Förstärkta hälsofrämjande insatser för att förebygga karies hos barn och ungdomar i Enköping- resultat från ett projekt

20160415 Hälsa kvalitet och utveckling Eva Hedman 018-6116439 eva.hedman@lul.se Förstärkta hälsofrämjande insatser för att förebygga karies hos barn och ungdomar i Enköping- resultat från ett projekt Kariesförekomsten har minskat i Uppsala län, och även i hela Sverige, under de senaste decennierna (Socialstyrelsen 2010, 2015). De största förbättringarna uppnåddes under 70-90-talen. Det senaste decenniet har endast små förbättringar uppnåtts och det finns även tecken på viss försämring av tandhälsan under senare år. Trots den förbättrade tandhälsan drabbas en majoritet av de svenska barnen av karies under barnoch ungdomstiden. Ca 10-15% av barn och ungdomar har stora problem med karies, en andel som varit oförändrad under lång tid. Karies är en sjukdom som är ojämnt förekommande i befolkningen. Den är starkt relaterad till svaga socioekonomiska förhållanden. Föräldrars utbildningsnivå och invandrarbakgrund är särskilt viktiga faktorer (Skeie et al 2005). När kariesförekomsten minskat i befolkningen har landstinget alltmer övergett populationsstrategierna i det hälsofrämjande arbetet för att i stället satsa på individer med stor risk att drabbas av karies. Senare forskning visar emellertid att detta inte är en effektiv metod för att minska sjukdomsförekomsten. Eftersom gruppen barn och ungdomar med liten risk är så många fler än riskindividerna uppkommer ändå de flesta nya kariesangreppen i den friska gruppen (Rose 1995). Det effektivaste sättet att minska kariesförekomsten är därför att satsa på populationsbaserade insatser. Insatser utförda i skolan kommer alla barn och ungdomar till del på ett naturligt sätt och det är ungdomar med sämst munhälsa som gör den största vinsten av detta (Moberg Sköld et al 2005, Bergström et al. 2014). Uppsala län har bra tandhälsa hos barn- och ungdomar jämfört med riket. Dock är tandhälsan ojämnt fördelad i länet ur geografisk synpunkt. Under många år har den största kariesförekomsten funnits i länets södra delar, i Enköpings och Bålstas kommuner. Orsaken till detta är inte klarlagd. Tabellen nedan visar andelen kariesfria barn 3-19 år fördelad på upptagningsområden för Folktandvårdens kliniker 2010. Folktandvårdens kansli Besök Ulleråkersvägen 21 750 17 Uppsala tfn 018-611 00 00 fax 018-611 61 20 www.ftvuppsala.se

2 (13) Andelen kariesfria 19-åringar i Enköping var år 2010 18 %. Detta kan jämföras med länet och riket som har 30 % kariesfria 19-åringar. Läget var bättre när det gäller förskolebarn. Andelen kariesfria 3-åringar var högre än länet och riket. Det fanns färre kariesfria 6-åringar i Enköping jämfört med länet i övrigt, men andelen var högre än för hela Sverige. Eftersom karies är en sjukdom som uppvisar stark relation till socioekonomiska faktorer är sannolikheten stor att tandhälsan varierar mellan olika bostadsområden i kommunen. Analys av tandhälsodata för olika geografiska områden i Enköpings kommun Som ett första steg i projektet togs tandhälsodata för enskilda nyckelkodsområden fram för Enköpings kommun. Dessa visade på en stor variation. Andelen skolbarn utan karieserfarenhet (DFT=0) varierade mellan 30 och 67 % i kommunen. I tio nyckelkodsområden var andelen skolbarn utan karieserfarenhet markant lägre än övriga länet, medan endast ett område hade bättre kariessituation än länet (bilaga 1). För förskolebarnen var läget något bättre; fem områden hade större kariesförekomst, men lika många områden hade mindre förekomst. Däremot omfattar de områden som har sämre kariessituation betydligt fler barn än områdena med bra tandhälsa (bilaga 1). Tre nyckelkodsområden i nordvästra Enköpings tätort hade klart försämrad tandhälsa (102, 103, 105, bilaga 2). På landsbygden fanns några områden med svag tandhälsa. Fjärdhundra och Härkeberga (område 34, 35 och 52) Vidare hade några områden i Hummelsta en större andel skolbarn med ny karies, men samtliga av dessa områden hade få barn boende i området.

3 (13) Nyckelkod Skola Årskurser 101 Korsängskolan Munksundet 1-9 1-5 102 Korsängskolan Kunskapsskolan, fristående Hindens skola. fristående S:t Illian 1-9 6-9 0-6 7-9 103 Enöglaskolan Västerledsskolan 0-5 7-9 105 Rombergaskolan 0-6 34, 35 Fjärdhundraskolan 0-9 52 Skolsta skolan 0-6 Det visade sig att majoriteten av barnen i de lägre åldrarna går på skolor i närområdet av bostaden, medan ungdomarna på högstadiet i högre utsträckning väljer vilken skola de vill gå på. Västerledsskolan är en mångkulturell skola från årskurs 6-9 som också har många barn från landsbygden. Från höstterminen 2014 läggs skolan ner och barnen på skolan hänvisas till andra skolor. S:t Illian är en högstadieskola med barn från flera olika områden och som också tagit emot flertalet av barnen från Västerledsskolan. För övrigt tar S:t Illian emot barn från Romberga, Lillkyrka, Grillby och Skolsta. Korsängskolan har barn mestadels från närområdet men också från andra områden såsom Bålsta, innerstan, Kolavik och Bredsand. Ordinarie preventiva insatser enligt Folktandvårdens riktlinjer i Enköping (basprofylax) Basprofylaxverksamheten vänder sig till alla föräldrar och barn 0-19 år i länet och handlar om: - att lära ut och motivera barn och föräldrar att borsta tänderna två gånger per dag med fluortandkräm - att sprida kunskaper och ökad förståelse om sambandet mellan munhälsa och övriga kroppen - att samtala om levnadsvanornas betydelse för munhälsa och allmän hälsa Ett hälsosamtal erbjuds alla föräldrar på BVC och på tandkliniken när barnet är 2 år. I förskolan och skolan erbjuder tandvården att hålla en lektion om tänder och munhälsa var tredje år. Förutom ovan nämnda insatser har fluorsköljning genomförts i förskolan och vissa skolor har fortsatt med fluorsköljning även på lågstadiet. Fluor är det dokumenterat bästa skyddet mot karies. Den mest effektiva kariesprofylaktiska metoden är daglig användning av fluortandkräm morgon och kväll. Trots ökat tandkrämsutbud i dagligvaruhandeln samt omfattande tandkrämsreklam i olika medier, finns indikationer på att stora grupper idag inte borstar tänderna med fluortandkräm varje dag (Jensen et al 2012). Fluorprogram i skolan tillsammans med information om egenvården har därför i studier visat sig ha god effekt för att minska kariesförekomsten (Moberg Sköld et al 2005, Bergströms et al 2014). För att bedriva populationsinriktade insatser behövs en eller flera arenor. När det gäller barn och ungdomar är skolan den mest användbara. Barn och ungdomar tillbringar många tusen timmar under sin ungdomstid i skolmiljön, vilket gör skolan till en utmärkt plats för folkhälsoarbete. St.Leger och Nutbeam (2000) har visat att hälsoarbete i skolan förutom goda hälsoeffekter också uppvisat god kostnadseffektivitet. Skolan har ett ansvar och ett uppdrag beträffande hälsa vilket är preciserat i läroplanen. I Lpo 94 står det att skolan ansvarar för att varje elev efter genomgången grundskola:

4 (13) har grundläggande kunskaper om förutsättningarna för en god hälsa samt förståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsan och miljön. Alla som arbetar i skolan skall: främja elevernas förmåga och vilja till ansvar och inflytande över den sociala, kulturella och fysiska skolmiljön. Enligt WHO är målet med hälsofrämjande arbete att människor ska få förutsättningar att själva ta ansvar för sin hälsa. Detta kräver att människor får kunskap och kan se nyttan med att genomföra förändringar, får en inre motivation. Det underlättar för människor att få enkla och lättförståeliga anvisningar om hur egenvården ska utföras. Det hälsofrämjande arbetet innebär att tandvården måste söka sig utanför kliniken för att föra ut hälsobudskapet till både barn och vuxna. Syfte Syftet var att förbättra tandhälsan och att minska ojämlikheten när det gäller tandhälsa i Enköpings kommun. Den primära målgruppen var barn och ungdomar. För att få ett större genomslag för de hälsofrämjande insatserna strävade vi efter att påverka hela samhället. Metod Projektet som startade 2011 genomfördes i samarbete mellan Folktandvården och Enköpings kommun. De hälsofrämjande insatserna som planerades använde främst skolan som arena. De insatser som utgör ordinarie rutin ska fortsätta enligt Folktandvårdens riktlinjer, men utöver detta har hälsofrämjande insatser i vissa områden genomförts. För att få större genomslag i kommunen har även aktiviteter riktade till den vuxna befolkningen använts. Information Information till lärare, övrig skolpersonal och föräldrar via brev samt vid föräldramöten. Informationsbrev till föräldrar om fluorlackning skickades ut varje nytt läsår. Politikerna i länsrådsberedningen informeras också. Informationsmöten med kommunens skolsköterskor genomfördes kontinuerligt varje läsår. Aktiviteter i skolan Barn och ungdomar i klass 5-9 på fyra skolor i Enköping (Västerleden, Romberga, Enögla och S:t Illian) valdes ut. Dessa skolor ligger i nyckelkodsområden (102,103,105,52) med högre kariesaktivitet än genomsnittet. Barnen och ungdomarna erbjöds fluorlackning var 6:e månad samt undervisning om munhälsa i respektive klass. I jämförelse med fluorsköljning bedöms fluorlackningen ha fördelarna att mötet blir mer personligt och tandvårdspersonalen får titta i elevernas mun. Fluorlackningen var frivillig och utfördes i en lämplig lokal på skolan dit eleverna fick komma i grupper om fyra till fem elever. En tandhygienist och en tandsköterska genomförde lackningarna. Duraphatlack användes och applicerades med spruta. Ytterligare en sköterska deltog som koordinator, hon prickade av eleverna i T4 i samband med lackningen samt skrev in terapikoden i journalen. Undervisningen om munhälsa i klass sex till nio genomfördes kontinuerligt och handlade om att väcka ungdomarnas intresse och inspirera till tankar och diskussioner om levnadsvanornas betydelse för deras hälsa/munhälsa.

5 (13) Aktiviteter i samhället För att få ett större genomslag för de hälsofrämjande insatserna i hela samhället har information via tidningar och annan massmedia genomförts t.ex. via kommunens egen tidning Enköping Nu samt som nyhet på www.enköping.se där det skrivits om de satsningar som planerats samt om olika händelser/ aktiviteter i Enköping där Folktandvården medverkat. Folktandvårdens personal har under terminerna kontinuerligt deltagit i olika kulturaktiviteter som kommunen anordnat såsom Trädgårdsfesten, kulturfestival samt den årliga julmarknaden i Enköping. FTV har också informerat om tandborstning och tandkrämsanvändning på Enköpings tågperrong, deltagit vid två barnmässor, ungdomens hus samt vid temadagar på skolan. Utvärdering Effekten av projektet utvärderas efter fyra år. Tandhälsodata för enskilda nyckelkodsområden i nordvästra delarna av Enköping har tagits fram via T4. Andelen skolbarn (12-19 år) med och utan nya kariesangrepp (DS=0) från 2010 jämfördes med andelen skolbarn med och utan nya kariesangrepp från 2015. Utvärderingen skedde i enlighet med principerna för intention-to-treat som innebär att alla barn och ungdomar i de utvalda nyckelkodsområden inkluderades i analysen oavsett om de faktiskt deltog i fluorlackningarna eller inte. Resultat Kariesförekomst Tandhälsodata från nio nyckelkodsområden har analyserats. Totala antalet barn mellan 12-19 år var 1987 före start, läsåret 2009/ 2010, motsvarande siffra för läsåret 20014/2015 var 1803 barn och ungdomar. Anledningen till att antalet barn och ungdomar minskade mellan åren kan bero på flera saker, en anledning kan vara utflyttning, det fria valet av skola kan ha påverkat antalet elever på respektive skola. Barn och ungdomar som bodde i nyckelkodsområde 101,104,107,108,109 fick ingen intervention utöver de aktiviteter som riktades till alla invånare i Enköping, medan barn i nyckelkodsområde 102,103,105,52 erbjöds att delta i interventionen. Resultatet visar att innan projektet startade hade 69,3% (529 individer) av barnen och ungdomarna i interventionsområdena inte någon ny karies (DS=0), medan 30,6% (234 individer) hade karies. Efter läsåret 2014/ 2015 hade 76,8% (576 individer) av barnen inte någon ny karies (DS=0) medan 23,2% (174 individer) hade fått ny karies. Resultatet pekar på en positiv effekt i de områden där interventionen genomförts. Vi kan se att färre barn (60 individer) fått ny karies läsåret 2014/2015 jämfört med läsåret 2009/ 2010 innan projektet hade startat (Tabell 1). Data visar också att barnen och ungdomarna från områden som inte tagit del av interventionen hade mindre ny karies (DS=0) både före och efter projektets genomförande. (Tabell 1)

6 (13) Tabell 1. Antal och andel barn 12-19 år med DS=0 samt med ny karies i Enköpings tätort Nyckelkodsområden i Enköping 101, 104, 107, 108, 109. Läsåret 2009/2010 101, 104, 107, 108, 109 Läsåret 2014/2015 102, 103,105,52 Läsåret2009/2010 102, 103, 105, 52 Läsåret 2014/2015 Intervention hösten 2011 våren 2016 Antal barn totalt 12-19 år Antal barn med DS=0 Andel % barn med DS=0 Antal barn med ny karies DS > 0 Andel % barn med ny karies DS > 0 Nej 1224 973 79,5 251 20,5 Nej 1053 896 85,1 157 15,0 Ja 763 529 69,3 234 30,6 Ja 750 576 76,8 174 23,2 Kostnader för projektet Kostnaderna för projektet uppgår till ca 130 000 per år. Beräkningen grundar sig på tiden som två tandsköterskor och en tandhygienist använt för fluorlackning och undervisning i skolan. Tiden har redovisats i enlighet med centrala uppdrag. Kliniken har också kontinuerligt deltagit i olika aktiviteter i lokalsamhället. Enligt prislistan 2015 ligger timkostnaden på 1963 kr för tandläkare, och för tandsköterska 607 kr. Kariesangrepp som inte utvecklats skattades till 1,5 per barn som gått från att ha ny karies till att vara kariesfri (234-174 x 1,5 = 90 kaviteter). Antalet lagningar som behöver åtgärdas blir då 90 med en beräknad tidsåtgång på 30 minuter per lagning, dvs. 45 timmar. Enligt Folktandvårdens riktlinjer ska alla barn med karies besöka profylaxsköterska minst en gång per år (vid gul profil) och barn med röd profil ska ha det antal som orsaksutredningen indicerar. I beräkningen skattas att varje barn med karies får två besök per år hos profylaxtandsköterska och att varje besök tar 30 minuter. Tabell 2 Beräknad kostnad för patient med kariesangrepp som kräver lagning Yrkeskategori Antal Tidsåtgång (timmar) Kostnad (kronor) Tandläkare 90 lagningar 0,5 x 90 = 45 1963 x 45= 88 335 Profylaxsköterska 120 besök 0,5 x 120 = 60 607 x 60= 36 420 Totalt 210 105 124 755 Beräkningen i tabellen ovan anger vinsten i form av behandlingar som inte behövt göras för ett år. Om samma vinst skulle kunna hämtas hem för alla fyra åren som projektet genomförts skulle summan bli cirka 500 000 kr. Det är dock inte troligt att effekten varit så stor redan från första året. Om man antar att effekten första året var en tredjedel av sluteffekten, två tredjedelar det andra året och sedan full effekt från och med år tre blir vinsten cirka 375 000 kr.

7 (13) Även för 12-19 åringar i Enköpings tätort som inte deltagit i fluorlackningsprojektet har en tydlig minskning av karies uppnåtts. Alla skolbarn i Enköping har fått ta del av vissa hälsofrämjande satsningar som gjorts under projekttiden, medan fluorlackningarna enbart utförts i interventionsgruppen. Det har förstås funnits ungdomar som flyttat eller bytt skola under projekttiden och därför är det inte så att alla barn i interventionsområdena blivit fluorlackade och att inga barn fluorlackats i andra områden. Om även förbättringen i övriga tätorten räknas som en vinst av projektet blir den ovan framräknade vinsten ovan mer än fördubblad. Om vinsten enbart strikt räknas som skillnaden på förbättring mellan interventionsgruppen och övriga ungdomar i tätorten blir vinsten cirka 40 000 kr. Räknat på hela projekttiden enligt antagandet ovan blir då vinsten 100 000 kr. Enkätfrågor Enkätfrågor riktade till ungdomar i klass 6-9 på tre grundskolor i Enköping Undersökningen genomfördes vårterminen 2015. Nio frågor om munhälsa delades ut på tre skolor S:t Illian, Romberga, Västerleden i samband med fluorlackning. Sammanlagt besvarade 444 ungdomar enkäten av totalt 501 tillfrågade, vilket innebär en svarsfrekvens på 87 %. Vårterminen 2016 ställdes ytterligare fyra frågor till ungdomarna på S.t Illians högstadium. Frågorna handlade om deras upplevelser av tandvårdens arbete med fluorlackning och undervisning på skolan, 93 ungdomar i årskurs 7 svarade på enkäten. Bakgrundsfrågor Flertalet (75 %) av ungdomarna uppgav att de var födda i Sverige, 23 % att de var födda i annat land och 2 % svarade inte alls. Sextiotvå procent svarade att de var pojkar, 36 % flickor och 2 % svarade annat. Majoriteten av de svarande (65 %) tyckte att tänderna var mycket viktiga, 32 % svarade ganska viktiga och 3 % att tänderna inte var särskilt viktiga eller inte alls viktiga. De flesta av ungdomarna (91%) svarade att de tyckte att deras tandhälsa var god eller tämligen god, resten svarade att det stämmer dåligt eller inte alls. Kunskapsfrågor De allra flesta ungdomarna (90 %) uppgav att de borstade två gånger om dagen och 3% att de borstade mer än två gånger om dagen. Dessutom visste de (89%) att fluortandkräm stärker tänderna. Beträffande kunskapsfrågorna som handlade om varför tandköttet blöder och vad karies betyder så svarade 79 % att blödande tandkött beror på att man slarvat med tandborstningen och fått inflammation. Endast 28 % av ungdomarna visste att karies innebär hål i tänderna. Enkätfrågan som handlade om att kryssa för det rätta påståendet, för att minska risken för hål i tänderna visade att 45 % av ungdomarna kryssade för alternativ två När jag köper godis sparar jag gärna och äter lite då och då. Fyrtioen procent svarade När jag köper godis äter jag upp allt med än gång 4 % kryssade för alternativ tre När jag är törstig mellan måltiderna dricker jag läsk 10 % svarade jag vet inte. Frågor om ungdomarnas upplevelser av tandvårdens arbete på skolan Svaren visade att de allra flesta 80 % uppskattade undervisningen om munhälsa i klassen Lika många menade att de fått kunskaper om hur munnen kan hållas frisk.

8 (13) Majoriteten 85 % svarade att de uppskattade att få sina tänder fluorlackade och trodde också att lacket var bra för att kunna behålla tänderna friska. Diskussion och slutsatser Syftet med detta projekt var att undersöka tandvårdens möjligheter att förbättra tandhälsan och minska ojämlikheten när det gäller tandhälsan i Enköping. Detta har skett genom att kariesförekomsten DS=0 har jämförts mellan barn och ungdomar före och efter intervention. Fyra skolor med barn från fem nyckelkodsområden valdes ut. De valda områdena hade klart sämre tandhälsa vid projektets start än barnen i övriga nyckelkodsområden i tätorten Enköping. Vidare har ungdomarna på interventionsskolorna fått besvara enkätfrågor om munhälsa och om deras upplevelser av tandvårdens arbete i skolan med fluorlackning och undervisning. För datainsamling har Epidemiologiska data från T4 och enkätfrågor använts. Resultatet visade att i de områden som tagit del av intervention under projekttiden minskade kariesförekomsten med 60 färre barn med ny karies (DS=0). Barnen från övriga nyckelkodsområden hade redan från början mindre kariesförekomst än barnen i interventionsområdena och det förhållandet höll i sig även efter projektet. Detta stödjer tidigare forskning som visat att socioekonomiska och kulturella faktorer har betydelse när det gäller barnens tandhälsa (Skeie et al 2005). Att följa barnen med hjälp av ordinarie epidemiologiska data innebär att vi inte följt enskilda individer. Detta kan vara en brist då risken för att underskatta effekten av projektet ökar eftersom nya individer säkert flyttat in i berörda områden. Denna risk kompenserades med att utvärderingen har skett i enlighet med principerna för intention- to -treat vilket innebär att alla barn och ungdomar i de utvalda nyckelkodsområden inkluderades i analysen. Det är inte alltid enkelt att direkt avgöra om en insats är förebyggande eller hälsofrämjande eftersom förebyggande (preventivt) arbete är en del i det hälsofrämjande arbetet (Naidoo & Wills, 2000). Idag har perspektivet förflyttats från det förebyggande där man fokuserar på risktänkande och individuell livsstil till ett mer hälsofrämjande perspektiv som ser till stödjande miljöer. Intresset har förskjutits till att studera villkoren för en positiv hälsoutveckling och till att arbeta utifrån arenor och friskfaktorer. Perspektiven utesluter dock inte varandra. Ett förebyggande arbete med riskpatienter utvärderas ofta enligt den klassiska modellen med kontrollerade kliniska försök med slumpmässig fördelning av behandlande patienter och kontroller. I ett projekt som detta är det svårt att följa sådana regler eftersom andra hänsyn måste tas. I populationsinriktade projekt såsom i skolan eller i samhället sker ofta ett spill av information över från försöksområdet till andra angränsande grupper Detta ökar risken för att resultaten och effekten av interventionen underskattas. De sekundera spridningseffekterna i kontrollområdena är ju positiva ur ett hälsofrämjande perspektiv men ur ett preventiv perspektiv kommer resultatet inte att noteras som effekter av interventionen utan istället finns risken att de bidrar till att förminska skillnaderna. Enligt (WHO 2002) finns det stora samhällsvinster med att arbeta hälsofrämjande, utifrån både hälsomått och samhällsekonomi, trots att vinsten hos den enskilde individen kan tyckas liten. Flera småskaliga interventioner tillsammans kan säkert komplettera varandra och därmed också ses som effektiva. Kostnaderna för detta projekt var lägre i jämförelse med de beräknade besparingarna i form av minskade fyllningar och besök hos profylaxsköterska, vilket tyder på en relativt god kostnadseffektivitet ur både ett kort och längre perspektiv. För att skapa bra arbetsrutiner vid projektets start arbetade tre tandvårdspersonal

9 (13) i skolan. Med större erfarenhet och vana kan arbetet förmodligen utföras med hjälp av två tandsköterskor vilket skulle innebära en minskad kostnaderna på ca 40 000 kronor per år. I projektet har enkätfrågor använts till de ungdomar som deltagit i interventionen. Ungdomarna fick fylla i frågorna i samband med folktandvårdens arbete på skolan (fluorlackning och undervisning). Urvalet visade att 23 % av de svarande var födda i annat land än Sverige, en ganska hög siffra i jämförelse med annan forskning (Hedman et al 2006). Trots att det fanns många ungdomar med ökad risk för tandsjukdomar ansåg många (91 %) att de hade en god eller tämligen god tandhälsa. Majoriteten av ungdomarna svarade att de tycker tänderna är viktiga och borstar 2 ggr per dag. Något som stämmer väl överens med annan forskning (Hedman et al 2014). Ungdomarna signalerade positiva upplevelser av att möta tandvårdspersonal på skolan. Tandvårdspersonalen i form av två tandsköterskor och en tandhygienist beskrev i positiva ordalag sina erfarenheter av arbetet i skolan. Mötet med skolpersonal och ungdomarna beskrevs som lärorikt som gav insikter, utmaningar och möjligheter att träffa och påverka även de ungdomar som uteblivit från tandkliniken. Slutsats De viktigaste slutsatserna från detta projekt är att fluorlackning på skolan i områden med mer karies har en positiv effekt på kariesutvecklingen. Kostnadseffekten för projektet kan betraktas som god. Dessutom uttryckte ungdomarna positiva svar på frågorna om hur de upplevt tandvårdens arbete på skolan. Referenser Socialstyrelsen. Karies hos barn och ungdomar. En lägesrapport för år 2008. Socialstyrelsen 2010, art nr 2010-3-5. Socialstyrelsen. Karies hos barn och ungdomar. Epidemiologiska uppgifter för år 2013.Socialstyrelsen 2015, art nr 2015-3-20. Skeie MS, Espelid I, Skaare AB, Grimmestad A. Caries patterns in an urban, preschool population in Norway. Eur J Paediatr Dentisty 2005;6:16-22. Rose G (1995). Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiology 14:32-38. Bergström EK, Birkhed D, Granlund C, Moberg Sköld U. Approximal caries increment in adolescents in a low caries prevalence area in Sweden after a 3.5 year school-based fluoride varnish programme with Bifluorid12 and Duraphat.CommunityDent Epidemiol 2014;42:404-411. Moberg Sköld U,,Petersson L, Lith A, Birkhed D (2005). Effect of School-Based Fluoride Varnish Programmes on Approximal Caries in Adolescents from Different Caries Risk Areas. Caries Res 39:273-279. St. Leger L, Nutbeam D. A Model for Mapping Linkages between Health and Education Agencies To Improve School Health Journal of School Health 2000;2:45-50. Lpo 94. Läroplan för det obligatoriska skolväsendet, förskoleklass och fritidshemmet. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer.

10 (13) Jensen O, Gabre P, Moberg Sköld U, Birkhed D. Is the use of fluoride toothpaste optimal? Knowledge, attitudes and behaviour concerning fluoride toothpaste and toothbrushing in different age groups in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:175-184 Hedman E, Gabre P, Birkhed D. Dental Hygienists Working in Schools - A Two-year Oral Health Intervention Programme in Swedish Secondary Schools. Oral Health Prev Dent. 2014 Jun 5. doi: 10.3290/j.ohpd.a32132. [Epub ahead of print] Naidoo, J, Wills, J 2000. Health promotion:foundations for practice, p 82, New York; Bailliere. WHO, 2002. The World Health Report. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva

11 (13) Bilaga 1. Antal barn och andel med karieserfarenhet resp. ny karies i nyckelkodsområden i Enköpings kommun (upptagningsområde som hör till folktandvården i Örsundsbro är exkluderat). Röd markering= 10% lägre värde jämfört med medelvärde i LUL (för DFT=0 markeras 15% högre värde). Grön markering= 10% högre värde jämfört med medelvärde i LUL (för DFT=0 markeras 15% högre värde). Ort Ort Nyckelkod Antal barn dft=0 ds=0 DFT=0 DS=0 Enköping Centrum 101 233 90 95 44 83? 102 244 83 87 38 72 Galgvreten, Enögla 103 730 80 83 38 72 Lillsidan, Munksundet 104 557 90 92 54 85 Romberga 105 327 81 84 48 77 Korsängen 107 232 95 95 52 86 Fanna, Herrgården, 108 468 90 94 50 82 Barka, Stenvreten Husberg, Bergvreten 109 801 93 94 51 82 Hummelsta Bred 21 45 85 85 56 72 Sparrsätra 22 70 87 87 49 82 Hummelsta 23 384 95 95 51 83 Teda 24 18 100 100 56 75 Svinnegarn 25 108 94 94 58 89 Enköpings-Näs 26 60 100 100 51 73 Fjärdhundra Ådalen 31 49 88 88 51 76 Korsbacken, Torstuna 32 133 100 100 56 80 Österunda 33 47 93 93 55 82 Fjärdhundra 34 281 92 92 47 74 Gästre, Fröshult 35 37 83 83 52 76 Härnevi 36 51 100 100 55 81 Grillby Härkeberga 51 30 70 70 30 75 Skolsta, Litslena 52 165 100 100 62 78 Husby, Sjutolft 53 73 96 96 61 92 Grillby, Villberga 54 250 95 97 59 83 Löt, Fånö 55 55 91 91 64 91 Hacksta 56 51 100 100 62 96 Lillkyrka Boglösa 61 111 93 93 48 84 Vallby 62 95 96 100 52 83 Lillkyrka 63 88 88 88 48 83 Amö, Grönsö 64 31 88 88 48 91 Härjarö 65 73 92 96 60 88 Torsvi 66 11 100 100 67 83 LUL 92 94 58 85

Bilaga 2. Nyckelkodsområden Enköpings tätort. 12 (13)

Bilaga 3. Nyckelkodsområden Enköpings kommun. 13 (13)