Allmänna villkor för Gruppförsäkring GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2007 www.salusansvar.se
Innehåll A Definitioner...7 B Allmänna regler...11 B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och försäkringsgivare...11 B.2 Rätt att ansöka om försäkring...11 B.3 När försäkringen börjar gälla...12 B.4 Premiebetalning...13 B.5 När försäkringen upphör...14 B.6 Åtgärder för utbetalning...15 B.7 Överlåtelse och pantsättning...17 B.8 Nyteckning av försäkring och höjning av försäkringsbelopp...17 B.9 Begränsningar i försäkringarnas giltighet...17 C Olycksfallsförsäkring...21 C.1 Allmänt...21 C.2 När försäkringen gäller...21 C.3 Olycksfallsskada...21 C.4 Omfattning...22 C.5 Ersättning vid medicinsk invaliditet...23 C.6 Ersättning vid ekonomisk invaliditet...24 C.7 Ersättning vid varaktig arbetsoförmåga...26 C.8 Rätt till omprövning...27 C.9 Ersättning vid livshot...27 C.10 Ersättning för kostnader...28 C.11 Ersättning för akut hemstöd...31 C.12 Ersättning för sveda och värk...31 C.13 Krisförsäkring...31 C.14 Krisstöd...32 C.15 Ersättning vid dödsfall...32 C.16 Hälsoombud...32 D Sjukinkomstförsäkring...33 D.1 Allmänt...33 D.2 Rätt till ersättning...34 D.3 Omställningsförsäkring - Omställningsersättning...35 D.4 Rätt till omställningskapital...36 D.5 Inskränkning i försäkringens giltighet för Omställningsförsäkring, som tecknats utan hälsoprövning...38 D.6 Bedömning av arbetsoförmåga Sjukinkomst- och omställningsförsäkring...38 D.7 Hälsoombud...38 D.8 Överförsäkring gäller sjukinkomst- och omställningsersättning...39 D.9 Karenstid...39 E Sjukkapitalförsäkring...40 E.1 Allmänt...40 E.2 Utbetalning av sjukkapital...40 F Fristående omställningskapital...42 F.1 Allmänt...42 F.2 Utbetalning av fristående omställningskapital...42 3
F.3 Bedömning av arbetsoförmåga...43 F.4 Höjd nivå av medicinsk invaliditet fristående omställningskapital...43 G Sjukvårdsförsäkring...44 G.1 Allmänt...44 G.2 Vård Bas...44 G.3 Vård Norden och Världen...44 G.4 Undantag från Ersättning...46 G.5 Gällande Ersättning...48 H Livförsäkring...52 H.1 Allmänt...52 H.2 Dödsfallskapital...52 H.3 Förtidskapital...53 H.4 Barnskydd...57 I Premiebefrielseförsäkring...59 I.1 Allmänt...59 I.2 Övergångsbestämmelse...59 I.3 Värdesäkring av premiebefriad grupplivförsäkring...59 J Omställningsförsäkring - Liv...60 J.1 Allmänt...60 J.2 Livförsäkringsbelopp...60 J.3 Optionsrätt höjning av tilläggsförsäkring livförsäkringen...61 J.4 Barnskydd...61 K Kritisk sjukdom och händelseförsäkring...64 K.1 Allmänt...64 L Barnförsäkring Olycksfallförsäkring, sjukförsäkring eller sjuk- och olycksfallsförsäkring...68 L.1 Allmänt...68 L.2 Undantag...69 L.3 Olycksfallsskada...70 L.4 Sjukdom...70 L.5 Försäkringens omfattning...70 L.6 Inskränkning i försäkringens giltighet...71 L.7 Ersättning vid medicinsk invaliditet...72 L.8 Ersättning vid ekonomisk invaliditet...73 L.9 Förvärvsmässig månadsersättning...74 L.10 Rätt till omprövning...75 L.11 Ersättning vid livshot...76 L.12 Vårdkostnadsersättning...76 L.13 Ersättning för kostnader vid olycksfall...76 L.14 Ersättning för akut hemstöd...79 L.15 Ersättning vid sjukhusvård...80 L.16 Ersättning för sveda och värk från 18 års ålder...80 L.17 Krisförsäkring...80 L.18 Krisstöd...81 L.19 Hälsoombud...81 L.20 Ersättning vid Dödsfall...81 4
M Seniorförsäkring...82 M.1 Allmänt...82 M.2 Olycksfallsskada...82 M.3 Omfattning...82 M.4 Ersättning vid medicinsk invaliditet...83 M.5 Ersättning för vanprydande ärr...84 M.6 Ersättning för kostnader...84 M.7 Dödsfallskapital - Livförsäkring...84 N Om du inte är nöjd...85 5
6
A Definitioner Akuttid Den normala akuta medicinska läkningstiden. Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas i dessa villkor att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst hälften. Vid karensförkortning och begränsning av ersättningstiden i sjukförsäkring medräknas också arbetsoförmåga som är nedsatt med minst hälften. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt 7 kap 3 lagen om allmän försäkring. Bestående arbetsoförmåga Arbetsoförmåga som av försäkringsgivaren bedöms som livsvarig. Arbetstid Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare, som omfattas av lagen om arbetsskadeförsäkring. Som arbetstid betraktas också resor till och från arbetet. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte vara sjukskriven, uppbära sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning/sjukbidrag, lönebidrag, sjukersättning/förtidspension eller arbetsskadelivränta. Person som har vilande aktivitetsersättning, vilande tidsbegränsad sjukersättning/ sjukbidrag, vilande sjukersättning/förtidspension eller vilande arbetsskadelivränta anses inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan förklarats vilande. Den för vilken vårdbidrag beviljats eller som har lönebidragsanställning eller av hälsoskäl har fått ett anpassat arbete, anses inte heller vara fullt arbetsför. Förmånstagare Den som vid försäkrads död har rätt till dödsfallskapitalet. Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Försäkringsfall/skadefall Tidpunkt för försäkringsfallet avses vid Grupplivförsäkring: den tidpunkt då den försäkrade avlidit eller rätt till utbetalning av barnskydd inträtt Sjukkapital: när rätten till ersättning inträtt 7
Förtidskapital: när rätten till ersättning inträtt Sjukinkomstförsäkring/omställningsersättning: sjukperiodens början Olycksfallsförsäkring: den tidpunkt när olycksfallet inträffade Omställningskapital: när rätten till ersättning inträder. Barnsjukförsäkring: den dag då fysisk eller psykisk funktionsförmåga påvisbart försämrats på grund av sjukdom Försäkringsfallet regleras enligt vid var tid gällande försäkringsvillkor. Förutsättning för rätt till ersättning är, att tidpunkten för försäkringsfallet är under försäkringstiden och att premien är betald. Försäkringstagare Varje gruppmedlem och dennes medförsäkrade är försäkringstagare och äger var och en sin försäkring. Till barnskydd och barnförsäkring är det försäkrade barnet försäkringstagare. Försäkringstid Den tid den försäkrade omfattas av gruppförsäkringen. Försäkringsperiod och försäkringsår är den pågående period, oftast tolv månader, för vilken omfattning överenskommits och premie debiteras. Gratisperiod Den tid som ny medlem omfattas av det premiefria grundskyddet samt godkända tillval. Om gratisperiod ingår regleras det enligt Gruppförsäkringsplanen. Gruppavtal Ett avtal om försäkring mellan försäkringsgivaren och företrädare för de försäkringsberättigade. Gruppföreträdare Den person som av gruppen utsetts att sköta försäkringen och att vara kontaktperson med försäkringsgivaren. Gruppförsäkringsbesked För gruppförsäkring utfärdas till gruppmedlem alternativt gruppföreträdare ett gruppförsäkringsbesked som ger en översiktlig information om försäkringarnas omfattning. Gruppförsäkringsplan (tidigare kallad Förmånsmeny) Gruppförsäkringsplan är ett sammanställningsdokument per organisation som har samarbete med SalusAnsvar vilket visar de försäkringslösningar medlemmarna kan ansöka om. I Gruppförsäkringsplan definieras ingående teckningsregler, premie, försäkringsbelopp, åldersregler och vilka produkter som gäller för gruppen. 8
Gruppmedlem Den person som tillhör den grupp som bestäms enligt gruppavtal och har rätt att teckna försäkring. Hälsokrav En förutsättning för att en försäkring enligt Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan ska inträda är att den sökande är fullt arbetsför vid tidpunkten för ansökan om försäkring. I de fall hälsoprövning krävs för anslutning till försäkring eller utökning/höjning av försäkringsskyddet framgår detta av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Hälsoombud Ett ombud som hjälper och stöttar samt i förekommande fall rådgör med den försäkrade för att han/hon åter ska bli arbetsför. Karenstid Den sammanhängande sjukperiod under försäkringstiden som ska pågå innan försäkrad får rätt till ersättning enligt Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Medförsäkrad Gruppmedlems make/maka, registrerad partner eller sambo, som i denna egenskap är försäkrad. Nära anhörig Den försäkrades make/maka, registrerad partner eller sambo, barn, syskon eller föräldrar. Olycksfallsskada Kroppsskada som drabbar den försäkrade genom plötslig, ofrivillig och yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen) olycksfall. Preskription Den tid som begränsar rätten att begära ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden räknas anspråket som preskriberat. Prisbasbelopp Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet enligt 1 kap 6, 2st, lagen om allmän försäkring som gäller respektive år. Registrerad partner Person med vilken gruppmedlem låtit registrera partnerskap enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap. 9
Sambo Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll enligt sambolagen (2003:376) Sjukdom Med sjukdom menas en sådan försämring av hälsotillståndet, fysiskt eller psykisk, som inte är att betrakta som olycksfallskada. Sjukperiod (gäller sjukinkomstförsäkring/omställningsersättning) Den tid gruppmedlem är arbetsoförmögen och är sjukskriven enligt Lagen om allmän försäkring. Stadigvarande bosatt i Sverige Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige minst 8 månader om året. Symtomklausul Ersättning beviljas inte för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom eller förelegat före försäkringens ikraftträdande, även om diagnos eller orsak först kan fastställas sedan försäkringen trätt ikraft. Särskilda hinder Innebär att betalningsfristen kan förlängas i högst tre månader om försäkringstagaren inte kunnat betala premien p g a svår sjukdom, frihetsberövande, utebliven lön eller pension. 10
B Allmänna regler B.1 Gruppavtal, Gruppförsäkringsplan och försäkringsgivare Avtal om gruppförsäkringar är tecknat mellan den försäkrade gruppen och SalusAnsvar Grupplivförsäkringsaktiebolag (försäkringsgivaren) samt för sjukvårdsförsäkringarna International Health Insurance Danmark a/s (IHI). Gruppavtal innehåller bestämmelser om ikraftträdande, giltighetstid, teckningsregler, premie, automatisk förlängning, uppsägning samt vilka som har rätt att ansöka om försäkring. Uppsägning av Gruppavtal kan ske av företrädare för gruppen eller av bolaget och gäller mot samtliga försäkrade. Försäkringsgivaren har skyldighet att, även vid gruppföreträdarens uppsägning, underrätta de försäkrade. Bestämmelse i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. För försäkringarna gäller utöver vad som anges i Gruppavtal och dessa villkor, lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin hemvist/vistelseort. B.2 Rätt att ansöka om försäkring Rätt att ansöka om försäkring enligt Gruppavtal har den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen under förutsättning att fullständig hälsodeklaration lämnas. För inträde, utökning eller höjning av försäkringarna krävs även att den försäkringssökande stadigvarande är bosatt i Sverige. Försäkringssökande benämns i dessa villkor gruppmedlem. Följande personer har rätt att ansöka om försäkring, under förutsättning att fullständig hälsodeklaration lämnas: medlem i förbund eller förening Sammanslutningen ska ha en naturlig och varaktig koppling medlemmarna emellan och bildats för annat syfte än att ansöka om gruppförsäkring. tillsvidareanställd eller visstidsanställd med en sammanhängande anställningstid om minst 6 månader provanställd, förutsatt att varken den anställda eller arbetsgivaren har meddelat att provanställningen inte kommer att övergå i tillsvidareanställning make, registerad partner eller sambo till gruppmedlem som har rätt att ansöka om försäkring En medlem har rätt att avstå från en obligatorisk försäkring. Detta görs hos gruppföreträdaren. 11
B.2.1 Gruppförsäkringsplan och allmänna villkor För varje grupp upprättas förutom Gruppavtal även en Gruppförsäkringsplan i vilken bland annat avgränsas vilka försäkringar och vilka belopp som kan tecknas, samt vilka regler för åldersreducering, inträdesåldrar och slutåldrar som tillämpas. Utifrån Gruppförsäkringsplan och Gruppförsäkringsbesked kan gruppmedlem utläsa vilka försäkringsalternativ som är tillämpliga i detta villkor och därmed vilka regler som är tillämpliga. Den försäkrade ska till försäkringsgivaren omgående påtala eventuella fel och brister som framgår av Gruppförsäkringsbeskedet eller motsvarande handling. B.2.2 Hälsokrav För att kunna omfattas av försäkring enligt Gruppavtal krävs full arbetsförhet vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkring sker. Detta gäller också för rätt till höjning av valt försäkringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet. För inträde i försäkringen, höjning eller utökning av försäkring gäller vid var tid gällande hälsokrav som framgår av Gruppförsäkringsplan. Fortsättningsförsäkring och Seniorförsäkring får tecknas oberoende av hälsotillstånd. B.3 När försäkringen börjar gälla Om ansökan sker i samband med erbjudande per telefon från SalusAnsvars personal gäller försäkringen från den tidpunkten, under förutsättning att fullständig ansökan inkommit till SalusAnsvars huvudkontor inom 14 dagar från acceptdagen och under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar. Inkommer fullständig ansökan senare än 14 dagar från accept gäller försäkringen från ankomstdagen. Om ansökan sker utan erbjudande per telefon från SalusAnsvars personal gäller försäkringen från den dag fullständig ansökan inskickats till SalusAnsvars huvudkontor eller gruppföreträdare, under förutsättning att försäkringen kan beviljas enligt de riskbedömningsregler försäkringsgivaren tillämpar. Vid tvist om begynnelsedatum gäller ankomstdatum hos försäkringsgivaren, om inte försäkringstagaren kan styrka annat datum för avsändande. Framgår det av Gruppavtal eller ansökan att försäkringen ska gälla först från en senare tidpunkt gäller denna senare tidpunkt. För utökning av försäkringsskydd gäller samma bestämmelser som vid ny ansökan om försäkring. Ska enligt tillämpade regler försäkring helt eller delvis återförsäkras, träder försäkringen i denna del inte i kraft förrän återförsäkring beviljats. 12
B.4 Premiebetalning B.4.1 Försäkringsår Varje grupp har antingen en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar eller en individuell huvudförfallodag för varje försäkring. För nytillkomna kunder i gruppen med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader. B.4.2 Första premien Första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag då försäkringsgivaren sänt avi om premien. Betalas inte premien inom denna tid upphör försäkringen automatiskt att gälla. Försäkringen blir gällande på nytt om premien betalas inom 30 dagar efter 14-dagarsfristens utgång under förutsättning att den försäkrades hälsotillstånd inte försämrats efter 14-dagarsfristen. B.4.3 Förnyelsepremie Premien för försäkringarna fastställs för ett år i sänder och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och skaderesultat. Förnyelsepremie ska betalas senast inom en månad från förfallodagen (respitmånad). Betalas inte premien under respitmånaden upphör försäkringen automatiskt att gälla. Om särskilda hinder (se definitioner) föreligger förlängs respittiden att gälla som längst tre månader från förfallodatum under förutsättning att premie för perioden inbetalas. B.4.4 Återbetalning av premie Försäkringen gäller till dess inbetald premie förbrukats. Premieåterbetalning sker endast vid skadefall där skadefallet ger upphov till premiebefrielse. B.4.5 Uppdelning av premiebetalning och autogiro I Gruppförsäkringsplan finns regler för vilka minsta premier som krävs för uppdelning i betalning per halvår, kvartal eller månad. Vid betalning via autogiro överförs premien den första bankdagen varje månad från det av försäkringstagaren meddelade bankkontot till försäkringsgivaren. Kan överföring inte ske från angivet bankkonto och det leder till att försäkringen förblir obetald upphör försäkringen automatiskt att gälla efter respitmånadens utgång. 13
B.5 När försäkringen upphör Försäkring enligt Gruppavtal gäller längst till den slutålder som framgår av Gruppavtal och Gruppförsäkringsplan. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla vid utgången av den månad då Gruppavtal upphör, gruppmedlemmen utträder ur försäkringen, lämnar avtalsgruppen eller då premie inte betalas i rätt tid. Medförsäkrads försäkring upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör, eller vid utgången av den månad då medförsäkrad till följd av äktenskapets eller partnerskapets upplösning eller samboförhållandets upphörande inte längre tillhör försäkringsberättigad kategori, eller då medförsäkrad uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern. Barnförsäkringen upphör: när gruppmedlemmens försäkring upphör, eller vid utgången av den försäkringsperiod då det försäkrade barnet uppnår 25 års ålder. Försäkringarna för gruppmedlem, medförsäkrad och barn upphör tidigast från innevarande premieperiods slut om försäkringstagaren skriftligen sagt upp försäkringsavtalet. B.5.1 Fortsättningsförsäkring För gruppmedlem och medförsäkrad föreligger rätt att teckna Fortsättningsförsäkring om Gruppavtal upphör, om gruppmedlem eller medförsäkrad måste lämna Gruppavtal före den i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan angivna slutåldern. Ansökan om Fortsättningsförsäkring ska göras inom tre månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtal, upphört. Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning. Den kan tecknas att gälla längst till och med utgången av den försäkringsperiod då gruppmedlemmen uppnår den i villkoren för respektive försäkring angivna slutåldern och får ha högst samma omfattning och förmåner som tidigare gruppförsäkring. Rätten till fortsättningsförsäkring gäller inte om försäkrad varit försäkrad kortare tid än sex månader eller kan få liknande försäkring på annat håll. Fortsättningsförsäkring kan ha andra försäkringsvillkor och försäkringsbelopp än gruppförsäkringen och kan ha andra premier. Rätten att teckna fortsättningsförsäkring gäller inte om gruppmedlemmen har valt att säga upp försäkringen för sig och /eller medförsäkrad, men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen, 14
om den försäkrade uppnått 60 års ålder. B.5.2 Rätt till Seniorförsäkring Rätt till Seniorförsäkring föreligger när gruppmedlem eller medförsäkrad till sådan gruppmedlem utträder ur gruppen före utgången av den försäkringsperiod då den försäkrade uppnår 71 års ålder, dock tidigast vid 55 års ålder. Ansökan om försäkring ska vara SalusAnsvar tillhanda senast inom tre månader efter utträdandet ur gruppen. B.5.3 Efterskydd Om en försäkrad har omfattats av gruppförsäkring i minst sex månader och försäkringen upphör på grund av att den försäkrade inte längre uppfyller förutsättningarna enligt Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan, gäller ett förlängt försäkringsskydd för försäkringsfall (efterskydd) i tre månader. Efterskydd gäller inte om Gruppavtal helt eller delvis har sagts upp av gruppen eller om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till en annan gruppförsäkring eller tecknar Fortsättningsförsäkring eller seniorförsäkring, minskas efterskyddet med det försäkringsskydd han därigenom erhåller. Om en försäkrad eller barn som omfattas av försäkring under efterskyddstiden uppnår eller uppnått Gruppavtals slutålder, begränsas efterskyddet enligt följande: Dödsfallskapitalet begränsas till den omfattning som gäller för Seniorförsäkring. Efterskyddet för olycksfallsförsäkring begränsas till den omfattning som gäller för Seniorförsäkring. Efterskyddet för övriga försäkringar upphör. Efterskyddet för barnförsäkringen upphör. B.6 Åtgärder för utbetalning Dödsfall, sjukdom eller olycksfall, som kan ge rätt till ersättning, ska snarast möjligt anmälas till gruppföreträdare eller försäkringsgivaren. Skadeanmälan och erforderliga blanketter kan rekvireras från gruppföreträdare eller SalusAnsvar. De handlingar och övriga upplysningar, som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av rätten till ersättning och försäkringsgivarens ansvarighet, ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Vid dödsfall ska de efterlevande anskaffa dödsfallsintyg och släktutredning från lokal skattemyndighet, samt intyg om dödsorsak. 15
Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, statliga- och kommunala myndigheter, försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. En förutsättning för rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade: snarast anlitar ojävig läkare, under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn, iakttar läkares föreskrifter, aktivt deltar i av försäkringskassan, försäkringsgivaren, arbetsgivaren eller läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder, följer försäkringsgivarens/hälsoombudets anvisningar. Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i dessa fall av försäkringsgivaren.om försäkrad ej följer anvisningar kan rätten till ersättning upphöra helt. B.6.1 Tidpunkt för utbetalning samt räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit ska betalning ske senast 30 dagar efter det att de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenteras som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras. Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på krig eller politiska oroligheter lagbud myndighets åtgärd stridsåtgärd i arbetslivet Ränta betalas inte om den är mindre än 0,5 procent av prisbasbeloppet det år utbetalningen sker. B.6.2 Utbetalningssätt Försäkringsgivaren har rätt att bestämma på vilket sätt utbetalning ska ske. Utbetalning görs i regel till nytt konto av försäkringsgivaren vald bank. Försäkringsgivaren har rätt att för ändamålet öppna ett nytt konto i bank. Om den försäkrade/ förmånstagaren är omyndig vid utbetalning av ersättning som överstiger två prisbasbelopp, betalas denna till överförmyndarspärrat konto. 16
B.6.3 Värdesäkring För de försäkringar där ersättning bestäms av prisbasbeloppet, tillämpas det prisbasbelopp som gäller då försäkringsgivaren betalar ut ersättningen. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det beloppet. B.7 Överlåtelse och pantsättning Överlåtelse eller pantförskrivning av försäkring får endast göras om det medges av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan, och endast efter anmälan till försäkringsgivaren. B.8 Nyteckning av försäkring och höjning av försäkringsbelopp Nyteckning av försäkring eller höjning av försäkringsbelopp kan inte göras för Sjukkapitalförsäkring eller Sjukvårdsförsäkring efter det att den försäkrade uppnått 55 års ålder och för övriga försäkringar inte efter det att den försäkrade uppnått 60 års ålder, om inte Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan medger andra tidpunkter. B.9 Begränsningar i försäkringarnas giltighet B.9.1 Oriktig uppgift Om oriktig, sveklig eller ofullständig uppgift har lämnats vid försäkringens tecknande, kan detta medföra att försäkringen blir ogiltig eller att nedsättning av ersättning kan ske. Om sådan uppgift föreligger kan utbetald ersättning återkrävas. Premie återbetalas inte. Sådan inskränkning gäller även mot förmånstagare. B.9.2 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är försäkringsgivaren fri från ansvar. Har den försäkrade begått självmord efter att det förflutit ett år sedan försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades ansvarar försäkringsgivaren för försäkringsfallet. Har den försäkrade begått självmord inom ett år från det att försäkringen trädde i kraft eller senast återupplivades, ansvarar ändå försäkringsgivaren, om det kan antas att försäkringen tagits eller återupplivats utan tanke på självmordet och att den försäkrade skulle ha företagit handlingen även om försäkringen inte funnits. Vid utökning eller höjning av försäkringen gäller också sådan tidsfrist. 17
B.9.3 Andra försäkringar samt lag- och avtalsbundet skydd För samtliga försäkringar gäller beträffande ersättningsregler som avser kostnadsersättningar eller merkostnader, att de i första hand ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Är den försäkrade inte ansluten till försäkringskassan, lämnas ersättning endast för de kostnader som skulle ha ersatts om denne varit ansluten. B.9.4 Försäkringarnas giltighet vid utlandsvistelse Försäkringen gäller vid vistelse inom EU/EES-området i upp till ett år och utanför EU/EES-området i 90 dagar. Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen obegränsad tid om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är: I utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening I tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige I tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem I tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige Utlandsstuderande Au pair För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90 dagar. Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ska ersättning i första hand lämnas från separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkring om sådan finns. Ersättning för kostnader som uppstått utom Norden lämnas ej. Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utomlands. Sjukvårdsförsäkringen gäller inte utomlands, dock kan försäkringen tas i anspråk om symtomen kvarstår när den försäkrade är åter i Sverige. B.9.5 Försäkringarnas giltighet vid krigstillstånd eller politiska oroligheter Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och rätt att ta ut krigspremie. Försäkringarna gäller inte för dödsfall, arbetsoförmåga eller olycksfall som inträffar då den försäkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringarna gäller inte heller vid dödsfall, arbetsoförmåga eller olycksfall som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. 18
Deltagande i militärt bevakningsuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. Om den försäkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder utan att själv delta gäller det nedanstående. Om försäkringen tecknades inom tolv månader före utresan till området, och kriget eller oroligheterna redan då pågick eller uppenbar krigsfara förelåg, gäller försäkringarna inte för dödsfall, arbetsoförmåga eller olycksfall som inträffar i området eller inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna. Om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den försäkrade vistas i området, gäller dock försäkringarna under de tre första månaderna. B.9.6 Vid brottslig handling och påverkan av alkohol m.m. Vid olycksfallsskada eller sjukdom kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade: uppträtt grovt vårdslöst, utför eller medverkar till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse, är påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av användning av läkemedel på felaktigt sätt. tillfogas skada av nära anhörig person. För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Ovanstående begränsningar gäller vidare endast under förutsättning att den försäkrade uppnått 18 års ålder. Försäkringen gäller inte heller för skada där det får antas att den skadevållande händelsen föranletts av att den försäkrade varit i sådant sinnestillstånd som avses i 30 kap 6 brottsbalken. B.9.7 Vid flygning Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid: militärflygning avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. 19
B.9.8 Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, ska (väcka talan) anmäla snarast, dock senast inom tre år från det att denne fått kännedom om att försäkringen kunde tas i anspråk och i varje fall inom tio år från försäkringsfallet. Annars går rätten till ersättning förlorad. Önskar försäkringstagare, som erhållit beslut från försäkringsgivaren, ändring av det fattade beslutet ska detta meddelas försäkringsgivaren snarast. Har inte begäran om ändring framställts inom sex månader från det ursprungliga beslutet fattades förlorar försäkringstagaren rätten att få beslutet omprövat. B.9.9 Registrering av skadeanmälan SalusAnsvar äger rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. B.9.10 Omprövning av ersättningstiden Om regler enligt lagen om allmän försäkring ändras i väsentlig omfattning gäller att försäkringsgivaren har rätt till omprövning av ersättning. 20
C Olycksfallsförsäkring C.1 Allmänt Olycksfallsförsäkring kan tecknas med olika försäkringsbelopp enligt Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Varje försäkrad är försäkringstagare och ägare till försäkringen. C.2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på heltid, fritid eller arbets-/verksamhetstid. Försäkringsomfattning och giltighetstid framgår av Gruppförsäkringsplan. Heltid Försäkringen gäller under såväl arbetstid som fritid. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. Fritid Försäkringen gäller under fritiden, d v s tid som inte är arbetstid och inte är tid för resa till och från arbetet. Arbets-/verksamhetstid Försäkringen gäller under arbets-/verksamhetstiden samt under tid för resa till och från arbetet/verksamheten. Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbetet ska anmälan alltid göras till försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även anmälas till AFA-Trygghetsförsäkring. Försäkringen upphör i och med utgången av den kalendermånad då den försäkrade uppnår 65 års ålder om inte annat framgår av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. C.3 Olycksfallsskada Med olycksfallsskada menas kroppsskada som ofrivilligt drabbar den försäkrade genom en plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen olycksfall). Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Vid sådan skada bortses från kravet på plötslighet och tidpunkt för skadan är den dag denna visade sig. Vridvåld mot knä, hälseneruptur samt smitta på grund av fästingbett betraktas också som olycksfallsskada. Med olycksfallsskada avses här inte kroppsskada som uppkommit genom överansträngning, sträckning eller sjukliga förändringar, smitta av bakterie eller virus oavsett orsak till smitta, eller förgiftning genom intagande av mat och dryck, eller överkänslighetsreaktion/allergi 21
användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring, kärnexplosion eller radioaktiv strålning, sådant tillstånd som - även om det konstateras efter ett olycksfall - enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallet utan på sjukdom, lyte eller sjukliga förändringar. C.3.1 Undantag Om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på kroppsfel, som antingen redan fanns vid olyckstillfället eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, degenerativa förändringar, sjuklig förändring, lyte eller men. Undantaget tillämpas även om det inte tidigare har varit symtom på dessa tillstånd. Invaliditet som förelåg redan när försäkringen tecknades, berättigar aldrig till ersättning. C.4 Omfattning Försäkringens omfattning och eventuella avvikelser från villkoret framgår av Gruppavtal och Gruppförsäkringsplan. Försäkringsvillkoren beskriver försäkringar och moment enligt nedan som kan ingå i Gruppavtalet. Medicinsk invaliditet Lyte och men Vanprydande ärr Ekonomisk invaliditet Ersättning vid varaktig arbetsoförmåga Ersättning vid livshot Akut hemstödsersättning Läkekostnader, tandskadekostnader, resekostnader, merkostnader och rehabiliteringskostnader Sveda & värk Krisförsäkring Krishjälp med krisstöd Dödsfall Hälsoombud 22
C.5 Ersättning vid medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas den för framtiden bestående nedsättningen av kroppsfunktionen som olycksfallet medfört. Som medicinsk invaliditet räknas även bestående värk och förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Vid bedömning av den medicinska invaliditeten tas endast hänsyn till sådana av olycksfallet föranledda skador och symtom som objektivt kan fastställas. Bedömningen sker oberoende av i vilken grad arbetsförmågan nedsatts på grund av olycksfallsskadan. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid syn- och hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hörapparat. Rätt till invaliditetsersättning inträder om olycksfallsskadan medför bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt, d v s att ett för framtiden bestående, inte livshotande tillstånd inträtt och skadans behandling inklusive medicinsk rehabilitering har avslutats. Dock tidigast ett år efter det att olycksfallet inträffade. En förutsättning för rätt till ersättning är dock att olycksfallet inom tre år medfört någon mätbar invaliditet. Slutbedömningen ska dock göras först när invaliditetsgraden är definitivt fastställd. C.5.1 Invaliditetsersättningens storlek Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Ersättningen utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar den objektivt mätbara invaliditetsgraden. Om inte annat anges i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan, reduceras försäkringsbeloppet om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 46 år med 2,5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 45 år. Om den medicinska invaliditetsgraden är minst 50 procent fördubblas ersättningen, om Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan anger att en sådan fördubbling ska ske. Utbetalning från försäkringen grundar sig på prisbasbeloppet som gäller vid utbetalningstillfället. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället Har genom samma olycksfallsskada uppkommit flera funktionsnedsättande skador kan de ersättningsberättigande invaliditetsgraderna tillsammans aldrig överstiga 100 procent. Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträtt utbetalas ingen ersättning. I annat fall utbetalas det belopp som svarar mot den lägsta säkerställda medicinska invaliditet som förelåg vid dödsfallet. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. Från beloppet avräknas redan utbetald invaliditetsersättning. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från skadedagen. 23
C.5.2 Ersättning för lyte och men Rätt till ersättning för lyte och men föreligger om olycksfallsskadan medför medicinsk invaliditet. Ersättningens storlek beräknas enligt SalusAnsvars fastställda normer för beräkning av lyte och men som gäller vid utbetalningstillfället. Ersättning betalas när den definitiva medicinska invaliditetsgraden kunnat fastställas. Denna ersättning utbetalas ej om sådan ersättning kan utbetalas från arbets-, trafik eller ansvarsförsäkring. Ersättning för utseendemässiga förändringar kan inte lämnas från detta moment, se ersättning för vanprydande ärr. C.5.3 Ersättning för vanprydande ärr Ersättning lämnas enligt en av SalusAnsvar fastställd tabell gällande vid utbetalningstillfället, dock högst 15 procent av försäkringsbeloppet efter eventuell åldersreducering. Rätt till ersättning inträder först efter avslutad behandling och sedan ärren eller utseendemässiga förändringar bedömts vara kvarstående för framtiden. En förutsättning för rätt till ersättning är att skadan är så allvarlig att läkar- eller tandläkarbehandling krävts. C.6 Ersättning vid ekonomisk invaliditet Ekonomisk invaliditet gäller om olycksfallet inträffar innan fyllda 55 år eller 60 år beroende på vad som framgår av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Ekonomisk invaliditet är den för framtiden bestående nedsättningen till minst 50 procent av den försäkrades arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när den försäkrade, till följd av olycksfallsskadan, varit arbetsoförmögen till minst 50 procent under minst 48 månader, under en sammanhängande period av 54 månader, härvid bortses för perioder av arbetsförmåga som understiger tre månader, när samtliga möjligheter till arbete även i annat yrke prövats samt att arbetsoförmågan av SalusAnsvar bedöms som bestående. Den arbetsoförmögna tiden om 48 månader måste ha uppnåtts inom 10 år från skadedagen. Om arbetsoförmågan har varierat under perioden utbetalas ersättning efter den lägsta graden av arbetsoförmåga. Till grund för bestämning av den ekonomiska invaliditetsgraden läggs endast sådana av olycksfallsskadan föranledda symtom som objektivt kan fastställas. 24
Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av den medicinskt objektiva förlusten av arbetsförmåga som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallets medicinska del i arbetsoförmågan som ska graderas och att försäkringen endast ersätter denna del. Olycksfallet måste också medföra minst halv arbetsoförmåga och vara livsvarigt bestående. Olycksfallet ska dessutom innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och inom tre år från skadedagen ha medfört medicinsk invaliditet. Bedömningen görs med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots olycksfallsskada utföra sitt vanliga arbete eller ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Den försäkrade ska för att kunna få rätten till ekonomisk invaliditet prövad kunna uppvisa läkarintyg med uppgift om påvisbar olycksfallsskada, som styrker att arbetsoförmåga till följd av medicinska komplikationer föreligger. Om den försäkrade vid skadetillfället uppbar partiell sjuk-/aktivitetsersättning, lämnas högst så stor ersättning för ekonomisk invaliditet som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan. Om den försäkrade vid skadetillfället uppbar mer än halv sjuk-/aktivitetsersättning, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. I sådant fall görs bedömning av den medicinska invaliditeten enligt C.5. Om olycksfallsskadan medför bestående arbetsoförmåga från och med fyllda 60 år lämnas ersättning bara om den medicinska invaliditeten till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade först drabbats av mindre än 100 procent bestående arbetsoförmåga och efter fyllda 60 år drabbas av bestående arbetsförmåga till 100 procent C.6.1 Invaliditetsersättningens storlek Försäkringsbeloppet är det som framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Om inte annat anges i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan, reduceras försäkringsbeloppet om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 46 år med 5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 45 år. Om Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan anger att en fördubbling ska ske vid en arbetsoförmåga till minst 50 procent, fördubblas ersättningen. Utbetalning från försäkringen grundas på det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. Vid olycksfallsskada som medför ekonomisk invaliditet utbetalas i stället ersättning beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden om den leder till högre ersättning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet för en och samma olycksfallsskada. Försäkringsgivaren har rätt att fastställa den objektiva funktionsnedsättningen till följd av olycksfallskadan. 25
Har invaliditetsersättning i samma skada tidigare utbetalats från försäkringen som förskott för medicinsk invaliditet eller ekonomisk invaliditet, reduceras ersättningen med det belopp som tidigare utbetalts. C.7 Ersättning vid varaktig arbetsoförmåga Ersättning vid varaktig arbetsoförmåga ingår om det framgår av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Varaktig arbetsoförmåga upphör vid 55 års ålder, dock gäller rätten till ersättning fram till 60 år för olycksfall som inträffat före 55 år, om inget annat framgår av Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Med varaktig arbetsoförmåga avses här, en för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga, medicinsk invaliditet, och att den försäkrades arbetsförmåga blir bestående nedsatt till minst 50 procent före fyllda 60 år, till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när den försäkrade, till följd av olycksfallsskadan, varit arbetsoförmögen till minst 50 procent under minst 36 månader, under en sammanhängande period av 48 månader, härvid bortses för perioder av arbetsförmåga som understiger tre månader, när samtliga möjligheter till arbete även i annat yrke prövats samt att arbetsoförmågan av SalusAnsvar bedöms som bestående. Den arbetsoförmögna tiden om 36 månader måste ha uppnåtts inom 10 år från det att olycksfallet inträffade. Bedömningen görs med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots olycksfallsskada utföra sitt vanliga arbete eller ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Olycksfallsskadan ska, innan rätten till ersättning för varaktig arbetsoförmåga inträder, medfört en medicinsk invaliditet inom tre år från det att olycksfallsskadan inträffade. Om den försäkrades arbetsförmåga var nedsatt när olycksfallet inträffade, är förutsättningen vid bedömning av varaktig arbetsoförmåga att olycksfallsskadan ensam medför bestående arbetsoförmåga till minst 50 procent. Om den försäkrade vid skadetillfället uppbar mer än halv sjuk-/aktivitetsersättning, lämnas ingen ersättning för varaktig arbetsofömåga. I sådana fall görs bedömning av den medicinska invaliditeten enligt C.5. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverket vid utbetalningstillfället. Om olycksfallsskadan medför bestående arbetsoförmåga från och med fyllda 60 år lämnas ersättning bara om den medicinska invaliditeten till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade först drabbats av mindre än 100 procent bestående arbetsoförmåga och efter fyllda 60 år drabbas av bestående arbetsförmåga till 100 procent 26
C.7.1 Ersättningens storlek vid varaktig arbetsoförmåga Försäkringsbeloppet är det som framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringsbeloppet reduceras med 5 procentenheter per år för varje år åldern överstiger 45 år, om den försäkrade fyllt 46 år vid tidpunkten då rätten till varaktig arbetsoförmåga inträtt, om inte annat anges i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan. Vid medicinsk invaliditetet som understiger 10 procent, utbetalas ersättning i förhållande till invaliditetsgraden. Om den medicinska invaliditetsgraden är minst 10 procent, beräknas ersättningen med tilläggsfaktor 1,1. Exempel: Vid en medicinsk invaliditetsgrad på 50 procent, beräknas ersättningen på 55 procent av tecknat prisbasbelopp. Utbetalning från försäkringen grundas på det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. Avlider den försäkrade innan rätt till ersättning för varaktig arbetsoförmåga inträtt utbetalas ingen ersättning. I annat fall utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg vid dödsfallet. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. C.8 Rätt till omprövning Om olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion väsentligen och bestående försämras, och/eller att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga, efter det att slutreglering skett, har den försäkrade rätt att återkomma och få invaliditetsgraden omprövad. Nytt invaliditetsintyg skall då tillhandahållas försäkringsgivaren. Kostnaden för nytt intyg betalas av försäkrad till dess att försämrad kroppsfunktion objektivt kunnat fastställas.( Vid konstaterad försämring lämnar försäkringsgivaren ersättning för det nya intyget.) Omprövning medges dock inte sedan mer än 10 år förflutit från det att olycksfallet inträffade. Den väsentligt försämrade kroppsfunktionen eller den ökade arbetsoförmågan ska objektivt kunna fastställas. C.9 Ersättning vid livshot Om olycksfallsskadan medför vård på intensivvårdsavdelning (IVA) i minst fyra sammanhängande dygn, inom fem år från det att olycksfallet inträffade, lämnas ett engångsbelopp på 0,5 prisbasbelopp. Om dödsfall inträffar inom 30 dagar från det att olycksfallet inträffade, lämnas ingen ersättning. Ersättningen kan endast utbetalas en gång för en och samma olycksfallsskada, inklusive för följder och komplikationer av olycksfallet. Utbetalning sker till den försäkrade. Momentet upphör vid 65 års ålder om inte annat framgår av Gruppavtalet eller Gruppförsäkringsplan. 27
C.10 Ersättning för kostnader Allmänt Ersättning lämnas för skäliga och nödvändiga kostnader (läke-, tandskade-, rese-, rehabiliterings- och merkostnader) till följd av olycksfallet. Ersättning lämnas inte för kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Är den försäkrade inte ansluten till försäkringskassan, lämnas ersättning för de kostnader som skulle ha ersatts om denne varit ansluten. Kostnader ska verifieras med originalkvitton och/eller intyg om utbetalad reseersättning från vårdgivare eller landsting. Kostnader för vård och behandling förutsätter att behandlingen utförs av läkare eller annan som är ansluten till försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader som uppstår utanför Norden. Vid olycksfall utanför hemorten ska ersättning i första hand lämnas från separat reseförsäkring eller resemomentet i hemförsäkringen om sådan finns. Ersättning för kostnader lämnas längst i fem år efter olycksfallet. Kostnader som uppkommer efter att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen utbetalats, ersätts inte. Vid tandskada kan dock ersättning lämnas för kostnad som avser behandling senare än fem år efter olycksfallet. Se nedan under C10.3. C.10.1 Självrisk vid kostnader Om Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan anger det är självrisken för kostnader vid varje skada 1.000 kronor. Anges inget i Gruppavtal eller Gruppförsäkringsplan tas ingen självrisk ut. C.10.2 Läkekostnader Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för vård och behandling av behörig läkare, vård på sjukhus samt behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning. Ersättning lämnas för den del av kostnaden för sjukhusvård som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader. Ersättning för vård och behandling förutsätter att behandlingen utförs av läkare eller annan som är ansluten till försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Ersättning lämnas också för behandlingskostnader för vård hos sjukgymnast eller kiropraktor eller annan behandling under förutsättning att de är uppförda på förteckning upprättad av försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Behandlingen ska ske efter remiss av läkare. 28
Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med motsvarande patientavgift vid sjukgymnastik i offentlig vård, dock högst upp till högkostnadsskyddet. Privat operation i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. C.10.3 Tandskadekostnader Ersättning lämnas för av försäkringsgivaren på förhand godkända kostnader för behandling av tandskada som uppkommit genom olycksfall och som omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Nödvändig akutbehandling ersätts dock utan förhandsanmälan. Som olycksfall räknas inte tugg- eller bitskada. Skada på fast protes ersätts enligt motsvarande regler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtagbar protes som när den skadades var på plats i munnen. Måste slutbehandling på grund medicinska skäl uppskjutas till en senare tidpunkt än fem år efter olycksfallet, får den försäkrade även ersättning för den uppskjutna behandlingen om försäkringsgivaren godkänt den innan den försäkrade fyllt 25 år. Slutbehandling måste dock slutföras före 30 års ålder. Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller andra för åldern inte normala förändringar, lämnas endast ersättning för den skada som kan antas ha blivit följden om förändringarna inte funnits då skadan inträffade. Implantatsbehandling som inte omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen ersätts ej. C.10.4 Resekostnader Ersättning lämnas för skäliga resekostnader till och från vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Ersättning lämnas med högst den s.k. egenavgift som gäller i det landsting där försäkrad är mantalsskriven. Måste den försäkrade enligt läkares föreskrift anlita särskilt transportmedel under den akuta behandlingstiden för att kunna utföra sitt yrkesarbete eller skolutbildning, lämnas ersättning för merkostnader för resor mellan ordinarie bostad och ordinarie arbets- eller utbildningsplats. Läkarintyg som styrker behovet av arbetsresor måste inlämnas till försäkringsgivare. Resor till och från fast arbetsplats kan ersättas även av försäkringskassan eller arbetsgivaren. Ersättning ska därför i första hand begäras därifrån. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Behovet ska styrkas av behörig läkare. För resa med egen eller lånad bil lämnas ersättning med det belopp som motsvarar den inkomstskattefria ersättningen för resa med egen bil i tjänsten. 29