Avdelning för Hälso- och sjukvård Johan Larsson 044-3093715 Anne-Marie Scholander 044-3093486 RAPPORT Datum 2009-03-31 1 (13) Närsjukvårdsberedningen Mödrahälsovård i Skåne Hälso- och sjukvårdsnämnden beslöt 2008-11-17 att ge Hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att genomföra en analys av behovet av mödrahälsovård i Skåne samt utreda mödrahälsovårdens förutsättningar för att ingå i Hälsoval Skåne. Bakgrunden till detta beslut bygger på en utvärdering av mödrahälsovårdspengen i nordvästra Skåne som redovisades för hälso- och sjukvårdsnämnden 2008-11-17. Utvärderingen visade delvis skiftande förutsättningar och villkor för olika vårdgivare. Det framgår också att det inom andra delar av förekommer olika uppdrag och olika ersättningar för mödrahälsovård. Utredningsuppdrag Syftet var att utreda om förutsättningarna för mödrahälsovården är lika i samt pröva möjligheten att införa mödrahälsovård som ett eget val inom ramen för Hälsoval Skåne. För att kunna uppfylla syftet skulle behov och utbud av mödrahälsovård kartläggas. I Hälso- och sjukvårdsnämndens beslut angavs att förutsättningen för mödrahälsovården ska vara lika inom hela Skåne. Metod och genomförande De dokument som har granskats är Utvärdering av mödrahälsovårdspeng 2008-10-24, Utredning av mödrahälsovård i offentlig regi i 2006-04-28, Socialstyrelsens rapport 1996:7 Mödrahälsovård före under och efter graviditet samt professionens förslag till nationell riktlinje utgiven som en rapport av Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi och Samordningsbarnmorskorna inom SBF: Mödrahälsovård, Sexuell och reproduktiv Hälsa, rapport nr 59 2008. Annat underlag som använts för faktainsamlingen är strukturdata från Nationellt Kvalitetsregister för mödrahälsovård, GIS-prognoser för nyföddhet per kommun samt Postadress: 291 89 Kristianstad Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress: J A Hedlunds väg Telefon (växel): 044-3093000 Fax: 044-3093371 Internet: www.skane.se
Datum 2009-03-31 2 (13) årsberättelse, verksamhetsberättelse, basprogram samt patientundersökningar från de olika Mödrahälsovårdsområdena. Vidare har intervjuer genomförts med representanter från samtliga kvinnokliniker i Skåne. De intervjuade har varit områdeschefer för mödrahälsovård, mödrahälsovårdsöverläkare, verksamhetschefer alternativt sektionschefer för kvinnoklinikerna. Under utredningsarbetets gång har vi även funnit behov att intervjua företrädare för den privata mödrahälsovården. Vi har därför för avsikt att komplettera utredningen med deras synpunkter i det fortsatta arbetet. Organisation Den offentligt drivna mödrahälsovården i Skåne har sin organisatoriska tillhörighet i kvinnoklinikerna vid Centralsjukhuset i Kristianstad, Helsingborgs Lasarett, Universitetssjukhuset i Lund, Universitetssjukhuset i Malmö och Ystads Lasarett. Tidigare har mödrahälsovården i Skåne varit organiserad som en del av primärvården. Mödrahälsovården i nordost var den verksamhet som sist organiserades under kvinnokliniken och detta beslutades vid distriktsnämnden i nordost år 2005. I mellersta Skåne knöts mödrahälsovården till kvinnokliniken USIL 2001. I de andra distrikten knöts mödrahälsovården till kvinnoklinikerna mellan 70-talet och till slutet av 90-talet med undantag från mödrahälsovården i Malmö som alltid varit organiserad inom UMAS. Denna organisatoriska tillhörighet skiljer sig från de flesta andra delar av Sverige. I Sverige tillhör ca 72% av all mödrahälsovård primärvården, ca 20 % är organiserade till sjukhusens kvinnokliniker och övriga ca 8% hos privata vårdgivare. I Skåne bedrivs 80,5% i offentlig regi och 19,5 % i privat vård. Inom varje kvinnokliniks upptagningsområde finns en mödrahälsovårdsöverläkare (möhl) och en samordningsbarnmorska (samba) som ansvarar för innehållet i mödrahälsovården och fortbildning av personal. Den gravida kvinnan möter mödrahälsovårdens barnmorskor på en mottagning som antingen benämns mödravårdscentral eller barnmorskemottagning. (i detta dokument kommer de fortsätttningsvis benämnas som barnmorskemottagning) De offentligt drivna barnmorskemottagningarna i Skåne är oftast placerade inne i samma byggnad som en vårdcentral. Det finns även fristående barnmorskemottagningar i Helsingborg, Kristianstad, Lund och Malmö. Sex av Skånes barnmorskemottagningar är placerade i en familjecentral. De privata mottagningarna finns i Malmö, Helsingborg, Lund, Trelleborg, Tomelilla och Simrishamn.
Datum 2009-03-31 3 (13) Mödrahälsovården i siffror Det finns 47 mottagningar med som huvudman och 10 privata mottagningar som bedriver mödrahälsovård för gravida. Det finns barnmorskemottagningar i 29 av 33 kommuner i Skåne. Tabell 1. Mödrahälsovårdsområde Antal inskrivna gravida under 2008 Malmö 3532 6 Mellersta Skåne 3238 16 Sydost + Trelleborg, 1391 6 Svedala, Vellinge Nordost 1984 9 Nordväst 2582 10 Privata vårdgivare 3050 10 Totalt 15777 57 Antal barnmorskemottagningar Vårdkedjan för mödrahälsovård i samband med graviditet Under en normalgraviditet är vårdkedjan följande för den gravida kvinnan: inskrivning i mödrahälsovård, rutinultraljud, besök hos barnmorska för graviditetsövervakning, förlossning, eftervård samt en efterkontroll på barnmorskemottagning. Innan efterkontrollen sker en överlämning till barnhälsovården. För komplicerade graviditeter behövs ett utökat omhändertagande med andra kompetenser. Även om de allra flesta graviditeter förlöper normalt kan förändringar ske snabbt vilket kräver en väl fungerande vårdkedja. En graviditet är inte en helt okomplicerad process (1/3 av alla gravida har behov av specialistbedömning och/eller slutenvård enligt: rapport nr 59 2008) Det krävs således stödjande system som underlättar överföring av information mellan t.ex. mödrahälsovård, specialistmödravård, ultraljudsavdelning och förlossning. Journaler och patientsäkerhet Inom s offentligt bedrivna mödrahälsovård finns olika journalsystem vilket försvårar informationen i kontakterna med förlossningsklinikerna. Även mellan privata vårdgivare och förlossningskliniker samt specialistmödravård förekommer det ickekompatibla system och i delar av Skåne används fortfarande pappersjournal. I har det påbörjats ett arbete för att ta fram ett gemensamt journalsystem för obstetrik och mödrahälsovård.
Datum 2009-03-31 4 (13) Utbud och efterfrågan Antalet barn som föds i Skåne har ökat kontinuerligt under hela 2000-talet. Det föddes ca 3500 fler barn i Skåne år 2008 än år 2000. Detta motsvarar en procentuell ökning på ca 30 %. I sydväst har ökningen varit som störst. I Malmö Stad har ökningen av antalet nyfödda ökat med över 50 % mellan 2000-2008. Enligt GIS-prognoser, som sträcker sig fram till 2016-12-31 förväntas det ske en fortsatt ökning inom alla skånska kommuner även om den absolut största procentuella och nominella ökningen kommer ske i sydväst. I Skåne som helhet beräknas det födas ca 1 500 fler barn år 2016 i jämförelse med födelsetalet 2008, vilket motsvarar en fortsatt procentuell ökning på ca 10 %. Resurser Barnmorskor Det finns ca 180 barnmorskor inom mödrahälsovården i den offentligt drivna vården. Den senaste inventeringen av åldersstrukturen genomfördes 2005 och visar på en medelålder på 50 år med stora pensionsavgångar de kommande 10 åren. Barnmorska är ett populärt yrke och utbildningarna är välfyllda. Men med tanke på de fortsatta höga födelsetalen i kombination med stora pensionsavgångar finns det risk att det blir brist på barnmorskor inom mödrahälsovården. Ett mått på arbetsbelastningen inom mödrahälsovården är antalet inskrivna gravida per heltidsarbetande barnmorska. Nedan är en beskrivning av antalet gravida per barnmorska inom den offentligt drivna vården. (Nationella kvalitetsregistret för mödrahälsovård; strukturrapport 2006 och 2007) Tabell 2. Mödrahälsovårdsområde Gravid kvinna/ Barnmorska 2006 Mellersta Skåne 78 86 Nordvästra Skåne 88 93 Nordöstra Skåne 103 107 Sydvästra Skåne 131 129 Sydöstra Skåne* 85 90 Genomsnitt Skåne 94,6 99,7 Genomsnitt Sverige 91,6 93 * Ingår privata vårdgivare. Gravid kvinna/ Barnmorska 2007 Socialstyrelsens 1996:7 rekommenderar 90 gravida per heltidsarbetande barnmorska som arbetar på en mottagning som genomför hela
Datum 2009-03-31 5 (13) mödrahälsovårdens uppdrag. I och med att mödrahälsovården har fått ett utvidgat uppdrag vad gäller hälsofrämjande och förebyggande arbete rekommenderas 85 gravida per heltidsarbetande barnmorska i rapport nr 59 2008. De flesta privata vårdgivare har inte ett lika stort åtagande som den offentliga vården vilket medför att antalet inskrivna per barnmorska är högre privat än inom den offentliga vården och därmed är de inte jämförbara. Specialistläkare Läkaren bokas i mödrahälsovården efter individuella behov och efter riskbedömning. I den offentligt drivna mödravården är det vanligt att läkarna träffar de gravida kvinnorna ute på barnmorskmottagningarna. Vid en normalgraviditet träffar kvinnan en läkare i genomsnitt mellan en till två gånger under graviditeten. (rapport nr 59 2008) Övriga yrkeskategorier Mödrahälsovården är förutom läkare, barnmorska och ev. undersköterska beroende av psyko-social kompetens såsom psykolog och kuratorer samt sjukgymnast och dietist. Denna kompetens är antingen kopplad till mödrahälsovården genom samverkan med andra verksamheter eller så finns kompetensen anställd inom den egna verksamheten. I nordost och i Nordväst finns det MHV/BHV-psykologer vilka upplevs av professionen som ett stort stöd för barnmorskan. Verksamhetens innehåll I finns inget övergripande dokument som styr mödrahälsovården. I de fem mödrahälsovårdsområdena styrs den dagliga verksamheten för graviditetsövervakning av Basprogram för gravida i mödrahälsovården tillsammans med andra kompletterande vårdprogram. Basprogrammen har utformats lokalt i varje sjukvårdsdistrikt av mödrahälsovårdsöverläkaren. De privata vårdgivarna är enligt avtal förbundna att bedriva sin verksamhet i enlighet med det lokala basprogrammet för det område där den privata vårdgivaren verkar. Mödrahälsovårdens innehåll är uppdelat i sex områden: 1. Hälsovård i samband med graviditet 2. Föräldrastöd 3. Förebyggande av oönskade graviditeter och sexuellt överförbara sjukdomar 4. Förebyggande av cervixcancer. 5. Folkhälsoarbete 6. Utåtriktat arbete Även om inte alla mödrahälsovårdens uppdrag riktar sig enbart mot gravida kvinnor beskriver professionen att antalet nyinskrivna gravida påverkar det övriga arbetet. Gravida måste prioriteras och när antalet gravida är många
Datum 2009-03-31 6 (13) leder det till prioriteringar inom de andra områdena. De skillnader som finns i i arbetsbelastning vid graviditetsövervakning beskrivs i tabell 2 och kan delvis förklara de regionala skillnader som finns i t.ex. tillgänglighet till preventivmedelsrådgivning, antal tagna cytologprover och förekomsten av utåtriktat arbete. Hälsovård i samband med graviditet Hälsoövervakning under graviditeten beskrivs detaljerat i basprogram för gravida i mödrahälsovården och kompletteras med särskilda vårdprogram för komplicerade graviditeter. Syftet med basprogrammet är att identifiera riskfaktorer som kan leda till graviditetskomplikationer och att identifiera komplikationer utan symptom som uppstår under graviditet för att kunna förebygga allvarliga följder för den gravida och barnet. Mödrahälsovården ska under graviditeten ge råd och stöd till familjen samt ha en hög tillgänglighet för kvinnor som får besvär under graviditeten. Av basprogrammet framgår rekommendationer avseende bland annat inskrivningssamtal, läkarbedömning, fosterdiagnostik och antal barnmorskebesök (majoriteten av kvinnorna gör vanligtvis 8-9 besök per graviditet). Basprogrammen i Skåne skiljer sig åt. Någon skillnad i medicinskt utfall för olika basprogram kan inte fastslås. Det som beskrivs som besvärande av professionen själva att det finns skillnader i antalet ultraljud. Den offentliga mödrahälsovården i tre av de fem områden genomför två ultraljud (vecka 16-18 samt vecka 32-33) medan de andra två enbart genomför ett ultraljud (vecka 16-20). Föräldrastöd Mödrahälsovårdens föräldrastöd syftar till att främja barns hälsa och utveckling. De blivande föräldrarna ska förberedas för förlossningen samt mötet med det väntade och nyfödda barnet. Ett av målen med föräldrastöd är att skapa gemenskap mellan föräldrar. Föräldrastöd erbjuds i de enskilda mötena med barnmorskan men erbjuds även av de flesta vårdgivare i grupp. Föräldrastödet ska enligt rapport nr 59 2008 erbjudas både förstagångs- och flergångsföräldrar. Variationerna i föräldrastöd i grupp är stora i Skåne och motiveras av att på bästa sätt möta föräldrarnas behov: Mödrahälsovård som bedrivs på familjecentraler kan genomföra sitt föräldrastöd tillsammans med andra verksamheter som t.ex. barnhälsovård, förskola och socialtjänstens råd och stöd. Mödrahälsovård och barnhälsovård i samarbete. Aulaföreläsningar i samarbete med barnmorskor som tjänstgör på förlossningsklinik. Traditionell föräldragrupp vilket innebär att en mindre grupp 4-7 par träffas 4-5 gånger. Specialteman: t.ex. pappagrupper, unga mammor, tvillingfödslar, andra språk mfl.
Datum 2009-03-31 7 (13) Gruppmödravård där det medicinska basprogrammet integreras med den traditionella föräldrautbildningen. På en mottagning erbjuds även gruppmödravård för arabisktalande. En av de största skillnaderna som har en annan grund än att möta befolkningens behov är framförallt att föräldrastöd i grupp inte ges flergångsföräldrar i alla delar av Skåne. Förebyggande av oönskade graviditeter och sexuellt överförbara infektioner Detta är ett uppdrag som mödravården har för alla kvinnor efter att de fyllt 23 år och inte längre går på ungdomsmottagningar. Rådgivning och provtagning ska erbjudas alla åldersgrupper men ungdomar och åldersgruppen 20-30 år har särskild prioritet. Mödrahälsovården står för den övervägande delen av rådgivning och förskrivning av preventivmedel. I basprogram för gravida i mödrahälsovården genomförs tester av klamydia och andra sexuellt överförbara infektioner. Vid ett par av kvinnoklinikerna i Skåne arbetar barnmorskor med smittspårning. Förebyggande av cervixcancer Det finns ett mål att genomföra gynekologiska cellprovskontroller på alla kvinnor (screening) mellan 23 och 65 år. Ett datoriserat system inom Region Skåne används för att kalla kvinnor till gynekologisk cellprovskontroll som till största del genomförs av barnmorskan. Vid cellprovsförändring omhändertas kvinnan enligt lokalt vårdprogram. I Skåne har täckningsgraden av screeningen under lång tid varit låg med stora regionala skillnader. Det finns olika pågående förbättringsarbeten inom detta område som visat på goda resultat för att höja täckningsgraden. Den privata mödrahälsovården och den privata gynekologin genomför tester av sina patienter utanför det regionala kallelsesystemet. Folkhälsoarbete Mödrahälsovården nämns som en viktig aktör i regeringspropositionen Mål för folkhälsan 2002-03:35 som antogs av riksdagen. Anledningen till detta är att mödrahälsovården träffar de flesta kvinnor, graviditeten är en speciell period där även kvinnans partner i de allra flesta fall närvarar. Under graviditeten finns det dessutom en unik möjlighet att motivera kvinnan och familjen att ändra vanor som leder till ett hälsosammare liv. Viktiga folkhälsoområden för mödrahälsovården är övervikt och fetma, kost och fysisk aktivitet, bruk av tobak, alkohol och droger, psykisk ohälsa och våld i nära relationer. Utåtriktat arbete Mödrahälsovården har som uppdrag att genomföra förebyggande folkhälsoarbete avseende livstilsfrågor samt sexuell och reproduktiv hälsa. Enligt rapport nr 59 2008 rekommenderas att 5-10 % av barnmorskans
Datum 2009-03-31 8 (13) arbete ska gå till utåtriktat förebyggande arbete. I Skåne nämns information till skolor och invandrarföreningar. Samverkan och kompetensutveckling Mödrahälsovårdsöverläkarna och samordningsbarnmorskorna arrangerar två gånger per år regionala utbildningsdagar. Alla barnmorskor oavsett huvudman bjuds in till dessa träffar. Samordningsbarnmorskor och mödrahälsovårdsöverläkare har i uppdrag att bland annat omvärldsbevaka, informera, utbilda, utveckla och utvärdera mödrahälsovården. Eftersom dessa funktioner finns vid alla kvinnoklinikerna i möjliggörs en god samverkan. Alla kvinnorklinikens fortbildningar, seminarier och information är fullt tillgängliga för mödrahälsovården (både privat och offentligt) vilket säkerställer kompetens. Detta kan också exemplifieras med att den offentliga vården bedrivit folkhälsoarbetet riskbruksprojektet med ekonomiskt stöd från folkhälsoinstitutet. Barnmorskorna i har utbildats i motiverande samtal, alkoholkunskap samt kunskap i ett frågeformulär som används för att undersöka den gravida kvinnans alkoholvanor. Målet är att alla gravida kvinnor ska samtala om sina alkoholvanor med frågeformuläret som underlag. Inom området gynekologi som här även innefattar mödrahälsovård finns även en SPESAK-grupp. Gruppen består av verksamhetschefer för kvinnoklinikerna och ska vara rådgivande till Hälso- och Sjukvårdsledningen. SPESAK står för specialist sakkunniga. Inom professionen finns ett flertal medarbetare som varit medförfattare till rapport nr 59 2008, vilket är ett dokument som tidigare saknats inom mödrahälsovården. Även om det idag finns flera lokala basprogram och ökande graviditetstal, som tvingar kvinnoklinikerna till lokala prioriteringar, finns det inom professionen en stark vilja att ha samma riktlinjer för mödrahälsovården i Skåne.
Datum 2009-03-31 9 (13) Mödrahälsovård och Hälsoval Skåne I stycket nedan anges den offentliga professionens uppfattningar om ett kundvalssystem. Mödrahälsovården har i Skåne haft sin historiska hemvist i primärvården och det finns ett kraftigt motstånd från professionens sida angående om frågeställningen gäller byte av förvaltning. De farhågor som framförallt uttrycks är att dagens effektiva flöden i vårdkedjan skulle brytas samt att primärvårdsläkarna i Skåne inte längre har kompetens att övervaka graviditeter med tanke på att de inte haft detta uppdrag på många år. Mödrahälsovården nationellt och i Skåne har under en längre tid förespråkat större barnmorskemottagningar eftersom barnmorskemottagningar med enbart en barnmorska inte anses effektivt eller medicinskt säkert. Ett hälsoval med en organisatorisk tillhörighet i primärvården skulle enligt professionen kunna leda till att barnmorskemottagningar splittras upp i fler och mindre enheter. Uppfattningen från professionen, om ett kundvalssystem, är betydligt mer positiv om frågeställningen inte handlar om en organisatorisk förflyttning till primärvården. Det finns flera skäl till detta. Först och främst anser den offentligt drivna mödrahälsovården att deras verksamhet håller både hög kvalité, effektivitet och är förändringsbenägen och mycket väl skulle kunna möta konkurrensen från privata vårdgivare. Det finns en upplevelse av att den nuvarande konkurrensen mellan privat och offentlig vård inte bedrivs på en rättvis grund, eftersom det finns skillnader i ersättning och uppdrag. En anledning till att delar av professionen är positiva till ett hälsoval är önskan om en tydligare beställning av mödrahälsovård i Skåne genom ett ackrediteringsförfarande. Det finns en frustration över att inte tidigare försökt att harmonisera den offentligt drivna vården vilket idag har resulterat i olika journalsystem, olika basprogram, olika antal ultraljud och en, av professionen upplevd, orättvis resursfördelning vilket lokalt påverkat tillgängligheten negativt. Professionens huvudargument mot att mödrahälsovård ingår i ett kundvalssystem är följande: Den mödrahälsovård som bedrivs inom den offentliga vården i Skåne anses vara kostnadseffektiv, hålla hög kvalité och att organisationen ger goda möjligheter till kontinuerlig fortbildning för barnmorskan. De som argumenterar mot ett kundval bygger sina argument på att det kommer att bli konsekvenser på lång sikt när det blir fler aktörer med olika huvudmän, vilket kommer att påverka flödena inom vårdkedjan och den integrerade forskningen. De menar att kvalitén på barnmorskans fortbildning riskeras. Ytterligare argument anges att ett kundval kan bli kostnadsdrivande när det gäller löner för barnmorskor eftersom denna förändring även sker i en tid då många barnmorskor går i pension. De
Datum 2009-03-31 10 (13) uttrycker även att mödrahälsovårdens folkhälsouppdrag riskerar att få en undanskymd roll i ett marknadsanpassat system. Delar som bör beaktas vid ett hälsoval enligt professionen När professionen uttrycker sig positiva till ett kundvalssystem gör de detta med ett förbehåll att ackrediteringsförfarandet bör beakta följande delar: - gemensam datajournal - tydlig kvalitetsuppföljning - ersättning som tar hänsyn till socioekonomiska faktorer - ersättning som innefattar alla mödrahälsovårdens uppdrag - gränssnittet till specialistmödravård - storleken på barnmorskemottagningen och krav på antal ultraljud Gemensam datajournal Graviditeten är en process där ett normalt förlopp snabbt kan förvandlas till att kräva akuta åtgärder från kvinnoklinikens övriga utbud. Detta ställer extra höga krav på att vårdkedjan fungerar och att det finns en mycket välfungerande kommunikation mellan barnmorskemottagningar och övriga resurser inom kvinnokliniken. I detta sammanhang betonas vikten av ett gemensamt journalsystem av professionen. Kvalitetsuppföljning ska genomföra kvalitetsuppföljningar för att säkerställa kvalitén inom mödravården. Kvalitetsuppföljning har kopplingar till ett gemensamt journalssystem eftersom vissa kvalitetsmått utgår från journalerna. Ersättning som tar hänsyn till socioekonomiska faktorer Representanter för mödrahälsovården uttrycker att det är nödvändigt att ta hänsyn till de olika demografiska aspekterna i Skåne inför ett hälsoval. Det går att visa på skillnader i riskfaktorer mellan olika grupper av gravida. Ett exempel som beskrivs är kvinnor som är födda i vissa delar av världen där hälsotillståndet leder till fler riskfaktorer under graviditeten än för svenskfödda mammor. Detta kräver ett större omhändertagande av både mödrahälsovården och specialistmödrahälsovården på grund av relativt hög andel allvarliga graviditetskomplikationer. I Malmö är detta inte en marginell grupp utan uppskattas utgöra en tredjedel av alla gravida kvinnor i den offentliga mödrahälsovården. Det finns även en ökad andel kvinnor med ett högt BMI (Body mass index) som riskerar komplicerade graviditeter. Ersättning som tar hänsyn till alla mödrahälsovårdens uppdrag Mödrahälsovården innefattar inte bara den gravida kvinnan. Ett ersättningssystem måste även anpassas till de övriga områdena som t.ex. preventivmedel, folkhälsouppdrag, screening av cervexcancer.
Datum 2009-03-31 11 (13) Gränssnittet till specialistmödrahälsovård Gränssnittet bör klargöras till specialistmödrahälsovården samt hur ersättningssystemet verkar inom detta område. Annars finns en risk att komplicerade graviditeter övervältras till den offentliga vården. Storleken på barnmorskemottagningen och krav på antal ultraljud Barnmorskor på mottagningar med få inskrivna riskerar att få begränsad erfarenhet av att ta hand om ovanliga komplikationer, vilket även gäller ultraljudsundersökningar. Små mottagningar är mer sårbara. Enligt professionen möjliggör större enheter bättre utbud och flexibilitet. Resurstilldelning Nuvarande system för resurstilldelning Antalet barnmorskebesök hos mödrahälsovården i har, mellan åren 2007 och 2008, ökat med 20 283 besök vilket motsvarar 9,2 %. Den totala budgeterade uppdragsvolymen för år 2008 utökades med 4%. För år 2009 har ingen volymuppräkning gjorts utan ligger kvar på samma nivå. Däremot har en omfördelning inom totalvolymen gjorts avseende förlossningar där andelen budgeterade förlossningsuppdrag har utökats med 6,3 % för 2009. Någon motsvarande ökning av uppdraget till kvinnosjukvården, där mödrahälsovården ingår, har däremot inte skett. Däremot har en mindre utökning av uppdraget till kvinnosjukvård gjorts med 1 % för år 2009. (Förtydligande: Av besök hos annan vårdgivare inom kvinnosjukvården utgjorde besöken till mödrahälsovården 82% under år 2008). Varje förvaltning har inom ramen för sitt totala uppdrag möjlighet till viss kvittning av uppdragen. Det innebär att om t.ex. andelen förlossningarna blir fler än budgeterat så kan dessa kvittas mot andra uppdrag. Skälet till att kvittningssystemet finns är att förvaltningen ska kunna styra resurserna till de områden där de bäst behövs. Förvaltningen kan dock endast omfördela uppdraget inom sin egen förvaltning. Omfördelning mellan förvaltningarna kan endast Vårdproduktionsberedningen göra. Resursfördelning till privat mödrahälsovård har främst skett genom upphandling. I nordvästra Skåne har även en försöksverksamhet med mödrahälsovårdspeng införts. Beslutet togs 2000-10-02 och var en tidig form av kundvalssystem. I en jämförelse visar det sig att ersättningen per graviditetsperiod är lägre för privata vårdgivare med mödrahälsovårdspeng än för avtal i andra delar av Skåne. (Utvärdering av mödrahälsovårdspeng i HSN 2008-11-17) Resurstilldelning med ett kundvalssystem En kundvalsmodell kan tillämpas vid konkurrensutsättning av individuella tjänster inom t.ex. sjukvården. Modellen innebär att konsumenten ges
Datum 2009-03-31 12 (13) möjlighet att välja bland, av beställaren, godkända utförare och att valet styr tilldelningen av de offentliga resurserna. Vid en kundvalsmodell är utförarna inte garanterade någon produktionsvolym. Ett definierat uppdrag prissätts med någon form av ersättning. Det kan vara en kapiteringsersättning eller prestationsersättning. Det kan också vara en kombination av dessa båda. Analys av resurstilldelning Nuvarande tilldelningssystem har en tröghet i att anpassa resurserna efter ett snabbt växlande behov/efterfrågan jämfört med ett kundvalssystem där pengarna följer kunden/patientens val. Utförarna har i dagens system olika uppdrag och ersätts olika. I ett kundvalssystem måste, enligt Lagen om valfrihet, samma uppdrag ersättas lika oavsett till vem som utför uppdraget ex. privat eller offentlig utförare. En vårdpeng är öronmärkt och kan inte lika lätt omvandlas eller kvittas mot annan verksamhet. Hur stor andel som betalas ut som vårdpeng inom tex. mödrahälsovården beror istället helt och hållet på hur många gravida kvinnor som finns i Skåne vid ett givet tillfälle. I ett kundvalssystem, där resurstilldelningen är beroende av konsumentens val, gör att utförarna snabbt måste ställa om sin verksamhet vid en ökad eller minskad efterfrågan. Det innebär också att anpassningen sker geografiskt beroende på var efterfrågan och därmed utbudet kommer att finnas. Analys och slutsats Utredningen visar att mödrahälsovården inom Skåne ser olika ut avseende uppdrag, ersättning och vårdinnehåll. Orsaken till detta är bland annat historiskt betingat då Regions Skåne var indelad i fem sjukvårdsdistrikt och därmed fem olika uppdragsgivare. Professionen efterlyser ett gemensamt uppdrag för mödrahälsovård i Skåne. Dessa önskar också en resurstilldelning som rättvisare fördelar resurserna i Skåne efter aktuellt behov. Det finns olika uppfattningar om var mödravården organisatoriskt bäst hör hemma. Dessa för- och nackdelar belyses kortfattat i rapport 59, 2008 enligt följande: Inom primärvård blir mödrahälsovården en integrerad del i primärvårdens totala utbud. Kvinnan kan fortsätta kontakten med den primärvårdsläkare som har kunskap om hennes hälsoläge och livssituation. Nackdelen är att den som har störst obstetrisk kunskap inte har fullt inflytande över innehållet i vården. Om mödrahälsovården är organiserad inom länssjukvården kan man förvänta sig sakkunnig medicinsk ledning och
Datum 2009-03-31 13 (13) närhet till högspecialiserad vård. Den specialiserade vården saknar å andra sidan kompetens när det gäller förebyggande hälsoarbete. Samverkan mellan BHV, primärvård och kommunernas socialtjänst kan försvåras och kvinnorna och deras familjer kan löpa risk att inte få tillgång till adekvat kompetens. (rapport nr 59 2008 sid 15) Utredningen väcker frågan angående mödrahälsovårdens organisatoriska tillhörighet i. Vilka juridiska möjligheter, respektive för- och nackdelar som finns med att införa ett kundvalssystem, inom den specialiserade vården behöver utredas vidare. s som ägare avgör slutligen frågan. En kundvalsmodell, där patienten själv väljer vårdgivare, är möjlig att införas inom mödrahälsovården. Med tanke på en snabb växlande efterfrågan på mödrahälsovård i Skåne, inte minst geografiskt, vore det önskvärt med ett flexiblare ersättningssystem än dagens. Ett system som även tar hänsyn till socioekonomiska faktorer och att ersättningen följer patienten. Innan ackrediteringsvillkor utformas är det nödvändigt att utreda vilket utbud som ska omfattas av en ackreditering. Dels med tanke på att mödrahälsovården omfattar fler områden än graviditetsövervakning men framför allt hur hanteringen av riskgraviditeter ska hanteras. Ett viktigt önskemål från de politiska företrädarna, som vi har uppfattat det, är vikten av en mödrahälsovård som ligger geografiskt nära den gravida kvinnan. Samtidig betonar professionen vikten av kvalitet och säkerhet i graviditetsövervakningen. Det är därför viktigt att båda dessa aspekter beaktas i framtagandet av kundvalsmodell så inte den ena aspekten sker på bekostnad av den andra. Utredningen har visat att det finns ett stort engagemang och kompetens inom professionen för att fortsätta utveckla mödrahälsovården. Inom professionen finns ett flertal medarbetare som varit medförfattare till de nya nationella riktlinjerna. Dessutom finns ett nätverk inom den offentligt bedrivna mödrahälsovården som kan bidra med värdefull expertis inom området. Det är också viktigt att samråd och kunskapsutbyte, vid utformandet av ackrediteringsvillkor, sker med den privat mödrahälsovården. En annan fråga som utredningen väcker handlar om val av förlossningsklinik. Då det redan idag ges möjlighet för den gravida kvinnan att välja sjukhus för sin förlossning finns det anledning att fundera på om inte ersättningen bör harmonieras.