Bullerskador hos värnpliktiga män

Transkript

1 Linköpings Universitet Hälsouniversitetet, Läk T4 Seminarieuppgift Miljömedicin/Epidemiologi Vt 2008 Bullerskador hos värnpliktiga män Basgrupp 6 Mats Andersson Malin Båtsman Mirja Hägg Andreas Koro Henrik Linde Helena Mauléon Mirjam Moussali Maj Åström

2 Sammanfattning Detta arbete handlar om buller som miljömedicinsk störfaktor. Den första delen av arbetet syftar till att beskriva buller och de skador buller kan tillfoga hörselsystemet. Grundläggande fakta om akustik där vi förklarar termer som Hertz och decibel samt mätmetoder för buller tas upp. Även örats anatomi och fysiologi sammanfattas för att kunna förmedla hur bullret kan ge upphov till skada. Hälsoeffekter som hörselskador, sömnsvårigheter och påverkan hos foster gås igenom för att belysa de negativa effekterna som exponering för buller kan medföra. Vi diskuterar även buller ur ett folkhälsoperspektiv, där vi bl.a. beskriver bullerkällor i vardagen och buller som arbetsmiljöproblem. Vi ger slutligen några exempel på lagar, föreskrifter och preventiva åtgärder som finns för att vår exponering för buller ska minska. Arbetets andra del är ett förslag till en epidemiologisk studiedesign. I denna fiktiva studie mäts hur värnpliktigas hörsel påverkats efter genomgången militärtjänst. Vår frågeställning Ger värnplikten ökad risk för hörselskador, jämfört med ett civilt liv? söker vi svara genom att designa en prospektiv kohort-studie där vi tar reda på om unga män som gör lumpen löper större risk att utveckla hörselskador än män som lever ett civilt liv. Vi försöker presentera svaga och starka sidor hos vår typ av studiedesign och ger till sist kortfattat förslag på hur man, om man finner ett kausalt samband mellan militärtjänst och ökad frekvens av hörselskador, kan förbättra situationen för de som under lumpen utsätts för buller.

3 Innehållsförteckning Del 1: Buller -Allmänt om örats fysiologi -Fysik -Vad är buller? -Bullerkällor -Hur mäts buller -Örats fysiologi -Hälsoeffekter och symtom -Hörselnedsättning -Tal och talförsåelse -Sömnstörningar -Kardiovaskulära störningar -Psykosociala stresseffekter -Skador på foster och nyfödda -Prevention och reglering av buller -Buller i vår vardag -Lagstiftning -Aktuell forskning -Buller i arbetsmiljön Del 2: Förslag till epidemiologisk studiedesign -Bullerorsakade hörselskador hos värnpliktiga -Hypotes och frågeställning -Studietyp -Fall/gruppdefiniering -Studieperiod -Potentiella brister -Mått som vi avser studera -Åtgärder Referenser

4 Del 1: Buller -Allmänt om buller och örats fysiologi Många människor utsätts för buller både i sin vardag och i sitt arbete. Eftersom buller kan ge upphov till en rad olika negativa hälsoeffekter krävs kunskap och bra mätmetoder för att kunna identifiera risker och minska exponeringen. Fysik Människans öra kan uppfatta ljudvågor i luften mellan frekvensområdet 20 Hz och Hz. Bäst hör vi i frekvensområdet mellan och Hz. Ett normalt öra uppfattar ljud från 0 db och uppåt (en hund uppfattar från -20 db). Över 85 db anses skadligt och vår smärttröskel ligger vid db. Decibel (db) är ett logaritmiskt mått för att ange och mäta signal- och ljudnivå. Ett normalt samtal brukar ha en ljudstyrka inom db (se Tabell 1). 1 Vad är buller? Buller definieras som icke önskvärda ljud. Ljudets karaktär beskrivs i Hertz (Hz), antalet svängningar per sekund, vilket alltså är tonhöjden, 2 och db. Enheten db baseras på en logaritmisk skala och definieras som tryckdifferensen mellan förtätning och förtunning. Den logaritmiska skalan innebär bl.a. att om man lägger till ytterligare en lika stor ljudkälla till den första bullerkällan kommer db-värdet öka med 3 db. Som tumregel gäller att vid en höjning med 10 db av ljudtrycksnivån vid frekvensen Hz kommer ljudet att upplevas dubbelt så starkt. 3 Den lägsta nivå man kan höra skiljer sig mellan olika frekvenser. Hörseltröskeln ligger ca 20 db lägre för en Hz ton än för en 100 Hz ton. Detta innebär att om en Hz ton och en 100 Hz ton presenteras med samma ljudtrycknivå kommer tonen på Hz upplevas som mycket starkare än tonen på 100 Hz. Skillnaderna mellan frekvenserna minskar dock då ljudtrycknivån höjs. En ökning från 80 till 110 db av en 20 Hz ton ger samma ökning av hörselstyrkan som en ökning från 10 till 70 db av en Hz ton. Detta är viktigt eftersom lågfrekvent buller från t.ex. fläktar är mycket vanligt och redan vid nivåer strax över hörbarhetströskeln kan upplevas som tröttande och koncentrationssänkande. 4 Tabell 1. Decibelskala 5 180dB 140dB 100dB 80dB 60dB 20dB Kanonskott Här spricker trumhinnan Jetflyg Diskotek (Riskzon 100dB) Skolmatsal, hårtork Normal samtalston Viskning Bullerkällor Samhällsbuller är ett mycket utbrett miljöproblem i Sverige och är den störning som berör störst antal människor. Drygt två miljoner människor beräknas vara utsatta för buller som påverkar deras hälsa och nära en miljon rapporterar besvär med buller i eller i närheten av sin bostad. Även om buller inte uppfattas som livshotande på samma sätt som många andra miljöstörningar har det en stor inverkan på vår hälsa och vårt välbefinnande. 4

5 Huvudsakliga bullerkällor utomhus är väg-, spår- och flygtrafik, industrier, byggnadsarbeten, restauranger, musik- och sportevenemang, lekplatser, parkeringsplatser och husdjur. Inomhus är de största källorna till buller ljud från grannar, ventilationssystem samt olika sorters elektronisk utrustning. I Sverige är ljud från grannar och vägtrafiken de bullerkällor som berör flest människor. 6 Den bullerkälla som ger obehag hos flest barn är ljud från andra barn. 4 Hur mäts buller? Hur starkt vi uppfattar ett ljud beror på ljudtrycket och ljudets frekvenssammansättning. Anledningen till att en logaritmisk skala för ljudtrycket (db) används är att omfånget av det ljud vi kan uppfatta är enormt. 2 Eftersom frekvensen har betydelse för hur vi uppfattar ljudstyrkan används en vägning när man ska mäta buller. Vägningen kan göras på olika sätt och vanligast är A och C-filter. Mätningen kallas A-vägd och C-vägd ljudtrycksnivå. A-vägning tillämpas till normala frekvenser, det dämpar låga frekvenser och förstärker de medelhöga frekvenserna, och ljudstyrkor, t.ex. trafikbuller. Resultatet anges i dba. C-vägning används för mätning av lågfrekvent buller och anges i dbc. 5 Den högsta ljudnivån kallas maximalnivån, L maxeq medan medelljudnivån under en viss period beskrivs som ekvivalentnivån, L eq. När man beskriver bullrets karaktär redovisas: Frekvensfördelningen Förekomsten av rena toner och impulsljud Bullrets fördelning över tiden (dag, kväll, natt, dygn, veckor och år) Antalet bullerhändelser Hur länge de enskilda bullerhändelserna varar En stor nackdel med mätvärdena för buller är att de kan vara helt irrelevanta om det t.ex. är ovanligt tyst eller bullrigt den dagen mätningen gjordes. 2 Örats fysiologi När vi utsätts för ett ljud fångas ljudvågorna, som är de vibrationer ljud består av, upp av ytterörat. Ljudvågorna leds därefter vidare in i hörselgången där de stöter på trumhinnan. När trumhinnan vibrerar fortplantas vibrationerna genom de tre små hörselbenen: hammaren (malleus), städet (incus) och stigbygeln (stapes). Hammaren som är fäst vid trumhinnan överför vibrationerna till städet och stigbygeln (se Bild 1). Stigbygeln slutar i en platta som fäster i ett membran som täcker det vätskefyllda inneörat (sk. ovala fönstret). Stigbygeln trycker på vätskan i inneörat. 1 Inneörat sitter i tinningbenet och består av snäckan (koklea) och förgården (vestibulum) samt de tre båggångarna. Snäckan stimuleras av ljud, resten av innerörat svarar för balanssinnet. Snäckan består av tre parallella, vätskefyllda kanaler mellan vilka finns ljudkänsliga sinnesceller, även kallade hårceller, som kläs av mikrovilli vilka är vända ut mot kanalvätskan. Hårcellerna stimuleras när mikrovillin rör sig. 1 Hårcellerna bildar synapser med sensoriska nervfibrer. I vardera snäcka finns hårceller och sensoriska nervfibrer, som leder information till hjärnan. Nervfibrerna går från gangliet till hjärnan via kranialnerv VIII (n. vestibulocochlearis). 1

6 Bild 1. Örat (bild hämtad utan tillstånd från -Hälsoeffekter och symtom Buller är den miljöstörning som påverkar flest människor i Sverige och flera allvarliga hälsoeffekter uppkommer till följd av buller. Avgörande för vilken sorts påverkan buller har på människor är bullrets typ, styrka och frekvens. Dessutom beror effekterna på vilken tid på dygnet människan utsätts och hur bullret varierar över tiden. 4 Hörselnedsättning Hörselnedsättning definieras som en förhöjd tröskel för hörsel vilket kliniskt bevisas med en hörselmätning (audiometri). 8 Globalt sett är hörselnedsättning till följd av buller den vanligaste irreversibla arbetsskadan och kan ibland ge upphov till tinnitus. Studier visar att bullerexponering driver mitokondriell aktivitet, ger produktion av fria radikaler, reducerar öronsnäckans blodflöde, genererar excitotoxisk svullnad av sensoriska nervceller samt inducerar både nekrotisk och apoptotisk celldöd i snäckgångens hörselceller. 9 Fria radikaler i innerörat inducerar apoptos vilket resulterar i en permanent hörselförlust med slutgiltig hårcellsförlust. 9 När hårcellerna dör i apoptos kommer stödjecellerna runt dessa stråla samman för att täcka området. Eftersom stödjecellerna varken kan proliferera eller ändra fenotyp för att ersätta de förlorade hårcellerna 10 blir hörselskadan därför bestående.

7 Risken för att drabbas av hörselskada är individuell och ökar med ljudstyrkan och den tid man vistas i bullret. Dessutom påverkas risken av bullrets karaktär. Exponering av ljudnivåer lägre än 70 db ger inte hörselskada oavsett hur lång tid man utsätts, men exponeras man däremot för ljudnivåer över 85 db i mer än 8 timmar kan en skada uppkomma. 85 db kan jämföras med ljudet på en tungt lastbiltstrafikerad väg. 4 Barn är särskilt utsatta för hörselskador. Det beror dels på deras beteenden och bristande skyddsinsikter, dels p.g.a. att de har kortare hörselgång vilket medför att ljudet inte dämpas lika mycket innan det når trumhinnan. 4 Andra grupper som är extra känsliga för buller är personer med hörselskador, skiftarbetare samt personer med anlag för blodtryckssjukdom. 6 Troligen leder hörselnedsättning till ett flertal andra komplikationer som t.ex. ensamhetskänsla, depression, försämrad talförståelse, sänkt arbets- och skolprestation, minskade jobbmöjligheter och en känsla av isolering. 2 Tal och talförståelse Buller stör förmågan att förstå normalt tal vilket kan leda till en rad olika personliga handikapp, oförmågor och beteendeförändringar. Exempel på sådana är koncentrationssvårigheter, trötthet, dåligt självförtroende, missförståelse och stressreaktioner. 8 De som framförallt drabbas av försämrad talförståelse är personer med redan nedsatt hörsel, gamla människor, barn som håller på att lära sig läsa och tala samt personer som försöker lära sig främmande språk. 1 Sömnstörningar En av de allvarligare effekterna av buller är störd sömn. För att människor ska fungera väl både fysiskt och mentalt krävs en ostörd sömn. 4 När sömnstörningar uppstår och blir kroniska resulterar de i humörförändringar, sämre prestationsförmåga och andra långtidseffekter på hälsa och välbefinnande. 8 Primära sömnstörningar är svårigheter att somna, väckningar och förändringar av sömndjupet. Förutom de direkta effekterna på sömnen kan buller under sömn även ge ökat blodtryck, ökad hjärt- och pulsfrekvens, vasokonstriktion, förändrad andning, hjärtarytmier och ökat antal kroppsrörelser. 8 Sekundära effekter uppstår efterföljande dag och innefattar bland annat trötthet, sämre humör, nedstämdhet, samt minskad prestationsförmåga. 8 Kardiovaskulära störningar Allt fler bevis pekar på att buller har både temporära och permanenta effekter på de endokrina och autonoma nervsystemen. Man tror att buller agerar som en biologisk stressor som förbereder kroppen på en fight or flight -reaktion. Detta påverkar det kardiovaskulära systemet och kan därför vara en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom. 8 Psykosociala stresseffekter Bullerexponering associeras med nedsatt prestationsförmåga i tankekrävande problemuppgifter. Detta beror på att buller i mycket hög grad påverkar läsning, uppmärksamhet, inlärning och minnesförmåga. Buller anses inte i sig vara en orsak till mental sjukdom, men tros ändå kunna öka och intensifiera utvecklingen av latenta mentala störningar. Exempelvis kan buller orsaka eller medverka till orolighet, stress, yrsel, huvudvärk, känslomässig instabilitet, sexuell impotens, humörsvängningar och även öka sociala konflikter, neuroser och psykoser. 8

8 Skador på foster och nyfödda Det finns studier som tyder på att foster kan drabbas av hörselskador om den gravida kvinnan utsätts för mycket buller i arbetslivet. Trots att studierna ännu inte har tillräckliga bevis rekommenderas ändå gravida att få en omplacering i arbetet för att undvika bullerexponering. Hörselsinnet är ett av de sista organsystem som utvecklas vilket gör att foster, förtidigt födda och nyfödda tros ha en ökad risk att drabbas av hörselskador. Ett exempel på det är att man har sett att risken för hörselskada verkar vara förhöjd för barn på neonatalavdelningen, vilket styrker teorin om att de för tidigt födda skulle vara extra utsatta. Detta har dock inte kunnat bekräftas i oberoende undersökningar. 4 -Prevention och reglering av buller Inom EU är omgivningsbuller ett av de största miljöproblemen. Mer än 20 % av EU:s befolkning är utsatta för bullernivåer som bedöms vara oacceptabla. För att skapa tystare inomhusmiljöer finns ett antal samordnande direktiv för att begränsa buller från olika källor och för att inom EU gemensamt inventera, informera och begränsa exponeringen för miljöbuller. 4 Buller i vår vardag När det gäller att uppnå en god och hälsosam livsmiljö styrs det huvudsakliga arbetet i Sverige från miljökvalitetsmålen. Dessa mål har Riksdagen beslutat om och flera av dem behandlar buller. Ett av målen gäller vägtrafiken och om hur en god och hälsosam livsmiljö ska uppnås i städer, tätorter och annan bebyggd miljö. Buller från vägtrafik är ett stort miljöproblem och den bullerkälla som stör störst antal människor. Intentionen med miljömålen är att antalet människor som utsätts för buller överstigande de riktvärden som riksdagen ställt sig bakom för buller i bostäder ska ha minskat med 5% till år 2010 jämfört med Riksdagen har angett riktvärden för trafikbuller som normalt inte bör överskridas vid nybyggnation av bostadsbebyggelse eller vid nybyggnation eller väsentlig ombyggnad av trafikinfrastruktur. Det finns även ett åtgärdsprogram för att minska trafikbuller i befintlig bebyggelse. 2 Lagstiftning Miljöbalken, den balk som sammanfattar och reglerar svensk miljölagstiftning, ställer krav på att försiktighetsmått och skyddsåtgärder ska vidtas för att förebygga, hindra eller minska skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön. Därför är många verksamheter tillstånds- eller anmälningspliktiga. De som bedriver en miljöfarlig verksamhet har ansvar för de miljöstörningar som kan uppkomma såsom exempelvis buller och andra utsläpp. Väg-, ban-, flygplatshållaren samt industrin har sålunda ansvar för de buller som anläggningen genererar. Att överskrida gränsvärden för buller är straffsanktionerat enligt Miljöbalken. 2 Miljöbalken gäller för alla bullrande verksamheter. Dock regleras många verksamheter även av egna lagsystem. Skjutfält, industriverksamhet, vindkraftverk och motorsportbanor är tydligt reglerade verksamheter. Här uppkommer ofta konflikter på grund av bullerstörningar, till exempel vid bostäder och fritidsområden. 2 Försvarsmakten bedriver skjutverksamhet främst inom särskilt avgränsade skjut- och övningsfält eller inom områden som tidvis är avlysta för skjutning. Försvarets verksamhet omfattar att skjuta med finkalibriga vapen, med grovkalibriga vapen och spräng och minröjningsövningar. Buller från skjutbanor är ett miljöproblem. Därför har Naturvårdsverket tagit fram allmänna råd om riktvärden för buller från skjutbanor med finkalibrig ammunition. 2

9 För skottbuller finns en ökad risk för hörselförsämring vid ljudtrycknivåer över 80 db. 6 Exponeringen av buller regleras vid bostaden, vid uteplatser och bostadsområden och till viss del även friluftsområden. Regleringen gäller både hur mycket olika källor får bullra och hur mycket buller olika platser får utsättas för. Regler och riktvärden kan också kompletteras på lokal nivå med t.ex. planbestämmelser. 2 För att skydda människor från ohälsa orsakade av buller finns riktvärden för samhällsbuller från WHO och från Socialstyrelsen i form av allmänna råd för buller inomhus som ej bör överskridas. 4 För att skydda flertalet människor från att bli allvarligt störda av buller under dagtid rekommenderar WHO att ljudtrycknivån utomhus för kontinuerligt buller inte ska överskrida 55 db LAeq (på balkonger terrasser och i bostadens när miljö) och för att skydda mot måttlig störning 50 db LAeq. LAeq står då för A-vägd ekvivalentnivå. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd bör buller inomhus inte överskrida 30 db LAeq. 4 Aktuell forskning Förutom att begränsa buller med hjälp av en förebyggande samhällsplanering och skyddsutrustning finns medicinsk forskning för att hitta nya sätt att motverka skadeverkningarna av buller. Aktuellt är att det visat sig att man genom att ge antioxidantererna A, C och E och magnesium kan hejda den skada i örat som bullret orsakar. Dessa ska helst tas förebyggande men kan även hjälpa mot akut hörselnedsättning eller tinnitus efter en konsert. 9 Buller i arbetsmiljön I Arbetsmiljöverkets föreskrifter som är utformade efter ett EU-direktiv finns regler för prevention mot buller i arbetslivet. Reglerna omfattar både hörselskadligt och störande buller. Föreskrifterna innebär att arbeten ska planeras, bedrivas och följas upp så att bullerexponeringen minskas genom att bullret elimineras vid källan. Arbetsgivaren som är ansvarig för arbetet ska undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna som finns till följd av exponeringen för bullret i arbetet. Bullermätningar ska därför utföras i den omfattning som behövs och om insats-, eller gränsvärde uppnås eller överskrids krävs åtgärder. Med insatsvärde menas ett hörselpåverkande värde. Om insatsvärdet överskrids ställs krav på insatser. Gränsvärde innebär att värdet inte får överskridas. De risker som identifieras ska åtgärdas i samråd med arbetstagaren och en handlingsplan ska upprättas. Därefter ska en utvärdering av vidtagna åtgärder ske vilket kan vara en kontrollmätning av buller. Åtgärder 11, 12 ska även anpassas till arbetstagare som är extra känsliga för buller. För att reglera ljudnivåer i arbetslivet beräknas ljudnivån för 8 timmar (LAeq, 8h). Vid 85 db LAeq, 8h får 9 % av arbetarna hörselskada. Värden under 75 db LAeq, 8h beräknas inte ge någon hörselnedsättning ens vid långvarig yrkesexponering. EU har fastställt gränsen för yrkesexponering till 80 db LAeq,8h, som är den nivå då hörselskydd krävs. 4 Exponering för miljö och fritidsbuller förväntas inte ens efter livslång exponering dygnet runt, orsaka hörselförsämring hos det stora flertalet i befolkningen om den ekvivalenta ljudnivån för 24 timmar är högst 70 db LAeq,24h. Impulsljud (enstaka, kraftiga ljud, till exempel från smällare) beräknas i dbpeak, och rekommendationen både för arbets- och fritidsliv ligger på 140dB peak. För barn är gränsvärdet 120 db peak. 4

10 Del 2: Förslag till epidemiologisk studiedesign -Bullerorsakade hörselskador hos värnpliktiga Utifrån vår ovan redovisade faktasökning kring buller vill vi inrikta oss på bullerexponering hos en speciell yrkesgrupp. Vi har valt att studera utveckling av hörselskador hos värnpliktiga, då vi ser värnplikten som en bullrig miljö, och anser det viktigt att förebygga så många hörselskador som möjligt, särskilt hos unga. Hypotes och frågeställning Vår hypotes är att värnpliktiga utsätts för mer skadligt buller än andra unga i samma ålder, och därför uppvisar en större frekvens av bullerskador, och då främst hörselskador. Vår frågeställning är: Ger värnplikten ökad risk för hörselskador, jämfört med ett civilt liv? Studietyp För att undersöka detta har vi valt att göra en prospektiv kohort-studie, eftersom vi väljer värnplikten som exponering och inte buller i sig. Studien genomförs lättast som prospektiv, då mönstringstillfället ger ett lämpligt tillfälle för en studiestart. Mönstringen innebär omfattande hälsokontroller, och ett urval/intag i försvarsmakten som underlättar gruppindelning. Alternativet till en prospektiv kohortstudie skulle vara att arbeta retrospektivt utifrån fall eller exponering. Vi ser att det skulle bli något mer komplicerat eftersom man då inte får koll på hörselskador som inte uppmärksammas i försvarsmaktens statistik i eller i vården. Dessutom blir det lättare att identifiera eventuella tendenser i studien som skulle vilja följas upp när vi arbetar prospektivt än om vi hade valt att undersöka retrospektivt. Trots att en prospektiv studie blir dyrare, anser vi att det är värt det. Fall/gruppdefiniering Vi har valt exponeringen som värnplikten i sig och inte buller eftersom detta leder till att man ej behöver gradera exponeringen. Dessutom finner vi det intressantare att undersöka värnplikten som riskfaktor då buller i sig redan är relativt väldokumenterat i fråga om det ger hörselskador eller inte. Detta innebär en enkel definiering av de exponerade då den antingen sker eller inte sker. En felklassificering av exponeringen är därför osannolik då exponeringen är självklar. Eftersom värnplikten innehåller olika moment medför det att exponeringen för buller inte blir jämn och kontinuerlig. De som avbryter sin tjänstgöring (om det ej sker p.g.a. hörselskada) bör därför uteslutas ur studien, och därför inte bidra med personår (månader). Referenspopulationen väljs ur den grupp som mönstrar men inte gör värnplikt. Då vi vill att referenspopulationen endast ska vara oexponerade för värnplikt behöver vi ej undersöka i vilken grad de är exponerade för buller i sin vardag. Vi önskar att referenspopulationen har en varierande grad av bullerexponering som är representativt för den normala befolkningen av män år. Detta bör uppnås genom att referenspopulationen görs tillräckligt stor. Urvalet sker från en mönstringsort av administrativa skäl. Detta ger en viss svaghet för de regionala skillnader som kan finnas på den militärförläggning som de flesta från mönstringsorten tjänstgör.

11 Gemensamt för både referens och de exponerade är att de inte ska ha någon hörselskada vid mönstring. Fallen definieras med hjälp av audiometri, där en mätbar hörselnedsättning registreras som ett fall. Andra effekter av buller, som t.ex. sömnstörningar och koncentrationssvårigheter, studeras ej då de kan bero på andra exponeringar. Studiedeltagarna kommer att uppmanas att ej medvetet exponera sig för buller den närmaste tiden innan den andra mätningen. Studieperiod Studieperioden väljer vi till 2 år. Detta ger en viss tid för hörselnedsättning att utvecklas efter avslutad tjänstgöring utan att den civila exponeringen för de som tjänstgjort blir stor nog att verka störande. Kvinnor utesluts ur såväl exponeringsgrupp som referens eftersom det eventuellt kan föreligga olikheter i män och kvinnors civila liv/bullerexponering. Dessutom mönstrar inte kvinnor, vilket medför att urvalet skulle försvåras om vi valde att inkludera dem. Män som gör värnplikt senare än år deltar ej i studien. Potentiella brister Brister i studiens precision ligger i att det finns en viss tid mellan mönstring och tjänstgöring, samt att latenstiden inte är vetenskapligt grundad utan endast av oss godtyckligt uppskattad. Latenstiden skulle därför kunna vara både otillräcklig och överflödig. En styrka med latenstiden är dock att skador som ej är permanenta får chans att läka ut. Confounders kan ses som fysiskt våld och tryckskador (t ex vid dykning). Om man under studiens gång märker ett en betydande del av hörselskadorna uppkommer av dessa agens bör det uppmärksammas i studien. Att justera för dessa är då viktigt. Ett visst bortfall är beräknat. Bortfall kan ske vid t.ex. skada, sjukdom eller dödsfall av närstående. Vi har ingen anledning att tro att de som har en större risk för bortfall samtidigt har större risk att utveckla bullerskador, och dessa individer kommer förhoppningsvis inte att påverka resultatet. Möjligtvis skulle personer som mår psykiskt dåligt av en eventuellt bullrig miljö ge annan orsak för att avbryta sin tjänstgöring, men vi bedömer försvarsmaktens förmåga att identifiera och begränsa dessa fall tillräckligt god för att den ska kunna försummas. Om man ytterligare vill försäkra sig om att sådana bortfall inte förekommer, kan en separat intervju med alla som avbryter inkluderas i studien. Detta är självklart en kostnadsfråga och kräver vidare undersökning i hur många som i genomsnitt avbryter. Mått som vi avser studera Anledningen till att vi valt hörselnedsättning är att det är en enkel och mätbar effekt. Mätningen av hörselnedsättningar är dessutom skyddad från klinikerns subjektivitet. Övriga effekter (sömnstörningar, koncentrationssvårigheter, psykosociala störningar) är som tidigare nämnts svårare att sammankoppla med just buller, och dessutom mer komplicerade att mäta. Åtgärder Kausala samband som eventuellt upptäcks bör resultera i vidare utredning av exponeringstillfälle, då vår studie är svag i att identifiera specifik utbildning/moment inom värnplikten som skulle vara riskfaktor. Efter att identifiering av risktillfällen har skett bör information till samtliga deltagande i momenten (befäl och värnpliktiga) ges ut. Utredning i hur skyddsföreskrifter kan förbättras och hur de efterlevs är centralt. Även skyddsutrustning bör ses över och eventuellt förbättras.

12 Referenser 1. Sand, Olov (2001). Människans fysiologi. Stockholm, Liber AB. 2. Naturvårdsverket Edling, Christer (2000). Hälsa och miljö. Lund, Studentlitteratur AB. 4. Miljöhälsorapport (2005), Tematiska översikter och analyser. 9E C/3026/ pdf Miljökontoret Linköping t/information_ao/mk_info_buller_akustiska_begrepp.htm Institutet för miljömedicin (IMM) Goines,L., Hagler,L. (2007), Noise pollution: a modern plague. Southern medical journal 100(3): Le, Prell, CG., Yamashita, D., (2007), Mechanisms of noise-induced hearing loss indicate multiple methods of prevention. Hearing research 226 (1-2): Holley, MC., (2005) Keynote review: The auditory system, hearing loss and potential targets for drug development. Drug discovery today 10(19): Arbetsmiljöverket Buller, AFS 2005:16,