FOLKHÄLSOEKONOMI ETT NYTT FORSKNINGS- OMRÅDE Workshop organiserad av FAS och Statens Folkhälsoinstitut Stockholm den 17 november 2011 Referat nedtecknat av Carin Håkansta
Folkhälsoekonomi- ett nytt forskningsområde Workshop organiserad av FAS och Statens Folkhälsoinstitut. Stockholm, 17 november 2011 Deltagarlista i bilaga 1, program i bilaga 2, powerpointbilder i bilaga 3 Inledning Kenneth Abrahamsson, programchef på FAS, inledde mötet med en snabb genomgång av de aktiviteter som föranlett seminariet. Från FAS sida består dessa av en utvärdering av hälsoekonomisk forskning (FAS, 2006) och två programstöd på sex år till starka forskningsmiljöer inom området hälsoekonomi. presentationsrunda. Från FHI:s sida består dessa av ett nätverk mellan praktiker och forskare inom området folkhälsoekonomi samt boken Folkhälsoekonomi i praktiken (FHI, 2011). Presentation 1 Pia Johansson, KI, presenterade den kartläggning av området som hon och Natalie Zarabi gjort på uppdrag av FAS. Kartläggningen omfattar pågående forskning och bygger på en tidigare gjord inventering, samtal med andra forskare, litteratursökningar, och tidigare erfarenheter och befintliga nätverk, med undantag av föreningen för svensk folkhälsoekonomi. Presentationen inleddes med en diskussion kring definitionen av folkhälsoekonomi. Johansson föreslog följande justerade version av den definition som tillämpades av hälsoekonomi i FAS utvärdering: Teoretisk eller empirisk analys av folkhälsofrågor med hjälp av sedvanlig eller särskilt utvecklad ekonomisk teori eller metod. Hon presenterade även en detaljerad definition som publicerats av EUPHAs (European Public Health Association) avdelning för folkhälsoekonomi. Det rådde delade meningar bland deltagarna om detta är en bra definition och om det överhuvudtaget är önskvärt med en definition. Vissa menade att det i detta stadium kan vara bättre att vänta med en definition för att inte riskera att aspekter utesluts. Det rådde emellertid enighet om att det första viktiga steget för att kunna skilja mellan hälsoekonomi och folkhälsoekonomi är att fastställa vad begreppet folkhälsa innefattare. I såväl denna som den efterföljande presentationen refererades till Urban Janlerts definition av folkhälsovetenskap i Folkhälsovetenskapligt lexikon (2000). Pia Johansson menade att fokus för folkhälsoområdet ligger på följande tre områden: Jämlikhet i hälsa Befolkningen Samhällsstrukturer Presentationen av pågående forskning i Sverige hade strukturerats kring en modell av hälsoekonomi som designats av Alan Williams. Samma modell av rörmokeri användes i FAS utvärdering. Modellen hade dock reviderats av presentatören och Björn Lindgren för att passa folkhälsoekonomin och svenska förhållanden. På PowerPoint-bilderna framgår vilket slags forskning som pågår på olika lärosäten. Sammanfattningsvis kan sägas att den är tämligen splittrad på många olika lärosäten, bl.a. IFAU, Lunds universitet, Stockholms universitet (bl.a. CHESS), Handelshögskolan, Karolinska institutet, Linköpings universitet, Uppsala universitet och Umeå universitet. Mycket av forskningen handlar om ekonomiska 1
utvärderingar men det finns även annan policyrelevant forskning som berör folkhälsofrågor i Sverige. Kartläggningsarbetet kommer att leda till en rapport som publiceras av FAS i början av nästa år. Den kommer eventuellt även att innehålla exempel på pågående forskning. Diskussion SBU meddelade att SHEA (sammanslutning av svenska hälsoekonomer) håller på att uppdatera den kartläggning som FAS gjorde 2006. Inom ramen för SKL:s nätverk för folkhälsochefer pågår ett projekt om folkhälsoekonomi från vilket en sammanställning gjorts av den diskussion som fördes. Man uppskattade kartläggningen men skulle också gärna vilja veta var luckorna finns i den forskning som bedrivs. Från Socialdepartementet påpekades att folkhälsoekonomiska argument är viktiga i budgetsammanhang för att kunna visa på effektivitet i satsningar. Idag saknas ofta underlag om hur förbättringar av hälsa ska kunna leda till kostnadssänkningar. Oftast presenteras endast siffror på att förbättrad hälsa leder till lägre kostnader. I Västra Götaland-regionen har man liknande problem. Medan kompetens ofta finns att kartlägga och beskriva situationen, saknas underlag om hur man ska fördela pengar på bästa sätt. De skulle önska att hälsoekonomisk forskning fick större tyngd. Presentation 2 Även Lars Lindholm Umeå universitet, diskuterade definitionen av folkhälsoekonomi men riktade framför allt in sig på den vetenskapliga relationen mellan folkhälsovetenskap och ekonomi. Han menade att folkhälsoekonomer är brobyggare som måste lära sig att kommunicera med såväl nationalekonomerna som folkhälsovetare. Medan ekonomer och medicinare bygger sin forskning på faktapremisser, bygger folkhälsovetenskapen även på värdepremisser, till exempel kring ojämlikhet i inkomst och dess hälsokonsekvenser. Följden blir att folkhälsovetenskapen använder sig av normativa slutledningar. Dessa etiska aspekter är något, menade Lindholm, som ekonomer borde ta till sig i större utsträckning och frångå deras alltför starka inriktning på effektforskning eller welfarism. Samtidigt kan, menade han, folkhälsoforskare lära sig av ekonomi, till exempel utveckling av mått på hälsa och jämlikhet. Sammanfattningsvis menade Lindholm att fler folkhälsoområden borde beforskas av folkhälsoekonomer och att ekonomiska teorier och metoder skulle kunna befrukta folkhälsoforskningen. Vidare att det finns en etisk konflikt mellan welfare economics och folkhälsoarbete/politik och att empirisk etik borde beforskas. Slutligen att en definition av området folkhälsoekonomi inte är meningsfullt nu men att viktiga frågeställningar kan inringas. Diskussion En livligt diskuterad punkt berörde Lindholms kritik av ekonomerna. Det framfördes att de inte bara fokuserar på effektivitet utan också spridningseffekter. Per Johansson (IFAU) 2
menade att såväl Lindholm som Johansson presenterade empiri, policy och hur de utvärderas snarare än ekonomisk forskning. Han påpekade vidare att folkhälsoaspekter som minskade eller ökande inkomstskillnader och dess effekter är svårare att räkna på än t.ex. effekter av bättre utbildning på hälsa senare i livet. För att skapa en definition av området föreslogs att en professur tillkommer. Tyvärr finns efter en lagändring inte längre möjligheten för FAS att finansiera universitetstjänster. Däremot meddelades att FAS har vissa möjligheter att utlysa programstöd eller finansiera nätverk för folkhälsoekonomer. Det rådde en allmän uppfattning att ekonomer i större utsträckning borde samarbeta med folkhälsoforskare och med folkhälsopolitiken. I en fortsatt diskussion om definitioner yttrades att: Ekonomer är från mars, folkhälsovetare från Venus och att det är viktigt att använda teorier och metoder från många olika vetenskapsfält. Vidare att det finns behov av att utveckla metoder: vilken typ av interventionsstudier är lämpliga? Hur utvärderar vi dem? Flera hänvisade till efterfrågan på evidens och randomiserade kontrollerade studier, vilket är svårt om inte omöjligt inom folkhälsovetenskapen. Däremot har ekonometriska metoder utvecklats och naturliga experiment är möjliga. Internationell samverkan diskuterades. I Storbritannien finns NICE som beställer systematiska utvärderingar på uppdrag från regering och myndigheter. I Norge är man duktig och i Finland är man bra på epidemiologi. Det nämndes att artiklar har publicerats om behovet av utveckling inom området i Storbritannien. Vidare att European Observatory for Health policy för närvarande skriver en rapport om folkhälsoekonomi. Det föreslogs att de som skriver rapporten skulle kunna bjudas in till nästa möte. De närvarande uppmanades att skicka länkar mm till Carin: carin.hakansta@fas.se. Det diskuterades att hålla ett avslutande större möte på senvåren, eventuellt även med skandinaviskt deltagande. På frågan vad FAS kan göra nämndes även att det vetenskapliga fältet skulle behöva stärkas eftersom de sitter relativt utspridda. I den nystartade föreningen för folkhälsoekonomer finns flera hundra medlemmar men en majoritet arbetar på företag eller sitter utspridda på kommuner och landsting. Förutom möjligheten att söka nätverksstöd från FAS föreslogs ett stöd till samarbete mellan nationalekonomiska institutioner och folkhälsoinstitutioner. Vidare att de flesta folkhälsoekonomer har nationalekonomisk bakgrund, vilket gör det svårt att meritera sig om man har bakgrund i t.ex. folkhälsovetenskap. Man menade också att landsting och regioner skulle kunna vara mer generösa och anställa fler folkhälsoekonomer. En synpunkt som framkom flera gånger var vikten av ett inomvetenskapligt samarbete mellan folkhälsoekonomer för att stärka området. Svårigheten med FHI:s nätverk har varit dess blandning av forskare och praktiker i vilket forskare kände sig övermannade. Presentation 3 Saman Rashid, avdelningschef från Statens folkhälsoinstitut, presenterade FHI:s behov av folkhälsoekonomisk forskning. FHI får ofta frågor från kommuner och landsting om hur man ska beräkna hälsoeffekter och förväntade kostnader. Därför skrevs Folkhälsoekonomi i praktiken. Dessutom föreslår man att det nätverk mellan forskare, praktiker och beslutsfattare, som nu ligger på is, återupplivas. Nätverket startade 2009 och administrerades av FHI. Det 3
var oberoende med en flexibel styrgrupp. Förutom att nätverket återuppväcks föreslår FHI att FAS utlyser särskilda medel för tillämpad forskning inom området och att FHI deltar i bedömningsgruppen. Vidare föreslås att FHI och SKL formulerar utlysningsområde. Diskussion På frågan hur stor budget FHI har för en forskningsutlysning svarade Rashid att inget forskningsuppdrag finns men att det skulle kunna ske om uppdrag kommer från regeringen. Finansiellt stöd till interventionsforskning från forskningsråd efterlystes eftersom sådan forskning inte är meriterande bland nationalekonomer. SBU välkomnade ett fungerande nätverk för forskare. De har inga anslag för egen forskning men är med i andra nätverk av forskare. De efterlyste empirisk forskning eftersom sådan är nödvändig för den evidens de använder i sitt arbete. Från Västra Götaland-regionen menade man att deras behov framför allt bestod av mer kontaktytor och att regionen skulle kunna finna former för samfinansiering. Vidare framfördes att forskarna framför allt skulle behöva ett tajt nätverk som samarbetar konkret i forskningssammanhang, inte något löst nätverk som träffas någon gång per år. Det påpekades att epidemiologerna lyckades med detta för att etablera sig för ca 20 år sedan. Landstingen behöver övertygas om att det är väl använda pengar. Det efterlystes också att forskarna borde konkretisera frågeställningar: Vilka är de stora folkhälsoutmaningarna? Vad behöver regionerna analyser kring? Vidare påpekades att statusen som folkhälsoekonom borde höjas då det inte finns så stort intresse bland arbetsgivare. Ett nätverk skulle kunna höja den. Presentation 4 Sarah Wamala, Generaldirektör FHI, förklarade varför institutet vill investera i ett nätverk för folkhälsoekonomer och praktiker. Hon menade att det är strategiskt viktigt med tanke på FHI:s uppgifter. Dels behövs argument i dialogen med mot socialdepartementet, som i sin tur behöver argument gentemot finansdepartementet. Med syfte att förebygga ohälsa menade Wamala att FHI:s aktiviteter ska stå på vetenskaplig grund. Institutet ska vidare förse regeringen med förslag på åtgärder med samhällsekonomiska aspekter. Hälsoberäkningar behövs som underlag för ny lagstiftning. Diskussion På frågan hur FHI definierar folkhälsoekonomi menade Rashid att en sådan skulle kunna förenkla FHI:s arbete men att det troligtvis är för tidigt för att fastställa en sådan. Det kan vara pragmatiskt med ett dynamiskt synsätt. Han pekade vidare på vikten av metoder som kan användas av praktiker och politiker och att de viktigaste utmaningarna identifieras. På frågan om vilka projekt FHI skulle vilja se i framtiden svarade Wamala att hon gärna såg forskning om det pågående föräldrastödet till familjer med barn med funktionsnedsättning och det kunskapsprov som finns för alkoholtillstånd sedan 2010. 4
På frågan vad FHI skulle vilja göra framöver svarade Wamala att hon önskade att nätverket kommer igång och att engagemanget måste komma från forskarna. Hon önskade sig vidare mer samarbete med FAS och att mer stöd går till interventionsforskning. Till sist påpekade hon att FHI söker en skicklig folkhälsosekonom söks. Forskarna framförde åter igen önskan om ett mindre, arbetande nätverk som håller i konkreta projekt. Ytterligare ett förslag som framkom var att finansiera doktorandprojekt och en forskarskola. En forskarskola skulle vidare, menade en person, gynna FHI i rollen som sammankopplande mellan forskare och kommuner, regioner. Så kan studier göras snabbt och enkelt. Slutligen sammanfattades mötet med att en rapport utkommer senare i år, att en större konferens kommer att hållas till våren, att forskarna skulle vara intresserade av att starta ett forskarnätverk för ökat samarbete och kompetensförstärkning (som skulle kunna finansieras av FAS) samt att FHI vill finansiera en fortsättning av det vidare nätverk med forskare och praktiker som startade 2009, men att de vill att forskarna tar initiativet till detta. 5
Bilaga 1 Deltagarlista Workshop om folkhälsoekonomi Stockholm den 17 november 2011 Kenneth Abrahamsson Per Johansson Håkan Brodin Björn Ekman Inna Feldman Maria Gäbel Marianne Heibert Arnlind Göran Henriksson Erland Hjelmquist Carin Håkansta Karoline Jeppsson Pia Johansson Lars Lindholm Anders Norlund Patrik Nylander Saman Rashid Martin Stafström Sarah Wamala Natalie Zarabi FAS IFAU Konsult Lunds universitet HSA landstinget i Uppsala län Västra Götalandsregionen SBU Västra Götalandsregionen FAS FAS Uppsala Akademiska sjukhus Karolinska Institutet Umeå universitet SBU Socialdepartementet FHI Lunds universitet FHI Karolinska Institutet
PROGRAM Folkhälsoekonomi ett nytt forskningsområde Tid: Torsdag den 17 november 2011, kl 9.00 15.00 Plats: FAS, Holländaren, Wallingatan 2, 5 tr. Moderatorer: Kenneth Abrahamsson, programchef FAS och Saman Rashid, Avdelningschef FHI 9.00 Välkommen! Erland Hjelmquist, huvudsekreterare, FAS 9.15 Folkhälsoekonomi och dess relevans för folkhälsa. Sarah Wamala, generaldirektör, FHI 9.30 Pågående forskning redovisning av kartläggning Pia Johansson, KI 10.00 Kaffe 10.15 Kommentarer från Lars Lindholm, Umeå universitet och Per Johansson, Uppsala universitet Diskussion 11.30 Lunch 12.30 Fortsatt diskussion bestämning av området 13.30 Inriktning och arbetssätt för Nationella nätverket Saman Rashid, Avdelsningschef FHI m.fl. 14.00 Fortsatt forskningsstöd nationella plattformar 14.30 Internationellt samarbete 15.00 Avslutning och kaffe