Försäkringsvillkor Personförsäkring

Transkript

1 Försäkringsvillkor Personförsäkring Gäller från och med Folksam ömsesidig livförsäkring Folksam ömsesidig sakförsäkring

2 Folksam Stockholm folksam.se 2

3 Innehåll Innehåll Försäkringsvillkor Personförsäkring...5 Försäkringsgivare...5 Folksams behandling av personuppgifter...5 Skaderegistrering...6 Skatteregler...6 Återbäring Folksam Sak...6 Återbäring Folksam Liv...6 Förklaringar av viktiga begrepp...7 Gemensamma bestämmelser...10 Allmänt...10 Gruppavtal...10 Försäkringsbesked och faktura/premieavisering...10 När nytecknad och ändrad försäkring börjar gälla...10 Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam...10 Ångerrätt vid frivilligt tecknad försäkring...10 Premien Premiebetalning När försäkringen slutar gälla Åtgärder för utbetalning av ersättning Dröjsmålsränta...12 Preskription...12 Överlåtelse...12 Begränsningar i försäkringarnas giltighet...12 Grov vårdslöshet...12 Vistelse utomlands...13 Krig...13 Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/kemisk/nukleär substans Force majeure...14 Hälsoskyddsförsäkring...15 Kvalifikationsregler...15 Karensregel...15 Rätten till ersättning...15 Utbetalning av ersättning...16 Högsta ersättning...16 Återkvalificering...16 Sjukförsäkring...17 Kvalifikationsregler...17 Kostnadsersättning...17 Månadsersättning...18 Sjukkapitalförsäkring...19 Kvalifikationsregler...19 Rehabiliteringskapital...19 Sjukkapital...20 Dödsfall innan slutreglering har skett...21 Inskränkningar i försäkringens giltighet

4 Innehåll Diagnosförsäkring...22 Fastställd diagnos...22 Kvalifikationsregel...22 Karensregel...22 Rätten till ersättning...22 Utbetalning av ersättning...22 Ersättning för ytterligare diagnos under samma punkt...23 Ersättningsberättigande diagnoser (punkt 1-11)...23 Dödsfall innan slutreglering har skett...23 Stick- och skärskadeförsäkring...24 Stick- och skärskada...24 Rätten till ersättning...24 Utbetalning av ersättning...24 Ersättningsberättigande smitta (diagnos)...24 Dödsfall innan slutreglering skett...24 Olycksfallsförsäkring...25 När lämnar Olycksfallsförsäkringen ersättning?...25 Kostnader...26 Kroppsskadeersättning...28 Invaliditet...29 Krisförsäkring...32 Barn- och ungdomsförsäkring...34 För vem gäller försäkringen?...34 Förutsättningar för rätt till ersättning...34 Invaliditet...35 Vissa diagnoser och händelser...38 Ärr...39 Dödsfall...40 Vårdkostnader...40 Kostnader...41 Inskränkningar i försäkringens giltighet...44 Livförsäkring...45 Kvalifikationsregel...45 Utbetalning av ersättning...45 Barngrupplivförsäkring...46 Sjukkapitalförsäkring Student...47 Kvalifikationsregler...47 Karensregel...47 Rätten till ersättning...47 Utbetalning av ersättning...47 Återkvalificering...48 Dödsfall innan slutreglering har skett...48 Inskränkning i försäkringens giltighet...48 Livförsäkring Student...49 Kvalifikationsregel...49 Utbetalning av ersättning...49 Förmånstagare...49 Barngrupplivförsäkring...50 Efterskydd och Fortsättningsförsäkring...51 Efterskydd...51 Fortsättningsförsäkring...51 Vi vill att du ska vara nöjd

5 Försäkringsvillkor Personförsäkring Försäkringsvillkor Personförsäkring Dessa försäkringsvillkor gäller från och med den 1 januari 2016 till dess nya Försäkringsvillkor Personförsäkring börjar gälla. Försäkringsfall som inträffar under denna period ska således regleras enligt dessa villkor. För försäkringarna gäller dessutom vad som anges i försäkringsbeskedet och vad som bestäms i gruppavtalet, försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Försäkringsvillkoren gäller för både gruppmedlem och eventuell medförsäkrad. När vi i villkoren använder orden du, dig, din, dina menar vi om inte annat anges varje försäkrad, som kan vara såväl gruppmedlem som medförsäkrad. I de fall olika regler gäller för gruppmedlem och medförsäkrad anges detta särskilt. Med vi, oss, vår avses försäkringsgivaren, det vill säga Folksam. Av gruppavtalet framgår vilka försäkringar som den avtalsslutande gruppen har tecknat i Folksam. I försäkringsbeskedet kan du se vilka av dessa försäkringar som du omfattas av. Försäkringsgivare Försäkringsgivare till Hälsoskyddsförsäkring, Sjukförsäkring, Diagnosförsäkring, Livförsäkring och Livförsäkring Student är Folksam ömsesidig livförsäkring, organisationsnummer Försäkringsgivare till Sjukkapitalförsäkring, Olycksfallsförsäkring, Barn- och ungdomsförsäkring och Sjukkapitalförsäkring - Student är Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer Båda Folksambolagen har adress Stockholm och telefonnummer Bolagen benämns nedan Folksam. Folksams verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen, och Folksams marknadsföring följer svensk lag. Försäkringsvillkoren tillhandahålls på svenska och all kommunikation mellan dig och Folksam sker på svenska. Alla utskick avseende ditt försäkringsinnehav sker till din folkbokföringsadress, såvida vi inte kommer överens om annat. Folksams behandling av personuppgifter Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det Folksambolag som du eller din grupp har avtal med. De personuppgifter som vi hämtar om dig används för att vi ska kunna fullgöra våra avtalsförpliktelser och för ändamål som är nödvändiga i försäkrings- och sparandeverksamheten. Uppgifterna används för till exempel premieberäkning, statistik och förebyggande av skador samt för marknadsföring genom till exempel e-post och sms. Vi använder även uppgifterna i vår skadeförebyggande forskning. De flesta uppgifterna lämnar du själv, men vi kan även komplettera med uppgifter från andra källor, som folkbokförings-, fastighets- och kreditupplysningsregister. Dina personuppgifter behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler. I ett kundregister som är gemensamt för Folksambolagen, hanteras dina adressupp gifter samt enkla grundläggande uppgifter om ditt avtal. Kundregistret används bland annat för automatisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring. Enligt personuppgiftslagen har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig. För utdrag skriver du till: Registerutdrag, Folksam, Stockholm. 5

6 Försäkringsvillkor Personförsäkring Skaderegistrering För att minska kostnaderna för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig försäkringsföretagen av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister, GSR. Genom registret, som endast används i samband med skadereglering, får försäkringsföretaget reda på om skadan tidigare anmälts till annat försäkringsföretag. De uppgifter som registreras är skadetyp, skadedatum, skadenummer och person- eller organisationsnummer. Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, Stockholm. Folksam har rätt att använda GSR för registrering av anmälda skador enligt dessa försäkringsvillkor. Skatteregler Försäkringarna är i skatterättslig mening kapitalförsäkringar. Premien är inte avdragsgill i inkomstdeklarationen. Försäkringsbelopp som utbetalas är fria från inkomstskatt. Återbäring Folksam Sak Premien du betalar för försäkringen kan ge rätt till återbäring om du har tecknat försäkringen som privatperson samt varit kund i Folksam ömsesidig sakförsäkring den 31/12 det år för vilken återbäring ska lämnas. Du kan inte få återbäring om försäkringen är obligatorisk eller om du kan få återbäring på premien på annat sätt. En förutsättning för utbetalning av återbäring är att den (tillsammans med återbäring från andra återbäringsgrundande försäkringar i Folksam) uppgår till 50 kronor. Om din återbäring är lägre än 50 kronor sparas den tills utbetalning kan ske. Den sparas också om utbetalning inte har kunnat ske av andra orsaker. Om din återbäring har varit orörd i tre år förlorar du rätten till den. Har du ett autogiromedgivande sker utbetalning av återbäring till ditt konto, i annat fall sker utbetalning genom avdrag på kommande premiefaktura. I sista hand kan utbetalning ske via utbetalningsavi. Återbäring Folksam Liv Premien du betalar för försäkringen kan ge rätt till återbäring om du har tecknat försäkringen som privatperson samt varit kund i Folksam ömsesidig livförsäkring den 31/12 det år för vilken återbäring ska lämnas. Du kan inte få återbäring om försäkringen är obligatorisk eller om du kan få återbäring på premien på annat sätt. En förutsättning för utbetalning av återbäring är att den (tillsammans med återbäring från andra återbäringsgrundande försäkringar i Folksam) uppgår till 50 kronor. Om din återbäring är lägre än 50 kronor sparas den tills utbetalning kan ske. Den sparas också om utbetalning inte har kunnat ske av andra orsaker. Om din återbäring har varit orörd i tre år förlorar du rätten till den. Har du ett autogiromedgivande sker utbetalning av återbäring till ditt konto, i annat fall sker utbetalning genom avdrag på kommande premiefaktura. I sista hand kan utbetalning ske via utbetalningsavi. 6

7 Förklaringar av viktiga begrepp Förklaringar av viktiga begrepp Akut sjuktid Med akut sjuktid menas den tid under vilken du givits vård och behandling för att förhindra eller minska menliga följder av skadan inklusive uppkomna komplikationer. Den akuta sjuktiden börjar vid skadetillfället och varar till dess ett stationärt (stillastående) tillstånd inträtt. Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas att du på grund av sjukdom eller olycksfallsskada förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt. Folksams bedömning av din rätt till ersättning utgår från bestämmelserna i socialförsäkringsbalken och Försäkringskassans beslut. Om du uppbär sjuklön, enligt lagen om sjuklön, betraktas du också som arbetsoförmögen. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska du utan inskränkningar kunna fullgöra ditt vanliga arbete på arbetsplatsen eller i hemmet. Inte fullt arbetsför Fullt arbetsför är inte den som har hel eller partiell sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande den som har vilande sjukersättning eller motsvarande den för vilken vårdbidrag beviljats. Fullt arbetsför är inte heller den som av hälsoskäl har tjänstledigt för att prova på annat arbete anpassat arbete/anpassad skolgång utbildningsbidrag aktivitetsstöd anställning med lönebidrag/anställningsstöd eller motsvarande. Åter fullt arbetsför Den som har eller har haft aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande anses som fullt arbetsför igen efter att utan inskränkningar ha kunnat fullgöra sitt arbete i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i följd. Den som av hälsoskäl har tjänstledigt för att prova på annat arbete eller av hälsoskäl har anpassat arbete/anpassad skolgång, anställning med lönebidrag/anställningsstöd eller motsvarande, kan anses som fullt arbetsför efter att utan inskränkningar under försäkringstiden ha fullgjort arbetet/skolgången i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i följd. Försäkrad Den person vars liv eller hälsa försäkringen gäller för. Försäkringsberättigad grupp En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal kan ha rätt att ansluta sig till försäkring, till exempel medlemmar i en ekonomigrupp eller förening. Försäkringsbesked Ger en översiktlig information om försäkringens omfattning. Försäkringsfall Den händelse som enligt försäkringsvillkoren kan ge rätt till ersättning. 7

8 Förklaringar av viktiga begrepp Tidpunkt för försäkringsfallet: Hälsoskyddsförsäkring Sjukperiodens början. Sjukförsäkring Sjukperiodens början. Sjukkapitalförsäkring Sjukperiodens början. Diagnosförsäkring Den tidpunkt då den ersättningsberättigande diagnosen fastställdes. Olycksfallsförsäkring Vid olycksfallsskada: den tidpunkt då olycksfallet inträffade. Vid krisbehandling: den tidpunkt då traumatisk ersättningsberättigande händelse inträffade. Barn- och ungdomsförsäkring Vid olycksfallsskada: den tidpunkt då olycksfallet inträffade. Vid sjukdom: den tidpunkt då sjukdomen visade sig, det vill säga när första sjukvårdskontakten togs med anledning av sjukdomen eller symtom på sjukdomen, oavsett om rätt diagnos då kunde fastställas. Vid krisbehandling: den tidpunkt då traumatisk ersättningsberättigande händelse inträffade. Livförsäkring Den tidpunkt då dödsfallet inträffade. Sjukkapitalförsäkring - Student Sjukperiodens början. Livförsäkring - Student Den tidpunkt då dödsfallet inträffade. Försäkringstagare Vid obligatorisk försäkring är den avtalsslutande gruppen försäkringstagare. Vid frivillig försäkring är gruppmedlemmen försäkringstagare. Varje försäkrad, såväl gruppmedlem som medförsäkrad, betraktas dock som försäkringstagare när det gäller till exempel rätt till försäkringsersättning och rätt att insätta förmånstagare. Till Barngrupplivförsäkring är gruppmedlemmen försäkringstagare. Försäkringstid Den tid då du omfattas av försäkringen. Gruppavtal Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget. Gruppföreträdare Den som utsetts att företräda gruppen i kontakterna med Folksam. Gruppmedlem Person som tillhör den försäkringsberättigade gruppen som bestäms av gruppavtalet. ICD-kod Vid klassificering av diagnoser används ICD-koder enligt den svenska versionen av den internationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem, ICD10-SE, som fastställts av Världshälsoorganisationen, WHO. ICD10-SE ska tillämpas även om klassifikationen ändras eller om diagnoskoder ändras eller tillkommer. Klassifikationen finns på Socialstyrelsens hemsida, Karenstid Den tid räknat från försäkringsfallet som måste passera innan rätten till ersättning inträder. 8

9 Förklaringar av viktiga begrepp Kvalifikationsregler Särskilda krav som ställs för att du ska kunna omfattas av försäkringen eller av ett moment i försäkringen. Kvalifikationstid Den tid som du måste tillhöra den försäkringsberättigade gruppen eller försäkringen för att omfattas av försäkringsskyddet. Medförsäkrad Gruppmedlems make/registrerade partner/ sambo eller barn/barnbarn som är försäkrad enligt gruppavtalet. Prisbasbelopp Belopp som grundar sig på prisutvecklingen i samhället och som varje år bestäms av regeringen. Det används bland annat för beräkning av vissa försäkringsbelopp. Registrerade partner Med registrerade partner avses två personer av samma kön som ingått registrerat partnerskap. Lagen om registrerat partnerskap upphörde , då äktenskapet blev könsneutralt. De som är registrerade partner enligt den tidigare lagen fortsätter att vara det om inte partnerskapet upphör eller omvandlas till äktenskap genom anmälan till Skatteverket eller vigsel. Sambor Med sambor avses två ogifta personer som har gemensamt hushåll och som stadigvarande bor tillsammans i ett parförhållande enligt sambolagen. Sjukpenninggrundande inkomst (SGI) Den inkomst som används för att till exempel räkna ut sjukpenningen. Fastställs av Försäkringskassan utifrån den beräknade årliga arbetsinkomsten. Sjukperiod Den tid arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Skada Med skada avses direkt följd av olycksfall eller sjukdom. Studera När du läser ett eller flera ämnen på högskola eller universitet i Sverige. Återkvalificering Särskilda krav som ställs för att du återigen ska kunna omfattas av försäkring, som du redan fått ersättning från. Ädelmetall Med ädelmetall avses i dessa villkor guld, silver och platina. 9

10 Gemensamma bestämmelser Gemensamma bestämmelser Allmänt Gruppavtal Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprättats ett avtal om försäkring, ett så kallat gruppavtal. I gruppavtalet anges bland annat avtalets giltighetstid, vilka försäkringar/ ersättningsmoment som ingår, premie och hur premien ska betalas. Av gruppavtalet framgår också hur du som gruppmedlem kan ansluta dig själv, din make/registrerade partner/sambo och dina barn/barnbarn, till försäkring. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget och kan sägas upp av såväl gruppen som Folksam. Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för dig som enskild försäkrad inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet. Försäkringsbesked och faktura/premieavisering Av försäkringsbeskedet framgår vilka försäkringar som gäller för dig samt försäkringsskyddets omfattning och försäkringsbeloppens storlek. Faktura/premieavisering ger information om aktuell premie. Som gruppmedlem ska du kontrollera att du och eventuell medförsäkrad har gällande försäkring med rätt försäkringsomfattning och betalar rätt premie. När nytecknad och ändrad försäkring börjar gälla Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder dagen efter den dag då ansökan om försäkring gjordes, under förutsättning att fullständiga ansökningshandlingar har lämnats till Folksam försäkringen kan beviljas på normala villkor det inte av ansökningshandlingarna eller på annat sätt framgår att försäkringen ska börja gälla vid en annan tidpunkt. Om försäkring eller vissa moment i en försäkring endast kan beviljas med särskilda villkor eller reducerat försäkringsbelopp, inträder Folksams ansvar först efter det att vi har erbjudit dig försäkring på dessa villkor och du har antagit erbjudandet. För höjning av försäkringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet i försäkring som kräver full arbetsförhet, förutsätts att du är fullt arbetsför även vid den tidpunkt från vilken ändringen ska gälla. Om så inte är fallet måste du vänta med ändringen till dess att du åter är fullt arbetsför. Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig eller att vi är fria från ansvar enligt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Inbetald premie återbetalas inte i sådant fall. Ångerrätt vid frivilligt tecknad försäkring När du har tecknat försäkring har du möjlighet att ångra försäkringsavtalet inom 30 dagar från det att du fått försäkringshandlingarna (försäkringsbeskedet) från oss. Om du ångrar dig måste du meddela oss detta inom dessa 30 dagar. Under försäkringstiden kan du säga upp försäkringsavtalet när som helst. Vi har alltid rätt att kräva premie för den tid försäkringen varit gällande. 10

11 Gemensamma bestämmelser Premien Premien beräknas för ett kalenderår i taget och bestäms på grundval av försäkringens omfattning, gruppens sammansättning och Folksams premietariff. Om försäkringsbeloppen är knutna till prisbasbeloppet kan de, i kronor räknat, variera från år till år. Detta medför att också premien kan komma att ändras. Premiebetalning Första premie ska betalas inom 14 dagar från den dag vi sänt faktura eller premieavisering. Betalas inte premien i tid säger vi upp försäkringen, som upphör att gälla 14 dagar efter uppsägningstidpunkten, om inte premien betalas inom denna tid. Förnyelsepremie betalas i förskott för varje betalningstermin. Betalas inte premien i tid säger vi upp försäkringen som upphör att gälla 14 dagar efter uppsägningstidpunkten, om inte premien betalas inom denna tid. Uppsägningstidpunkten är den dag då vi sänt meddelande om uppsägning. Har försäkringen upphört att gälla på grund av att förnyelsepremie inte betalats, kan den återupplivas genom att premie betalas inom tre månader från den dag då försäkringen upphörde. Premie ska betalas för hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir då åter gällande från den första dagen i premieperioden. Vid ansökan om återinträde i Sjukförsäkring, Sjukkapitalförsäkring, Diagnosförsäkring, Livförsäkring eller Livförsäkring Student, senare än tre månader från den dag försäkringen har upphört, krävs att ny ansökan med hälsodeklaration lämnas till oss. Försäkringen blir då gällande från och med den dag vi beviljar den. Har premien inte kunnat betalas inom 14-dagarsfristen på grund av att du som gruppmedlem blivit svårt sjuk, frihetsberövad, inte fått ut pension eller lön från din huvudsakliga anställning eller om liknande hinder inträffat, får uppsägningen verkan tidigast en vecka efter att hindret fallit bort, dock senast tre månader efter 14-dagarsfristen. När försäkringen slutar gälla Försäkringen gäller längst till dess att du uppnår den i försäkringsbeskedet eller gruppavtalet angivna slutåldern, vanligtvis 65 år. Försäkring för dig som gruppmedlem och eventuell medförsäkrad upphör dessförinnan att gälla i följande fall: Gruppavtalet upphör. Du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen. Du säger upp försäkringen för dig själv och/eller medförsäkrad. Du betalar inte premien i rätt tid, se Gemensamma bestämmelser, Premieinbetalning. Försäkring för medförsäkrad upphör dessutom att gälla när gruppmedlemmen avlider eller äktenskapet/det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses. Försäkring för medförsäkrat barn upphör när barnet uppnår den i villkoren angivna slutåldern. Meddela ändring Som gruppmedlem ska du snarast meddela Folksam om du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen äktenskapet/det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med medförsäkrad upplöses. Återbetalning av premier Folksam återbetalar premier som har betalats för tid efter det att försäkringen skulle ha upphört, dock inte för längre tid än för de senaste sex månaderna. Åtgärder för utbetalning av ersättning Vid begäran om ersättning för olycksfallsskada eller sjukdom gäller följande: Legitimerad läkare eller tandläkare ska anlitas snarast möjligt. Läkarens eller tandläkarens ordinationer ska följas noggrant. 11

12 Gemensamma bestämmelser Anmälan ska göras till oss snarast möjligt. Kostnader ska kunna styrkas med originalkvitton. Den behandlande läkaren eller tandläkaren ska få lämna handlingar och upplysningar, som vi anser är av betydelse för bedömningen av ersättningsfrågan, till oss. Du, eller vårdnadshavare (Barn- och ungdomsförsäkring), ska ge av oss anvisad läkare eller tandläkare möjlighet att genomföra undersökning. Övriga handlingar och upplysningar, som vi anser är av betydelse för bedömningen av ersättningsfrågan, ska lämnas till oss på vår begäran. Därutöver ska nedanstående handlingar skickas till oss. Begäran om ersättning vid arbetsoförmåga: Försäkringskassans sammanställning över dina sjukperioder. Kopia av Försäkringskassans beslutsmeddelande om att du beviljats aktivitetsersättning/ sjukersättning. Vår blankett för anmälan om arbetsoförmåga, om vi begär det. Begäran om ersättning vid förlust av högskolepoäng: Intyg från högskola eller universitet som styrker förlust av högskolepoäng. Begäran om ersättning vid dödsfall: Vår blankett för anmälan om dödsfall, om vi begär det. Dröjsmålsränta Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs enligt Gemensamma bestämmelser, Åtgärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år då utbetalning sker. Preskription Rätten till försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd upphör om den som gör anspråk på ersättning inte väcker talan mot oss inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde. Med förhållande avses de förutsättningar i försäkringsavtalet/gruppavtalet, försäkringsbeskedet och försäkringsvillkoren som måste vara uppfyllda för att rätt till ersättning ska föreligga. Preskriptionstiden börjar löpa när rätt till ersättning från försäkringen föreligger. Den som framställt sitt anspråk till oss inom den tid som anges här, har dock alltid minst sex månader på sig att väcka talan mot oss från den dag vi har förklarat att vi tagit slutlig ställning till anspråket. Överlåtelse Försäkringarna får inte överlåtas. Begränsningar i försäkringarnas giltighet Grov vårdslöshet Försäkringsersättningen kan sättas ned helt eller delvis om din skada föranletts av eller dess följder förvärrats av att du varit grovt vårdslös, till exempel genom påverkan av alkohol, annat berusningsmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat eller genom påverkan av läkemedel, som inte har använts i medicinskt syfte enligt läkares ordination. Försäkringsersättningen kan även sättas ned helt eller delvis om det måste antas att du företagit en handling eller underlåtit att handla med vetskap om att handlingen eller underlåtenheten att handla innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa. Nedsättning av försäkringsersättningen enligt första och andra stycket görs inte om du var under 20 år eller allvarligt psykiskt störd. 12

13 Gemensamma bestämmelser Har skadan föranletts av eller förvärrats av att du medverkat i eller utfört en brottslig handling, som enligt svensk lag kan leda till fängelse, kan försäkringsersättningen sättas ned helt eller delvis om du inte var under 15 år eller allvarligt psykiskt störd. Begränsningarna ovan tillämpas inte på livförsäkring. Vistelse utomlands Vid vistelse utomlands, som inte berörs av begränsningarna vid krig, gäller försäkringarna enligt följande: Dödsfall Ersättning vid dödsfall kan lämnas om du avlider utomlands, oavsett utlandsvistelsens längd. Övriga ersättningsmoment Vid vistelse i Norden gäller försäkringarna utan särskilda begränsningar. Vid vistelse utanför Norden i högst tolv månader gäller försäkringarna utan särskilda begränsningar. Från Barn- och ungdomsförsäkring lämnas dock inte ersättning för kostnader som uppkommit under vistelsen utanför Norden. Vid vistelse utanför Norden längre tid än tolv månader krävs, för att ersättning ska lämnas från försäkringarna, att du eller din make/registrerade partner/sambo (för Barn- och ungdomsförsäkring utökas denna personkrets med den gruppmedlem som tecknat försäkringen och dennes make/registrerade partner/sambo) är svensk utlandstjänst i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige eller i tjänst hos en internationell organisation med fast anknytning till Sverige. Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfällig vistelse på högst 45 dagar för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt inom Norden. Krig Nedanstående begräsningar gäller vid krig i Sverige respektive utanför Sverige. Med krig avses krigstillstånd, krigsförhållanden, krigsliknande oroligheter, inbördeskrig, revolution eller uppror. Krig i Sverige Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig gäller Folksams ansvar och rätt att ta ut krigspremie enligt vad som anges i lagen om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara m.m. Medan krig råder eller inom ett år efter det att kriget upphört, lämnas inte ersättning för försäkringsfall som har samband med kriget. Begränsningarna avser inte dödsfall och invaliditet. Krig utanför Sverige Om du trots Utrikesdepartementets avrådan reser till område utanför Sverige där krig råder, lämnas inte ersättning om försäkringsfallet är orsakat av kriget. Bryter krig ut under vistelsen i området gäller dock försäkringarna utan särskilda begränsningar under de första tre månaderna. Ersättning lämnas inte för försäkringsfall som inträffar vid deltagande i krig. Även till exempel militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan liknande organisations regi räknas som deltagande i krig under den tid du vistas i det område som uppdraget avser. Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/kemisk/nukleär substans Ersättning lämnas inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion. Ersättning lämnas inte heller för försäkringsfall som uppstått genom biologisk, kemisk eller nukleär substans som spridits ut i samband med terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att allvarligt skrämma en befolkning 13

14 Gemensamma bestämmelser otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd eller allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation. Force majeure Uppkommer dröjsmål med utredning om inträffat försäkringsfall eller med utbetalning av försäkringsbelopp, är Folksam inte ansvarigt för förlust som kan drabba dig eller annan som har rätt till ersättning, om dröjsmålet beror på myndighets åtgärd, krigshandling, konflikter på arbetsmarknaden eller liknande händelser. 14

15 Hälsoskyddsförsäkring Hälsoskyddsförsäkring Hälsoskyddsförsäkring är en förmån som gruppen tecknar, och betalar, för sina gruppmedlemmar. Om Hälsoskyddsförsäkring gäller för dig har du fått särskilt meddelande om det från din gruppföreträdare. Försäkringen kan lämna ersättning för inkomstbortfall om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Se definitionen av arbetsoförmåga under Förklaringar av viktiga begrepp. Av försäkringsbeskedet, som du får via din gruppföreträdare, framgår försäkringsskyddets omfattning samt försäkringsbeloppets storlek. Under avsnittet Gemensamma bestämmelser, Åtgärder för utbetalning av ersättning anges vilka åtgärder och handlingar som krävs för att vi ska kunna pröva rätten till ersättning. Ersättning lämnas enligt de försäkringsvillkor och försäkringsbelopp som gäller vid tidpunkten för försäkringsfallet. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, är det prisbasbeloppet vid utbetalningstillfället som används vid beräkningen av ersättning. Utöver vad som anges nedan gäller också vad som anges i avsnitten Förklaringar av viktiga begrepp och Gemensamma bestämmelser. Kvalifikationsregler Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet krävs, för att du ska omfattas av Hälsoskyddsförsäkring, att du har tillhört den försäkringsberättigade gruppen oavbrutet de senaste tolv månaderna före sjukperiodens början och var fullt arbetsför vid den tidpunkt då försäkringen började gälla för dig eller har varit fullt arbetsför minst 180 kalenderdagar i en följd någon gång efter att Hälso skyddsförsäkring började gälla för dig. Motsvarande kvalifikationsregler gäller vid höjning av försäkringsbeloppet eller annan utökning av försäkringen. Se definitionen av fullt arbetsför under Förklaringar av viktiga begrepp. Karensregel Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, gäller följande karensregel: Under försäkringstiden, räknad tidigast från och med den 1 januari 2014, ska du ha varit arbetsoförmögen till minst hälften i en sammanhängande period på minst 90 kalenderdagar (karenstid). Om du har perioder av full arbetsförhet på vardera högst 14 kalenderdagar, ska beräkning av karenstid inte avbrytas. Sådan period av arbetsförhet får dock inte räknas in i karensdagarna. Rätten till ersättning Du kan få ersättning för inkomstbortfall om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har uppfyllt kvalifikationsreglerna under Kvalifikationsregler har uppfyllt karensregeln under Karensregel efter uppnådd karenstid är fortsatt arbets oförmögen till minst hälften. 15

16 Hälsoskyddsförsäkring Utbetalning av ersättning Ersättning för inkomstbortfall betalas ut månadsvis i efterskott för varje dag, efter uppnådd karenstid, som du har varit arbetsoförmögen. Ersättning lämnas med 1/30 av försäkringsbeloppet för varje kalenderdag arbetsoförmågan varat och med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar arbetsoförmågan. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Du kan få ersättning i högst det antal dagar som anges i försäkringsbeskedet, dock längst till och med den månad då du uppnår slutåldern. Om du har fått ersättning för kortare tid än den maximala utbetalningstiden, och därefter, inom tolv månader från ersättningsperiodens slut, åter blir arbetsoförmögen till minst hälften i mer än 14 kalenderdagar i en följd, kan du få fortsatt utbetalning under den tid som återstår av den maximala utbetalningstiden. Högsta ersättning Om du får ersättning för inkomstbortfall enligt kollektivavtalad förmån eller från lagstadgad eller annan försäkring, gäller följande: Överstiger de sammanlagda ersättningarna 90 procent av den inkomst som ligger till grund för beräkning av din sjukpenninggrundande inkomst, kan din ersättning från Hälsoskyddsförsäkring sättas ned, helt eller delvis, så att 90-procentsnivån inte överskrids. Vid försäkringsfall måste du uppge all inkomstrelaterad ersättning som du har rätt till. Återkvalificering Om du enligt dessa villkor har fått ersättning för inkomstbortfall vid sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning eller motsvarande och därefter varit fullt arbetsför i en sammanhängande period av mer än 365 kalenderdagar utan sjukperioder överstigande 14 dagar i följd, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Karensregel återigen få rätt till ersättning för inkomstbortfall. Om du enligt dessa villkor har fått ersättning för inkomstbortfall vid aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande och därefter åter blir fullt arbetsför, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Karensregel återigen få rätt till ersättning för inkomstbortfall. Se definitionen av fullt arbetsför under Förklaringar av viktiga begrepp. 16

17 Sjukförsäkring Sjukförsäkring Sjukförsäkring kan lämna ersättning för kostnader och inkomstbortfall om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Se definitionen av arbetsoförmåga under Förklaringar av viktiga begrepp. Du kan få både Kostnadsersättning och Månadsersättning från försäkringen. Av försäkringsbeskedet framgår försäkringsskyddets omfattning samt försäkringsbeloppens storlek. Under Gemensamma bestämmelser, Åtgärder för utbetalning av ersättning anges vilka åtgärder och handlingar som krävs för att vi ska kunna pröva rätten till ersättning. Ersättning lämnas enligt de försäkringsvillkor och försäkringsbelopp som gäller vid tidpunkten för försäkringsfallet. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, är det prisbasbeloppet vid utbetalningstillfället som används vid beräkningen av ersättning. Utöver vad som anges nedan gäller också vad som anges i avsnitten Förklaringar av viktiga begrepp och Gemensamma bestämmelser. Kvalifikationsregler Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet krävs, för att du ska omfattas av Sjukförsäkring, att du är fullt arbetsför både vid den tidpunkt då försäkringen börjar gälla för dig och minst 90 kalenderdagar i en följd omedelbart dessförinnan eller har varit fullt arbetsför minst 90 kalenderdagar i en följd någon gång efter att Sjukförsäkring började gälla för dig. Motsvarande kvalifikationsregler gäller vid höjning av försäkringsbeloppet eller annan utökning av försäkringen. Har du sökt inträde i Sjukförsäkring genom till exempel särskild hälsoprövning, har du fått skriftligt besked om huruvida du omfattas av försäkringen. Om du är medförsäkrad är det gruppmedlemmen som har fått det beskedet. Se definitionen av fullt arbetsför under Förklaringar av viktiga begrepp. Kostnadsersättning Karensregel Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, gäller följande karensregel för Kostnadsersättning: Under försäkringstiden, ska du ha varit arbetsoförmögen till minst hälften i en sammanhängande period på minst 90 kalenderdagar (karenstid). Om du har perioder av full arbetsförhet på vardera högst 14 kalenderdagar, ska beräkning av karenstid inte avbrytas. Sådan period av arbetsförhet får dock inte räknas in i karensdagarna. Rätten till ersättning Du kan få ersättning för kostnader Kostnadsersättning om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har uppfyllt kvalifikationsreglerna under Kvalifikationsregler har uppfyllt karensregeln under Karensregel. 17

18 Sjukförsäkring Utbetalning av ersättning Kostnadsersättning lämnas som ett engångsbelopp. Ersättningens storlek är densamma oavsett graden av arbetsoförmåga. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Återkvalificering Om du enligt dessa villkor har fått Kostnadsersättning och därefter varit fullt arbetsför mer än 14 kalenderdagar i en följd, kan du återigen efter att ha uppfyllt karensregeln under Karensregel få rätt till Kostnadsersättning. Månadsersättning Karensregel Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, gäller följande karensregel för Månadsersättning: Under försäkringstiden, ska du ha varit arbetsoförmögen till minst hälften i en sammanhängande period på minst 180 kalenderdagar (karenstid). Om du har perioder av full arbetsförhet på vardera högst 14 kalenderdagar, ska beräkning av karenstid inte avbrytas. Sådan period av arbetsförhet får dock inte räknas in i karensdagarna. Rätten till ersättning Du kan få ersättning för inkomstbortfall Månadsersättning om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har uppfyllt kvalifikationsreglerna under Kvalifikationsregler har uppfyllt karensregeln under Månadsersättning, Karensregel efter uppnådd karenstid är fortsatt arbetsoförmögen till minst hälften. Utbetalning av ersättning Ersättning för inkomstbortfall betalas ut månadsvis i efterskott för varje dag, efter uppnådd karenstid, som du har varit arbetsoförmögen. Ersättning lämnas med 1/30 av försäkringsbeloppet för varje kalenderdag arbetsoförmågan varat och med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar arbetsoförmågan. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Du kan få ersättning i högst det antal dagar som anges i försäkringsbeskedet, dock längst till och med den månad då du uppnår slutåldern. Om du har fått ersättning för kortare tid än den maximala utbetalningstiden, och därefter, inom tolv månader från ersättningsperiodens slut, åter blir arbetsoförmögen till minst hälften i mer än 14 kalenderdagar i en följd, kan du få fortsatt utbetalning under den tid som återstår av den maximala utbetalningstiden. Högsta ersättning Om du får ersättning för inkomstbortfall enligt kollektivavtalad förmån eller från lagstadgad eller annan försäkring, gäller följande: Överstiger de sammanlagda ersättningarna 90 procent av den inkomst som ligger till grund för beräkning av din sjukpenninggrundande inkomst, kan din ersättning från Sjukförsäkring sättas ned, helt eller delvis, så att 90-procentsnivån inte överskrids. Vid försäkringsfall måste du uppge all inkomstrelaterad ersättning du har rätt till. Återkvalificering Om du enligt dessa villkor har fått Månadsersättning vid sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning eller motsvarande och därefter varit fullt arbetsför i en sammanhängande period av mer än 365 kalenderdagar utan sjukperioder överstigande 14 dagar i följd, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Månadsersättning, Karensregel återigen få rätt till Månadsersättning. Om du enligt dessa villkor har fått Månadsersättning vid aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande och därefter åter blir fullt arbetsför, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Månadsersättning, Karensregel återigen få rätt till Månadsersättning. Se definitionen av fullt arbetsför under Förklaringar av viktiga begrepp. 18

19 Sjukkapitalförsäkring Sjukkapitalförsäkring Sjukkapitalförsäkring kan lämna ersättning i form av Rehabiliteringskapital eller Sjukkapital om du blir långvarigt arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Se definitionen av arbetsoförmåga under Förklaringar av viktiga begrepp. Försäkringen kan tecknas av dig som inte har fyllt 56 år. Av försäkringsbeskedet framgår försäkringsskyddets omfattning samt försäkringsbeloppets storlek. Under Gemensamma bestämmelser, Åtgärder för utbetalning av ersättning anges vilka åtgärder och handlingar som krävs för att vi ska kunna pröva rätten till ersättning. Ersättning lämnas enligt de försäkringsvillkor och försäkringsbelopp som gäller vid tidpunkten för försäkringsfallet. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, är det prisbasbeloppet vid utbetalningstillfället som används vid beräkningen av ersättning. Utöver vad som anges nedan gäller också vad som anges i avsnitten Förklaringar av viktiga begrepp och Gemensamma bestämmelser. Kvalifikationsregler Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet krävs, för att du ska omfattas av Sjukkapitalförsäkring, att du var fullt arbetsför både vid den tidpunkt då Sjukkapitalförsäkring började gälla för dig och minst 90 kalenderdagar i en följd omedelbart dessförinnan eller har varit fullt arbetsför minst 90 kalenderdagar i en följd någon gång efter att Sjukkapitalförsäkring började gälla för dig. Motsvarande kvalifikationsregler gäller vid höjning av försäkringsbeloppet eller annan utökning av försäkringen. Har du sökt inträde i Sjukkapitalförsäkring genom till exempel särskild hälsoprövning, har du fått skriftligt besked om huruvida du omfattas av försäkringen. Om du är medförsäkrad är det gruppmedlemmen som har fått beskedet. Se definitionen av fullt arbetsför under Förklaringar av viktiga begrepp. Se även Inskränkningar i försäkringens giltighet, Allmän begränsning och begränsningar vid vissa sjukdomar. Rehabiliteringskapital Karensregel Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, gäller följande karensregel för Rehabiliteringskapital: Under försäkringstiden, ska du ha varit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel i en sammanhängande period på minst 365 kalenderdagar (karenstid). Om du har perioder av full arbetsförhet på vardera högst 14 kalenderdagar, ska beräkning av karenstid inte avbrytas. Sådan period av arbetsförhet får dock inte räknas in i karensdagarna. Rätten till ersättning Du kan få Rehabiliteringskapital om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har uppfyllt kvalifikationsreglerna under Kvalifikationsregler har uppfyllt karensregeln under Rehabiliteringskapital, Karensregel inte tidigare har fått Rehabiliteringskapital, se dock Återkvalificering. 19

20 Sjukkapitalförsäkring Utbetalning av ersättning Rehabiliteringskapital lämnas i form av ett engångsbelopp motsvarande 15 procent av försäkringsbeloppet. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringsbeloppet kan vara reducerat på grund av din ålder. Återkvalificering Om du enligt dessa villkor har fått rätt till Rehabiliteringskapital vid sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning eller motsvarande och därefter varit fullt arbetsför i en sammanhängande period av mer än 365 kalenderdagar utan sjukperioder överstigande 14 kalenderdagar i följd, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Rehabiliteringskapital, Karensregel återigen får rätt till ersättning. Om du enligt dessa villkor har fått rätt till Rehabiliteringskapital vid aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande och därefter åter blir fullt arbetsför, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Rehabiliteringskapital, Karensregel återigen får rätt till ersättning. Rehabiliteringskapital kan inte lämnas från fortsättningsförsäkring om du har fått rätt till Rehabiliteringskapital enligt dessa villkor och därefter inte varit fullt arbetsför enligt ovanstående villkor för återkvalificering. Sjukkapital Karensregel Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, gäller följande karensregel för Sjukkapital: Under försäkringstiden, ska du ha varit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel i minst kalenderdagar (karenstid) under en sammanhängande period på kalenderdagar. Rätten till ersättning Du kan få Sjukkapital om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har uppfyllt kvalifikationsreglerna under Kvalifikationsregler har uppfyllt karensregeln under Sjukkapital, Karensregel inte tidigare har fått helt Sjukkapital. Utbetalning av ersättning Ersättning i form av Sjukkapital lämnas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar arbetsoförmågan enligt följande: Om du är arbetsoförmögen till en fjärdedel eller till hälften under karenstiden lämnas ersättning med hälften av försäkringsbeloppet. Om du är arbetsoförmögen till minst tre fjärdedelar under hela karenstiden lämnas ersättning med hela försäkringsbeloppet. Ersättningen reduceras med utbetalt Rehabiliteringskapital och tidigare utbetalt Sjukkapital. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringsbeloppet kan vara reducerat på grund av din ålder. Om du tidigare har fått helt Sjukkapital från Sjukkapitalförsäkring, där vi är försäkringsgivare, kan du inte få ytterligare Sjukkapital. Om du enligt dessa villkor har fått rätt till halvt Sjukkapital och därefter inom 365 kalenderdagar och före slutåldern är arbetsoförmögen till minst tre fjärdedelar i en sammanhängande period av minst 180 kalenderdagar, kan du få resterande Sjukkapital. Återkvalificering Om du enligt dessa villkor har fått rätt till halvt Sjukkapital vid sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning eller motsvarande och därefter varit fullt arbetsför i en sammanhängande period av mer än 365 kalenderdagar utan sjukperioder överstigande 14 kalenderdagar i följd, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Sjukkapital, Karensregel få rätt till resterande Sjukkapital. Ersättningen reduceras med utbetalt Rehabiliteringskapital. Om du enligt dessa villkor har fått rätt till halvt Sjukkapital vid aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande och därefter åter blir fullt arbetsför, kan du efter att ha uppfyllt karensregeln under Sjukkapital, Karensregel få rätt till resterande Sjukkapital. Ersättningen reduceras med utbetalt Rehabiliteringskapital. 20

21 Sjukkapitalförsäkring Ovanstående regler gäller även vid Sjukkapital från fortsättningsförsäkring, om du har fått rätt till Sjukkapital enligt dessa villkor. Dödsfall innan slutreglering har skett Om du avlider efter att du har fått rätt till ersättning, men innan skadan är slutligt reglerad, utbetalas ersättningen till dödsboet. Inskränkningar i försäkringens giltighet För Sjukkapitalförsäkring gäller nedanstående begränsningar av försäkringsskyddet. Allmän begränsning För att få rätt till ersättning för försäkringsfall som är en följd av sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada som har visat sig eller inträffat före försäkringens ikraftträdande eller utökning av försäkringen, gäller att försäkringsfallet har inträffat tidigast efter det att försäkringen eller utökningen av försäkringen har varit i kraft i minst tolv månader och att du varit fullt arbetsför under denna period. För följder av sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada både direkta och in direkta gäller tidsgränsen, tolv månader, grundsjukdomen eller symtom på denna. Sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada anses ha visat sig vid den tidpunkt första sjukvårdskontakten togs med anledning av symtomen för sjukdomen, den sjukliga förändringen eller kroppsskadan. Begränsningen tillämpas inte om Sjukkapitalförsäkring har tecknats med särskild hälsoprövning. Begränsning vid vissa sjukdomar För att få rätt till ersättning för försäkringsfall som är en direkt eller indirekt följd av psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar, till exempel depression, utmattningssyndrom och trötthetssyndrom, ICD F00-F92, F95, F99, Z73.0, Z86.5, Z87.3 sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, till exempel cervikalgi, lumbago, ischias, myalgi och fibromyalgi ICD M00-M99, R52 gäller att försäkringsfallet har inträffat tidigast efter att försäkringen eller utökningen av försäkringen har varit i kraft i minst tolv månader. Se definitionen av ICD-kod under Förklaringar av viktiga begrepp. 21

22 Diagnosförsäkring Diagnosförsäkring Diagnosförsäkring kan lämna ersättning i form av ett engångsbelopp om du drabbas av ersättningsberättigande diagnos som är fastställd. Av försäkringsbeskedet framgår försäkringsskyddets omfattning samt försäkringsbeloppens storlek. Under Gemensamma bestämmelser, Åtgärder för utbetalning av ersättning anges vilka åtgärder och handlingar som krävs för att vi ska kunna pröva rätten till ersättning. Ersättning lämnas enligt de försäkringsvillkor och försäkringsbelopp som gäller vid tidpunkten för försäkringsfallet. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, är det prisbasbeloppet vid utbetalningstillfället som används vid beräkningen av ersättning. Utöver vad som anges nedan gäller också vad som anges i avsnitten Förklaringar av viktiga begrepp och Gemensamma bestämmelser. Fastställd diagnos Med fastställd diagnos menas en diagnos som är fastställd eller verifierad av specialistläkare i Sverige eller vid en specialistavdelning i Sverige. Med specialistläkare i Sverige avses läkare med examen inom aktuell specialitet, erkänd av Socialstyrelsen. Med specialistavdelning i Sverige avses specialistavdelning erkänd av Socialstyrelsen. Ersättning lämnas inte för en diagnos som du har fått fastställd innan Diagnosförsäkring började gälla för dig. Kvalifikationsregel För ersättning vid diagnos orsakad av sjukdom måste diagnosen vara fastställd efter att Diagnosförsäkring har varit gällande för dig minst 180 kalenderdagar i följd (kvalifikationstid), om inte annat framgår av försäkringsbeskedet. Motsvarande kvalifikationsregel gäller vid höjning av försäkringsbeloppet eller annan utökning av försäkringen. Har du sökt inträde i Diagnosförsäkring genom till exempel särskild hälsoprövning, har du fått skriftligt besked om huruvida du omfattas av försäkringen. Om du är medförsäkrad är det gruppmedlemmen som har fått det beskedet. Karensregel Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, gäller följande karensregel: Under försäkringstiden, ska du ha fått en ersättningsberättigande diagnos fastställd och diagnosen ska kvarstå i minst 30 kalenderdagar (karenstid). Om du skulle avlida inom denna 30-dagarsperiod lämnas inte ersättning för diagnosen. Rätten till ersättning Ersättning kan lämnas om du får en diagnos som är ersättningsberättigande och fastställd av läkare har uppfyllt kvalifikationsregeln under Kvalifikationsregel har uppfyllt karensregeln under Karensregel. Du kan få ersättning för högst tre olika diagnoser under försäkringstiden, se dock Ersättning för ytterligare diagnos under samma punkt. Utbetalning av ersättning Ersättning lämnas som ett engångsbelopp. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. 22