Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Arne Lundberg, Thomas Kunze Ärendenr Handlingstyp Beslutsärende 10 mars 2015 1 (2) Hälso- och sjukvårdsnämnden Nationell satsning på kortare väntetider i cancervården Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta att Ansluta sig till satsningen kortare väntetider i cancervården Införa standardiserade vårdförlopp i cancervården Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har träffat en överenskommelse om att under 2015 genomföra första steget i en fyraårig satsning på att arbeta bort omotiverade väntetider, minska regionala skillnader och på så sätt skapa en mer jämlik cancervård. Arbetet med att förbättra tillgängligheten inom cancervården kommer att utgå från ett gemensamt nationellt definierat system med standardiserade vårdförlopp. Standardiserade vårdförlopp beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom respektive cancerdiagnos, samt vilka maximala tidsgränser som gäller för de olika åtgärderna. Tidsgränserna utgår enbart från värdeskapande tid och kommer att variera mellan diagnoser och olika behandlingar. Det standardiserade vårdförloppet startar med beslut om remiss på grund av välgrundad misstanke om viss cancerdiagnos och följs sedan av utredning och behandling i detta första skede. Förebilden kommer från Danmark som arbetat med standardiserade vårdförlopp (s.k. pakkeforløb) sedan 2007. Även Norge har i år påbörjat införandet av pakkeforløb i cancervården. Utifrån det standardiserade vårdförloppet ska en individuell vårdplan planeras för varje enskild patient som får en cancerdiagnos. Hänsyn ska tas till patientens önskemål och individuella situation. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498-26 90 00 vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro 339-8328 Postgiro 18 97 50-3 Org. nr. 212000-0803 Webbplats www.gotland.se
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 10 mars 2015 2 (2) Ett vårdförlopp kan sträcka sig över såväl flera sjukhus som över landstingsgränser. Införandet kräver därför samverkan mellan landstingen. Regionala cancercentrum har här en viktig, stödjande och samordnande roll. Ett standardiserat vårdförlopp har ett multidisciplinärt upplägg och involverar både primärvården och den specialiserade vården. Standardiserade vårdförlopp för fem diagnosområden har under hösten 2014 arbetats fram av cancervårdens nationella vårdprogramgrupper, under ledning av Regionala cancercentrums samverkansgrupp. Vårdförloppen kan skilja sig åt beroende på diagnosområdets karaktär. Ytterligare tio vårdförlopp planeras att införas under 2016. Innehåll i ÖK cancer landstingens uppgifter Besluta om att införa standardiserade vårdförlopp. Av beslutet ska framgå landstingsledningarnas ansvar för införandet av de standardiserade vårdförloppen. Tillsammans med RCC ta fram och senast den 15 mars 2015 lämna in till regeringen en handlingsplan för hur de avser att införa ett system med standardiserade vårdförlopp. Införa de fem första standardiserade vårdförloppen under 2015 o Akut myeloisk leukemi (Blodcancer) o Huvud- och halscancer o Matstrupe- och magsäckscancer o Prostatacancer o Cancer i urinblåsa och övre urinvägar Inrätta reserverade tider hos utredande och behandlande enheter för patienter som fått remiss till eller beslut om standardiserat vårdförlopp. Inrätta koordinatorsfunktion som bokar in tider och övervakar att vårdförloppen följs. Utveckla metoder för att mäta och redovisa ledtiderna i vårdförloppen, bl.a. med hjälp av data från patientadministrativa system. Senast den 1 november 2015 redovisa resultatet av arbetet och införandet av vårdförloppen. Öka den regionala och nationella samordningen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör
Sid 1 HANDLINGSPLAN FÖR KORTARE VÄNTETIDER I CANCERVÅRDEN Region Gotland 2015
Sid 2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Bakgrund... 3 Standardiserade vårdförlopp för att minska väntetider... 3 Krav i överenskommelsen för 2015... 3 Diagnosövergripande frågor... 5 1 Information och förankring... 5 2 Patientinvolvering... 5 3 Privata vårdgivare... 6 4 Stöd till verksamheternas utvecklingsarbete... 6 5 Uppföljning... 7 6 Koordinatorsfunktion och obokade tider för utredning... 9 7 Standardiserade vårdförlopp under 2015... 9 8 Införande av fler standardiserade vårdförlopp under 2016... 10 9 Utmaningar för införandet av de standardiserade vårdförloppen... 10
Sid 3 Bakgrund Standardiserade vårdförlopp för att minska väntetider Regeringen avsätter 500 miljoner kronor per år 2015-2018 för att skapa en mer jämlik och tillgänglig cancervård med ökad kvalitet, med fokus på att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. Satsningens inriktning fastställs i årliga överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. I första hand ska tiden mellan att misstanke om cancer föreligger till behandlingsstart förkortas. För att åstadkomma detta införs ett nationellt system med standardiserade vårdförlopp, som ska leda till en mer sammanhållen vårdprocess kring patienten. Förutom en förbättrad tillgänglighet ska införandet av vårdförloppen även skapa ökad nöjdhet hos patienterna, genom bland annat bättre information, mer delaktighet och kortare väntetider. Cancerpatienterna ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. De standardiserade vårdförloppen beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom respektive cancerdiagnos, samt vilka maximala tidsgränser som gäller för de olika åtgärderna. Under 2014 har standardiserade vårdförlopp utarbetats för fem pilotdiagnoser. Dessa är akut myeloisk leukemi (AML), huvud-hals-cancer, cancer i matstrupe och magsäck, prostatacancer och cancer i urinvägarna. Vårdförloppen gäller för vuxna patienter. Krav i överenskommelsen för 2015 Totalt fördelas 413 miljoner kronor till landstingen under 2015, baserat på befolkningsunderlag. För att få ta del av medlen ska landstingen tillsammans med RCC ta fram och lämna in en handlingsplan för hur de avser att införa ett system med standardiserade vårdförlopp. I arbetet med handlingsplanen ska patientföreträdare involveras. Respektive RCC ska samlat skicka in landstingens handlingsplaner till Socialdepartementet senast den 15 mars 2015. Hälften av medlen utbetalas till de landsting som uppfyller kravet på handlingsplaner. För att få del av återstående medel ska landstingen under hösten redovisa hur de har arbetat enligt handlingsplanerna. Respektive RCC ska samordna arbetet med redovisningarna och samlat skicka in dessa till Socialdepartementet senast den 1 november 2015. I redovisningen ska det framgå att pilotdiagnosernas standardiserade vårdförlopp har införts. Vidare ska framgå hur landstingen har arbetat med standardiserade vårdförlopp som går över landstingsgränser. Medlen till landstingen får användas såväl under 2015 som 2016.
Sid 4 en ska innehålla svar på följande frågor: - Hur tänker landstinget informera och föra dialog om de standardiserade vårdförloppen inom verksamheterna i syfte att skapa förankring och ett effektivt införande av förloppen? - Hur avser landstinget involvera patientrepresentanter och representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med de standardiserade vårdförloppen? - Hur avser landstinget att stödja verksamheternas utvecklingsarbete med införandet av välgrundad misstanke i primärvården och den specialiserade vården, införande av koordinatorfunktion och obokade tider? Det gäller både offentliga och privata vårdgivare. - Hur avser landstinget implementera de fem pilotdiagnosernas standardiserade vårdförlopp under 2015? - Hur tänker landstinget tillse att det vårdadministrativa systemet går att använda för uppföljning av den ledtid som ska följas nationellt? - Hur avser landstinget definiera ansvar och aktiviter för att utveckla och införa stödprocesser för att följa och följa upp standardiserade vårdförlopp i landstingens ITstöd? - Hur avser landstinget planera för införande av fler standardiserade vårdförlopp 2016? en ska även innehålla en beskrivning av eventuella utmaningar för införandet av de standardiserade vårdförloppen och hur landstinget avser åtgärda dessa. Målet med överenskommelsen för 2015 är att de insatser som ingår i överenskommelsen ska bli en integrerad del av landstingens ordinarie verksamhet. Resultaten av arbetet ska bli tydliga, för både landstingen och för invånare och patienter genom att de beskrivna standardiserade vårdförloppen inom pilotområdena är implementerade.
Sid 5 Diagnosövergripande frågor 1 Information och förankring Hur tänker landstinget informera och föra dialog om de standardiserade vårdförloppen inom verksamheterna i syfte att skapa förankring och ett effektivt införande av förloppen? Själva arbetsformen standardiserade vårdförlopp är önskad av verksamheten och kräver i sig inte stora förankringsinsatser. Däremot finns farhågor inom organisationen kring tempot i införandet och de risker för suboptimering som detta kan medföra. Mycket av förankringsarbetet kommer att gälla hur man med utvecklande av praktiska arbetssätt och rutiner kan säkra att vårdförloppen införs på ett sätt som medarbetarna upplever minimerar risken för att enskilda patienter drabbas av negativa följder av det snabba genomförandet. Detta arbete kommer att drivas av arbetsgrupper som till sitt förfogande har alla tillgängliga kanaler (ledningsgrupper, informationsmöten, veckobrev etc) som normalt används för att sprida information och driva dialog i den väl sammanhållna organisation som den gotländska hälso- och sjukvården utgör. Dessa kommunikationsvägar används rutinmässigt i olika förbättringsprojekt, såsom i aktuell tid osteoporos- och diabetesvård. Kommunikation mot verksamheter som Region Gotland samarbetar med (huvudsakligen SLL/Karolinska) går via det övergripande RCC-samarbetet och andra etablerade samarbetsfora (SLL Kunskapsstyrning, KarGo-samarbetet etc). På lokal nivå räknar vi med att det kommer att finnas en övergripande arbetsgrupp som håller samman de olika vårdförloppen samt en arbetsgrupp per vårdförlopp. Sannolikt kommer det inom Region Gotland att visa sig vara effektivt att vissa delegater i arbetsgrupperna är gemensamma (möjligen primärvårdsrepresentant, övergripande verksamhetsrepresentant för Visby lasarett, förvaltningsledningsrepresentant, IT-representant) medan andra varierar mellan arbetsgrupperna (t ex patient-/närståenderepresentant, processledare), 2 Patientinvolvering Hur avser landstinget involvera patientrepresentanter och representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med de standardiserade vårdförloppen?
Sid 6 Patientrepresentation i den centrala arbetsgrupp som bildats för införandet av SVF organiseras av Cancer Gotland, som är en övergripande patient- och anhörigförening. Även i de fall där ett SVF avser en cancerform där Gotland saknar specifik patientförening kommer Cancer Gotland att engageras, medan samarbete avseende tillstånd där specifik patientförening finns i första hand kommer att etableras med denna. Utbildningsinsatser för patientrepresentanter och andra övergripande aktiviteter går i första hand via RCC. Regionalt Cancercentrum Stockholm Gotland har byggt upp ett Patient- och närståenderåd (PoN). Rådets medlemmar har erbjudits patientutbildning och många har gått den för att stärka sin insyn i sjukvårdens organisation och sin roll som företrädare.. Patientrepresentanterna har också möjlighet att använda sig av hela PoN för att bereda frågor som kan komma att uppstå. 3 Privata vårdgivare Hur avser landstinget involvera patientrepresentanter och representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med de standardiserade vårdförloppen? Inom region Gotland finns i dag privata sjukvårdsaktörer bara i form av två privata vårdcentraler, två privatpraktiserande läkare (gynekologi resp ÖNH) samt sjukvårdsrådgivning, ambulansverksamhet och dialysverksamhet. I SVF-sammanhanget är det främst de privata vårdcentralerna som är aktuella, samt, mer sällan, dialysverksamheten. Dessa erbjuds att delta i arbetet med utformning av SVF. Medverkan i SVF kan bli aktuell även för de två privatpraktikerna samt privata aktörer utanför den rena sjukvården, såsom tandläkare (som också har en viktig roll inom tandsanering vid onkologisk behandling, vilket dock oftast hanteras inom den sjukhusbundna tandvården), tandhygienister och fysioterapeuter. De privata vårdgivarna följer normalt alla samverkansöverenskommelser som finns mellan primärvården och Visby lasarett, men detta måste beaktas när det gäller främst utbildningsinsatser. 4 Stöd till verksamheternas utvecklingsarbete Hur avser landstinget att stödja verksamheternas utvecklingsarbete med införandet av välgrundad misstanke i primärvården och den specialiserade vården? Det gäller både offentliga och privata vårdgivare. Identifiera vilka verksamheter som behöver särskilt stöd för att möjliggöra införandet av SVF. Specificera det stöd landstinget avser att ge respektive verksamhet.
Sid 7 Region Gotland har åtagit sig att ställa de resurser till verksamhetens förfogande som behövs för införandet av SVF. Det strukturerade arbetssätt som regionen använt för att uppnå Sveriges bästa sjukvårdstillgänglighet torde med små modifieringar kunna användas för att styra och mäta SVF-flödena. En enhetlig värdering av vad som utgör grundad misstanke om cancer är avgörande för primärvårdens möjlighet att uppfylla kraven på primär bedömning. Med stor sannolikhet underlättas detta väsentligt av att de standardiserade vårdförloppen gör bedömningen mer enhetlig på nationell nivå, så att vikarier och hyrläkare som engageras inom den gotländska primärvården över tid kan förväntas ha en mer och mer likartad bild av symtomvärdering och utredningsbehov, men oaktat detta kommer behovet av kontinuerlig utbildning, fortbildning och uppföljning av rutiner och vårdförlopp att vara betydande. För de privata vårdcentralerna kommer förvaltningens avtalschef att fungera som koordinator. För Gotlands del är radiologisk diagnostik en särskild utmaning och arbete pågår med att öka kapaciteten inom framför allt MR-diagnostik, men även övriga radiologiska modaliteter. Man klarar i dag att hålla rimliga tider för prioriterad verksamhet såsom misstanke om cancer, men med betydande undanträngningseffekter. 5 Uppföljning Hur tänker landstinget tillse att det vårdadministrativa systemet går att använda för uppföljning av den ledtid som ska följas nationellt (tiden från välgrundad misstanke om cancer till start av första behandling)? Hur avser landstinget definiera ansvar och aktiviter för att utveckla och införa stödprocesser för att följa och följa upp standardiserade vårdförlopp i landstingens it-stöd? Hur ska uppföljning ske när SVF går över landstingsgränserna? Hur avser landstinget följa upp om införandet av SVF medför undanträngningseffekter för andra patientkategorier? En delprojektgrupp under ledning från RCC Stockholm-Gotland med ansvar för uppföljning och IT har bildats. Delprojektgruppen har ansvar för att definiera aktiviteter och utveckla och införa stödprocesser för att följa och följa upp standardiserade vårdförlopp i landstingets ITstöd. I projektet finns representanter för RCC Stockholm-Gotland, objektet vårdprocess, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Capio S:t Görans Cosmicförvaltning, Region Gotland och Cancerrådgivningen. Ytterligare resurspersoner kommer att knytas till projektet vid behov. För att uppföljningen skall lyckas finns ett beroende av att respektive vårdgivare som deltar i
Sid 8 SVF sedan följer de riktlinjer för strukturerad vårddokumentation inkl. kodning som projektgruppen kommer att föreslå. Välgrundad misstanke om cancer, som innebär start av ett SVF, ska alltid medföra att en diagnosspecifik KVÅ-kod sätts i det vårdadministrativa systemet. Även vid misstanke om cancer som innebär remiss till filterfunktion kan det bli aktuellt att en diagnosspecifik KVÅkod ska sättas. Om utredningen visar att patienten inte har den misstänkta cancerdiagnosen ska aktuellt SVF avslutas. Även avslut av SVF ska medföra att en specifik KVÅ-kod sätts. Vid SVF som innebär att åtgärder sker i mer än ett landsting måste de berörda landstingen gemensamt besluta - hur aktuella KVÅ-koder och datum för kodsättning överförs mellan landstingen - hur dessa koder och datum registreras i det andra landstingets vårdadministrativa system - vilket av landstingen som svarar för att rapportera patientens ledtider för nationell uppföljning. En väg som bör utredas och eventuellt prövas är möjlighet att koppla de standardiserade vårdförloppen till specifika mallar eller strukturer i journalsystemet. Genomförbarhets- och riskanalyser för detta kommer att ingå i SVF-arbetsgruppernas uppdrag. Inom region Gotland sköts en stor del av kodregistreringen av medicinska sekreterare och registrering av koder inom SVF bör, med adekvata utbildningsinsatser, kunna hanteras på samma sätt. Region Gotland har en sammanhållen enhet som följer upp all utomlänsremittering. Huvuddelen av uppföljning av utomlänsdelar av SVF ingår i denna enhets normala arbetsuppgifter, med modifieringen att vårdgarantitiden respektive de tidigare prioriteringstider som använts kompletteras med de stipulerade ledtiderna inom SVF. En särskild uppgift blir att kontinuerligt återrapportera ledtiderna till processledare för SVF som en del av utvecklingsarbetet gällande intra- och interregionala samarbeten.. All tillgänglighet till mottagningar och behandling/operation monitoreras kontinuerligt i Region Gotland och återrapporteras till verksamheterna på tillgänglighetsmöten varannan vecka. Uppföljning av risk för undanträngningseffekter i dessa verksamheter kommer automatiskt att ingå i denna monitorering/rapportering. Även radiologisk diagnostik (som inte omfattas av vårdgarantin följs den inte inom tillgänglighetsarbetet) är del i rapporteringen av väntetider i vården och kan utan tekniska problem inkluderas. Den enskilda patienten har också en viktig del av uppföljningen alltefter tillstånd och möjligheter. En lokalt anpassad vårdplansbok har använts vid ÖNH-enheten och kommer att bli aktuell för vidare spridning.
Sid 9 6 Koordinatorsfunktion och obokade tider för utredning Hur avser landstinget att stödja verksamheternas utvecklingsarbete med införandet av välgrundad misstanke i primärvården och den specialiserade vården, införande av koordinatorfunktion och obokade tider? Det gäller både offentliga och privata vårdgivare. nom Region Gotland finns som tidigare nämnts en sammanhållen enhet för koordinering och uppföljning av tillgängligheten. En liknande modell kan vara möjlig att applicera på koordinatorsfunktionen inom SVF, ev även genom resursförstärkning av den befintliga enheten. Diskussioner förs om koordinatorsfunktionen utveckling. Kompetensförsörjningsplanen som tagits fram för SLL och RCC visar fortsatt brist på sjuksköterskor och även medicinska sekreterare, och detta förhållande gäller även för Gotland. På kort sikt kan det vara en mer framkomlig väg att engagera sekreterare, men på sikt bör nya vägar prövas, såsom att delta i samarbetet mellan Kungliga Tekniska Högskolan (KTH), SLL och RCC för att ta fram en utbildning med fokus på logistik och flöden. Utbildningen skulle kunna rikta sig till tex undersköterskor som då kan ta en roll som koordinatorer. Målsättningen för mottagningsverksamheten är att ha ett genomsnittligt resursutnyttjande på 85 90% för att tillåta variationer, och där detta kan uppnås räcker denna reservkapacitet till för att hantera subakuta utredningsbehov. Inom vissa verksamheter (t ex cystoskopier och andra endoskopier) kan det fortsatt vara svårt att klara tillgängligheten med en sådan reservkapacitet, och man får där troligen acceptera att bokningsbara tider arrangeras genom ombokning av mindre prioriterad verksamhet (se f.ö. avsnittet om undanträngningseffekter). 7 Standardiserade vårdförlopp under 2015 Hur avser landstinget implementera de fem pilotdiagnosernas standardiserade vårdförlopp under 2015? På lokal nivå räknar vi enligt tidigare beskrivning med att det kommer att finnas en övergripande arbetsgrupp som håller samman de olika vårdförloppen samt en arbetsgrupp per vårdförlopp. Sannolikt kommer det inom Region Gotland att visa sig vara effektivt att vissa delegater i arbetsgrupperna är gemensamma (möjligen primärvårdsrepresentant, övergripande verksamhetsrepresentant för Visby lasarett, förvaltningsledningsrepresentant, ITrepresentant) medan andra varierar mellan arbetsgrupperna (t ex patient-
Sid 10 /närståenderepresentant, processledare), Arbetsgrupperna kommer att arbeta mot den koordinerande enheten samt mot övergripande kontaktsjuksköterska kring bemanning av övriga kontaktsjukskötersketjänster, etableraande av ev nya mottagningstjänster, eliminerande av flaskhalsar i utredningsprocessen etc. Arbetet koordineras också med det arbete som redan bedrivs i det råd som tidigare etablerats för att driva utvecklingsfrågor kring cancersjukdomar ( onkologiska rådet ). 8 Införande av fler standardiserade vårdförlopp under 2016 Hur avser landstinget planera för införande av fler standardiserade vårdförlopp 2016? Under 2015 kommer SVF att utarbetas för ytterligare minst tio diagnoser, för införande under 2016. Under 2016 ska SVF för kvarvarande cancerdiagnoser utarbetas för införande under kommande år. Aktuella diagnoser för införande under 2016 är diffusa allvarliga symtom, cancer med okänd primärtumör (CUP), lungcancer, bröstcancer, malignt melanom (ev. enbart på huden), kolorektalcancer, ovarialcancer (epitelial och icke-epitelial), blodcancer myelom, lymfom (alla typer), hjärntumörer, cancer i bukspottkörtel, lever, galla, gallblåsa. Det primära för Gotland är att identifiera SVF som kan använda en gemensam basstruktur, som i flera fall torde kunna etableras redan i arbetet med SVF under 2015. Vissa tillstånd kommer att vara så sällan förekommande på Gotland att det skulle bli kontraproduktivt att bygga särskilda vårdstrukturer för dem; i dessa fall kan det handla mest om att fortsätta med redan fungerande samarbeten med ffa SLL, men använda den uppföljningsstruktur som modifieras för SVF. Vi räknar med att de delar av processerna som kommer att kunna bli del av SVF blir bredare och innefatta även senare behandlings- och rehabiliteringsskeden när tillräcklig evidens etablerats på övergripande nivå. Redan i arbetet med handlingsplanen har det framkommit kunskap som kan användas i implementeringen av förlopp under 2016. Inom RCC finns etablerad kunskapsorganisation för att stötta framförallt de regionala processledarnas arbete med att tydliggöra sina förlopp på regional nivå och identifiera flaskhalsar och goda exempel. 9 Utmaningar för införandet av de standardiserade vårdförloppen Identifiera viktiga diagnosövergripande utmaningar för införandet av SVF och beskriv hur landstinget avser åtgärda dessa. Utöver ovanstående frågor, beakta även: Hur ska landstinget tillse att berörda patienter får information om att det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt SVF, vad SVF innebär och vilka väntetider patienten kan förvänta sig?
Sid 11 Finns fungerande remissrutiner - mellan primärvård och specialiserad sjukhusvård? - mellan landsting, där SVF går över landstingsgränserna? Finns tillgång till kontaktsjuksköterska för alla patienter som får en cancerdiagnos enligt SVF? Finns etablerade MDK, där aktuella patienter kan tas upp enligt SVF?Finns tillgång till rehabilitering och understödjande vård enligt SVF?Kan patienterna erbjudas en individuell vårdplan ( min vårdplan ) enligt SVF? Andra utmaningar för införande av SVF? Gotlands största utmaningar är: 1. Tillgången till radiologi. Detta beskrivs på annat ställe; behovet av utökad radiologisk kapacitet är stort. 2. Genomförandet av kontaktsjuksköterske- och koordinatorsfunktionerna. En central del av arbetet med att garantera SVF kommer att vara att etablera tillräckliga kontaktsjuksköterskeresurser, samt att hitta en fungerande form för koordinatorsresursen. Arbete med att beräkna hur många kontaksjuksköterskor som behöver anställas och utbildas startades under 2014 och en övergripande kontaktsjuksköterska har engagerats för att koordinera kontaktsjuksköterskearbetet. 3. Kontrollen över utomlänsflöden. Ett fungerande SVF kräver att inte bara de interna processerna fungerar med adekvata ledtider och god kvalitet, utan också att de delar av förloppen som ligger utanför den egna organisationen fungerar enligt samma kriterier. Till detta kommer att patientlagen ställer krav på att vi dels kan ha en effektiv uppföljning av ledtider och kvalitet även för patienter som väljer att inte följa de processamarbeten som vi är engagerade i, dels kan sörja för att förloppen fungerar även för patienter från andra delar av landet som väljer att förlägga de delar av sin utredning och behandling som vi kan erbjuda till Gotland.. 4. En särskild utmaning vad gäller utomlänssamarbete är patologiverksamheten, där ledtiderna ofta är oönskat långa pga kapacitetsbrist och där inte sällan behov av kompletterande analyser/åtgärder gör att tidsförloppet också blir nyckfullt. Befintliga remissrutiner mellan primärvård och lasarett samt mellan lasarettet och högspecialiserade enheter, framför allt i Stockholm, är generellt välfungerande. En stor andel av alla cancerfall blir föremål för MDK, vanligen via videolänk till Stockholm. Andelen fall som går till MDK ökar kontinuerligt. Resurserna för MDK via länk är i allmänhet tillfredsställande både i Stockholm och på Gotland, däremot har det periodvis varit svårare att få möjlighet att delta i övergripande möten och konferenser via länk.