VG Primärvård UPPFÖLJNING VÅRDVAL VG PRIMÄRVÅRD 2012 Regionkansliet Hälso- och sjukvårdsavdelningen Vårdvalsenheten Juni 2013
Inledning Uppföljning av vårdval VG Primärvård 2012 är den tredje uppföljningsrapporten sedan vårdvalet VG Primärvård infördes den 1 oktober 2009. Rapporten vänder sig till flera olika målgrupper; politiker, tjänstemän och vårdgivare. Syftet med rapporten är att följa upp vårdvalet, VG Primärvård, gentemot de mål och syften som fanns uppsatta inför införandet. Redan 2007 gavs ett politiskt uppdrag om att ta fram ett förslag om en önskvärd utveckling av primärvården i Västra Götalandsregionen. Förslaget skulle bygga vidare på goda erfarenheter från den primärvård som fanns och vidareutveckla den för att möta pågående utveckling på ett offensivt sätt. Utredningen resulterade i Vägen till medborgarnas primärvård, en idéskiss för VG Primärvård. Några av de målsättningar som lyfts fram i idéskissen för VG Primärvård är att: - stärka patientens ställning genom att ge invånarna frihet att välja vårdenhet - öka invånarnas förtroende för primärvården och vara patienternas fasta kontakt i hälso- och sjukvården - primärvårdens andel av vårdkontakterna i den öppna vården ska öka upp mot cirka 80 procent - primärvården ska bedrivas med hög kvalitet och uppdraget ska utföras på lika villkor i varierande regi - primärvården ska vara en tilltalande arbetsplats och antalet specialister i allmänmedicin ska öka Införande av ett vårdval enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) är ett förändrat styrsystem av hälso- och sjukvård som innebär nya roller både för vårdgivare och för regionen som huvudman. Det är framför allt en maktförskjutning där invånare och vårdgivare ges större inflytande över vården och var vårdcentraler bedrivs. Invånaren/patienten blir bärare av resurstilldelningen genom sitt val av vårdgivare. Vårdgivaren i sin tur kan välja att bli godkänd för vårdcentralsverksamhet där vårdgivaren bedömer att det finns förutsättningar för verksamhet. Detta system ställer i sin tur krav på vårdvalsmodellens utformning så att olika förutsättningar i regionen beaktas till exempel tätort/storstad, landsbygd och områden med stor andel invånare med högre socioekonomisk tyngd eller högre vårdtyngd. Vi hoppas i denna rapport bjuda på läsning som belyser hittills gjorda erfarenheter av VG Primärvård. Rose-Marie Nyborg Chef vårdvalsenheten 2
Innehåll Inledning... 2 1. Förändringar i Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård inför 2012... 4 2. Tillgång till vårdcentral... 5 3. Invånarnas vårdval... 7 4. Tillgänglighet... 9 5. Invånare/patienters uppfattning om primärvården... 13 6. Kvalitet... 16 7. Medicinsk revision... 23 8. Kompetensförsörjning och vårdcentralernas utbildningsuppdrag... 25 9. Besök vårdcentraler... 28 10. Ekonomiska effekter av VG Primärvård... 32 11. Ersättning VG Primärvård... 34 12. Vårdcentralernas kostnadsansvar... 40 3
1. Förändringar i Krav- och kvalitetsbok för VG Primärvård inför 2012 Från och med 2011 har Krav- och kvalitetsboken justerats varje år. Syftet är framför allt att anpassa i linje med de mål och syfte som anges i Ideskiss Medborgarens primärvård samt förtydliga avsnitt där det kan finnas behov. Nedan beskrivs kort de väsentliga förändringarna som gjordes inför Krav och kvalitetsbok 2012. Uppdraget (förtydliganden) - Nämndområde 5, 11 och 12 utgör ett gemensamt samverkansområde för kvällsoch helgöppna mottagningar och läkare i beredskap vilket innebär ett större geografiskt område för samverkan då varje nämndområde tidigare var ett eget samverkansområde - Plan för kvälls- och helgöppna mottagningar ska godkännas av VGR Ersättningsmodellen - Reviderad viktlista för ålder och kön, uppdaterad enligt aktuella kostnadsdata - Justering av socioekonomisk faktor, ändrat till absolut beräkning - Särskild ersättning för deltagande i vissa regionövergripande grupper införs - Patientavgift för läkarbesök på annan vårdcentral än den valda höjs från 200 kronor till 300 kronor - Tillägg till besöksersättning (500 kronor) kvällar, helger för patienter med vårdval på annan vårdcentral tas bort, då denna gav fel styreffekter - Sommartillägg till besöksersättning gäller endast vid besök i annan kommun än där personen är listad för att styra ersättningen till kommuner med många sommarbesök - Kostnadsansvar för patienters besök hos allmänläkare verksam på nationella taxan begränsas till 4 besök per invånare och år då dessa i genomsnitt har fler besök per patient än övrig primärvård och att avdraget belastade vårdcentraler ojämnt i regionen - Vissa IT-stöd (obligatoriska) finansieras utanför modellen 4
2. Tillgång till vårdcentral 2.1 Antalet vårdcentraler är stabilt - Tillgången till vårdcentraler är efter drygt tre år med VG Primärvård fortfarande god. - Antalet vårdcentraler har varit stabilt, cirka 200 sedan 2010. Några vårdcentraler har avslutat sina kontrakt i förtid, nya vårdcentraler startat i ungefär samma takt. - Nya ansökningar om etablering kommer fortfarande. Den sista december 2012 fanns det 200 vårdcentraler inom VG Primärvård, vilket är en ökning med fyra vårdcentraler under året. De nytillkomna har öppnat i Lilla Edet, Brastad, på Tjörn och i Torslanda. Inga vårdcentraler har avslutat sina kontrakt under året. Vid starten den 1 oktober 2009 tillkom 64 nya vårdcentraler. Därefter har femton vårdcentraler avslutat sina kontrakt i förtid (sex offentliga och nio privata) varav tre kontrakt med vårdcentraler (privata) som hävts av regionen. Under perioden har tio nya vårdcentraler startat (två offentlig och åtta privata). Som sammanställningen nedan visar har det tillkommit vårdcentraler inom alla nämndområden i regionen. Det är framför allt positivt att det tillkommit nya vårdcentraler i områden som har andra förutsättningar än StorGöteborg och större tätorter. Det har t.ex. tillkommit fem nya vårdcentraler i Angered och i östra Göteborg i områdena Kortedala och Bergsjön. HSN Ny VC vid VGPV start Ny VC efter VGPV start Avslutade kontrakt (tom 121231) (tom 121231) Kommun/Stadsdel (antal) Kommun/Stadsdel (antal) Kommun/Stadsdel (antal) 1 Lysekil (1) Lysekil (1) Sotenäs (1) Strömstad (1) Tanum (1) 2 Åmål (1) 3 Trollhättan (1) Vänersborg (1) Trollhättan (1) Vänersborg (1) Lilla Edet (1) Vänersborg (1) Lilla Edet (1) 4 Ale (2) Tjörn (1) Ale (2) Stenungsund (1) 5 Göteborg-Askim/Frölunda/Högsbo (4) Göteborg-Askim/Frölunda/Högsbo (1) Göteborg-Centrum (13) Göteborg-Centrum (2) Göteborg-Majorna/Linné (4) Göteborg-Majorna/Linné (1) Göteborg-Västra Göteborg (3) Göteborg-Västra Göteborg (1) 6 Alingsås (2) 7 Härryda (1) Mölndal (1) Mölndal (3) Partille (1) 8 Borås (2) Ulricehamn (1) Ulricehamn (1) Borås (1) 9 Falköping (2) Lidköping (1) Götene (1) Skara (1) 10 Gullspång (1) Hjo (1) Mariestad (1) Skövde (2) 11 Göteborg-Lundby (2) Göteborg-Lundby (2) Göteborg-Lundby (1) Göteborg-Norra Hisingen (1) Göteborg-Västra Hisingen (3) 12 Göteborg-Angered (1) Göteborg-Angered (1) Göteborg-Angered (1) Göteborg-Östra Göteborg (5) Göteborg-Östra Göteborg (1) Totalt 64st Totalt 10st Totalt 15st 5
2.2 Kvälls- och helgöppen mottagning Sedan VG Primärvårds införande har antalet kvälls- och helgöppna mottagningar ökat i regionen. Vårdcentraler inom ett nämndområde kan välja att samverka med varandra avseende detta åtagande. Många väljer detta alternativ medan det finns några vårdcentraler som väljer att själva lösa denna uppgift. Under 2012 har antalet kvälls- och helgöppna mottagningar minskat från 36 till 31. Fyra av de som stängt är i Göteborg (varav ett kontrakt som hävts) och en i Kungälv. Det finns olika förklaringar till färre utbudspunkter. Inför 2012 gjordes en förändring avseende åtagande om kvälls- och helgöppen mottagning i Göteborg. Samverkansområde i de tre Göteborgsnämnderna 5, 11 och 12 slogs ihop till ett gemensamt samverkansområde. En annan förändring var att den extra ersättningen (500 kronor) för besök på kvällar och helger togs bort för icke listade patienter. 2.3 Vårdcentralernas storlek Antalet listade individer per vårdcentral varierar mellan 361 st. till 19 539 st. En genomsnittlig vårdcentral har knappt 8 000 listade individer. En offentlig vårdcentral har i genomsnitt drygt 2 700 fler listade individer jämfört med en privat vårdcentral. Antal listade per VC 2011 (antal VC=197) Antal listade per VC 2012 (antal VC=200) Privata 6 255 6 464 Offentliga 9 335 9 164 Totalt 8 022 7 990 Figur 1, antal listade invånare per vårdcentral 2.4 Antal vårdföretag Vid sidan av den offentligt drivna primärvården driver 31 olika vårdföretag vårdcentraler inom ramen för VG Primärvård. Majoriteten av dessa (20) är mindre företag som endast driver en vårdcentral. Det är bara Praktikertjänst som driver fler än 10 vårdcentraler (18). Antal Antal vårdföretag 32 Antal företag med 1 vårdcentral 20 Antal företag med 2-5 vårdcentraler 7 Antal företag med 6-10 vårdcentraler 4 Antal företag med > 10 vårdcentraler 1 Figur 2, antal vårdföretag och vårdcentraler Koncernerna Nötkärnan och Medpro Clinic räknas i tabellen ovan som ett företag var, även om Nötkärnan och Medpro Clinic har flera registrerade aktiebolag avseende sina vårdcentraler och Capio efter köpet av Caremas vårdcentraler är uppdelat i två olika företag. 6
3. Invånarnas vårdval Tendensen att allt fler invånare i regionen väljer att välja en privat vårdcentral håller i sig. De privatas andel av vårdvalen uppgår per sista december till 35 procent (en ökning med två procentenheter jämfört med sista december 2011.) Det finns stor variation mellan olika delar i regionen. Störst andel invånare med vårdval hos privata vårdgivare finns i nämndområden 5 (Centrum väster Göteborg) där 51 procent av invånarna valt privata vårdcentraler. Sedan föregående år har även andelen invånare som valt privata vårdgivare stigit till över 50 procent i nämndområde 3 (Trestad) och nämndområde 4 (mellersta Bohuslän och Ale). 160 000 Antal invånare med vårdval på offentliga respektive privata vårdcentraler 2012-12-31 Antal invånare 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 Offentlig Privat - Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämndområde Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd 11 Nämnd 12 Figur 3, antal invånare listade på offentliga respektive privata vårdcentraler 3.1 Omval av vårdcentral Under 2012 har det i genomsnitt, av invånarna i Västra Götaland, genomförts 12 046 aktiva omval per månad, vilket är något lägre än under 2011 (12 344). Även om antalet omval varierar från en månad till en annan så är den genomsnittliga siffran över tid ändå relativt stabil, möjligtvis med en svagt minskande tendens. Största antalet omval återfinns i nämndområde 5 (Göteborg Centrum). 7
Antal genomförda omlistningar per nämnd Antal 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd 11 Nämnd 12 totalt jan-10 mar-10 maj-10 jul-10 sep-10 nov-10 jan-11 mar-11 maj-11 jul-11 sep-11 nov-11 jan-12 mar-12 maj-12 jul-12 sep-12 nov-12 Datum Figur 4, antal av invånarna genomförda omlistningar per nämnd 2010 2012 2010 2011 2012 Andel av befolkningen som gör ett eller flera omval 12 % 8 % 8 % Andel av befolkningen som gör tre eller flera omval 0,50 % 0,06 % 0,07 % En analys har genomförts avseende hur det påverkar invånarna i valsituationen att vårdvalet får genomslag först dagen efter vårdvalet gjort. Under perioden första maj 2012 till sista oktober 2012 (sex månader) genomfördes 46 505 vårdval i Västra Götalandsregionen. Av dessa gjordes 20 505 vårdval (44,3 procent) samma dag som individen gjorde ett besök på vårdcentralen. Eftersom vårdvalet gäller dagen efter registrering föranleder dessa besök hög patientavgift för patienten och ett avdrag hos den vårdcentral som patienten är listad på vid besökstillfället. 3 794 besök (8,16 procent) gjordes dagen efter vårdvalet registrerades. 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Andel omval per nämnd Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd 11 Nämnd 12 Antal genomförda vårdval Tid mellan vårdval och besök på vald vårdcentral - 6 månader 2012 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Dagar från genomfört vårdval till första besök, dag 1 är samma dag som vårdval gjordes Figur 5, andel omlistningar per invånare och nämnd 2012 Figur 6, förhållande mellan registrerat vårdval och genomfört besök på vald vårdcentral 8
4. Tillgänglighet 4.1 Telefontillgänglighet Sveriges kommuner och landsting (SKL) genomför två gånger per år tillgänglighetsmätningar. 1 Mätningarna avser såväl telefontillgänglighet som besökstillgänglighet. Den senaste mätningen gjordes hösten 2012. Resultatet från denna mätning visar att Västra Götalandsregionen står sig väl i jämförelse med övriga landsting och att telefontillgängligheten till vårdcentralerna ökat något. 2011 Hösten Västra Götaland 2012 Hösten Västra Götaland Andel (procent) telefonsamtal som besvarats 2011 höst 2012 höst Västra Götalandsregionen 97,74% 98,27% Riket 89,49% 89,37% Figur 7, andel besvarade respektive ej besvarade telefonsamtal vid mätning hösten 2012 Det är bara tre landsting som kan redovisa en bättre telefontillgänglighet än Västra Götalandsregionen. Stockholm har inte deltagit i mätningarna. Region Skåne Region Gotland Örebro läns landsting Jämtlands läns landsting Landstinget Dalarna Landstinget i Gävleborg Landstinget Blekinge Landstinget i Värmland Västerbottens läns landsting Landstinget Västmanland Hela riket Landstinget i Östergötland Landstinget i Uppsala län Region Halland Norrbottens läns landsting Landstinget Västernorrland Landstinget Sörmland Västra Götalandsregionen Landstinget i Kalmar län Landstinget Kronoberg Landstinget i Jönköpings län 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Figur 8, redovisad telefontillgänglighet deltagande landsting höstmätning 2012 1 http://www.vantetider.se/ 9
4.2 Besökstillgänglighet Resultatet från senaste mätningen 2 av besökstillgängligheten (vårdgaranti 7 dagar) visar på en tillgänglighet i Västra Götalandsregionen som ligger på en nivå väl över riksgenomsnittet. Besökstillgängligheten är fortsatt god oavsett driftsform. 2011 Hösten Västra Götaland 2012 Hösten Västra Götaland Andel (procent) som fått tid inom 7 dagar 2011 höst 2012 höst Västra Götalandsregionen 95,74% 96,00% Riket 93,44% 93,00% Figur 9, andel besök hos läkare inom 7 dagar respektive längre än 7 dagar vid mätning hösten 2012 Två landsting kan vid 2012 års höstmätning redovisa en bättre besökstillgänglighet till allmänspecialist än Västra Götalandsregionen. Landstinget Dalarna Landstinget i Gävleborg Örebro läns landsting Landstinget Västmanland Västerbottens läns landsting Jämtlands läns landsting Region Skåne Norrbottens läns landsting Landstinget i Uppsala län Hela riket Landstinget Sörmland Landstinget i Kalmar län Landstinget Blekinge Landstinget Kronoberg Stockholm läns landsting Landstinget i Östergötland Landstinget i Jönköpings län Region Gotland Landstinget i Värmland Västra Götalandsregionen Region Halland Landstinget Västernorrland 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figur 10, redovisad tillgänglighet till läkarbesök inom 7 dagar vid deltagande landsting höstmätning 2012 2 http://www.vantetider.se/ 10
I rapporten val av vårdcentral 3 som konkurrensverket tagit fram under första halvåret 2012 redovisas vårdcentraler som valde att etablera sig då VG Primärvård startade 2009 baserat på tillgänglighetsklass. Tillväxtanalys har delat in Sverige i fem tillgänglighetsklasser. I områden med mycket låg tillgänglighet finns inga tätorter som har 1 000 invånare eller fler, medan områden med mycket hög tillgänglighet finns i de största städerna i Sverige (med fler än 60 000 invånare). Denna analys visar relativt god spridning av nyetablerade vårdcentraler i Västra Götalandsregionen, även om den allra största andel av nyetableringar skett i områden med redan god tillgänglighet. Figur 11, antal vårdcentraler som etablerats efter införandet av vårdval per landsting. Indelat i tillgänglighetsklass Ett viktigt syfte med vårdvalsreformen var att öka medborgarnas möjligheter att fritt kunna välja var de får sin vård. Ett ökat antal vårdcentraler ökar dessa valmöjligheter i de områden där dessa etableras och där avstånden till alternativen inte är för stora. 3 http://www.konkurrensverket.se/upload/filer/trycksaker/rapporter/rapport_2012-2.pdf 11
Konkurrensverket konstaterar i sin uppföljning av vårdvalsreformen att det bör finnas minst två valbara vårdmottagningar inom rimligt avstånd för invånarna för att det ska finnas valfrihet i praktiken. Tillväxtanalys 4 har analyserat valfriheten i dagens struktur efter att vårdvalsreformen infördes. Analysen ger vid hand hur mycket längre restid befolkningen i olika delar får till en annan vårdcentral om en vårdcentral lägger ned. I Västra Götalandsregionen skulle detta enligt analysen innebära för regionens cirka 1 580 000 invånare: Restid till vårdcentral Antal invånare 5 minuter 1 275 000 Mellan 5-10 minuter 170 000 Mellan 10-20 minuter 29 000 Mer än 20 minuter 5 200 Figur 12, restid till närmaste vårdcentral Det är dock viktigt att väga in det politiska beslutet att man i Västra Götalandsregionen ska ha minst en vårdcentral i varje kommun, vilket ytterligare minskar risken för försämrad tillgänglighet om en vårdcentral lägger ned. Analysen ger en bild av sårbarheten ur ett tillgänglighetsperspektiv men också på möjligheterna att fritt kunna välja vårdcentral. I tätbefolkade och större tätorter är möjligheterna att välja vårdcentral ofta väldigt stora. I andra mer glest befolkade och mindre orter saknas många gånger i praktiken dessa valmöjligheter. Om restiden till den näst närmaste vårdcentralen är 30-40 minuter längre är valmöjligheterna små eller närmast obefintliga för många människor. Det gäller i än högre grad i områden med dålig kollektivtrafik och om du saknar bil eller är funktionshindrad, med andra ord möjligheterna att ta sig till och från vårdcentralen. Idag bedöms ingen invånare ha mer än 40 minuter resväg till en vårdcentral, men så skulle kunna bli fallet om en enskild vårdcentral i glest befolkat och geografiskt stort område lade ner. Figur 13, skillnad i tidsavstånd mellan den närmaste och den näst närmaste vårdcentralen 4 http://www.tillvaxtanalys.se/sv/analysplattformar/geografisk-analys---pipos/servicetillganglighet/-dif.- vardcentraler-2011.html 12
5. Invånare/patienters uppfattning om primärvården 5.1 Nationell patientenkät 5 Hösten 2012 genomförde Västra Götalandsregionen Nationell patientenkät för primärvården. Mätningen kan göras avseende läkar- respektive sjuksköterskebesök och Västra Götalandsregionen deltog i båda dessa mätningar. Alla vårdcentraler i regionen, såväl offentligt som privat drivna, deltog. Svaren i enkäten redovisas ofta i form av åtta övergripande indikator; bemötande, delaktighet, information, tillgänglighet, förtroende, upplevd nytta, helhetsintryck och rekommendera. I tabellen nedan redovisas de samlade resultaten 2012 för primärvården i Västra Götalandsregionen, uppdelade på läkar- och sjuksköterskebesök samt på offentligt och privat drivna vårdcentraler. PUK-värde 6 Primärvård, offentlig Primärvård, privat Läkare SSK Läkare SSK Bemötande 88 93 90 94 Delaktighet 76 83 79 86 Information 75 83 78 85 Tillgänglighet 78 84 80 87 Förtroende 82 91 86 92 Upplevd nytta 80 87 83 90 Helhetsintryck 68 75 73 79 Rekommendera 79 85 85 89 Figur 14, resultat övergripande indikatorer nationell patientenkät 2012 Som framgår av tabellen noteras genomgående bättre resultat för sjuksköterskebesöken jämfört med läkarbesöken. Privat driven primärvård har också bättre resultat än offentligt driven. Högst betyg ges för indikatorn bemötande medan lägst betyg noteras för helhetsintryck. Detta gäller både läkar- och sjuksköterskebesök och både inom privat och offentligt driven primärvård. Variationerna mellan olika vårdcentraler i regionen är stora. Nedan anges högsta och lägsta värde 2012 för alla besök, det vill säga både sjuksköterskeoch läkarbesök, och för både offentligt och privat drivna vårdcentraler. PUK-värde Max Min Bemötande 98 75 Delaktighet 94 60 Information 93 59 Tillgänglighet 97 50 Förtroende 97 66 Upplevd nytta 94 66 Helhetsintryck 88 51 Rekommendera 98 51 Figur 15, variationer högsta och lägsta värde, nationell patientenkät 2012 5 http://npe.skl.se/ 6 PUK-värde är ett mått på Patientupplevd Kvalitet som mäts på en skala mellan 0 och 100 där högre värde innebär högre patientupplevd kvalitet. Detta mått används genomgående i alla mätningar med Nationell patientenkät. 13
Förändringar över tid är svåra att se på övergripande VGR-nivå men i tabellen nedan görs ändå en jämförelse mellan 2012 och 2011. Resultaten här avser alla besök (sjuksköterskeoch läkarbesök). På verksamhetsnivå är det dock viktigt och meningsfullt att studera förändringar mellan åren. PUK-värde 2011 2012 Offentlig Privat Offentlig Privat Bemötande 90 91 90 92 Delaktighet 79 81 78 81 Information 78 80 78 80 Tillgänglighet 81 85 80 82 Förtroende 86 87 85 88 Upplevd nytta 83 85 83 85 Helhetsintryck 72 75 71 75 Rekommendera 82 86 82 87 Figur 16, variationer 2011 och 2012, nationell patientenkät Jämförelser med riket är svåra att göra för senaste mätningen då, som framgått ovan, alla landsting inte deltog. Västra Götalandsregionen brukar dock, till följd av sin storlek, ligga nära riksgenomsnittet. I Nationell patientenkät 2012 bedömer 88 procent av de svarande att tillgängligheten till vårdcentralen är god, mycket god eller utmärkt. 5.2 Vårdbarometern 7 Sveriges kommuner och landsting (SKL) mäter rullande befolkningens inställning till hälso- och sjukvården. Data samlas in via telefonintervjuer bland slumpmässigt utvalda personer över 18 år. Då det rör sig om en urvalsundersökning förekommer slumpvisa variationer vilket medför att resultaten kan variera mellan mättillfällena till följd av detta. Vårdbarometern visar på att invånarnas uppfattning om till gång till den vård man behöver förbättrats sedan 2011. Samtidigt stiger invånarnas förtroende för vårdcentralerna. Dock anser färre invånare att det är rimliga väntetider till vårdcentralen, detta trots att tillgänglighetsmätningarna visar att Västra Götalandsregionen ligger väl till i förhållande till övriga riket. Jag har tillgång till den sjukvård jag behöver 2011 2012 Instämmer % 79 % 81 % Varken eller % 13 % 12 % Tar avstånd % 8 % 7 % Figur 17, tillgång till sjukvård, vårdbarometern 7 http://www.vardbarometern.nu/ 14
Ditt förtroende för vårdcentraler/motsvarande i ditt landsting/region 2011 2012 Stort % 64 % 66 % Varken eller % 25 % 24 % Litet % 10 % 10 % Figur 18, förtroende för vårdcentraler, vårdbarometern Det är rimliga väntetider till vårdcentral/motsvarande 2011 2012 Instämmer % 70 % 68 % Varken eller % 20 % 20 % Tar avstånd % 10 % 12 % Figur 19, rimliga väntetider, vårdbarometern Nytt för 2012 är att vårdbarometern även ställer frågor om vad invånarna anser är viktigast vid val av vårdcentral. Det visar sig att närheten är det allra viktigaste, följt av bemötande och väntetider. Först på en fjärde plats anser invånarna att den medicinska kvaliteten påverkar valet av vårdcentral. Driftsform, närhet till arbetsplats och resultat vid medicinska kvalitetsmätningar spelar ingen roll alls. Vad anser du är viktigast vid val av vårdcentral/motsvarande(f8) 2012 Närhet till bostad % 26 % Närhet till arbetsplats % 0 % Öppettider % 5 % Väntetider % 15 % Bemötande % 18 % Kontinuitet % 9 % Rykte % 0 % Patientnöjdhet i enkäter % 0 % Resultat vid medicinska kvalitetsmätningar % 0 % Kunna använda mitt eget språk % 1 % Driftform (privat/offentlig) % 0 % God medicinsk vård % 12 % Annat alternativ % 11 % Ej svar % 2 % Figur 20, vad är viktigast vid val av vårdcentral, vårdbarometern 15
6. Kvalitet Begreppet kvalitet är mångfacetterat och det är förmodligen svårt att finna en generellt användbar och allmänt accepterad definition. Flera dimensioner av kvalitet bör följas för att beskriva huruvida vården uppfyller uppsatta mål. Socialstyrelsens God vård anger olika perspektiv som är vägledande för uppföljning av hälso- och sjukvården. Det är en stor utmaning att identifiera mått och mätmetoder som uppfattas som trovärdiga som beskrivning av vårdens kvalitet. Arbetet med urval av uppföljnings- och kvalitetsindikatorer inom VG Primärvård är fortfarande i sin inledande fas. Grundtanken är att indikatorerna ska vara värdeskapande för patienten och mäta kvalitet i vården. Att ta fram indikatorer som stödjer detta är inte enkelt. Några principer för hittills framtagna indikatorer är att de så långt möjligt ska kunna hämtas från befintliga system, så långt möjligt baseras på evidensbaserad kunskap samt undvika så kallade hur -frågor. Det är av stor betydelse att data som följs upp mäter den kvalitet som avses och att datafångst sker på säkert sätt vilket medför att utvärdering av befintliga indikatorer är viktigt - mäts rätt saker och leder detta fram till en ökad kvalitet? Att följa upp och mäta kvalitet innebär ett långsiktigt utvecklingsarbete som kräver uthållighet och målmedvetenhet. Huvudsyftet med uppföljnings- och kvalitetsindikatorerna i VG PV är att ge återkoppling av information som vårdcentralen kan använda i sitt lokala kvalitetsarbete. För flera stora grupper av patienter är det svårt att få fram indikatorer som mäter de medicinska insatsernas kvalitet. Detta gäller framför allt vid psykisk ohälsa, smärta och vid förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. Inför införandet av VG Primärvård var ett av de övergripande målen att primärvården ska bedrivas med hög kvalitet och att vårdens innehåll och kvalitet i högre grad ska uppmärksammas. I idéskissen Medborgarens primärvård uttalades att på sikt ska minst 10 procent av den totala ersättningen ska utgöras av målrelaterad ersättning. En annan viljeinriktning var att mål och resultat ska publiceras dels som återkoppling till vårdgivarna och dels som information till invånare som underlag för vårdval. De uppföljnings- och kvalitetsindikatorer som är kopplade till ersättning innefattar medicinska insatser, tillgänglighet (läs mer i kapitel 4.2 Besökstillgänglighet) och bemötande (läs mer i kapitel 5.1 Nationell patientenkät). I texten nedan beskrivs bakgrund och ett urval av de medicinska indikatorerna. 6.1 Uppföljnings- och kvalitetsindikatorer SPEAR Vid starten av VG PV infördes ett uppföljningsverktyg, SPEAR, för vårdcentralerna i syfte att återkoppla måluppfyllelse och resultat från uppföljnings- och kvalitetsindikatorer. Varje vårdcentral kan i SPEAR jämföra sina egna resultat över tid samt jämföra med andra vårdcentraler. Den stora nyttan med uppföljningsverktyget är det interna kvalitetsarbetet. Under 2012 (fr.o.m. 2012-04-01) följdes 140 uppföljnings- och kvalitetsindikatorer och visas för samtliga vårdgivare i webbverktyget SPEAR. Majoriteten av indikatorerna hämtas automatiskt från vårdcentralernas journalsystem. 16
För 40 av kvalitetsindikatorerna utgick målrelaterad ersättning (se kapitel 11.4 Målrelaterad ersättning för kvalitet). Sedan införandet av VG Primärvård har kvaliteten på registrerad data förbättrats. Alla vårdcentraler uppnår målrelaterad ersättning på flera indikatorer men en spridning finns. Flera av de kvalitetsindikatorer som ingår handlar framför allt om registrering och inte med önskvärda mål, utan snarare om följsamhet till riktlinjer. Flertalet indikatorer avser struktur eller process. Skälet till att ett fåtal mål är kopplade till resultat är att det saknas tillgängliga mätbara mål och mått för kvalitet som är kopplad till evidens. Idag är det framför allt inom diabetes som det finns uppsatta mål för behandlingen. Att sätta upp mål för behandling vid t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar är ett utvecklingsområde. Vid införande av nya indikatorer går en förfrågan eller ett förslag till PINT gruppen (Primärvårdens kvalitetsindikatorer) för att utvärdera om indikatorn kan vara av värde och möjlig att mäta. Nya indikatorer införs stegvis enligt process där intentionen är att första året efter att en indikator tagits fram kunna utvärdera den och ev. göra justeringar om så skulle behövas. Andra året bedöms om önskvärda nivåer kan fastställas och om möjligt introducera målrelaterad ersättning år tre. Alla indikatorer kan inte nivåbestämmas, men kan vara viktiga att följa upp i det interna kvalitetsarbetet. Nedan belyses och diskuteras en del av de områden där kvalitetsindikatorer tas fram. 6.2 Primärvårdens kvalitetsregister VGR (QregPv) En stor del av de indikatorer för vilka det utgår målrelaterad ersättning utgörs av kroniska sjukdomar som astma, KOL, diabetes, hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Dessa sjukdomar följs via Primärvårdens kvalitetsregister VGR (QregPv). Detta register startades 2006 av det Allmänmedicinska Sektorsrådets Arbetsgrupp för Kvalitet (ASAK) och var initialt ett kvalitetsregister för den offentliga primärvården. Sedan vårdvalets införande är samtliga, såväl offentliga som privata, vårdcentraler i Västra Götaland anslutna till registret som sedan 2010 är knutet till Registercentrum VGR. Registret stöds av VGR och SKL och ingår i ett nationellt utvecklingsarbete. 6.3 Psykisk ohälsa Flera indikatorer finns beskrivna nationellt vad gäller psykisk ohälsa men dessa är mer kopplade till psykiska sjukdomar som handläggs vid den specialiserade psykiatrin. I SPEAR ser man en ökning av diagnoser som klassificeras som psykisk ohälsa och att mer parten av dessa patienter har kontakt med sin listade vårdcentral. Andel av befolkningen i Västra Götalandsregionen som fått diagnos psykisk ohälsa (F10-F99) senaste 15 månaderna (primärvård och specialiserad vård) Andel av befolkningen i Västra Götalandsregionen som fått diagnos psykisk ohälsa (F10-F99) registrerad vid sin listade vårdcentral senaste 15 månaderna Figur 21, diagnos psykisk ohälsa Juli 2011 8 Jan 2012 Jan 2013 9,6 % 11,8 % 12,9 % 8,8 % 10,7 % 11,8 % 8 Indikatorn började publiceras i SPEAR i februari 2011, men anses inte stabil förrän i juli 2011. 17
Barn och ungdomars psykiska ohälsa har särskilt uppmärksammats. Man har här en större försiktighet med att sätta diagnoser som faller under psykiatri. Sedan 2009 ser man ett ökande antal barn och ungdomar som får dessa diagnoser inom VG Primärvård. 0-24 år 2009 2010 2011 2012 Kvinnor 3 170 11 444 14 099 15 837 Män 1 862 6 977 8 541 9 722 Summa 5 032 18 425 22 641 25 569 Figur 22, antal individet som under respektive år besökt och fått psykiatrisk diagnos på VGPV-enhet 6.4 Depression suicidriskbedömning En fast ersättning har utgått till de vårdcentraler som har en skriftlig rutin för suicidprevention. Denna ersättning har utbetalts till samtliga vårdcentraler. I samband med målet att förbättra indikatorer för psykisk ohälsa har en indikator tagits fram som visar andel patienter med depression där en strukturerad suicidriskbedömning utförts och dokumenterats, indikatorn införs 2014. 6.5 Audit vid samtal om alkoholvanor. Indikatorn har långsamt ökat från mindre än 1 procent i slutet av 2011 till 2,4 procent i början på 2013. Syftet är att vid samtal om alkoholvanor använda det utarbetade frågeformuläret som en samtalshjälp, inte som diagnosverktyg. Vid hur stor del av alla besök det är rimligt att föra samtal om alkoholvanor är svårt att bedöma. Men det är troligt att nivån bör ligga över nuvarande regiongenomsnitt. I några fall har AUDIT använts på ett icke önskvärt sätt i syfte att öka resultatet för att nå målrelaterad ersättning. Av det skälet har det övervägts om denna indikator ensam är lämplig som målrelaterad ersättning. En mer riktad indikator kan vara att samköra AUDIT med diagnoser/ symtom som har en ökad risk att vara korrelerade till överkonsumtion av alkohol. Som en utveckling kommer en ny indikator att införas 2014 där man mäter vid hur stor andel av patienter som fått depressionsdiagnos som man utfört AUDIT. 6.6 Förebyggande och hälsofrämjande Det är svårt att ta få fram relevanta indikatorer som mäter kvaliteten i det förebyggande och hälsofrämjandet arbetet. Inledningsvis har två indikatorer prövats. När regionala riktlinjer fastställts kommer dessa att implementeras om möjligt. Andel av listade 65+ som vaccinerats mot säsongsinfluensa För denna indikator har det varit svårt att bedöma rimliga målnivåer och visar att genomsnittet i regionen har minskat från 46 procent till 42 procent.( 2011 respektive 2012). Negativa effekter av pandemivaccineringen kan delvis förklara en mer skeptisk inställning, hos befolkningen, till vaccinering mot säsongsinfluensa. 18
Fysisk aktivitet på recept FaR Andelen recept ligger på ca 1,5 procent vilket är en mycket svag ökning jämfört med starten 2011 (1,0 procent). Spridningen mellan vårdcentralerna ligger mellan 0-7 procent. Måttet är dock svårt att utvärdera då det inte går att säga vad en rimlig nivå bör vara. I underlaget tas alla åldrar med fast FaR i stort sett inte används för väldigt unga och väldigt gamla personer. En tanke kan för framtiden vara att samköra FaR förskrivning med diagnoser där man vet att denna ordination också kan vara en viktig del i behandlingen, t.ex. diabetes, depression. 6.7 Läkemedel Enligt Krav och kvalitetsboken ska en läkemedelsavstämning (LMA) erbjudas minst en gång per år till alla som är 75 år och äldre, de som har många läkemedel oavsett ålder och alla som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Indikatorn för läkemedelsavstämning beräknas efter andel av patienter 75 år och äldre listade på och besökt vårdcentralen under senaste 12 månaderna och där det genomförts en LMA. Första uppgifterna i SPEAR om läkemedelsavstämning fanns i februari 2011, då var genomsnittet 22 procent. Därefter har andelen LMA ökat successivt. Inför Krav- och kvalitetsbok 2012 (1 april) höjdes vikten i ersättningen för att stimulera till fler läkemedelsavstämningar. Den 1 januari 2013 hade genomsnittet ökat till drygt 50 procent. En ny författning i september 2012 angående läkemedelsavstämning har medfört att termen nu är läkemedelsgenomgång som kan vara enkel eller fördjupad. En ny regional medicinsk riktlinje är under framtagande och ett extra fokus på att följa dessa fördjupade läkemedelsgenomgångarna och följsamheten till riktlinjen är planerat. Det har hitintills varit svårt att se spår av läkemedelsavstämningarna/genomgångarna i de indikatorerna som följer olämplig läkemedelsbehandling hos äldre. Nationellt ligger Västra Götaland bland de sämsta vad gäller olämpliga läkemedel hos äldre. Följsamhet till REK-listan När indikatorn infördes i februari 2011 låg följsamheten på drygt 51 procent och har sedan successivt ökat och ligger på ca 62 procent i januari 2013. Det senaste året har indikatorn legat på en jämn nivå och i stort sett alla vårdcentraler får målrelaterad ersättning för följsamheten, som är god. Indikatorn varierar i och med att REK listan ändras vart år och det finns inte längre något skäl att ha kvar målrelaterad ersättning för denna indikatorn. Antibiotika Strama 9 arbetet Arbetet att följa nationella rekommendationer vid antibiotikaförskrivning följs i flera indikatorer Andelen kinoloner av UVI-antibiotika ska ligga lågt. Indikatorn har funnits sedan införandet av vårdvalet och har successivt minskat över tid från drygt 8 procent till drygt 6 procent 2013. Följsamheten till att välja penicillin vid förskrivning av antibiotika vid övre luftvägsinfektioner ligger stabilt på en bra nivå. 9 Samverkan mot antibiotikaresistens. www.vgregion.se/strama 19
En sakta minskning av antibiotikaförskrivningen ses under de senaste månaderna. Ett behov av nya indikatorer vad gäller antibiotikaförskrivning diskuterades under 2012 och en indikator har testats vad gäller antibiotika som hämtats ut till barn 1-6 år inom 1 vecka efter att man fått diagnosen öroninflammation (som i det okomplicerade fallet ej bör antibiotikabehandlas). Denna indikator kommer att införas i Krav- och kvalitetsbok 2014. En motsvarande indikator för vuxna vad gäller luftrörskatarr planeras. Dessa nya indikatorer kan inte sättas som målrelaterad ersättning utan får utvärderas och följas på var enhet tillsammans med sin kontaktläkare mot Strama. 6.8 Övriga nya indikatorer 2013 infördes kvalitetsindikatorer kring osteoporos och antikoagulantiabehandling som en del i en satsning kring diagnoser som underbehandlats. - andel av patienter 50 år och äldre som fått diagnosen benskörhetsfraktur och därefter hur stor andel av dessa patienter som inom12 månader efter första frakturdatum har fått läkemedelsbehandling mot benskörhet. Behandling i syfte att minska risken för nya frakturer. Första analys maj 2013 visar att 20,7 patienter per 1 000 invånare, 50 år och äldre, har diagnos benskörhetsfraktur. Av de som har haft benskörhetsfraktur har 8,4 procent hämtat ut förskriven behandling mot benskörhet från apotek. Här finns en klar förbättringspotential. - andel av patienter 50 år och äldre som på sin listade vårdcentral fått diagnosen förmaksflimmer registrerad och andelen av dessa som hämtat ut blodförtunnande behandling. Behandling i syfte att minska risken för stroke. Analys i maj 2013 visar att 65,6 procent av denna patientgrupp har hämtat ut förskriven blodförtunnande behandling från apotek. Resultatet bör öka men behandlingen är inte lämplig för alla patienterna i gruppen. 6.9 Diabetes I VG Primärvårdsmodellen följs 140 indikatorer, varav flertalet för kvalitet. 40 av dessa indikatorer kan generera en målrelaterad ersättning. Då området kvalitet är mycket omfattande har området diabetes valts att belysas särskilt i uppföljningsrapporten. Arbetet med diabetes är ett exempel på kvalitetsuppföljningen i VG Primärvård. Under 2012 har diabetesvård inom primärvården hanterats genom: - Ett urval av 13 indikatorer i huvudsak från Nationella Diabetes Registret (NDR) - Öppen redovisning i SPEAR där alla vårdcentraler redovisas öppet för varandra - Regionala kunskapsseminarier inom ramen för implementering av nationella riktlinjer - Särskild utsedd läkare som besöker samtliga vårdcentraler för diskussion om de regionala indikatorerna och strategier för förbättringar - Särskilda seminarier för träning i användning av SPEAR - Målrelaterad ersättning 20
Beslutet om indikatorarbetet skedde i samverkan med det regionala diabetesrådet. Det fastställdes i juni 2010. Implementering skedde januari 2011 och återkoppling kom igång senare under våren 2011 och nu finns två års erfarenheter av modellen. Andelen patienter i det nationella diabetesregistret har fortsatt att öka och VGR har den högsta andelen patienter rapporterade till det nationella diabetesregistret. Datakvaliteten för enskilda variabler har ökat markant vilket ger vårdcentralerna mer tillförlitliga data vid jämförelser med varandra. Figur 23, andelen patienter, 50-80 år som har läkemedelsbehandlad diabetes som kunde återfinnas i det nationella diabetesregistret 2011 21
I årsrapport för det Nationella Diabetesregistret 2012 redovisas jämförelsevis bra resultat för VGR vilket redovisas i tabellen nedan. Procent som når mål VGR 2012 Riket 2012 HbA1c < 52 mmol/mol 53,8 48,9 LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l 50,0 48,2 Blodtryck < 130/80 mm Hg 29,1 23,8 Figur 24, andel som når mål för HbA1c, LDL-kolesterol samt blodtryck Andelen som uppnår mål för blodsockerkontroll (mätt som andel som uppnår mål för HbA1c) är det högsta i landet och för blodtryckskontroll de näst bästa värdena. För behandling som syftar till att normalisera LDL-kolesterol har VGR för några år sedan legat lågt i en nationell jämförelse men ligger nu något över riksgenomsnittet. Kvalitet i vården av diabetessjukdomen skulle kunna mätas från många perspektiv och dessa mått ger en begränsad bild men omfattar ändå de medicinska mått som är starkt kopplade till risk för komplikationer på lång sikt. Ett utvecklingsarbete har inletts inom diabetesregistret att mäta patientupplevd kvalitet och det arbetet skall utföras inom VGR. De uppnådda resultaten talar således för att diabetesvården i primärvård VGR håller hög kvalitet men de leder till nya frågor. Kan det vara så att ersättning för blodtrycksmål påverkar hur blodtryck mäts och registreras? Leder ökad rapportering av olika mätvärden att resultatmått späds ut med resultat från friskare patienter och därmed skenbara förbättringar? Fortsatt analys pågår av sådana frågeställningar inom ett FoU-projekt. En bedömning som redan gjorts är att ersättning för andel som når mål för blodtryck riskerar kan vara problematisk. Dels pågår en diskussion om vilka blodtrycksgränser som skall gälla vid diabetes, dels skulle det kunna bli så att det sker en glidning mot blodtrycksvärden omedelbart under målet. Samma problematik finns inte för laboratoriemätvärden som bestäms maskinellt. Även om resultaten överlag är bra finns det fortfarande en stor variation i vilken utsträckning som medicinska mål nås. Det gäller t.ex. för andel patienter som når mål för LDL-kolesterol där tre fjärdedelar av vårdcentralerna inte når värdet för Sveriges bästa landsting 2012 (Östergötland). 22
7. Medicinsk revision I uppdraget för den medicinska revisionsenheten ingår att arbeta dels stödjande mot verksamheten och dels granskande när behov föreligger. Då den medicinska revisionsenheten under 2012 varit bemannad med en läkare har den stödjande delen varit svår att genomföra på ett fullgott sätt på grund av resursskäl. Under 2013 kommer revisionsenheten att utökas med ytterligare en läkare och en distriktssköterska för att enheten skall kunna arbeta mer systematiskt och regelbundet stödja vårdenheterna för att säkerställa en god och säker vård. En granskning har på förekommen anledning genomförts under våren på 11 vårdcentraler för att få kunskap om hur diagnoskodning sker. Med våra ökade resurser kommer ytterligare granskningar inom olika områden att kunna ske. Under året har den medicinska revisionen deltagit tillsammans med hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli vid 43 uppföljningsbesök på vårdcentraler i regionen. 19 vårdcentraler i Göteborg/Södra Bohuslän, 11 vårdcentraler i Södra Älvsborg, 8 vårdcentraler i Fyrbodal samt 5 vårdcentraler i Skaraborg har besökts. Av dessa drivs 10 vårdcentraler i offentlig regi och 33 i privat regi. Fyra angelägna områden har lyfts fram förhållningssätt och sjukdomsförebyggande insatser, äldre, psykisk ohälsa samt läkemedel. Inför uppföljningsmötena har resultat från SPEAR och utbetalningsunderlagen tagits fram och legat till grund för gemensamma diskussioner. Sammanfattande kommentarer avseende uppföljningsmötena är: - Det är endast enstaka vårdcentraler som inte uppfyller kraven i Krav- och kvalitetsboken. De krav som man ej lyckats uppnå har t.ex. varit att organisera BVC-verksamheten på ett fullgott sätt, att ha webtidbok, att erbjuda sjuksköterskeledda specialistmottagningar och att ha psykolog/kurators i nära anslutning till verksamheten. Läkarbristen och därmed svårigheterna att bemanna vårdcentralen med specialist i allmänmedicin hade vid en enskild vårdcentral lett till att vårdcentralen enstaka dagar ej haft specialist på plats. - De flesta vårdcentraler har förbättrat registreringen som ligger till grund för den målrelaterade ersättningen. Det finns dock vårdenheter som ännu ej kommit igång med registrering av ett antal av de parametrar som ingår i den målrelaterade ersättning. Det gäller främst Audit, FaR och läkemedelsavstämning/läkemedelsgenomgång. - Många vårdcentraler saknar rutiner för systematiskt patientsäkerhetsarbete och avvikelserapporteringen är låg på de flesta vårdenheter. 23
- Det är stora skillnader mellan vårdenheterna när det gäller läkarbemanningen. En del vårdcentraler bemannas enbart av erfarna specialister i allmänmedicin. En liten del av vårdcentralerna har enbart specialister i allmänmedicin från bemanningsföretag. Enstaka vårdcentraler är enläkarstationer det vill säga endast en läkare arbetar på enheten. Många vårdcentraler har fast anställda specialister men behöver förstärka med bemanningsläkare (både specialister i allmänmedicin men även legitimerade läkare) för att klara sitt uppdrag. Under 2013 planeras en noggrann kartläggning av hur läkarbemanningen ser ut i regionen. - De psykosociala teamen är underdimensionerade på flera av de besökta vårdcentralerna i regionen trots att den psykiska ohälsan ökar i befolkningen. - Många vårdcentraler är missnöjda med hur samordningsansvaret för de särskilda boendena är fördelat och har önskat en tydligare skrivning/gränsdragning i Kravoch kvalitetsboken. - Enstaka vårdcentraler kommer att bli föremål för fördjupad uppföljning, några vårdcentraler har uppmanats inkomma med handlingsplaner och några följs upp under 2013. 24
8. Kompetensförsörjning och vårdcentralernas utbildningsuppdrag För att bli fullt godkänd som utbildningsvårdenhet krävs att enheten uppfyller kvalitetskriterier och bereder verksamhetsförlagd utbildning för alla yrkeskategorier som är verksamma på enheten. Från september 2012 är enheternas status i utbildningsuppdraget inlagt som en av andra kvalitetsindikatorer i SPEAR. Av vårdcentralerna i VG Primärvård: - 46 procent godkända utbildningsenheter för både VFU och läkare - 12 procent Inte godkända för utbildningsuppdrag - 51 procent klarar kvalitetskrav för utbildningsuppdrag VFU - 84 procent klarar kvalitetskrav för utbildningsuppdrag läkare För de vårdcentraler som ännu inte är godkända arbetar studierektorerna tillsammans med vårdcentralerna, genom åtgärdsplaner och uppföljningar, för att vårdcentralerna ska uppnå kvalitetskraven i Krav- och kvalitetsboken och övriga fastställda tillämpningar och krav som ingår i utbildningsuppdraget. Övervägande orsak till att vårdcentralerna inte är godkända för utbildningsuppdrag för läkare är instabil och för låg läkarbemanning. För utbildningsuppdrag VFU (verksamhetsförlagd utbildning) har påbörjats en kartläggning av behovet av handledarutbildning för att handledarmodellen enligt Regionala samverkansavtalet (RGS) ska kunna följas fullt ut. För att stimulera vårdcentraler att öka handledar- och magisterkompetens hos medarbetarna ersätts vårdcentralerna för handledarutbildning och vid kompetenshöjning. Övervägande orsak till att vårdcentraler inte är godkända för utbildningsuppdrag VFU är brist på handledarutbildade och magisterkompetenta sjuksköterskor. Förändring i Krav och kvalitetsbokens utbildningsuppdrag inför 2013 Från första juli 2012 får läkare inom EU med kompetens som allmänläkare sin kompetens godkänd i Sverige som specialistkompetens i allmänmedicin. För att verka som specialist i allmänmedicin i VG primärvård krävs en bredare kompetens än vad som oftast behövs i övriga Europa. Det gör att krav på reell kompetens för uppdraget utöver specialistkompetens är inskrivet i Krav- och kvalitetsbok för 2013. 8.1 ST-läkare Antalet ST-läkare i allmänmedicin har fortsatt att öka under 2012, särskilt mot slutet av året. I december var 311 personer anställda att jämföra med 290 personer i slutet av 2011. Då VG Primärvård startade var antalet ST-läkare cirka 220 stycken. 31 procent av STläkarna var december 2012 anställda på privata vårdcentraler att jämföras med 22 procent 2011. Första april 2012 infördes en utökning av ST-ersättningen till vårdcentraler utanför StorGöteborg för att stimulera till anställning av fler ST-läkare. Ökningen av antalet STläkare är fortfarande mest uttalad i Göteborgsområdet. 25
I Fyrbodalsområdet har också en utökning skett. Det är svårt att fullt värdera effekterna av den utökade ersättningen efter enbart drygt ett år. Nio av tio ST-läkare som under året blivit klara specialister stannar kvar i regionen. Tillgängliga data talar för att en fortsatt utökning av antalet ST-läkare i allmänmedicin behövs närmaste åren för att täcka dels vakanta distriktsläkartjänster, dels kommande pensionsavgångar. 350 Antal ST-läkare i allmänmedicin i VGR 2012 300 250 200 150 100 jan-12 apr-12 dec-12 50 0 Privata Offentliga Totalt Figur 25, utveckling andel ST-läkare hos offentliga respektive privata vårdcentraler 2013 ST-Läkare i allmänmedicin per nämnd 2012 35 30 25 jan-12 apr-12 dec-12 20 15 10 5 0 P O P O P O P O P O P O P O P O P O P O P O P O Nämnd 1 Nämnd 2 Nämnd 3 Nämnd 4 Nämnd 5 Nämnd 6 Nämnd 7 Nämnd 8 Nämnd 9 Nämnd 10 Nämnd Nämnd 11 12 Figur 26, antal ST-läkare i allmänmedicin per nämnd 2012 26
8.2 AT-läkare 200 AT-läkare anställs varje år i Västra Götaland och de sista 6 månaderna tjänstgör ATläkarna inom primärvård. Efter AT stannar merparten kvar som läkare inom VGR. Av de läkare som legitimerats efter AT 2012 har 40 procent fått ST-tjänst inom allmänmedicin i Fyrbodalsområdet, 25 procent i Södra Älvsborg, 15 procent i StorGöteborg, 17 procent i Skövde och 8 procent i Lidköpingsområdet. 8.3 Läkarstudenter Vårdcentralerna har under 2012 berett ca 450 läkarstudenter från Göteborgs Universitet praktikplatser under tre olika kurser. 8.4 VFU-studenter Vårdcentralerna har haft VFU-studenter drygt 4 000 veckor under 2012. Ca 1 800 sjuksköterskor på olika nivåer, 200 undersköterskor och 100 läkarsekreterare har haft praktik och handletts på vårdcentralerna. 8.5 Studierektorsfunktionen Studierektorer och assistenter har sedan VG Primärvård startades arbetat på fem geografiskt och organisatoriskt skilda studierektorsenheter. Enheterna har förvaltats av de offentliga primärvårdsförvaltningarna, som vid årsskiftet 2011/2012 slogs ihop till en primärvårdsförvaltning. Denna organisationsförändring gjorde också en förändring av studierektorsfunktionens organisation nödvändig. Vårdvalsenheten och Primärvårdsförvaltningen har efter diskussioner träffat en överenskommelse för 2013-2014 som innebär att Närhälsan ska ansvara för att organisera, utveckla, administrera och bemanna studierektorsfunktionen i en samlad studierektorsenhet, för alla godkända vårdenheter inom VG Primärvård oavsett driftsform och geografisk lokalisering. Hälso- och sjukvårdsavdelningen ska fortsatt ha ansvar för strategisk utveckling av utbildningsuppdraget och långsiktig kompetensförsörjning. Vårdvalsenheten ska genom Regional studierektor godkänna vårdenheter som utbildningsvårdenheter, ansvara för utveckling och uppföljning av utbildningsuppdraget och studierektorsfunktionen samt handlägga oklarheter och tvister i utbildningsfrågor inom VG Primärvård. 27
9. Besök vårdcentraler Totala antalet besök fortsätter att öka Antalet vårdcentraler i VG Primärvård har efter den kraftiga ökningen vid införandet av vårdvalet (drygt 60 nya vårdcentraler) varit relativt stabil. Sedan 2010 har antalet vårdcentraler varit cirka 200. Inför införandet av VG-Primärvård fanns farhågor att antalet besök skulle minska eftersom ersättningsmodellen bygger på kapitering istället för ersättning per prestation. Efter drygt tre år kan konstateras att besöken hittills istället har ökat, totalt utfördes under 2012 cirka 225 000 fler besök jämfört med innan VG- Primärvård infördes. Inledningsvis bestod ökningen av fler läkarbesök medan besök hos sjuksköterskor, psykolog/psykoterapeut/ kurator minskade. Under 2012 fortsatte det totala antalet besök att öka jämfört med de tre föregående åren. Ökningen skiljer sig dock från föregående år så tillvida att besök hos läkare minskade något medan besök hos sjuksköterska och psykolog däremot ökade. Detta kan vara en rimlig utveckling då ersättningen bör stimulera till bästa effektiva omhändertagandenivå. 4 000 000 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1500000 1000000 500000 - Läkarbesök Sjuksköterskebesök Besök psykolog, psykoterapeut & kurator Övriga besök Totalt antal besök 2009 2010 2011 2012 Figur 27, antal utförda besök per år. 10 Antalet besök hos yrkeskategorierna psykologer, psykoterapeuter och kuratorer ökar något. Den största ökningen återfinns hos psykologer, där antalet besök ökat med knappt 10 000 besök sedan förra året. Antalet besök hos psykolog är nu nästan 4 000 fler än året innan VG Primärvård infördes. Även besök hos psykoterapeut ökar något. Antalet besök utförda av kurator fortsätter dock alltjämt att minska. 10 Källa: VEGA. 2009 avser perioden 1 oktober 2008 30 september 2009. 2010 avser perioden 1 oktober 2009 30 september 2010. 2011 och 2012 avser 1 januari 31 december. Övriga besök innehåller biomedicinsk analytiker, fotvårdare, logoped, pedagog, sjukvårdsbiträde, undersköterska, annan vårdgivarkategori, okänd vårdgivarkategori, arbetsterapeut samt sjukgymnast. 28