OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING

Transkript

1 OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING VILLKOR OL 2002 Gäller från

2 Innehållsförteckning sida Viktigt om vår olycksfallsförsäkring 2 A. Försäkringsavtalet 4 1. Allmänna bestämmelser 4 2. Försäkrad person 4 3. Avtalstiden 4 4. Ändring av de allmänna villkoren 4 5. Försäkringsbelopp och värdesäkring 4 B. Försäkringens ikraftträdande 5 C. Inskränkningar i försäkringens giltighet 5 1. Vistelse i område med krig eller krigsliknande politiska oroligheter 5 2. Grov oaktsamhet 5 3. Särskilt riskfylld verksamhet 5 4. Begränsningar vid lagsport 5 D. Premiebestämningen och premiebetalningen 5 1. Första premien 5 2. Förnyelsepremie 5 3. Återstart av försäkringen 6 E. Begreppsförklaringar 6 1. Olycksfallsskada 6 2. Basbelopp 6 3. Medicinsk invaliditet 6 4. Norden 6 F. Försäkringen omfattning 7 1. Var försäkringen gäller 7 2. Medicinsk invaliditet 7 3. Ersättning för vanprydande ärr 7 4. Dödsfallskapital vid olycksfallsskada 7 5. Ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader vid olycksfallsskada, samt ersättning för kläder och glasögon 7 G. Utbetalning från försäkringen, force majeure, preskriptionsregler och gemensamt skadeanmälningsregister 9 1. Åtgärder vid anspråk på ersättning 9 2. Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser 9 3. Force majeure 9 4. Preskriptionsregler 9 1

3 Viktigt om vår Olycksfallsförsäkring Detta villkor ersätter OL 97 och Varsams villkor OF 98. Omfattningen av försäkringen framgår av försäkringsbrevet och försäkringsvillkoren. Utöver uppgifterna i försäkringsbrevet och villkoren vill vi ge följande information. Försäkringsgivare Det är Sockenbolagens Försäkringsaktiebolag, SOFAB (org. nr: , styrelsens säte: Stockholm) som är försäkringsgivare för denna försäkring. Det lokala försäkringsbolag som utfärdat försäkringen är delägare i SOFAB och beträffande denna försäkring också ombud för SOFAB. Sockenbolagen är lokalt verksamma försäkringsbolag som ägs av sina försäkringstagare. Bolagen har drivit försäkringsverksamhet under mycket lång tid (några ända sedan början av 1800-talet) och har sin verksamhet koncentrerad till landsbygden samt mindre och medelstora orter. Genom samverkan mellan ett sjuttiotal av dessa försäkringsbolag har man fått kapacitet och styrka bildade bolagen gemensamt Sockenbolagens Försäkringsaktiebolag (SOFAB) som bland annat svarar för framtagning av nya försäkringsprodukter samt ett särskilt återförsäkringsarrangemang som möjliggör och tryggar de enskilda bolagens försäkringsåtaganden. Förklaring till olika begrepp samt hur vi skriver det finstilta I villkoren använder vi begrepp eller uttryck vilkas betydelse inte är självklara eller kan diskuteras. För att undvika missförstånd eller oklarheter har vi gjort några begreppsförklaringar som vi samlat i avsnitt E i villkoren. När vi använder något av dessa begrepp markerar vi dem med en asterisk (*) för att du ska veta att det finns en förklaring till begreppet. Premiebetalning Första premien ska betalas inom 14 dagar efter det att bolaget skickat ut premieavin. Betalas premien senare men innan försäkringen upphört inträder bolagets ansvarighet först dagen efter att betalningen kommit bolaget tillhanda. Vid förnyelse av försäkringen, det vill säga när du redan haft försäkringen och bara ska betala premien för ett nytt år, ska premien betalas senast på dess begynnelsedag. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad efter det att bolaget skickat ut premieavin. Avtalet förnyas även om premien betalas senare, dock endast under förutsättning att betalningen sker inom en månad från senaste förfallodag för betalningen enligt föregående stycke. Bolagets ansvarighet inträder i detta fall först dagen efter att betalningen kommit bolaget tillhanda. Ersättning för kostnader Vi betalar upp till 2 basbelopp* (om du är 70 år eller äldre 1 basbelopp) för kostnader som uppkommer till följd av ett olycksfall och som består i: Läkarvård (läkarvård, sjukhusvård, medicin mm) - se avsnitt F 5.1 Tandvård (nödvändiga och skäliga kostnader) - se avsnitt F 5.2 Resekostnader (nödvändiga och skäliga kostnader) - se avsnitt F 5.3 Ersättning för skadade kläder eller glasögon Vi betalar upp till 1/2 basbelopp* för kostnader som uppkommer till följd av olycksfall och består i att reparera eller ersätta det som skadats se avsnitt F 5.4. Ersättning vid invaliditet Det försäkringsbelopp för invaliditet som finns angivet i försäkringsbrevet (invaliditetskapital) är den ersättning du kan få vid 100 % invaliditet innan vi tagit hänsyn till nedsättning p g a ålder, s k åldersavdrag. Åldersavdrag från invaliditetskapitalet görs med 5% för varje år som den försäkrade är äldre än 55 år, åldersavdraget blir dock aldrig större än att invaliditetskapitalet är minst 1 basbelopp*. Ersättningen gäller för medicinsk invaliditet* Vid ersättning på grund av medicinsk invaliditet* fastställs en invaliditetsgrad. Denna bestäms med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt medicinskt tabellverk som är fastställt av Försäkringsförbundet. Nivån är oberoende av i vilken grad din arbetsförmåga blivit nedsatt. Ersättning vid dödsfall Det försäkringsbelopp för dödsfall som finns angivet i försäkringsbrevet (dödsfallskapital) är den ersättning vi lämnar om den försäkrade avlider på grund av ett olycksfall. 2

4 Så här ska du göra om det inträffar en skada! Skada ska anmälas snarast till oss - dock senast inom tre år från det att kännedom fåtts om att fordran kunnat göras gällande annars kan du förlora rätten till ersättning pga preskription (se G ). Spara alla kvitton, läkarintyg etc. och sänd dem till oss samtidigt som du sänder in din skadeanmälan. Du kan läsa mer om åtgärder vid skada i moment G. Utbetalning från försäkringen. Om du befinner dig utomlands och behöver hjälp p g a akut personskada som kan omfattas av din olycksfallsförsäkringen kan du vända dig till SOS-international i Köpenhamn som har öppet dygnet runt. Telefonnumret dit är , fax , Hemsida: adress: sos@.dk, telegram SOS-Inter. Ta reda på ditt försäkringsnummer och i vilket lokalt försäkringsbolag försäkringen är tecknad (d.v.s. det bolag som utfärdat försäkringsbrevet), innan du kontaktar SOS international. Om du inte är nöjd! Missförstånd och andra oklarheter kan uppstå vid skada, men för det mesta kan sådana klaras upp om du tar kontakt med handläggaren av skadan. Vi ber dig tala om för oss om du inte är nöjd med beslutet om din skada. Om olika meningar ändå kvarstår har du som försäkringstagare olika möjligheter att fråga eller klaga. Sockenbolagens Försäkringsnämnd Om du, sedan vi slutreglerat en skada, inte är nöjd med hur skadan har behandlats, kan du vända dig till Sockenbolagens Försäkringsnämnd som utan kostnad prövar sådana klagomål. Adress och telefonnummer dit är: Sockenbolagens Försäkringsnämnd Svartmangatan Stockholm Tel: Fax E-post: info.sofab@sockenbolagen.se Personförsäkringsnämnden Du kan kontakta Personförsäkringsnämnden för att få ett ärende prövat som gäller sjuk- och olycksfallsförsäkringar. I nämnden deltar ledamöter från försäkringsbolagen, konsumentvägledare och en ordförande, som är domare. Någon ledamot från ditt bolag får inte delta när ditt ärende behandlas. Gäller ärendet medicinska frågor deltar en läkare som inte har någon anknytning till något försäkringsbolag. Prövningen i nämnden är kostnadsfri. Personförsäkringsnämnden har följande adress och telefonnummer: Personförsäkringsnämnden Klara Norra Kyrkogata Stockholm Tel; Allmänna reklamationsnämnden (ARN) Du kan också vända dig till ARN:s särskilda avdelning för försäkringsfrågor. ARN prövar ditt ärende utan kostnad. ARN:s kansli har följande adress och telefonnummer: Allmänna reklamationsnämnden Box Stockholm Tel: Nämnden prövar dock inte tvister rörande medicinsk bedömning. Domstol Liksom vid andra tvister kan du också vända dig till domstol. Tag kontakt med det försäkringsbolag där du har din hemförsäkring för att eventuellt kunna utnyttja din rättsskyddsförsäkring Konsumenternas försäkringsbyrå Du kan också få upplysningar och vägledning i försäkringsfrågor av Konsumenternas Försäkringsbyrå. Adress och telefonnummer är: Konsumenternas försäkringsbyrå Klara Norra Kyrkogata Stockholm Telefon: , Fax:

5 Olycksfallsförsäkring - försäkringsvillkor OL 2002 gäller från A.Försäkringsavtalet A.1 Allmänna bestämmelser För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäkringsbrevet med tillhörande handlingar och dessa villkor. Svensk lag tillämpas för denna försäkring. Avtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren, den försäkrade eller dennes vårdnadshavare skriftligen lämnat till oss. Oriktiga uppgifter Om du, när försäkringen tecknades, lämnade felaktiga uppgifter eller förteg någon omständighet av betydelse för försäkringen gäller vad som anges i försäkringsavtalslagen (FAL, lag 1927:77, 4 ff). Följden kan bli att ersättning inte lämnas eller att försäkringen inte gäller överhuvudtaget. Försäkringsgivare Försäkringsgivare för denna försäkring är Sockenbolagens Försäkringsaktiebolag, org. nr: Säte: Stockholm. När vi i villkoren skriver bolaget, vi eller oss avses Sockenbolagens Försäkringsaktiebolag. Försäkringen administreras av det försäkringsbolag som är angivet på försäkringsbrevet. A.2 Försäkrad person Försäkringen gäller för den person som i försäkringsbrevet anges som försäkrad. Försäkringstagare är den som ingår avtal med oss. Anmärkning: När vi i villkoret säger, du, dig, din eller ditt menar vi den försäkrade. A.3 Avtalstid Försäkringen tecknas med ettårsavtal, kortare avtalstid medges inte. Avtalet förnyas automatiskt vid varje årsförfallodag om inte försäkringen sagts upp eller av annan anledning upphört att gälla. Försäkringstagaren har rätt att när som helst under avtalstiden säga upp försäkringsavtalet till kommande årsförfallodag. Uppsägningen ska ske skriftligen till det försäkringsbolag som administrerar försäkringen (namn och adress står angivet på försäkringsbrevet). A.4 Ändring av de allmänna villkoren Vi har rätt att under försäkringstiden - med verkan från närmast följande årsförfallodag - ändra dessa villkor eller premier för denna försäkring. Förutsättning för detta är att vi senast två veckor före årsförfallodagen sänder ett meddelande om ändringen till försäkringstagaren. A.5 Försäkringsbelopp och värdesäkring Utbetalning grundas på de försäkringsbelopp som anges i försäkringsbrevet och som gällde vid olycksfallet. Försäkringsbeloppet vid invaliditet sänks med 5 % när den försäkrade fyller 56 år och därefter med 5 % per år. Det sänks dock aldrig mer än till 1 basbelopp. Vid försäkringens tecknande och därefter vid varje årsförfallodag fastställs de försäkringsbelopp och den premie som ska gälla fram till nästa årsförfallodag. Därvid tillämpas det prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gäller för januari det kalenderår aktuell årsförfallodag inträffar. På försäkringsbrevet är dessa belopp angivna i kronor och före nedsättning p g a ålder enligt ovan. Vid utbetalning av invaliditetsersättning och dödsfallskapital värdesäkras ersättningen m h t förändringen av prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring mellan det år när olycksfallet inträffade och januari månads prisbasbelopp det år när utbetalning sker. Om rätt till ersättning föreligger trots att försäkringen inte längre är i kraft, grundas utbetalningen på de försäkringsbelopp som skulle ha gällt om försäkringen fortfarande var i kraft. 4

6 B. Försäkringens ikraftträdande Vår ansvarighet inträder när vi har mottagit fullständiga ansökningshandlingar och godkänt dem. Förutsättningen är att försäkringen enligt tillämpade bedömningsregler kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll samt att det inte av ansökningshandlingarna eller på annat sätt framgår, att försäkringen ska träda i kraft senare. Kan försäkring beviljas endast mot förhöjd premie eller med förbehåll, inträder vår ansvarighet först sedan vi erbjudit försäkring med sådan utformning och vi mottagit försäkringstagarens svar. Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada och inte heller för följder därav som inträffat före försäkringens begynnelsedag. Invaliditet som förelåg redan före försäkringens begynnelsedag berättigar aldrig till invaliditetsersättning. C. Inskränkningar i försäkringens giltighet I nedan angivna fall inskränks försäkringens giltighet. Beträffande var försäkringen gäller, se F 1. Inskränkningarna enligt avsnitt C 3 kan hävas, detta ska i så fall vara angivet i försäkringsbrevet. Det ska framgår av försäkringsbrevet vilken riskfylld verksamhet som hävningen avser. C.1 Vistelse i område med krig eller krigsliknande politiska oroligheter Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som kan anses vara beroende av krig eller krigsliknande politiska oroligheter. Vistas du utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter bryter ut under vistelsen, gäller försäkringen dock under de 45 första dagarna därefter, under förutsättning att du inte deltar i kriget eller oroligheterna. Inskränkningarna avser inte dödsfallskapitalet. C.2 Grov oaktsamhet eller uppsåt Om du av grov oaktsamhet (grov vårdslöshet) eller med uppsåt orsakat en olycksfallsskada* lämnas ingen ersättning genom försäkringen. Om du av grov oaktsamhet (grov vårdslöshet) eller med uppsåt förvärrat en redan inträffad olycksfallsskada* kan ersättningen sättas ned efter vad som är skäligt. C.3 Särskilt riskfylld verksamhet; sport och idrott samt vid atomkärnprocess Försäkringen gäller inte för olycksfallsskada som beror på att du 1 deltagit i boxning, kick-boxning, thaiboxning, brottning, judo, karate eller därmed jämförlig idrottsutövning, 2 deltagit i hastighetstävling eller träning för sådan med bobsleigh, rodel, motordrivet fordon, häst, eller farkost, 3 deltagit i fallskärmshoppning, segelflygning, ballongflygning, drakflygning, militär flygning, yrkesmässig provflygning eller liknande, 4 deltagit som stuntman, luftakrobat eller liknande, 5 direkt eller indirekt varit utsatt för atomkärnprocess. C.4 Begränsningar vid lagsport Försäkringen ersätter inte läke-, tandskade-, reskostnader eller kläder och glasögon enligt F 5 vid skada som drabbar den försäkrade under deltagande i match i lagidrott såsom fotboll, handboll, bandy, ishockey eller rugby som representant för idrottsförbund eller annan idrottsförening än korporationsidrottsförening. Skolidrott jämställs med korporationsidrott. D. Premiebestämningen och premiebetalningen D.1 Första premien Premien ska betalas i förskott. Bolagets ansvarighet inträder vid försäkringstidens början, även om premien ännu inte har betalts. Detta gäller endast under förutsättning att premien betalas inom 14 dagar efter det att bolaget skickat ut premieavin. Betalas premien inte inom denna tid föreligger dröjsmål med premiebetalningen. Det innebär att försäkringen inte gäller. Betalas premien senare men innan försäkringen sagts upp inträder bolagets ansvarighet först dagen efter att betalningen kommit bolaget tillhanda, under förutsättning att betalningen görs inom en månad efter utgången av 14-dagarsperioden och om ditt hälsotillstånd inte har försämrats efter denna 14-dagarsperiod. D.2 Förnyelsepremie Premie för senare betalningstermin (förnyelsepremie) beräknas vid varje årsförfallodag enligt avsnitt A.5, dvs. premien förändras beroende på basbeloppets* utveckling om inget annat meddelas. Premien ska betalas inom en månad från förfallodagen (respitmånad). Om så inte sker, träder försäkringen ur kraft vid respitmånadens utgång. 5

7 D.3 Återstart av försäkringen Inom ett år från obetald förnyelsepremies förfallodag (respitåret) föreligger rätt till återstart av försäkring som trätt ur kraft på grund av att premien inte betalats i rätt tid. Försäkringen blir därvid gällande på nytt för dödsfall eller olycksfall* som inträffar efter den tidpunkt då premien betalas och under tidsperiod som den betalda premien täcker. En förutsättning för återstart av försäkringen senare än tre månader efter premiens förfallodag är att ditt hälsotillstånd inte har försämrats efter respitmånadens utgång. Om återstart av försäkringen inte sker, upphör vid respitårets slut försäkringsavtalet utan uppsägning. E Begreppsförklaringar Ord som i vilkorstexten är markerade med * finns definierade under detta avsnitt. E.1 Olycksfallsskada Med olycksfallsskada menas KROPPSSKADA SOM DRABBAR DEN FÖRSÄKRADE OFRIVILLIGT GENOM PLÖTSLIG YTTRE HÄNDELSE (OLYCKSFALL). Med yttre händelse menas ett utifrån kommande våld mot kroppen. Kroppsskadan skall ha krävt någon form av läkarbehandling. Om du gör anspråk på ersättning skall du kunna styrka att olycksfall inträffat. Som olycksfallsskada ersätts också skada på grund av förfrysning, värmeslag, solsting eller total hälseneruptur (avsliten hälsena). Sådan skada anses ha inträffat den dag den visade sig. Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadeorsakerna ska anses föreligga, om övervägande skäl talar för det. Finns redan ett kroppsfel när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet medverkat till att följderna av skadan förvärrats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan. Som olycksfallsskada ersätts inte: a) skada som uppkommit på grund av smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne b) skada som kan anses ha samband med användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring c) skada som kan anses ha samband med att den försäkrade använt alkohol, sömnmedel, narkotiska medel, eller missbrukat läkemedel d) sådant tillstånd som även om det konstaterats efter ett olycksfall enligt medicinsk erfarenhet inte kan anses bero på olycksfallet utan på sjukdom, lyte, sjukliga förändringar eller på att den försäkrade varit i sådant sinnestillstånd som avses i 30 kap 6 i brottsbalken. E.2 Basbelopp Med basbelopp förstås DET PRISBASBELOPP SOM FASTSTÄLLS ENLIGT LAGEN OM ALLMÄN FÖRSÄKRING. E.3 Medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas FÖR FRAMTIDEN BESTÅENDE NEDSÄTTNING AV DEN FÖRSÄKRADES KROPPSFUNKTION. NEDSÄTTNINGEN SKA VARA ORSAKAD AV OLYCKSFALLSSKADA*. Hänsyn tas endast till sådan nedsättning som kan objektivt fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även bestående värk, förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms enligt tabellverk för olycksfall fastställt av Försäkringsförbundet. Medicinsk invaliditet för tandförlust och tandskada ersätts inte. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt i skadad kroppsdel frånräknas motsvarande medicinsk invaliditetsgrad. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes, bestäms invaliditetsgraden med beaktande även av protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion som vid syn och hörselskador kan ske med hjälp av hjälp av glasögon, kontaktlinser och hörapparat eller motsvarande. Den totala invaliditetsgraden på grund av samma olycksfallsskada* begränsas till 100%. Det finns också något som heter Förvärvsmässig invaliditet som i stället bedömer invaliditetsgraden med hänsyn till nedsatt arbetsförmåga. När vi bestämmer invaliditetsgraden enligt denna försäkring, sker detta oberoende av i vilken grad din arbetsförmåga har nedsatts. Vi ersätter alltså enbart invaliditet enligt reglerna för Medicinsk invaliditet. E.4 Norden Med Norden förstås SVERIGE, NORGE, DANMARK, FINLAND, ISLAND OCH FÄRÖARNA. 6

8 F. Försäkringens omfattning Försäkringen omfattar följande försäkringsmoment om inte annat angivits i försäkringsbrevet. 1. Invaliditetsersättning på grund av medicinsk invaliditet*, se F Ersättning för vanprydande ärr, se F 3 3. Dödsfallskapital, se F Ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader, samt ersättning för skadade kläder och glasögon, se F 5 F.1 Var försäkringen gäller När du befinner dig i Sverige gäller alla moment. Momenten medicinsk invaliditet (F 2) och dödsfall (F 4) gäller upp till 12 månader vid vistelse utomlands i hela världen. Ersättning lämnas för kostnader (F 5) vid utlandsvistelse endast inom Norden eller EU-land för skada som inträffar under de första 45 dagarna av utlandsvistelsen. F.2 Medicinsk invaliditet* Försäkringsbeloppet för invaliditet framgår av försäkringsbrevet. Ersättning lämnas under följande förutsättningar. Olycksfallet* måste ha inträffat under tid då försäkringen var i kraft. Vidare måste rätten till ersättning ha uppkommit inom tre år från det att försäkringen senast var i kraft. Utbetalningen av invaliditetsersättning sker till den försäkrade. Avlider den försäkrade innan rätt till ersättning uppkommit utbetalas ingen invaliditetsersättning. Om rätt till invaliditetsersättning uppkommit före dödsfallet sker utbetalning till förmånstagare, om sådan är förordnad, i annat fall till dödsboet. Rätt till ersättning för medicinsk invaliditet* enligt E 3 uppkommer om olycksfallsskadan inom tre år från olycksfallet orsakat invaliditet och minst 12 månader förflutit från olycksfallet. Så snart den definitiva invaliditetsgraden därefter fastställts utbetalas ersättning. Den definitiva invaliditetsgraden ska fastställas snarast möjligt. Fastställandet kan dock uppskjutas om så motiveras av rehabiliteringsmöjligheter. Ersättningen uppgår till en mot invaliditetsgraden svarande del av försäkringsbeloppet. Anmärkning: Invaliditetskapitalet sänks med 5% för varje år som du är äldre än 55 år. Det blir dock aldrig lägre än motsvarande 1 basbelopp. Kan den definitiva medicinska invaliditetsgraden inte fastställas - när rätt till invaliditetsersättning uppkommit och viss medicinsk invaliditet* är säkerställd betalar vi förskott om du begär detta. Har förskott (enligt ovan) utbetalats, avräknas utbetalt belopp. Om dödsfall inträffar sedan rätt till invaliditetsersättning uppkommit men innan slutlig utbetalning skett, fastställs invaliditetsgraden till den vid dödsfallet säkerställda medicinska invaliditetsgraden*. F.3 Ersättning för vanprydande ärr Rätt till ersättning för vanprydande ärr inträder först efter avslutad behandling och sedan ärret bedömts vara kvarstående för framtiden, dock tidigast 1 år från det olycksfallet inträffade. En förutsättning är att olycksfallet krävt läkarbehandling. Ersättningens storlek bestäms enligt en särskild vid utbetalningstillfället gällande ärrtabell och oberoende av valt försäkringsbelopp för invaliditet. F.4 Dödsfallskapital vid olycksfallsskada* Försäkringsbeloppet för dödsfall (dödsfallskapitalet) finns angivet i försäkringsbrevet. Ersättning lämnas om du avlider inom tre år på grund av en olycksfallsskada* som inträffat när försäkringen var i kraft. Utbetalning av dödsfallskapital sker till förmånstagaren, om sådan är förordnad, annars till den försäkrades* dödsbo. F.5 Ersättning för läke-, tandskade- och resekostnader vid olycksfallsskada, samt ersättning för kläder och glasögon Om olycksfallsskada*, som drabbar dig under den tid när försäkringen är i kraft, medför kostnader för vård, behandling och resor, lämnas ersättning enligt nedan för: Läkekostnader enligt avsnitt F 5.1 Behandlingskostnader för tandskador enligt avsnitt F 5.2 Resekostnader enligt avsnitt F 5.3 Kläder och glasögon enligt avsnitt F 5.4 Ersättning lämnas i den mån rätt till ersättning inte föreligger enligt lag, konvention, författning eller från annan försäkring. För försäkrad som inte har rätt till ersättning från allmän Försäkringskassa i Sverige, landsting eller kommun ersätts endast kostnad som vi i motsvarande situation skulle ha ersatt, om du haft sådan rätt. 7

9 Högsta ersättning Den högsta ersättning vi lämnar för kostnader enligt F 5 framgår av försäkringsbrevet. Begränsningen gäller kostnader till följd av ett och samma olycksfall. Undantag Försäkringen ersätter inte: Förlorad arbetsinkomst. Privata operationer och därmed sammanhängande kostnader om vi inte i förväg har godkänt detta Kostnader som uppkommer senare än fem år efter olycksfallet* Kostnader som uppkommer efter det att invaliditeten fastställts. Självrisk Vid skada enligt F 5 gäller att självrisken är 500 kronor för varje skada. OL 2002 gäller från F.5.1 Läkekostnader vid olycksfallsskada Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för vård eller behandling som föreskrivits av behörig läkare för skadans läkning. Kostnad för vård eller behandling i Sverige ersätts endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Ersättningen för vård eller behandling utanför Sverige - men inom Norden* eller EU-land - är begränsad till vad kostnaden skulle blivit om vården eller behandlingen skett i Sverige. F.5.2 Behandlingskostnader för tandskador vid olycksfallsskada Ersättning lämnas för skäliga kostnader för den behandling som är nödvändig på grund av olycksfallsskadan* och som utförts av behörig tandläkare. Kostnader för tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Ersättningen för tandbehandling utanför Sverige - men inom Norden* eller EU-land - är begränsad till vad kostnaden skulle blivit om tandbehandlingen skett i Sverige. Behandling och arvode ska i förväg ha godkänts av oss. För nödvändig akutbehandling ersätts dock skälig kostnad, även om vårt godkännande inte hunnit inhämtas. Tidigare missbildning, sjukliga förändringar eller i övrigt för åldern onormala förändringar kan innebära att skadan blir svårare än vad den annars sannolikt skulle ha blivit. I sådant fall ersätts endast den behandling som sannolikt skulle ha behövts om missbildningen eller förändringen inte funnits då olycksfallet* inträffade. Skada på fast protes ersätts som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtagbar protes, som när den skadades var på plats i munnen. Ersättning lämnas för kostnader för behandling inom fem år från olycksfallet. Måste slutbehandling på grund av den försäkrades ålder uppskjutas till senare tidpunkt, ersätts även kostnader för den uppskjutna behandlingen under förutsättning att vi innan den försäkrade fyllt 25 år godkänt den uppskjutna behandlingen. För behandling som företas senare, men före fyllda 30 år, ersätts kostnaden endast under förutsättning att vi tagit ställning innan den försäkrade fyllt 25 år och i anslutning härtill godkänt den uppskjutna behandlingen. Undantag Skada som uppkommit genom tuggning eller bitning ersätts inte. F.5.3 Resekostnader vid olycksfallsskada Ersättning lämnas för kostnader för nödvändiga resor i Sverige för sådan vård eller behandling som omfattas av försäkringen enligt avsnitten F.5.1 eller F.5.2 ovan. Ersättning lämnas också för merkostnader för nödvändiga resor mellan fast bostad i Sverige och ordinarie arbetsplats i Sverige eller skola i Sverige under tiden för läkarbehandlingen. Detta under förutsättning att olycksfallsskadan* nedsatt din förmåga att förflytta dig i sådan grad, att särskilt transportmedel måste anlitas. Resekostnad ersätts för det billigaste, vanligen förekommande färdsätt som med hänsyn till ditt tillstånd kunnat användas och som tillstyrkts av läkare. Vid olycksfallsskada som inträffar utomlands inom Norden* eller EU-land under de första 45 dagarna av utlandsvistelsen ersätts merkostnader för hemresa om läkare i intyg föreskriver att du ska resa hem på annan tid eller på annat sätt än planerat. Transporten ska i förväg godkännas av oss eller av SOS-International. 8

10 F.5.4 Kläder och glasögon vid olycksfallsskada Om olycksfallsskada medfört läkar- och tandläkarbesök, ersätts i samband med olycksfallet skadade personliga gångkläder, cykel- eller ridhjälm, glasögon, hörapparat och vid olycksfallet burna handikapphjälpmedel. Vi ersätter dock dessa med högst 50% av basbeloppet*. G. Utbetalning från försäkringen, force majeure, preskriptionsregler och gemensamt skadeanmälningsregister G.1 Åtgärd vid anspråk på ersättning Anmälan om olycksfallsskada* eller dödsfall som kan ge rätt till ersättning ska göras till oss så snart som möjligt, dock senast inom tre år från det kännedom fåtts om att fordran kunnat göras gällande. Om så inte sker är fordran preskriberad. En förutsättning för rätt till ersättning är att du utan dröjsmål anlitar behörig och ojävig läkare, under sjuktid står under fortlöpande läkartillsyn och iakttar läkarens föreskrifter samt följer av oss i samråd med läkare lämnade anvisningar, som avser att begränsa följderna av olycksfallet. Du ska enligt våra anvisningar förete läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaden för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av oss. Eventuell översättning av handlingar till svenska måste dock du bekosta. Vi kan föreskriva att du inställer dig för undersökning hos särskilt anvisad läkare, om vi anser detta vara nödvändigt för att fastställa rätten till ersättning. Sådan särskild undersökning och för denna nödvändiga resor bekostas av oss. Medgivande för oss att för bedömning av vår ansvarighet inhämta upplysningar från läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus, annan sjukvårdsinrättning, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om vi begär det. Anspråk på ersättning för kostnader ska styrkas med originalverifikationer. G.2 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till utbetalning uppkommit enligt punkt F och du fullgjort vad som åligger dig enligt avsnitt G.1 ovan, ska utbetalning ske senast en månad därefter. Sker utbetalning senare betalar vi dröjsmålsränta enligt räntelagen, om räntebeloppet är minst en halv procent av basbeloppet. G.3 Force majeure Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs på grund av krig eller politiska oroligheter eller på grund av lagbud, myndighets åtgärd eller stridsåtgärder i arbetslivet. G.4 Preskriptionsregler Den som har anspråk på försäkringsersättning förlorar sin rätt om han inte väcker talan mot bolaget inom tre år från det han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast hade kunnat göras gällande. Har anspråk framställts till bolaget inom denna tid har du dock alltid sex månader på dig att väcka talan mot oss, sedan vi lämnat slutligt besked i ersättningsfrågan. 9