Granulomatösa dermatoser och inlagringssjukdomar Granulomatösa sjukdomar Olika hudsjukdomar som känntecknas av granulom i huden och i vissa fall i inre organ Vad är ett granulom? Lokaliserat område i huden med kronisk cellulär inflammation som innehåller: Makrofager Lymfocyter Jätteceller Makrofager Vad gör makrofagerna? Viktiga för det ospecifika immunförsvaret och viktig kontaktlänk till det adaptiva immunförsvaret. Makrofager eller ätarceller är en typ av vita blodkroppar som ingår i det ospecifika immunförsvaret. Ordet betyder "storätare", och makrofager fungerar genom att äta upp främmande celler såsom bakterier, en process som kallas för fagocytos. Den främmande mikroorganismen omsluts av makrofagen, varigenom den utsätts för en rad nedbrytande processer däribland reaktiva syreföreningar och proteinnedbrytande enzymer.
*Phagocytos *Antigen processing *Antigen presentation *T-cells aktivering *Cytokinsekretion (TNF, IL-1) Jätteceller En typ av flerkärniga, stora celler (diameter upp till 300 μm) som påträffas vid kroniska granulomatösa inflammationer (t.ex. tuberkulos, syfilis, vissa svampsjukdomar och sarkoidos). Sammansmälta makrofager som kan innehålla lipider, främmande material, och andra substanser. Jätteceller kan ta upp fler och större partiklar än en vanlig makrofag. Hur bildas ett granulom? Om makrofagerna inte lyckas med sin primärtaktik för att minska skadan kommer de att gå över till plan B: Då söker de istället mura in de skadliga partiklarna Så att dessa inte kan stimulera ett immunsvar Så att inflammationen blir minimal Då får vi det vi kallar ett granulom. Hur ser granulom i huden ut? Ofta nodulära, rödbruna, hudfärgade om de sitter djupt i huden. Vad kan förorsaka granulom? 1)Infektioner 2)Främmande kroppar 3)Idiopatiska Exempel på granulomatösa sjukdomar
Sarkoidos Granuloma annulare Annular elastolytic giant cell granuloma Necrobiosis lipoidica Granulomatösa sjukdomar med koppling till RA eller Chrons sjukdom Främmande kropps granulom Xantogranulom SARKOIDOS Systemisk granulomatös sjukdom som drabbar flera olika organsystem Oklar etiologi Verkar vara immun svar på ihållande antigen Oklart vilket antigen!! För god uppdaterad information om utredningsgång och sjukdomen sarkoidos som kan drabba många andra organsystem se svenska lungläkarföreningens vårdprogram från 2014.
Vilka organsystem kan sarkoidos drabba? Nästan alla! Huden drabbas hos ungefär 30-45 % av patienter Hudsarkoidos finns i olika typer: Angiolupoid sarkoidos Miliar sarcoidos Ringformig sarkoidos Nodulär sarkoidos Subkutan sarkoidos Ärr sarkoidos Andra former Gemensamt för hudsarkoidos formerna: Oftast ljusröda, brunröda eller blåröda dermala infiltrat Vid diaskopi äppelgelefärgade millemeterstora granulom Histologi: Epiteloidcellgranulom utan omgivande lymfocytvall och utan ostig nekros
Erythema nodosum Typiskt för akut eller subakut sarkoidos reaktiv process Oftast hos kvinnor Andra orsaker: Streptokockangina, mykoplasma, yersinia, läkemedel, colitis ulcerosa, Mb. Chron eller ingen säker Histologiskt inga granulom Ömma, ljusröda, varma infiltrat pretibialt, aldrig nekrotiska Systemisk sarkoidos Många patienter har generella symptom som svaghet, feber, viktnergång. Även nattliga svettningar. Lungor: bilateral hilus lymphadenopati, parenchymal infiltration, fibros, emfysem. Ögon: ofta asymptomatiska. Granulomatös uveiit leder till glaucom eller blindhet, tårkörtelangrepp leder till keratitis sicca, acut iridocyclit leder till smärta, ljuskänslighet, synfel. Många patienter har generella symptom som svaghet, feber, viktnergång. Även nattliga svettningar. Lungor: bilateral hilus lymphadenopati, parenchymal infiltration, fibros, emfysem.
Ögon: ofta asymptomatiska. Granulomatös uveiit leder till glaucom eller blindhet, tårkörtelangrepp leder till keratitis sicca, acut iridocyclit leder till smärta, ljuskänslighet, synfel. Alla sarcoidospatienter borde undersökas av ögonläkare! Labprover Ingen enskild markör ACE produceras av makrofager men är också förhöjd vid andra granulomatösa sjukdomar Calcium förhöjt hos 10-20% ( 1,25 dihydroxy vitamin D produceras i granulomen utav makrofagerna) Patienterna med konstaterad sarkoidos skall remitteras till lungspecialist som gör den kompletta utredningen (se svensk lungmedicinsk förenings vårdprogram 2014) och även ögon vid symtom därifrån Prevalenssiffror för sarkoidos Inga nya epidemiologiska sarkoidosstudier har gjorts, senaste i Sverige från 1984 frånuppsalaregionen och visade en medelincidenspå 19/100 000 individer per år i åldersgruppen 15-75 år. Detta innebar att ca 1500 nya fall av sarkoidos skulle diagnostiseras varje år. En allmän känsla är att incidensen är rätt oförändrad. Två ålderstoppar noteras för insjuknande i sarkoidos: en topp ses i åldersgruppen 20-45 år och består av ungefär lika många kvinnor som män. En annan topp ses bland företrädesvis kvinnor efter 50-års ålder. Sarkoidos ses sällan hos barn under 15 år.
De flesta patienterna insjuknar under vårmånaderna Prognos: 10% får kronisk sjukdom 90% läkta inom10 år Differential diagnos Tuberkulos (starkt pos tuberkulinreaktion ) Granuloma annulare, necrobiosis lipoidica samt främmande kroppsgranulom kan vara svåra att differentiera(histiologi kan vara vägledande) Rosacea om i ansikte Tertiär syfilis Behandling Po kortikosteroider för allvarlig ögonsjukdom eller ledbesvär samt lungsjukdom. Även arrytmier, CNS angrepp, leverpåverkan NSAID Plaquenil för hudsarcoidos i kombination med steroider TNF alfa antagonister kan hjälpa Dermovat under ocklusion räcker oftast för hud sarcoidos, eller intralesionella steroider. Kryobehandling. Bad- PUVA.
Granuloma annulare Oklar etiologi i flesta fall Ibland föregående trauma Börjar som fast ljusröd papel Blir sakta större med uppklarning i mitten (ingen atrofi) Blir väl avgränsad rund, med multipla platta papler i kanten Ingen fjällning eller klåda Andra ovanligare former:
Erytematös: I början utbredda områden med erytem som senare utvecklar indurerade papler Plaque: stora rödbruna infiltrerade plaques Subkutan: djupa dermala noduli, ofta över leder fingrar och tår Perforerande: acrala noduli kan ulcerera med utsöndring av nekrotiskt kollagen Disseminerad: enbart papler utan annulär anordning. Leta efter annulära förändringar på fötter Prognos Försvinner spontant hos barn på 1-2 år Disseminerad form mer persisterande och behandlingsresistent Fösvinner ofta spontant efter biopsi Behandling Ingen, oftast självläkning Intralesionala steroider Lokala steroider under ocklusion Frysbehandling
Nekrobiosis lipoidica Oklar orsak Förekommer hos 0,3% av patienter med diabetes men också hos patienter utan diabetes Degeneration av kollagen med granulombildning och epidermal atrofi. Klinik: Välavgränsade centralt atrofiska gulröda fasta plack med telangiectasier på stram hud. Vid progress röd kantzon.ibland ulceration efter trauma eller spontant. Försiktighet med biopsi pga risk för sårbildning. Differentialdiagnoser: Circumskript slerodermi Dermangiopathia cruris (vanligt vid diabetes) Behandling; Injektioner med steroider kan provas intralesionellt. Kirurgi innebär recidivrisk. Granulom vid Crohns sjukdom Mest kring stomier eller fistlar eller perianalt Kan uppträda var som helst på kroppen Erythem, induration och ulceration Histologi: suppurativa granulom Behandling: Behandla underliggande sjukdom. Ev kortikosteroider
Inlagringssjukdomar Flera systemsjukdomar kan medföra inlagringar av produkter via blodet till huden Både i histiocyter och extracellulärt Fetter, amyloid, mukopolysaccarider, kalk Xantom Inlagring av fett i makrofager i huden Kan indikera störningar i fettmetabolismen Flera former av xantom Xantelasma palpebrum Tuberösa xantom Tendinösa xantom Eruptiva xantom Plana xantom
Xantelasma Vanligaste typen utav xantom Mjuka, gula platta papler eller plaque Symmetriskt på övre och nedre ögonlock Kan vara kopplat till hyperlipedemi Juvenilt xantogranulom Enstaka eller några få Röd-gula papler eller noduli 5-20 mm stora Oftast hos barn Ansamling av lipidfyllda histiocyter Försvinner spontant
Myxödem Alltid bakomliggande thyroideasjukdom, över- eller underfunktion Kan ses lokalt som pretibialt myxödem eller ge exoftalmus pga infiltrat bakom ögat TSH stimmulerar fibroblast proliferation och produktion av glykosaminoglykaner Generellt myxödem: Torr, tjock, ödematös och blek hud Histologi med mukopolysackaridfärgning Kalcinosis cutis Kalkavlagringar i huden på grund av olika orsaker som: Kroniska inflammatoriska hudsjukdomar eller tumörer Metaboliska sjukdomar Överintag av vitamin Amyloidos Ovanligt Inlagring av olösligt protein ( amyloid) i olika organ Organ som oftast drabbas: hjärta, njurar, gastrointestinal trakten, nervsystemet och huden Kutan amyloidos=inlagring av amyloid i dermis
Olika former Lokaliserad amyloidos: 1) Lichen amyloidosis 2) Makulär amyloidos Systemisk amyloidos: 1) Myelom- associerad 2) Sekundär till kronisk inflammation (har ej makroskopiska hudförändringar) Huden och invärtes sjukdomar Huden kan påverkas av invärtes sjukdomar dels naturligtvis tex vid systeminfektioner men även pga primärsjukdomens direkta utbredning i huden tex inflammatoriska sjd av typ Mb Crohn, sarkoidos, vaskulit etc, pga spridda malingiteter ex metastaser vid bröstcancer, pga ärftliga cancersyndrom, xeroderma pigmentosum och ärftliga bindvävssjukdomar och neurocutana syndrom (se genodermatoser). Huden kan även påverkas sekundärttill följd av rubbad organfunktion (lever, thyroidea etc)dietrubbningar och reaktiva processer utlösta av grundsjukdomen. Man kan se färgavvikelser ex hudcyanos (vid tex hypoxi)erytem, ikterus (leversjukdom, hemolys). Kan även se färgavvikelser ex -gulaktig färgförändring pga för mkt karoten, carotenoderma tex överintag av morötter eller vid hypotyreos. Järnackumulering i huden (hemokromatos) ses ofta fläckvis på extremiteter
Jfr den gulaktiga huden pga överintag av karoten och den normala palmara huden till hö. Huden blir gul framför allt där den är lite mer förhornad tex handflator och fotsulor. Aldrig engagemang av sclera (då måste leversjd misstänkas) Hormonella effekter på huden: Ex: rodnad (stress, alkohol, carcinoid, hypertyreos). Vid diabetes kan man tex se asymtomatiska rödbruna fläckar på underbenens framsida: dermangiopatia cruris. Acantosis nigricans: ses vid insulinresistens kopplad till obesitas el metaboliskt syndrom. Acanthosis nigricans, papillomatös pigmenterad hud i böjveck ex axiller, nacke Striae distensae: ses vid graviditet eller plötsligt ändrad kroppsvikt. Ses även tes vid peroral kortisonbeh under längre tid Nutritionsrubbningar kommer också att påverka huden. Ex Järnbrist: munvinkel ragader Järnöverskott hemokromatos och risk för porfyria cutanea tarda.
Zinkbrist: acrodermatitis enteropathica Reaktiva hudprocesser Lång rad hudsymtom ses sek till allmänsjukdomar av primärt autoimmun, infektiösa, allergiska eller malign natur. Ex erythema multiforme, erythema nodosum, vaskulit, När det gäller hudförändringar med koppling till malignitet finns det flera sådana. En relativt ospecifik är det annulära erytemet som även kan utlösas av infektion eller bindvävssjukdom, tydligaste kopplingen till cancer ses vid dermatomyosit (30% hos vuxna orsakas av intern malignitet och där hudsymtomen går i regress om sjd botas). Hudsymtomen vid dermatomyosit kan vara växlande i utseende. Typiskt drabbar det ansikte, periorbitalt med rödviolett svullnad samt symmetriska förändringar över armbågar och knogar/fingerryggar med rodnad och lätt fjällning. Dermatiten läker med atrofi. Rodnade nagelvallar med dilaterade nagelbandskapillärer är ett annat typiskt tecken.