Sjuksköterskors oro i samband med cytostatikahantering

Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap Sjuksköterskors oro i samband med cytostatikahantering En kvantitativ studie Författare Maria Wallén Alexandra Yngvesson Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Ht 2009 Handledare Gunnel Larsson Examinator Maria Carlsson

SAMMANFATTNING Syfte Syftet med studien är att beskriva legitimerade sjuksköterskors oro i samband med cytostatikahantering samt att granska följsamheten till befintliga föreskrifter. Metod Studien har utförts i form av en kvantitativ tvärsnittsstudie. För datainsamlingen har en enkät med 17 frågor tillämpats. Frågorna är konstruerade av författarna specifikt för denna studie utifrån relevant litteratur. Av totalt 42 sjuksköterskor på en hematologisk avdelning svarade 32 på utdelade enkäter. För att besvara frågeställningarna har deskriptiv statistik använts. Resultat Flertalet sjuksköterskor uppger att de hanterar cytostatika en eller fler gånger i veckan. Följsamhet till avdelningens befintliga föreskrifter är relativt god. Samtliga svarade att de följer föreskrifterna genom att använda handskar och att fylla droppslangen med natriumklorid. Nästan 2/3 anser sig veta en hel del eller mer om riskerna med exponering av cytostatika. Cirka 42 procent uppger att de får kontinuerlig utbildning inom området. Av studiens resultat framgår även att sjuksköterskorna upplever relativt lite oro i samband med cytostatikahantering. De uttrycker dock oro för hantering av cytostatikaspill och för att cytostatikaexponering ska påverka en eventuell graviditet. Majoriteten uppger att de skulle uppleva större trygghet i arbetet med cytostatika om det utfördes kontinuerlig screening av cytostatikaframkallande avvikelser. Slutsats Studien har visat att sjuksköterskorna har en relativt god följsamhet till avdelningens befintliga föreskrifter. Sjuksköterskorna anser sig veta en hel del om de risker som cytostatikahantering innebär. Vidare upplever de tämligen lite oro vid cytostatikahantering. En förklaring till att sjuksköterskorna inte är särskilt oroliga kan vara att de anser sig ha en hel del kunskap om de risker som kan följa cytostatikahantering. Kunskap leder med största sannolikhet till bättre följsamhet till föreskrifter. Nyckelord Cytostatika, sjuksköterska, exponering, risker och oro.

ABSTRACT Aim The aim of this study was to investigate and describe qualified nurses worries related to handling chemotherapeutic drugs, further is the aim to explore if the nurses comply with the guidelines at a haematological ward. Method The cross-sectional study uses a descriptive design and a quantitative approach to analyze nurses worries at a haematological ward. The data has been collected through questionnaires which were handed out to 42 nurses at the haematological ward. The questionnaires included 17 questions that were designed by the authors of this study, and 32 nurses returned the questionnaire. Results The majority of the nurses declared that they handle chemotherapeutic drugs once or more a week. The results of the study show that the nurses comply with the available guidelines are relatively good. Almost two thirds consider themselves to know a great deal of the risks caused by exposure to chemotherapeutic drugs. Forty-two percent of the nurses reported that they do not get updated education about chemotherapy related issues. The result indicates that the nurses are not particularly concerned when handling chemotherapeutic drugs. However, one of the main concerns among nurses is the fact that chemotherapeutic drugs can affect their pregnancy. The respondents are also concerned about handling chemotherapeutic spills. The majority of the nurses declared that they would feel safer in their working environment if they were systematically screened for chemotherapeutic abnormalities. Conclusions The study illustrates that nurses generally adhere to the available guidelines at the current ward. The nurses consider themselves to know a great deal about the risks of handling chemotherapeutic drugs. In addition, the result indicates that they are not concerned about handling chemotherapeutic drugs or the risk of exposure. Nurses declare themselves to possess a great deal of knowledge about the risks of handling chemotherapeutic drugs and are therefore not especially concerned. Most likely, knowledge contributes to better compliance to guidelines.

Keywords Cytostatic, nurse, exposure, risks and concerns.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION...6 Syfte...9 Frågeställningar...9 METOD...10 Design....10 Urval...10 Datainsamlingsmetod...10 Tillvägagångssätt...10 Analys...10 Etiska överväganden...11 RESULTAT...12 Tabell 1...13 Tabell 2...14 DISKUSSION...15 Resultatdiskussion...15 Följsamhet till befintliga föreskrifter...15 Oro i samband med cytostatikahantering...17 Metoddiskussion...19 Slutsats...21 BILAGA 1 Enkät BILAGA 2 Informationsbrev BILAGA 3 Föreskrifter

Nyckelord: cytostatika, sjuksköterska, exponering, risker och oro. INTRODUKTION Cytostatika är sammansatt av grekiska ord och betyder cellhämmare. De kemiska ämnen som cytostatika är uppbyggt av bidrar till att celltillväxten hämmas (Bengmark, 1996). Detta kan ske på olika sätt. Cytostatika verkar genom att exempelvis angripa celldelningsmekanismen eller DNA-syntesen (Valand & Fodstad, 2002). Ett föråldrat ord för cytostatika är cellgift. Detta används fortfarande men i mindre utsträckning än för några år sedan. Läkemedlet är framför allt förknippat med cancerbehandling men har på senare år blivit en del av behandlingen av diverse andra sjukdomar. Det finns i dagsläget ett fyrtiotal olika cytostatika som används för behandling av sjukdomstillstånd. Läkemedlet infördes som behandling av cancer för första gången under 1940-talet. Det första medlet upptäcktes i samband med den amerikanska militärens forskning kring stridsgaser (Peterson, 2007). Det har konstaterats att cytotoxiska substanser är cancerogena (cancerframkallande) samt teratogena (fosterskadande) eftersom de inte endast påverkar cancerceller utan även de friska cellerna i kroppen. En ökad risk för cancer och genetiska skador finns vid både långvarig exponering och vid enstaka tillfällen av mycket hög exponering. Detta innebär att yrkesmässig exponering av cytostatika är en stor risk för sjukhuspersonal (Arbetsmiljöverkets författningssamling [AFS] 2005:5; Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994; Tompa et al., 2006). År 1979 rapporterades de första upptäckterna av cytostatikaexponering hos sjukhuspersonal. En ökad koncentration av mutagener, som förändrar den genetiska informationen, kunde ses i urinen hos onkologisjuksköterskor. Dessa mätningar har sedan dess utvecklats och använts för att kunna fastställa eventuella samband med cytostatikaexponering och förhöjda värden av mutagena ämnen hos sjuksköterskor. Ett tydligt samband mellan slarvig cytostatikahantering och positivt utslag av cytotoxiska spårämen har påvisats (Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006). Efter år 1979 har ett flertal studier kunnat identifiera att det fortfarande kan påvisas ett förhöjt antal mutagena och cancerogena substanser i urinen hos sjuksköterskor. Det har även framkommit att de har ett ökat antal kromosomavvikelser i blodet. (AFS, 2005:5; Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994; Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007; Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006; Tompa et al., 2006). Genom att personal besitter alltmer kunskap inom 6

området cytostatika tillämpas skyddsutrustning i större utsträckning. Vidare finns det i dagsläget möjlighet att identifiera avvikelser genom screening vilket kan bidra till minskad exponeringsrisk. Det kan därför vara av stor vikt att screena sjuksköterskor som aktivt exponeras för cytostatika för att tidigt identifiera eventuella avvikelser (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007; Newman et al., 1994). Sjukhuspersonal kan exponeras för cytotoxiska ämnen på flera olika sätt. Det kan bland annat ske genom hudkontakt, inandning av giftiga ångor, hantering av spill, sängkläder, kroppsvätskor, vid administrering eller uppkastningar ifrån patienter under behandling (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007; Sasaki, Dakeishi, Hoshi, Ishii & Murata, 2008; Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006; Tompa et al., 2006; Ursini et al., 2005). En studie visade en signifikant ökning av exponering av cytotoxiska substanser vid hantering av patientkläder och kroppsvätskor (Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007). Oönskade effekter av cytostatikaexponering hos sjukhuspersonal kan vara oregelbunden menstruation, kromosomavvikelser, ökad andel vita blodkroppar, yrsel, illamående, huvudvärk, hosta och allergiska reaktioner (Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994). Tompa et al (2006) tar även upp infertilitet, håravfall och hudrodnad som eventuella effekter av exponering. Patologiska förändringar i sköldkörteln har även kunnat påvisas hos en utsatt undersökningsgrupp. Arbetsmiljöverket har konstaterat att gravida kvinnor som administrerat cytotoxiska substanser löper större risk att drabbas av missfall samt att föda barn med för låg födelsevikt än de som inte hanterat cytotoxiska substanser (AFS, 2005:5). I Europa och USA upplever sjuksköterskor stor oro i samband med hantering av cytotoxiska substanser eftersom kunskapen om eventuella långtidseffekter är begränsad (Sasaki, Dakeishi, Hoshi, Ishii & Murata, 2008). En studie, som utförts i Indien, har identifierat att sjuksköterskor framför allt är oroliga för att drabbas av hud- och ögonirritation, yrsel, uppkastningar, infertilitet, låg födelsevikt samt spontan abort vid hantering av cytostatika (Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007). Arbetarskyddsstyrelsen utfärdade år 1984 (1984:8) ett offentligt tillkännagivande rörande cytostatikahantering (AFS, 2005:5). I tillkännagivandet gick arbetarskyddsstyrelsen ut med föreskrifter om striktare rutiner. Det skulle bidra till bättre arbetsmiljö för sjuksköterskor. 7

Detta innefattade säkrare beredning i skyddsbox eller likvärdig teknik, krav på lättillgänglig skyddsutrustning såsom skyddskläder och skyddshandskar för att förbättra aseptiken samt användning av ögonskydd vid risk för stänk. För att underlätta följsamheten av regelverket ska skriftliga hanterings- och skyddsinstruktioner vara lokalt anpassade och finnas disponibla på arbetsplatsen. Dessa ska bland annat innehålla föreskrifter om hur spill och avfall ska hanteras (Hansson, 2008). Trots att tillgänglig säkerhetsutrustning används korrekt kan en liten men synbar halt av genotoxiska ämnen identifieras hos sjuksköterskor på onkologiska avdelningar (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007). På senare år har man funnit märkbara mängder av cytotoxiska substanser i luften och på ytor på onkologiska avdelningar. Detta trots att man har infört allt striktare hanteringsrutiner vid hantering av cytostatika på sjukhus (Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006). Oavsett hur stora riskerna är för exponering av cytotoxiska substanser bör upprepad utbildning integreras på utsatta avdelningar. Konstant och fortlöpande utbildning av sjuksköterskor är nödvändigt för att bibehålla motivation av korrekt cytostatikahantering samt för att möjliggöra en säker arbetsmiljö. Detta kan minska förekomsten av slarv och oförsiktighet (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007; Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007; Sasaki, Dakeishi, Hoshi, Ishii & Murata, 2008; Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006). Även de bästa riktlinjer kan frångås på grund av slarv och misskötsel, trånga arbetsytor samt likgiltiga arbetskollegor (Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006). Den intensiva patientkontakten samt de oväntade situationer som sjuksköterskor dagligen utsätts för kan medföra stora risker för exponering av cytotoxiska substanser. Detta innebär en stor oro för sjuksköterskor (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007). Olika avdelningar har olika föreskrifter som beskriver hur cytostatika ska hanteras för att bland annat minimera risker för exponering. Föreliggande studie behandlar de befintliga föreskrifter som finns tillgängliga på en hematologisk avdelning, se Bilaga 3. Om följsamheten till riktlinjerna inte följs medför det allvarliga risker för dem som hanterar cytostatika. Dessa risker kan även ge upphov till oro för den egna hälsan. Det är viktigt att 8

undersöka sjuksköterskors oro i samband med cytostatikahantering för att kunna arbeta fram tydligare rutiner. Det kan tänkas att det på detta sätt kan uppnås en tryggare arbetsmiljö. Syfte Syftet med studien är att undersöka och beskriva legitimerade sjuksköterskors oro av cytostatikahantering på en hematologisk avdelning samt att granska följsamheten till befintliga föreskrifter. Frågeställningar Hanterar sjuksköterskor cytostatika i enlighet med de föreskrifter som finns? Upplever sjuksköterskor oro i samband med hantering av cytostatika? 9

METOD Design En kvantitativ tvärsnittsstudie med deskriptiv design har utförts. Urval Samtliga sjuksköterskor på en hematologisk avdelning inklusive tillhörande mottagning har tillfrågats om att delta i studien. Av 42 anställda sjuksköterskor var svarsfrekvensen cirka 80 procent vilket innebar 32 sjuksköterskor. Studiens respondenter har i genomsnitt arbetat som sjuksköterskor i 9,4 år varav 8,2 år på hematologen. Datainsamlingsmetod För datainsamlingen har en enkät med 17 frågor använts (Bilaga 1). Enkäten inleds med tre frågor som tar upp antal verksamma år inom yrket, antal år på avdelningen samt hur ofta cytostatika hanteras. Vidare finns åtta frågor om följsamhet samt sju frågor om oro i enkäten. Dessa är konstruerade specifikt för denna studie utifrån avdelningens befintliga föreskrifter (Bilaga 3) samt utifrån relevant litteratur ifrån studiens introduktion. Enkäten har konstruerats av författarna och har pilottestats på åtta sjuksköterskestudenter från termin 6. Dessa har inte varit involverade i studien på annat sätt. Enkäterna har ifyllts anonymt. Tillvägagångssätt Avdelningschefen har kontaktats för att genomförandet av enkätstudien skulle godkännas. Studien har muntligt presenterats på ett planerat möte. Deltagarna på avdelningen har erhållit ett skriftligt informationsbrev (Bilaga 2) med bifogade enkäter (Bilaga 1). Sjuksköterskorna har haft möjlighet att besvara enkäten under en veckas period. Enkäten innehåller en beskrivning av studien och dess syfte samt författarnas kontaktuppgifter vid eventuella frågor. Det har även framgått att allt material behandlas anonymt. Sjuksköterskorna fick instruktioner att lägga de ifyllda enkäterna i en försluten låda varpå författarna omhändertog materialet på utsatt datum. Analys Studiens resultat har behandlats med hjälp av Statistical Package for Social Sciences (SPSS), ett dataprogram vilket hanterar och analyserar insamlad data (Wahlgren, 2006). Vidare har materialet bearbetats och kategoriserats för att identifiera och klargöra relevant information. Två olika kategorier som behandlar följsamhet till befintliga föreskrifter samt oro i samband 10

med cytostatikahantering har urskiljts. Dessa är baserade på studiens frågeställningar. För att besvara frågeställningarna har deskriptiv statistik använts. Etiska överväganden Studien har godkänts av avdelningschefen på hematologen. I informationsbrevet (Bilaga 2) som delats ut har det framgått att deltagandet i undersökningen var frivilligt och anonymt. Studiens författare har objektivt granskat materialet. All information har behandlats konfidentiellt, endast författarna har haft tillgång till materialet. 11

RESULTAT I tabell 1 redovisas sjuksköterskornas följsamhet till de lokala föreskrifter som finns tillgängliga på den hematologiska avdelningen. Majoriteten av respondenterna, cirka 91 procent, uppger att de hanterar cytostatika en gång i veckan eller mer ofta. Vidare framgår att 81 procent av sjuksköterskorna aldrig använder sig av skyddsrock med mudd i samband med sängbäddning. Detta är emot föreskrifternas rekommendationer. Vid administrering av cytostatika använder samtliga sjuksköterskor sig av handskar samt fyller droppslangen med NaCl (natriumklorid) innan de kopplar på cytostatika. På detta sätt skyddar de sig själva och patienterna mot onödig exponering. Cirka 72 procent av respondenterna upplever sig veta en hel del eller mycket om de risker som cytostatikaexponering kan innebära. Dock råder det skilda meningar om huruvida sjuksköterskorna får fortlöpande utbildning inom området eller inte. Nästan 41 procent svarar att de får uppdaterad utbildning medan cirka 56 procent har svarat motsatsen. Tabell 2 beskriver sjuksköterskornas oro i samband med cytostatikahantering. Flertalet av sjuksköterskorna upplever oro över att cytostatikaexponering kan påverka eventuell graviditet. Alla upplevde lite eller ingen oro alls vid administrering av cytostatika. Inte heller upplever sjuksköterskorna någon stor oro för att utveckla cancer som konsekvens av cytostatikaexponering. Endast 9 procent upplevde en hel del oro. Majoriteten känner lite eller ingen oro vid hantering av cytostatikabehandlade patienters kläder/sängkläder. De flesta sjuksköterskor uppger att de känner lite till en hel del oro för hantering av cytostatikabehandlade patienters kroppsvätskor. Vidare är 91 procent av respondenterna oroliga när de hanterar cytostatikaspill varav 16 procent känner sig mycket oroliga. Slutligen skulle flertalet av studiens respondenter uppleva större trygghet i arbetet med cytostatika om det utfördes kontinuerlig screening för att kunna upptäcka eventuella cytostatikaframkallade avvikelser. 12

Tabell 1. Följsamhet till tillgängliga lokala föreskrifter för cytostatikahantering. Hur ofta hanterar Du cytostatika? Dagligen En gång i En gång i Mer sällan Totalt n veckan månaden 8 21 2 1 32 Använder Du skyddsrock med mudd vid sängbäddning i anslutning till cytostatikabehandlade patienter? Aldrig Sällan Ofta Alltid 26 3 2 1 32 Använder Du handskar vid administrering av cytostatika? Aldrig Sällan Ofta Alltid 0 0 0 32 32 Kastar Du använda kräkpåsar i riskavfall? Aldrig Sällan Ofta Alltid 5 9 2 15 31 Behandlar Du sängkläder etc. som varit i kontakt med cytostatikabehandlade patienter på ett särskilt sätt? Aldrig Sällan Ofta Alltid 14 8 4 6 32 Fyller Du droppslangen med NaCl innan Du kopplar på cytostatika? Aldrig Sällan Ofta Alltid 0 0 0 32 32 Hur mycket vet Du om riskerna med cytostatikahantering? Inget Lite En hel del Mycket 1 8 20 3 32 Får Du uppdaterad utbildning inom området cytostatika? Ja Nej 13 18 31 n = antal respondenter 13

Tabell 2. Sjuksköterskors oro i samband med cytostatikahantering. Är Du orolig över att exponering av cytostatika kan påverka eventuell graviditet? Inte aktuellt Inte alls Lite En hel del Mycket Totalt n 9 3 11 7 2 32 Brukar Du känna oro vid administrering av cytostatika? Inte alls Lite En hel del Mycket 13 19 0 0 32 Är Du orolig för att utveckla cancer som konsekvens av cytostatikaexponering? Inte alls Lite En hel del Mycket 9 20 3 0 32 Känner Du oro i samband med hantering av cytostatikabehandlade patienters kroppsvätskor (urin, avföring, uppkastningar etc)? Inte alls Lite En hel del Mycket 6 18 8 0 32 Känner Du oro i samband med hantering av cytostatikabehandlade patienters kläder/sängkläder? Inte alls Lite En hel del Mycket 21 9 2 0 32 Känner Du oro i samband med hantering av cytostatikaspill? Inte alls Lite En hel del Mycket 3 17 7 5 32 Skulle Du uppleva större trygghet om det utfördes kontinuerlig screening av cytostatikaframkallade avvikelser? Ja Nej 20 10 30 n = antal respondenter 14

DISKUSSION Resultatdiskussion Majoriteten av respondenterna hanterar cytostatika en eller fler gånger i veckan. Vidare har det genom studiens resultat framgått att drygt 80 procent inte följer de befintliga lokala föreskrifter om användning av skyddsrock i samband med bäddning. Nästan 67 procent anser sig veta en hel del eller mer om riskerna med exponering av cytostatika. Samtliga svarande följer de lokala föreskrifterna genom att använda handskar samt att fylla droppslangen med natriumklorid. Cirka hälften av respondenterna upplever att de inte får kontinuerlig utbildning inom området medan andra hälften upplever att de får det. De största orosmomenten, som sjuksköterskorna upplever, innefattar oro över att cytostatikaexponering ska påverka en eventuell graviditet, oro för att hantera cytostatikabehandlade patienters kroppsvätskor samt oro över att behöva hantera cytostatikaspill. Vidare kan resultaten sammanfattas med att screening av cytostatikaframkallande avvikelser skulle bidra till större trygghet i arbetet med cytostatika. Följsamhet till befintliga föreskrifter På avdelningen hanterar de flesta sjuksköterskorna cytostatika en gång i veckan eller mer ofta. Endast tre svarade att de hanterar cytostatika mer sällan än en gång i veckan. Det kan antas att de respondenter som hanterar cytostatika mer sällan arbetar på den hematologiska mottagningen, då de inte hanterar cytostatika i samma utsträckning. Enligt vetenskapliga studier kan en signifikant ökning av cancerogena markörer ses hos sjuksköterskor som kontinuerligt hanterar cytostatika (Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007; Tompa et al., 2006). Detta skulle kunna innebära att avdelningens sjuksköterskor, vilka frekvent hanterar cytostatika, har en ökning av cancerogena markörer. Majoriteten av sjuksköterskorna svarade att de aldrig använder sig av skyddsrock med mudd vid sängbäddning. Ett flertal studier har visat att sjukhuspersonal, i sitt arbete, kan exponeras för cytotoxiska substanser på åtskilliga sätt. Risk för exponering förekommer vid hudkontakt, inandning av giftiga ångor, hantering av spill, sängkläder, kroppsvätskor, vid administrering eller uppkastningar ifrån patienter under behandling (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007; Sasaki, Dakeishi, Hoshi, Ishii & Murata, 2008; Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006; Tompa et al., 2006; Ursini et al., 2005). Enligt avdelningens föreskrifter ska sjuksköterskor använda denna typ av skyddsrock vid sängbäddning i anslutning till cytostatikabehandlade patienter. En förklaring till att sjuksköterskorna inte använder 15

skyddsrock med mudd kan vara att det på avdelningen pågår diskussioner om att föreskriften är inaktuell. Det råder oklarheter om denna typ av rock ska användas vid bäddning eller inte. I och med att sjuksköterskorna inte använder rock med mudd i särskilt stor utsträckning kan det tänkas att en lägre skyddsnivå föreligger. Detta innebär att sjuksköterskorna, i större omfattning, utsätts för exponering då huden är mer blottad. Det kan ifrågasättas huruvida avdelningens diskussioner bygger på evidens. Detta eftersom många studier pekar på att det, vid hudkontakt, innebär en risk för exponering av cytotoxiska substanser. Samtliga sjuksköterskor uppgav att de alltid använder handskar vid cytostatikahantering samt att de alltid fyller droppslangen med natriumklorid innan de kopplar på cytostatika. Studier har visat att det finns en tydlig koppling mellan slarv och fynd av cytotoxiska spårämnen (Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006). Sjuksköterskornas noggrannhet med att alltid använda handskar och natriumklorid är helt i linje med avdelningens befintliga föreskrifter. Dessa skyddsåtgärder medför en minskad risk för exponering vilket även kan minska förekomsten av cytotoxiska spårämnen. Det kan tänkas att en eventuell exponering blir mer märkbar vid administrering eller hantering av spill än vid till exempel sängbäddning. Exponeringen kan tänkas vara osynlig vid sängbäddning då kontakten med cytotoxiska substanser varken syns eller känns. Vid spill däremot kan det antas att exponeringen blir mer påtaglig då den både kan synas och kännas. När exponeringen är märkbar medför det att följsamheten till föreskrifterna sannolikt ökar. Flertalet respondenter anser sig veta en hel del om de risker som cytostatika innebär. Flera olika studier redovisar olika biverkningar som kan bli en följd av cytostatikaexponering. Det kan röra sig om allt från allergiska reaktioner till kromosomavvikelser (AFS, 2005:5; Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994; Tompa et al., 2006). Riskerna är befintliga trots införandet av säkrare och striktare rutiner kring cytostatikahantering. Fastän ökad säkerhet tillämpats kan cytotoxiska substanser förekomma i luften och på ytor (Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006). Vidare har det påvisats en liten men tydlig halt av genotoxiska ämnen hos sjuksköterskor trots att säkerhetsutrustning används på ett korrekt sätt (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007). Detta påvisar vikten av att fortlöpande utbildning integreras på arbetsplatser där cytostatika handhas, inte endast för att sprida information om ämnet utan även för att motivera personal till att följa föreskrifter fullt ut och därmed möjliggöra och upprätthålla en säker arbetsmiljö. Eftersom det föreligger risker även när exponering inte är lika tydlig är det viktigt att personal som arbetar med cytostatika får 16

information om samtliga risker samt vad de kan innebära. Det är nödvändigt för att kunna säkerställa att rutiner och föreskrifter efterlevs. Detta för att i största omfattning upprätthålla ett medvetet och säkert handhavande av cytostatika. Många av studiens respondenter vet något om de risker som cytostatikahantering innebär vilket kan vara en anledning till den relativt goda följsamheten till avdelningens riktlinjer. Det kan tänkas att sjuksköterskorna har motivation att följa dessa då de besitter kunskap inom detta område. Få verkar dock följa riktlinjerna fullt ut. En tänkbar orsak kan vara att riskerna med cytostatika är så abstrakta. De negligeras då dessa varken syns eller märks på ett påtagligt sätt. Med tiden går arbetet mer på rutin, vilket innebär att försiktigheten och medvetenheten som fanns i början faller bort. Målet på avdelningen bör vara att sjuksköterskorna ska uppge sig veta mycket om de risker som cytostatika innebär. Nästan hälften av sjuksköterskorna upplever att de får kontinuerlig utbildning inom området. Resterande svarade att de inte får uppdaterad utbildning. Att meningarna är så delade i denna fråga kan innebära att de svarande har olika uppfattning om vad kontinuerlig utbildning innebär. Att hälften av respondenterna skulle få kontinuerlig utbildning medan andra hälften inte skulle få det verkar orimligt och osannolikt. Fastän nästan hälften anser att de får kontinuerlig utbildning inom området är det endast cirka 9 procent som vet mycket om riskerna med cytostatikahantering. Med utbildning kommer kunskap och ökad medvetenhet om de risker som finns med hantering av cytostatika. Genom att följsamheten till rutiner och föreskrifter skärps kan en högre säkerhet gällande hantering av cytostatika nås. Det är av största vikt att säkerheten prioriteras samt att sjuksköterskor som arbetar med cytostatika är medvetna och uppdaterade inom kunskapsområdet cytostatika. Sammantaget är följsamheten till avdelningens befintliga riktlinjer relativt god. Målet borde dock vara att samtliga sjuksköterskor följer dessa med största noggrannhet. Inte endast för att skydda sig själva och andra från exponering av cytotoxiska substanser utan även för att upprätthålla en god arbetsmiljö. Oro i samband med cytostatikahantering På frågan där respondenterna fick skatta sin oro vid graviditet sågs en relativt stor spridning. Flertalet sjuksköterskor uppgav dock att de kände lite eller en hel del oro över att exponering 17

skulle påverka en eventuell graviditet. Denna oro kan ses som befogad då forskning inom området har redovisat att cytostatika är fosterskadande. Detta har påvisats även vid enstaka exponeringstillfällen vilket innebär en stor risk för sjuksköterskor och ett eventuellt foster. (Arbetsmiljöverkets författningssamling [AFS] 2005:5; Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994; Tompa et al., 2006). Gravida kvinnor som administrerat cytostatika löper större risk att föda barn med för låg födelsevikt och att i värsta fall drabbas av missfall än de som inte hanterat sådana cytotoxiska substanser (AFS, 2005). På den hematologiska avdelningen på vilken studien har utförts finns rutiner som innebär att gravida sjuksköterskor inte ska hantera cytostatika. Det kan tänkas att det är vanligt att känna allmän oro under en graviditet. Troligen kan en högre oro ses då föreskrifterna belyser riskerna med cytostatikahantering i samband med graviditet. Då sjuksköterskorna i allmänhet inte uttrycker särskilt stor oro för något annat än graviditet och spill kan det tänkas att de framförallt besitter kunskap inom dessa områden. Tidigare forskning har belyst vikten i att det på avdelningar, som hanterar cytostatika, finns skriftliga, anpassade och tillgängliga riktlinjer om hur spill ska hanteras (Hansson, 2008). På den hematologiska avdelningen finns instruktioner gällande detta. En anledning till att sjuksköterskorna känner oro i samband med hantering av spill skulle kunna vara att det är en sällan förekommande situation. Det kan även bero på att cytostatikaexponeringen blir så pass påtaglig och uppenbar vid spill. Denna typ av exponering kan förväntas vara relativt hög då det vid spill kan röra sig om stora mängder. Spill kan både kännas och synas och blir på detta sätt mer tydlig. Majoriteten av respondenterna är bara lite oroliga för att utveckla cancer som en konsekvens av cytostatikaexponering. Tidigare undersökningar har fastställt att ett ökat antal kromosomavvikelser kan ses i blodet hos sjuksköterskor som administrerat cytostatika. Vidare har dessa undersökningar visat på en förekomst av ett förhöjt antal mutagena substanser i urinen (AFS, 2005:5; Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994; Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006; Tompa et al., 2006). Mer uppdaterad forskning har fastställt att cytotoxiska substanser såsom cytostatika är cancerframkallande (AFS, 2005:5; Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994; Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007; Tompa et al., 2006). En tänkbar anledning till att sjuksköterskorna på avdelningen inte upplever någon särskild oro för att utveckla cancer kan vara att cytostatikahanteringen är en naturlig del i arbetet på avdelningen. Det blir rutin och reflektion 18

kring riskerna tappar fokus och faller i glömska. Vidare kan det antas att avdelningens befintliga rutiner bidrar till ökad trygghet och därmed mindre oro. Studiens respondenter upplever lite eller ingen oro i samband med hantering av cytostatikabehandlade patienters kläder/sängkläder samt kroppsvätskor. Sjuksköterskorna använder inte heller föreskrifternas rekommenderade skyddsutrustning vid sängbäddning. Ett flertal undersökningar tyder dock på en risk eftersom cytotoxiska ämnen kan utsöndras via huden och kroppsvätskor. Detta innebär att sjuksköterskor exponeras för cytostatika även vid sängbäddning och hantering av kroppsvätskor, uppkastningar samt patientkläder (Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger & Rudiger, 2007; Sasaki, Dakeishi, Hoshi, Ishii & Murata, 2008; Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006; Tompa et al., 2006; Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007; Ursini et al., 2005). Eftersom sjuksköterskor inte upplever mer än lite oro gällande hantering av kläder/sängkläder och kroppsvätskor i anslutning till behandlade patienter skulle den befintliga kunskapen hos respondenterna kunna ifrågasättas. Det kan tänkas att riskerna med denna typ av exponering inte lyfts fram på samma sätt som andra risker till exempel administrering. Det framgår utifrån studiens resultat att majoriteten av sjuksköterskorna skulle känna en större trygghet i sitt arbete om kontinuerlig screening utfördes. Enligt Mader, Kokalj, Kratochvil, Pilger och Rudiger (2007) och Newman et al. (1994) kan detta vara en metod som bidrar till en minimering av riskerna för exponering. Vid screening kan eventuella avvikelser identifieras och sjuksköterskor kan uppmanas att vidta större skyddsåtgärder. Detta kan göras genom blod- och urinprov (AFS, 2005:5; Newman, Schoeny, Valanis & Que Hee, 1994; Rekhadevi, Sailaja, Chandrasekhar, Mahboob & Rahman, 2007; Sorsa, Hämeilä & Järviluoma, 2006; Tompa et al., 2006). Det kan tänkas att detta kan minska oron hos sjuksköterskorna. Att denna metod inte används i dagsläget kan bero på att efterfrågan inte är tillräcklig. Detta kan i sin tur vara en följd av liten kunskap. Troligen väger även ekonomiska aspekter in. Det kan antas att respondenterna inte upplever så stor oro med tanke på att de dagligen arbetar med cytostatika. Hade de varit oroliga kan det tänkas att de hade sökt sig till någon annan avdelning. De svarande har arbetat på den hematologiska avdelningen i genomsnitt 8,2 år, vilket tyder på att de trivs samt att de upplever relativt lite oro. 19

Metoddiskussion Valet av den hematologiska avdelningen kan anses vara relevant för att besvara studiens frågeställningar eftersom sjuksköterskorna dagligen hanterar cytostatika. De utsätts för de risker som exponering kan komma att innebära. Därmed är deras upplevelser av stort intresse. Genom det aktuella metodvalet kan ett större urval behandlas under en kortare tidsperiod. Studiens respondenter har haft möjlighet att i lugn och ro begrunda samt överväga svarsalternativen i frågeformuläret. Det kan därmed antas att känslor av nervositet samt utsatthet minskat. Frågeformuleringarna är standardiserade det vill säga att alla frågor och svarsalternativ redovisats på samma sätt för samtliga respondenter. Frågeformuläret har utformats på ett så lättläst sätt som möjligt. Enkla frågor med tydliga och relevanta svarsalternativ har konstruerats. För att testa frågornas kvalitet och konstruktion samt om de var möjliga att besvara har det utförts en pilotstudie på några sjuksköterskestudenter från termin 6 i sjuksköterskeprogrammet. Baserat på detta resultat har frågorna bearbetats och förbättrats. Studenterna fick besvara frågorna samt kommentera om de varit möjliga att besvara eller hur de eventuellt hade kunnat göras bättre. De flesta frågor var enligt studenterna lätta att besvara. Några av frågorna förbättrades dock i enlighet med studenternas kommentarer och förbättringsförslag. Det rörde sig om att i varje fråga specificera att det handlade om cytostatikahantering. Studiens frågor rörande följsamhet konstruerades utifrån avdelningens befintliga riktlinjer. De riktlinjer som författarna behandlat i studien verkar ha uppdaterats, dock inte skriftligt. Några respondenter har i enkäten kommenterat att rock, med mudd, vid sängbäddning är inaktuellt. Detta har inte framgått i de befintliga skriftliga föreskrifterna. Studiens resultat kan, när det gäller denna fråga, ha påverkats. Efter att ha analyserat studiens resultat hade en av frågorna kunnat ställas som en kunskapsfråga. Frågan som behandlar hur mycket sjuksköterskorna vet om riskerna med cytostatikahantering hade kunnat omarbetas. Hade den istället konstruerats så att sjuksköterskorna fått ange sina konkreta kunskaper om riskerna hade kunskapsnivån kunnat identifieras och informationen hade kanske varit mer giltig och mer intressant. Detta eftersom svaret på denna fråga inte talar om hur mycket respondenterna egentligen vet om riskerna utan endast hur mycket de anser sig veta. Hade detta tillämpats i studien skulle dock området förmodligen bli för omfattande och därmed falla utanför syftet. 20

En annan fråga som hade kunnat ställas på ett annorlunda sätt var frågan om sjuksköterskorna får kontinuerlig utbildning inom området cytostatika. Detta eftersom det kan tänkas att de svarande har tolkat ordet kontinuitet på olika sätt. Det kan antas att frågan hade varit lättare att besvara om det funnits ett angivet tidsintervall. Författarna tror dock inte att detta skulle påverka resultatet på något avgörande sätt. En anledning till att sjuksköterskorna inte upplever så mycket oro i samband med cytostatikahantering kan tänkas bero på valet av avdelning. Det hade varit bra att inkludera fler avdelningar i studien. Detta eftersom det kan tänkas att en större oro är befintlig på avdelningar där cytostatika inte hanteras i samma utsträckning. Slutsats Sjuksköterskorna anser sig veta en hel del om riskerna med cytostatikahantering och exponering samt upplever relativt lite oro i samband med hantering av cytostatika. En förklaring kan vara att sjuksköterskorna inte är särskilt oroliga eftersom de anser sig ha en hel del kunskap om de risker som cytostatikahantering kan innebära. God kunskap kan med stor säkerhet bidra till god följsamhet till föreskrifter. Det är viktigt att belysa vad exponering av cytotoxiska substanser kan orsaka. Meningen med föreliggande studie var inte att skrämma eller väcka rädsla hos läsarna. I själva verket var det att belysa och identifiera den oro som kan finnas hos sjuksköterskor som kontinuerligt hanterar cytostatika. Genom att klarlägga sjuksköterskors upplevelser av cytostatikahantering kan en ökad medvetenhet om riskerna uppnås. Detta skulle kunna medföra säkrare rutiner och en större följsamhet till de befintliga föreskrifterna. Studiens resultat visar att sjuksköterskor, som arbetar på en avdelning där cytostatikahantering är vanligt förekommande och där riktlinjer finns, inte upplever särskilt stor oro. Yttreligare forskning om sambanden mellan kunskap, riskmedvetande, riktlinjer och oro behövs då det förmodligen finns få eller inga liknande studier utförda i Sverige. Större studier som behandlar ett större urval sjuksköterskor på flera olika avdelningar behövs. Detta för att få fram ett mer generaliserbart resultat samt för att kunna dra mer allmängiltiga slutsatser. Liknande studier som behandlar undersköterskors oro i samband med exponering av cytostatika skulle vara av intresse. Detta eftersom det kan tänkas att undersköterskor har den 21

närmsta kontakten med patienter. Därav kan de exponeras för de cytotoxiska substanser som sängkläder och kroppsvätskor kan innehålla. 22

REFERENSLISTA Arbetsmiljöverkets författningssamling [AFS] 2005:5. Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Bengmark, S. (1996). Kirurgi för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur. Hansson, H. (2008). Cytostatika/cytotoxiska hjälpmedel. Stockholm: Handbok för hälso- och sjukvård, SVR AB. Hämtad den 31 maj 2009 från: http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/documents/cyt080904.pdf Mader, R. M., Kokalj, A., Kratochvil, E., Pilager, A. & Rudiger, H. W. (2007). Longitudinal biomonitoring of nurses handling antineoplastic drugs. Journal of Clinical Nursing, 18, 263-269. Newman, M. A., Valanis, B. G., Schoeny, R. S. & Que Hee, S. (1994).Urinary Biological Monitoring Markers of Anticancer Drug Exposure in Oncology Nursers. American Journal of Public Health, 84(5), 852-855. Peterson, C. (2007-11-09). Cytostatikabehandling. Stockholm: SVR AB. Hämtad den 24 maj 2009 från: http://www.1177.se/artikel.asp?categoryid=26462&preview= Rekhadevi, P.V., Sailaja, N., Chandrasekhar, M., Mahboob, M. & Rahman, M. F.(2007). Genotoxicity assessment in oncology nurses handling anti-neoplastic drugs. Journal of Clinical Nursing, 18, 263-269. Sasaki, M., Dakeishi, M., Hoshi, S., Ishii, N. & Murata, K. (2008). Assessment of DNA Damage in Japanese Nurses Handling Antineoplastic Drugs by the Comet Assay. Journal of Occupational Health, 50, 7-12. Sorsa, M., Hämeilä, M. & Järviluoma, E.(2006). Handling Anticancer Drugs: From Hazard Identification to Risk Management? New York Academy of Sciences, 1076, 628-634. 23

Tompa, A., Jakab, M., Biró, A., Magyar, B., Fodor, Z., Klupp, T. et al. (2006). Chemical Safety and Health conditions among Hungarian Hospitals Nurses. New York Academy of Sciences, 1076, 635-648. Ursini, C. L., Cavallo, D., Colombi, A., Giglio, M., Marinaccio, A. & Iavicoli, S. (2006) Evaluation of early DNA damage in healthcare workers handling antineoplastic drugs. Int Arch Occup Environ Health, 80, 134-140. Valand, E., Fodstad, G. (2002). Generell onkologisk omvårdnad: cytostatikabehandling. I H. Almås (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (ss. 254). Stockholm: Liber AB. Wahlgren, L. (2006). SPSS steg för steg. Pozkal: Studentliteratur. 24

Bilaga 1 Vi är intresserade av hur Du upplever att hantera cytostatika. Besvara samtliga frågor genom att ringa in det alternativ som stämmer bäst in på Dig. Inget svar är vare sig rätt eller fel. Du kommer att vara helt anonym och den information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt. 1. Hur länge har Du arbetat som sjuksköterska?... år 2. Hur länge har Du arbetat som sjuksköterska... år på hematologen? 3. Hur ofta hanterar Du cytostatika? Dagligen En gång En gång i Mer i veckan månaden sällan 4. Är Du orolig över att exponering av Inte Inte alls Lite En hel del Mycket cytostatika kan påverka eventuell aktuellt graviditet? 5. Brukar Du känna oro vid administrering Inte alls Lite En hel del Mycket av cytostatika? 6. Är Du orolig för att utveckla cancer som Inte alls Lite En hel del Mycket konsekvens av cytostatikaexponering? 25

7. Känner Du oro i samband med hantering Inte alls Lite En hel del Mycket av cytostatikabehandlade patienters kroppsvätskor (urin, avföring, uppkastningar etc)? 8. Känner Du oro i samband med hantering Inte alls Lite En hel del Mycket av cytostatikabehandlade patienters kläder/sängkläder? 9. Känner Du oro i samband med hantering Inte alls Lite En hel del Mycket av cytostatikaspill? 10. Använder Du skyddsrock med mudd vid Aldrig Sällan Ofta Alltid sängbäddning i anslutning till cytostatikabehandlade patienter? 11. Använder Du handskar vid administrering Aldrig Sällan Ofta Alltid av cytostatika? 12. Kastar Du använda kräkpåsar i riskavfall? Aldrig Sällan Ofta Alltid 13. Behandlar Du sängkläder etc. som varit Aldrig Sällan Ofta Alltid i kontakt med cytostatikabehandlade patienter på ett särskilt sätt? 14. Fyller Du droppslangen med NaCl innan Aldrig Sällan Ofta Alltid Du kopplar på cytostatika? 26

15. Får Du uppdaterad utbildning inom Ja Nej området cytostatika? 16. Skulle Du uppleva större trygghet om det Ja Nej utfördes kontinuerlig screening av cytostatikaframkallade avvikelser? 17. Hur mycket vet du om riskerna med Inget Lite En hel del Mycket cytostatikahantering? Tack för Din medverkan! 27

Bilaga 2 Informationsbrev till dig som arbetar Uppsala den 23 september 2009 som sjuksköterska på 50C Hej! Vi är två sjuksköterskestudenter ifrån termin 6 som skriver C-uppsats. Vi har valt att undersöka den eventuella oro som sjuksköterskor kan känna vid cytostatikahantering. Ni på hematologen är vår utvalda undersökningsgrupp. Detta eftersom vi anser att ni är en representativ grupp, då ni på avdelningen dagligen hanterar cytostatika. Så vitt vi vet finns det inga liknande studier gjorda i Sverige. Därav kan denna studie vara av extra stort intresse. Studien är kvantitativ vilket betyder att Du kommer att få besvara ett antal frågor som behandlar Dina erfarenheter och upplevelser av cytostatikahantering. Frågorna är framtagna och konstruerade utifrån relevant litteratur. Enkäterna ska besvaras enskilt och individuellt. Dina uppgifter kommer att behandlas konfidentiellt. Du kommer att vara helt anonym. Deltagandet i studien är helt frivilligt. Vi ber dig besvara enkäten och lägga den i den förslutna lådan i personalrummet före den 9 oktober 2009, då vi kommer och hämtar lådan. Studien utförs under handledning av: Gunnel Larsson tel nr: 0735-214026 Om Du har några frågor eller funderingar om studien tveka inte att kontakta oss: Maria Wallén Alexandra Yngvesson mail: maria85wallen@hotmail.com Alexandra.Yngvesson.9126@student.uu.se Tack på förhand! Maria Wallén Alexandra Yngvesson 28

Bilaga 3 29

30

31

32

33

34

35