påverkas även av psykologiska faktorer (se kap. 4.2). Andra möjliga effektmodifierare är exponering för lösningsmedel, flygplansbränsle, vissa metaller (kvicksilver, bly och mangan), kolmonoxid, cyanid och aminoglykosider (antibiotika). I och med att barn ofta genomgår infektionssjukdomar är det möjligt att personal som jobbar nära barn kan ha en ökad antibiotikaanvändning än övrig befolkning. Denna effektmodifierare undersöks dock inte i denna studie då risken för recall bias är hög. Detta skulle passa bättre att studera i en framtida prospektiv studie. Övriga möjliga effektmodifierare väljer vi att inte undersöka, då det antas vara osannolikt att någon skillnad i exponering finns mellan vår kohortgrupp och jämförelsegrupp. En brist i upplägget med studien är risken för så kallad healthy worker effect. Individer med känslig hörsel kan tänkas vara mindre benägna att arbeta med unga barn och på tidigt stadium därför välja bort yrket. Detta till skillnad från vår oexponerade grupp där dessa känsliga individer stannar kvar. Ytterligare en svaghet med den valda studiedesignen är sättet att undersöka om en person är drabbad av hörselskada via självuppskattning. Ett annat alternativ hade varit att fråga om individen har fått en hörselskada diagnostiserad. Nackdelen med ett sådant alternativ är att sensitiviteten blir lägre. Detta då man kan anta att hörselskador i stor utsträckning utvecklas under lång tid och att en drabbad söker hjälp och får diagnos först när skadan är relativt stor. Fördelen med att fråga efter om en individ har diagnostiserad skada blir å andra sidan att specificiteten blir högre. I denna studie har sensitiviteten prioriterats framför specificiteten. Även frågan om när hörselbesvär uppstod kan leda till en felkälla med risk för recall bias, men frågan är nödvändig för att kunna räkna ut kumulativ incidensrat. 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Edling, C. Hälsa och miljö, 2000 www.naturvardsverket.se Nationalencyklopedin Socialstyrelsens Miljöhälsorapport 2005 Sand, O. et al. Människans fysiologi, Liber, 2004, s.170-178 http://www.av.se/teman/buller/ Medicinska kontroller i arbetslivet, AFS 2005:6, http://www.av.se/dokument/afs/afs2005_06.pdf Buller, AFS 2005:16, http://www.av.se/dokument/afs/afs2005_16.pdf Arbetsmiljöverket, www.av.se http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=544, hämtat 2006-11-20 Holley MC. Keynote review: The auditory system, hearing loss and potential targets for drug development. Drug Discov Today. 2005 Oct 1;10(19):1269-82. Review. www.vårdguiden.se 2006 Holgers, K-M, Tinnitusbehandling styrs av etiologin, Läkartidningen nr 46, 2003 s3744-3749 www.fass.se/lif/lakarbok 2006 Hörselskadades Riksförbund årsrapport 2006, http://www.hrf.se/upload/pdf/statistik/arsrapport2006.pdf Arbetsorsakade besvär 2006, SCB, http://www.av.se/dokument/statistik/officiell_stat/arbors2006.pdf http://www.hearingreview.com/article.php?s=hr/2005/10&p=2 14